Медицина ишемическая болезнь сердца

Стандартный

Ишемическая болезнь сердца

Хорошо известно, что физическая активность препятствует развитию атеросклероза [Ланг Г. Ф. 1962; Кипшидзе Н. Н. 1968, и др.]. Известно также, что у лиц физического труда, а следовательно, и у спортсменов коронарные артерии имеют больше коллатералей и миокард лучше снабжается кровью, что не способствует развитию инфаркта миокарда [Мясников А. Л. 1960]. Следует думать, что физическая активность, повышая энергетические процессы, создает условия для более полной ассимиляции липидов и их распада до конечных продуктов. Все это препятствует развитию гиперлипемии и атеросклероза [Мнухина Е. С, 1955; Кипшидзе Н. Н. 1958, и др.].

Д. Л. Глубоков и А. И. Ильин (1975), сопоставив основные параметры, характеризующие липидный обмен у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом, одного возраста, четко показали благоприятное влияние занятий спортом на липидный обмен.

Аналогичные данные приводят С. П. Летунов (1962), Ю. М. Удалов (1978) R. Dressendorfer (1979). Н. Weiker (1980) и мн. др. Однако целый ряд авторов [Lown, Blackborn, 1977, и др.] считают, что говорить о таком влиянии надо с известной осторожностью. Проведя анализ большого числа работ, посвященных этому вопросу, они пришли к выводу, что действительно физические упражнения могут ослаблять некоторые факторы риска ИБС, что физически активные люди менее подвержены инфаркту миокарда и смертность от него у них меньше, что существуют обратные отношения между ИБС и физической активностью. Однако, по мнению этих авторов, все такие работы страдают серьезными недостатками. В частности, затруднена оценка так называемой привычной физической активности, мал градиент физической активности у обследованных популяций и т. д. В работах, посвященных патологоанатомическим данным (их немного), нет сколько-нибудь убедительных доказательств значительного снижения выраженности атеросклероза коронарных артерий, хотя и был найден больший просвет венечных артерий, меньшие закупорки артерий и менее выраженные ишемические повреждения миокарда. R. Milvy и соавт. (1977) также считают, что пока нет достаточно убедительных данных о конкретных причинно-следственных отношениях между физической активностью и ИБС. Они обращают внимание на то, что лица, занимающиеся физкультурой и спортом, представляют собой самоотобранную группу, не являющуюся представительной в изучении причинно-следственных отношений между ИБС и физической активностью.

Несомненно, что недостаточная физическая активность не может считаться единственной причиной роста заболеваний сердечно-сосудистой системы и физические упражнения — не панацея от этих заболеваний [Гаврилов А. Ю. Суснин И. М. 1988].

Тем не менее вряд ли можно отрицать благоприятное воздействие физической активности на задержку развития атеросклероза, и физические упражнения должны использоваться достаточно широко как первичная профилактика атеросклероза и как вторичная профилактика для предупреждения развития заболевания. Однако благотворное влияние физических упражнений проявляется только в том случае, когда физическая нагрузка соответствует возможностям лица, ее выполняющего, т. е. не чрезмерна, и занятия проводятся рационально, без перегрузок. Чрезмерная же физическая нагрузка создает условия для образования относительной недостаточности метаболизма миокарда, а именно — его гипоксии, нарушения соотношения электролитов. истощения ферментных систем и т. д. что становится фактором риска развития атеросклероза и увеличивает угрозу возникновения инфаркта миокарда, так как облегчает развитие некроза в миокарде [Мясников А. Л. 1960]. Следует иметь в виду, что конечный эффект физических поражений достигается тогда, когда происходит рост физической работоспособности, т. е. когда физическая нагрузка имеет развивающий характер [Гаврилов А. Ю. Суснин И. М. 1988].

Связь коронарных нарушений с физической нагрузкой в настоящее время сомнений не вызывает. У 25—30 % всех больных инфарктом миокарда  основную роль в его возникновении играет физическое перенапряжение. Особое значение в возникновении инфаркта миокарда физическое перенапряжение имеет при наличии той или иной степени коронарного атеросклероза.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Дополнительного Профессионального Образования

«Нижегородский Областной Центр Повышения Квалификации Специалистов Здравоохранения»

Контрольная работа

на тему: «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия»

Нижний Новгород

2011 г.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Клиническую картину стенокардии впервые описал английский врач Геберден в 1768 году: “У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается”.

Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а так же временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.

Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний.

Классификация ишемической болезни сердца

I Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения)

II Стенокардия:

1. впервые возникшая стенокардия – стенокардия напряжения:

1.1 стабильная (с указанием функционального класса);

1.1 спонтанная;

1.2 особая;

III Инфаркт миокарда:

1. крупноочаговый (обширный);

2. мелкоочаговый;

V Постинфарктный кардиосклероз;

V Нарушение сердечного ритма;

VI Сердечная недостаточность (острая и хроническая) с указанием стадии

ИБС течёт прогредиентно и развивается по следующим стадиям:

0 – стадия предболезни (действие факторов риска, метаболические изменения) и/или доклиническая стадия (малозаметные, менее 50% сужения коронарной артерии, морфологические изменения);

I – ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;

II – дистрофически-некротическая стадия, ей свойственны очаг дистрофии и повреждения миокарда при нарушении его кровоснабжения – чаще в пределах 20-40 мин или развития некроза – более 40-60 мин;

III – склеротическая стадия, ей присущи образование крупного постинфарктного очага фиброза или развитие диффузного (атеросклеротического) кардиосклероза.

Факторы риска

— гиперхолестеринемия;

— артериальная гипертензия;

— курение;

— гиподинамия (физическая детренированность);

— избыточная масса тела и высококалорийное питание;

— нервно-эмоциональные напряжения;

— наследственная предрасположенность;

— сахарный диабет.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Патогенез

Ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:

Причины внутри сосуда:

а) атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; б) тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;

в) спазм венечных артерий.

Причины вне сосуда:

а) тахикардия

б) гипертрофия миокарда

в) артериальная гипертензия

Стенокардия

Стенокардия — один из вариантов болевого течения ИБС. Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда.

Выделяют 2 фактора:

1. потребность миокарда в кислороде;

2. снабжение кислородом (или приток кислорода)

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

При снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является «местным» гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект – расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии.

Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах(узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; артериальная гипертония.

Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на:

— впервые возникшую;

— стабильную;

— прогрессирующую;

— спонтанную стенокардию (т.н. стенокардию покоя), вариантом которой является стенокардия Принцметала.

Клиника стенокардии

Внезапные боли за грудиной, жгущего, сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 минут, реже до 30 минут, иррадиирующие в левую лопатку, левую руку, нижнюю челюсть.

Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха, повышением артериального давления. Отмечаются тахикардия, нарушения ритма, акроцианоз. Провокаторами болей кроме физической и эмоциональной нагрузки могут быть холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.

При стенокардии напряжения болевой приступ длится от 1 до 10 минут, иногда до 30 минут, но не более. Боль, как правило, быстро купируется прекращением нагрузки или через 2-4 минуты после сублингвального приема нитроглицерина.

Диагноз впервые возникшая стенокардия напряжения устанавливается в течение первых 3 месяцев после первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: ее схождение на нет, переход в стабильную или прогрессирующую.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня за период не менее 3 месяца.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина, приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами на ЭКГ сегмента ST. Для стенокардии Принцметала характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут, возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности.

Дифференциальный диагноз

Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца).

Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии- жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики.

Остеохондроз

Сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением тела больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое обследование.

Высокая язва желудка

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Инфаркт миокардаhttp://www.golkom.ru/kme/09/1-536-3-1.htmlhttp://www.golkom.ru/kme/09/1-532-3-1.html — заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви коронарных артерий сердца тромбом, острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца.

У больного появляется ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, иногда жгучая. Колющая или режущая боль не типичны для инфаркта миокарда. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко боль локализуется в эпигастральной области. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — несколько дней. Принятый под язык нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение.

Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании нехарактерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом инфаркта миокарда может быть одышка при отсутствии или слабой выраженности боли. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот.

Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдается тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.

Купирование приступа стенокардии

Больного следует успокоить, обеспечить свободный доступ воздуха (открыть окно, расстегнуть воротник рубашки, застежку бюстгалтера).

Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно мень­шей степени непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм).

С этой целью используют в первую оче­редь различные нитраты с коротким периодом действия.

Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (по 0,4 мг в 1 дозе) принимается сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 минут после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата повторно в той же дозе или увеличивая ее до 8-12 мг (всего до 3 раз).

Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов (нитроглицерин в виде спрея или буккальной пластинки, изосорбид динитрат под язык или в виде спрея). Преимуществом большинства этих лекарственных форм является пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Оптимальным средством для купирования приступа стенокардии и последующей транспортировки больного в стационар можно считать применение изосорбида-динитрата в виде спрея (изокета), сочетающего быстрое начало действия с достаточной продолжительностью эффекта (около 1 ч).

Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т.е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда). Стенокардия напряжения не является показанием для лечения в условиях стационара.

Противопоказаниями к применению нитратов являются аллергическая реакция на нитраты; выраженная гипотензия, коллапс, шок, некорригированная гиповолемия (САД ниже 100 мл рт.ст. ДАД ниже 60 мм рт.ст. центральное венозное давление менее 4-5 мм рт.ст.); низкий сердечный выброс; массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии без признаков отека легких; приступ бронхиальной астмы, астматический статус; выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из левого желудочка; мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и хроническая церебральная дисциркуляция в стадии декомпенсации; внутричерепная гипертензия; выраженная анемия; гипертиреоз (в том числе медикаментозный); токсический отек легких; закрытоугольная глаукома.

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференци­ально-диагностическое значение: если после их троекратного применения у больного приступ не купируется, продолжаясь более 20-30 минут, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению.

Лечение в межприступный период

ишемический болезнь сердце стенокардия

1) бета-адреноблокаторы, селективные, продленного действия (бисопролол, бетаксолол, атенолол, метопролол) обладают отрицательным миотропным действием, уменьшают минутный объем сердца, понижают уровень ангиотензина 2, подавляют прямые кардиотоксические воздействия катехоламинов, способствуют снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращают разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование. Терапия длительная, в течение многих месяцев.

2) кардиотропные метаболиты (предуктал, мексикор, милдронат, препараты калия и магния, оротовая кислота)

3) нитраты продленного действия(кардикет-ретард, изокет) и длительного действия( эфокс лонг, моносан, моночинкве, пектрол) при тяжелых формах стенокардии, уменьшают приток крови к серду, назначают как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами.

4) антагонисты кальция (нифидипин, изоптин, кордафлекс-ретард, нифекард) уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.

5) сердечные гликозиды, если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, назначение их ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6) диета, стол № 10.

Лечебное питание при ИБС, атеросклерозе, инфаркте миокарда

Среди алиментарных (пищевых) факторов риска, которые способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза и связанной с ним ИБС, выделяют следующие:

1) избыточная энергоценность питания, ведущая к ожирению. При ожирении возрастает тяжесть атеросклероза и ИБС;

2) избыточное потребление жиров, богатых насыщенными жирными кислотами;

3) дефицит полиненасыщенных жирных кислот (растительные жиры и др.), которые положительно влияют на обмен холестерина и способствуют меньшему отложению его в сосудах;

4) избыточное потребление холестерина, особенно в сочетании с недостатком нормализующих обмен жиров и холестерина пищевых веществ;

5) избыточное потребление рафинированных легкоусвояемых углеводов за счет сахара и содержащих его продуктов;

6) недостаток пищевых волокон при малом потреблении овощей, фруктов, ягод, хлеба из муки грубого помола, ряда круп. Пищевые волокна способствуют выведению холестерина с калом и замедляют всасывание из кишок глюкозы;

7) избыточное потребление белков, в частности животных, что может отрицательно влиять на жировой обмен, свертывание крови и проницаемость сосудов;

8) недостаток витаминов С, В6, РР, А и каротина, Е, фолиата, которые нормализуют различные стороны обмена жиров и холестерина. Кроме того, витамин С и биофлавоноиды (витамин Р) укрепляют стенки сосудов;

9) избыточное потребление натрия (поваренной соли), что способствует снижению активности некоторых ферментов жирового обмена, а также нарушает состояние сосудов;

10) дефицит в питании магния, калия, йода, цинка и некоторых других минеральных веществ. В частности, йод стимулирует образование гормонов щитовидной железы, которые активируют распад холестерина, магний уменьшает спазмы сосудов, тормозит образование в организме холестерина и способствует его выделению с желчными кислотами;

11) нарушения режима питания — редкие и обильные приемы пищи, что нарушает различные стороны обмена веществ, особенно жирового.

Замедление развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний возможно при диете, учитывающей все указанные выше алиментарные факторы. Для больных ИБС и атеросклерозом рекомендуется диета № 10 с умеренным ограничением энергоценности, уменьшением легкоусвояемых углеводов (сахар и содержащие его продукты) и животных жиров, с частичной заменой их растительными маслами.

Содержание белков на уровне физиологических норм — не более 1,0-1,2 г на 1 кг нормальной массы тела (70-90 г в день), из них 50% животные за счет нежирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов, умеренно — мяса и мясопродуктов, ограниченно — субпродуктов и желтков яиц. Общее количество жиров — 75-80 г (1/3 — растительные), углеводов — 350 г (10-15% сахара).

В диете ограничивают экстрактивные вещества мяса и рыбы, холестерин, поваренную соль и увеличивают источники пищевых волокон, в частности пектинов, витаминов, особенно С и Е, а также калия, магния, йода.

Блюда из рыбы предпочтительней, чем из мяса, так как некоторые жирные кислоты жиров рыб нормализуют нарушенный обмен жиров и холестерина, а также свертывающие свойства крови, что снижает риск опасного при ИБС образования в сосудах тромбов.

Желательно включение в диету морепродуктов (морская капуста, мидии, кальмары и др.) в виде самостоятельных блюд или как часть салатов. Эти продукты особенно показаны при атеросклерозе и ИБС с повышенной свертываемостью крови, а морская капуста — при наклонности к запорам.

Принципы диетотерапии при инфаркте миокарда:

1) уменьшение энергоценности рациона с учетом сниженных энерготрат больных при постельном и полупостельном режиме;

2) ограничение животных жиров и холестерина, особенно при сопутствующем атеросклерозе, болезнях печени и желчных путей. Включение в диету растительных масел;

3) уменьшение сахара и содержащих его продуктов, в частности их одномоментных больших приемов, отрицательно влияющих на свертывающие свойства крови. Целесообразна частичная замена сахара на мед, ксилит (15- 20 г в день);

4) исключение продуктов, вызывающих в кишечнике брожение, газообразование, его вздутие (ржаной и любой свежий хлеб, цельное молоко, белокочанная капуста, огурцы, бобовые, виноградный сок, газированные напитки и др.);

5) включение продуктов, мягко усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишок (отвары, настои, компоты из сухофруктов, свекольный, морковный, абрикосовый соки, пюре из свеклы, моркови, яблок, кефир и др.);

6) ограничение поваренной соли и свободной жидкости с учетом периода болезни, состояния кровообращения и артериального давления. Длительное резкое ограничение поваренной соли не оправдано, так как ведет к снижению аппетита, слабости и другим побочным явлениям. Желательна замена поваренной соли на ее заменители, содержащие калий и магний,- профилактическую или лечебно-профилактическую соль, санасол;

7) обеспечение 7-8 — разового приема пищи в первые дни острого периода, в дальнейшем — 5-6 — разового. Легкоперевариваемую пищу дают малыми порциями, предупреждая этим затрудняющий работу сердца подъем диафрагмы;

8) исключение очень горячей и холодной пищи; использование для улучшения аппетита и вкуса несоленых блюд лимонной кислоты, столового уксуса, кисло-сладких фруктовых, лимонного и томатного соков, ванилина и т.д.

В первые 2 суток тяжелого инфаркта миокарда 7-8 раз дают по 50-75 г некрепкого полусладкого чая с лимоном, слегка теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар шиповника, жидкость от компота, жидкие кисели, клюквенный морс, минеральные щелочные воды без газа.

Далее назначают три последовательных рациона диеты № 10и с дальнейшим переходом к диете № 10 или требуемой другой. Рационы диеты № 10и можно создать на основе диеты № 10а и блюд иных имеющихся в больнице диет с учетом энергоценности, химического состава и разрешенных блюд трех рационов диеты № 10и.

Не следует принуждать больного к приему пищи в первые дни болезни, если он не хочет есть. В период некоторого улучшения не следует отказывать больному с пониженным аппетитом в небольшом количестве продуктов, богатых жирами и холестерином (яйца, икра, сливки и др.).

В период выздоровления, на этапах реабилитации в кардиологическом отделении больницы и санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику ишемической болезни сердца: нормализацию обмена жиров, холестерина, углеводов, свертывания крови, артериального давления, снижение избыточной массы тела. Этим принципам соответствует противоатеросклеротическая диета № 10с, в том числе ее вариант для больных с ожирением.

Профилактика ишемической болезни сердца

Профилактика ишемической болезни сердца, особенно таких ее форм, как стенокардия или инфаркт миокарда, важна, разумеется, для всех. Тем не менее, специалисты-кардиологи выделяют определенную группу риска, для представителей которой следование правилам профилактики ИБС является жизненной необходимостью.

Во-первых, это пациенты с ИБС или другими формами атеросклероза. Грамотно проводимые меры профилактики развития ИБС помогают таким людям избежать осложнений, часто тяжелых или даже смертельных.

Во-вторых, в группу риска входят здоровые люди с высоким риском развития ИБС из-за наличия у них одного или, чаще, нескольких факторов риска ИБС: повышенное давление, повышенный уровень холестерина, повышенное содержание сахара в крови, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни.

В-третьих, это профилактика ИБС у людей, близкие родственники которых больны ИБС или другими формами атеросклероза или же относятся к группе высокого риска развития ИБС.

Итак, главные моменты профилактики ИБС — это

— повышение физической активности;

— отказ от курения;

— переход на систему здорового питания;

— улучшение эмоционального фона;

— регулярные профилактические визиты к кардиологу ;

— своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС (прежде всего, это гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы атеросклероза).

Повышение физической активности особенно необходимо горожанам, у которых по определению недостаток движения очень значителен. Кардиологи рекомендуют занятия физкультурой пять дней в неделю хотя бы по полчаса в домашних условиях или посещать спортивные залы с кардиотренажерами, на занятия под руководством опытного инструктора, что благоприятно влияет на снижение заболеваемости ИБС. Кроме тренажеров для профилактики ИБС прекрасно подходят такие совершенно демократичные виды физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба.Важно, чтобы эти занятия доставляли удовольствие, важно испытывать то чувство, которое И.Павлов называл «мышечной радостью». Физическая активность важна и для лучшей переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для нормализации массы тела.

Борьба с курением. Нужно сказать о том, что так называемое «пассивное» курение почти столь же вредно для сердечно-сосудистой системы, как и активное. Курение увеличивает риск развития ИБС в 2 раза. Курение вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных артерий, агрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания в крови холестерина ЛПВП и увеличение концентрации холестерина ЛГТОНГТ. Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки). По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ИБС, атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%. Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти.

Правильное питание и борьба с лишним весом. Для профилактики образования холестериновых бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров: употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле, жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление овощей и фруктов. При повышенном давлении ограничивать себя в кофе, крепком чае и, конечно, в алкоголе. Избегать соленой пищи.

Очень часто пусковым механизмом ИБС оказывается механизм нервно-психического напряжения. Поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон — исключительно мощное средство профилактики ИБС. Это касается и отношений в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Радоваться тому, что есть и не злиться из-за того, чего нет. Счастливые люди редко болеют вообще и практически никогда — сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Важным методом профилактики ИБС является просветительская работа, причем с людьми всех возрастов, начиная со школьной скамьи. Должна вестись грамотная работа по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем, по внедрению принципов правильного питания, физической активности и профилактического медицинского обследования.

Список использованной литературы

1. Руководство по кардиологии, Том 3 "Болезни сердца". Москва, "Медицина" 1982г.

2. А.И. Грицюк "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней". Киев, "Здоровье" 1985г.

3. В.Н. Захаров "Профилактика и лечение ишемической болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г.

4. В.И. Маколкин "Сестринское дело в терапии". Москва, "АНМИ" 2002г.

5. Справочник врача общей практики/ Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др.// Под ред. Н.Р. Палеева. — М. Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002.

Информация о реферате «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия»

Лечение ишемической болезни сердца

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

5. ЛЕЧЕНИЕ ХИБС

1. СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ

2. БЛОКАТОРЫ БЕТО-АДРЕНЭРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ СЕРДЦА

4. УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПЕРЕНОСИОСТЬ МАОКАРДОМ ГИПОКСИИ

5. АНТИБРАДИКИНИНАВЫЕ

6. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР И СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

7. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИБС

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА .

Ишемическая болезнь сердца/ИБС/ представляет собой острое или хроническое заболевание сердца. вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах. Однако не всякую патологию венечных сосудов сердца дающую типичную картину коронарной недостаточности /стенокар-дия, инфаркт миокарда/. считают. ИБС. ИБС -это нарушение доставки крови к миокарду в связи с атеросклерозом венечных сосудов сердца.

ИБС имеет следующие формы:

1. Стенокардию;

2. Инфаркт миокарда;

3. Острую коронарную недостаточность, одним из типичных признаков которой является внезапная смерть на фоне коронарного атеросклероза;

4. Безболевая форма. которая проявляется недостаточностью крово-обращения или нарушения ритма сердца.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Ряд факторов способствует возникновению ИБС / факторы риска /. Среди них на первом месте следует поставить гипертоническую болезнь, которую выявляют у 70% больных ИБС. Гипер-тоническая болезнь способствует более быстрому развитию атероскле-роза и спазма коронарных артерий сердца. Предрасполагающим факто-ром к возникновению ИБС является также сахарный диабет, который способствует развитие атеросклероза вследствие нарушение обмена белков и липидов. курение также играет рожь в развитии ИБС. При курении развивается спазм венечных сосудов. а так же повышается свертываемость крови. что способствует возникновение тромбоза измененных коронарных сосудов. Определенное значение имеет генетические факторы. Установлено, что если родители страдают ИБС то у их де-тей она встречается в 4 раза чаще. чем у лиц. родители которых здоровы. Гиперхолестеринемия в значительной мере повышают вероят-ность возникновения ИБС. поскольку является одним из важных факторов, способствующих развитию атеросклероза вообще и коронарных сосудов в частности. При ожирении ИБС встречается в несколько раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. У больных с ожирением по-вышено количество холестерина в крови. кроме того эти больные ведут малоподвижный образ жизни, что также способствует развитию атеросклероза и ИБС .

ИБС является одним из самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах. За последние 30 лет частота возникновения ИБС увеличилась в 2 раза, что связывает с психическим перенап-ряжением. У мужчин ИБС появляется примерно на 10 лет раньше ,чем у женщин. Лица физического труда болеют реже чем люди умственного труда.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологоанатомические изменения зависят от степени поражения коронарных сосудов атеросклерозом. При стено-кардии. когда нет инфаркта миокарда. отмечаются только мелкие очаги кардиосклероза. Необходимо поражение по крайней мере 50% площади просвета одного из коронарных сосудов. чтобы развилась стенокардия. Особенно тяжело протекает стенокардия. если поражаются одновременно два или три коронарных сосуда. При инфаркте миокарда уже в первые 5-6 ч после болевого приступа происходит не-кроз мышечных волокон. Через 8-10 дней после инфаркта миокарда появляется большое количество новообразованных капилляров. С этого времени в участках некроза бурно развивается соединительная ткань. С этого момента в участках некроза начинается рубцевание. Через 3-4 мес. зона инфаркта сморщивается и полностью замещается фиброз-ными волокнами .При поражении эндокарда часто размается пристеночный тромбоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС.

I. Внезапная коронарная смерть / первичная остановка сердца 2.Стенокардия

2.1 Стенокардия напряжения.

2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения

2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от 1 до 4)

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2 Спонтанная (особая) стенокардия.

3.Инфаркт миокарда.

3.1.Крупноочаговый.

3.2.Мелкоочаговый.

4.Постинфарктный кардиосклероз.

5.Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

В рассматриваемую классификацию не вошли в качестве отдельной руб-рики так называемые промежуточные формы ишемической болезни сердца, выходящие за пределы стенокардического приступа. Эти формы, описываемые под названиями:»острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда», «повреждение миокарда», «острая коронарная недостаточность по мнению авторов классификации, могут соответствовать рубрикам 3.2, 2.1.1, 2.1.3 или 2.2. Термин «острая коронарная недостаточность в настоящее время редко используется и наименее удачен. так как и приступ стенокардии, и сам инфаркт миокарда с патологической точки зрения также должны быть отнесены к острой коронарной недо-статочности.

Нарушение сердечного ритма и сердечная недостаточность, если они не являются следствием острой ишемии миокарда и постинфарктного кардиосклероза. должны быть отнесены к осложнений атеросклеротического кардиосклероза и в сущности никогда не бывают самостоятельными формами ишемической болезни сердца.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца разработана во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ

Для лечения ХИБС предложение большое количество лекар-ственных средств. Это обусловлено не только огромным распростра-нением заболевания но и отсутствием достаточно эффективных сред-ств лечения. Можно с уверенностью сказать. что не было но и не будет ни одного лекарственного средства для лечения всех боль-ных с ХИБС, учитывая всю сложность и многообразие патогенетиче-ских механизмов, лежащих в основе заболевания. Среди лекарствен-ных средств для лечения больных с ХИБС можно выделить несколько групп по механизму их действия.

I.Сосудорасширяющие.

2 Блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца.

3 Анаболики.

4.Увеличевающие переносимость миокардом гипоксии.

5 .Антибрадикининового действия .

I. СОСУДОРАСШИРЯЮШИЕ СРЕДСТВА.

В терапии хронической ИБС наиболее распространены препараты улучшающие коронарный кровоток. Лечение больных грудной жабой за-ключается в предупреждении и ликвидации приступов, а главное в воздействии на основные источники, вызывающие спазм венечных арте-рий с целью восстановления нарушений нервной регуляции и влияния на атеросклероз венечных артерий.

Помимо мероприятий, направленных против острых проявлений сердечной недостаточности. необходимо вести борьбу с прогрессирующей хронической коронарной недостаточности и атеросклерозом для предупреждения тромбоза венечных артерий и инфаркта или развития недостаточности миокарда. Меры борьбы с острой недоста-точностью коронарного кровообращения должны быть направлены на снижение тонуса или преодоления спазма артерий сердца. Для этого служат сосудорасширяющие средства быстрого воздействия: нитроглицерин — механизм действия сводится к рефлекторному влиянию со слизистой рта через ЦНС непосредственно на венечное кровообра-щения.

НИТРОГЛИЦЕРИН- открыт в 1847г. применяется для лечения хро-нической коронарной недостаточностью с 1859г. Нитроглицерин тормозит активность АТФ-азы и, следовательно. замедляет разруше-ние АТФ. Между тем известно, что АТФ сама по себе является первичным вазодилататором Доказано, что нитраты способствует развитию коронарных коллатералей. Такое селективное действие нитроглицерина может быть. по видимому, обусловлено или образованием или же расширением сосудов и ближайших коллатералей вне зоны ишемии. Нитроглицерин необходимо принимать тотчас же после появления болей, перед выходом на улицу или на ночью перед сном, назнача-ется в виде 1% алкогольного раствора по 1-2 капли на кусочек сахара, а так же в таблетках.

Препараты ментола. в частности — валидол. Ментол вызывает расширение как периферических. так и венечных артерий. В качестве заменителя валидола Б.Е.ВОТЧАЛОМ был предложен спиртовой раствор ментола 5% спирт.р-р по 4-5 капель на кусочек сахара.

Основным лечением больных во время приступа грудной жабы является обеспечение полного покоя /уложить постель/. Кроме дачи медикаментов полезно прикладывать к межлопаточной области полотенце. смоченное в горячей воде. делать горячие ручные и ножные ванны / это способствует рефлекторному расширению сосудов и устранений спазма, венечных артерий.

ЭУФИЛЛИН -двойная соль теофилина и этилендиамина. Обычно эуфиллин назначают внутрь по 0,1-0,2г 2-3 раза в день до и после еды /в таблетках/, а для купирования приступов сердечной астмы — внутривенно до 5-10мл 2,4%раствора, разведенного в 10 -20мл 20 — 40% раствора глюкозы. Вводят эуфиллин медленно, в течении 4-6 минут, контролируя артериальное давления.

ПАПАВЕРИН- производное изохинолина. Его часто применяют в лечении больных стенокардией. Используют дозы 0,04г 3 раза в день /таблетки/.Врачи применяет применяв препарат для купиро-вания затяжных приступав стенокардии, прибегая обычно к комби-нации 2мл 2% раствора папаверина с платифеллином и другими сред-ствами. в частности с промедолом.

Другое производное изохинодина — венгерский препарат НО-ШПА был синтезирован в лаборатории завода «ХИНОИН» в 1961г. Он менее токсичен / в 3-5 раз/. чем папаверин, и более активен как коро-нарорасширяющее средство. Препарат достаточно эффективен при ле-чении больных ХИБС. Ценным свойством НО-ШПЫ является выраженное спазмолитическое действие на гладкомышечные органы /желчные пути, кишечник/. НОШ-ПА в дозе 40 — 80мг 2-3 раза в день в таблетках или ампулах для в/мышечной инъекции широко применяется для ле-чения больных ХИ5С.

ГАЛИДОР- в2 -5 раз эффективнее папаверина. Вместе с тем галидор оказался полезным вспомогательным средством при спасти-ческих состояниях органов брюшной полости и при так называемой рефлекторной стенокардии. К сосудорасширяющим средствам относя-тся СЕГОНТИН /ФРГ/ и аналогичный препарат /КОРОНТИН/ Венгрия. В дозе 15мг 3 раза в день. Наблюдения показывают что применение коронтина в амбулаторных условиях должно проводится с осторожностью из-за возможных побочных действий. в частности из-за опасности развития выраженного нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Сосудорасширяющие средства из хромонофлавинов — РЕКОДИЛ- по 30 — 60мг 3 раза в день;

ОКСИФЛАВИН- по 15-ЗОмг 3 раза в день оказывает спазмолитическое действие не только на сосуды

но и на гладкую мускулатуру бронхов, пищеварительного тракта и желчных путей. Рекомендуют применять при нетяжелых и нечастых приступах, стенокардии напряжения.

ИЗОПТИН /веропамил, пировератрил/ Обладает свойством снижать уровень обмена веществ в сердце и соответственно потребление миокардом кислорода благодаря специфическому антагонизму по отношению к кальцию препятствуя проникновению ионов кальция в миофибрилы, изоптин как будто тормозит активность миофибриллярной АТФ — азы, что и приводит к снижению окислительных процессов в миокарде. Изоптин /производные веропамила/ в дозе 40-80 мг. 3-4 раза в день оказался эффективным при стенокардии, в 65%случаев.

_ИНТЕНСАИН /производное вератрила/ в дозе 150мг. 3 раЗа в денЬ. Курс лечения 6-8 -недель. Положительный эффект был отмечен в 81% случаев, нужно отметить что эффект от лечения отмечался не сразу а на протяжении второй недели. Клинические и экспериментальные наблюдения показывают. что интесаин не только сосудорасширяющее средство, но что он действует также на метаболизм миокарда.

ЭУФИЛЛИН-НИКОТИНАТ -в дозе 0,25-0,5мг Зраза в день .Плохая переносимость в больших дозах.

ПЕРСАНЖИН — пирамидиновое производное — в дозах 25-75мг. З раза в день. Эффективность в 64,3%. Препарат хорошо переносится боль-ными. однако при первых приемах лекарств лица, плохо переносящие нитроглицерин, жалуется на приливы к голове, которые исчезают при снижении дозы.

СУСТАК- представляет собой депо-нитроглицерина. В дозе 2,6 или 6,4 3-4 раза в день /эффективность в среднем — 76% случаев/ .Выраженный эффект наблюдается в течении 4-5 часов после приема внутрь

КУРАНТИН- аналогичный препарат в дозе 25мг. применяется по1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 3 недели. Рекомендуется применять его и в больших дозах: 75 — 150 мг .3 раза в. день. Однако, если мы имеем дело с больным, у которого значительно выраженный и распространенный атеросклероз коронарных артерий обуславливает ригидность сосудистой стенки, Коронарорасширяющие средства вряд ли могут оказать эффект.

Появления лекарственных средств иного механизма действия представляет большой интерес. расширяет возможности медикаментозной терапии. Такими препаратами в медикаментозной терапии ИБС являются: блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца, анболические средства; средства, увеличивающие переносимость -миокардом гипоксии; средства антибрадикининового действия.

БЛОКАТОРЫ БЕТА-РЕЦЕПТОРОВ СЕРДЦА. Воснове их применения лежат представления. выдвинутые еще в 1906г. и развитые в 1958г.о действии катехоламинов на миокард и коронарные сосуды посредством двух типов рецепторов — альфа и бета /понятие физиологическое, но не морфологические/. Активация коронарных альфа-рецепторов приводит к вазоконстрикции, тогда как активация бета-рецепторов увеличивает частоту и силу сокращений. а также вызывает вазодилатацию .Появление бета-рецепторов сердца — ПРОПЕТАЛОЛА обнаружились его канцерогенные свойства и он был изъят из практики,а главное, ИНДЕРАЛА — крупный вклад фармакологов в лечении стенокардии, а также в терапию Предсердных и желудочковых аритмий. Терапевтический эффект их обу-словлен способностью уменьшать работу сердца и. следовательно, понижать потребность миокарда в кислороде, а так же их отрицательным хронотропным хинидиноподобным эффектом, что позволяет при-менять эти средства при нарушении ритма.

ИНДЕРАЛ — 20 — 80 мг. 4 раза в день / 160 — 180 мг.в сутки/ в течении 3 недель и более. Дозу препарата увеличивают по 20мг. Через 3 — 5 дней.

ТРАСИКОР — по 20 — 40 мг /1-2/ таблетки 4 раза в дань в течении 3 и более недель /суточная доза 160 мг/.

ЛБ-46 — по 5 — 10 мг. /I — 2 табл./ 3 раза в течении 2 недель и более.

ЭРАЛДИН — по 50 или 200 мг. 3 раза в день в течении 3 не-дель и более.

АНТИН- по 100 — 200 мг. в день. Курс лечения 3 недели. Однако следует учитывать. что индрал одновременно понижа-ет сократительную способность миокарда и может вызвать развитие сердечной недостаточности. гипотонии коллапса. /Сочетать лече-ние индералом с сердечными гликозидами/.

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА- воздействуют на метаболизм миокарда, повышая его работоспособность и одновременно частично увеличивают коронарный кроветок. Среди анаболических средств интерес вызывают анаболические стероиды, действующие положительно на рост, миотропную активность и азотистое равновесие .ПО своей клинической струк-туре эти соединения представляют собой производные тестостерона, ‘но обладают преимущественно анаболическими свойствами. Анаболические стероиды повышают работоспособность сердца. по-видимому, благодаря и способности увеличивать содержание гликогена, креатина, АТФ в сердечной мышце они повышают внутриклеточное содержания калия в миокарде,

НЕРОБОЛ — в дозе 5 мг 3 -4 раза в день внутрь или под язык в течении 3-х и более недель.

РЕТАБОЛИЛ- масляный раствор в дозе 50мг.в/мыш.1 — раз в 6 дней в течении 4 — 8 недель и более желательно сочетать с инъекциями АТФ по 1мл.- 1%-го раствора 2 — 1″раз в день в/мыш.

К анаболическим нестероидным средствам можно отнести оротат калия, фолиевую кислоту. препарат АТФ 0,5 — 3 раза в день в/мыш.

СРЕДСТВА,УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПЕРЕНОСИМОСТЬ МИОКАРДОМ ГИПОКСИИ пока малочисленны, но им принадлежит не последнее место .Установлено, что в условиях гипоксии, миокард увеличивает работоспособность путем активации анаэробного гликолиза ,миокард больше потребляет молочной и пировиноградной кислоты.

ПИРИДОКСИН-ГЛЮКСИЛАТ .В условиях гипоксии его действие на ткани имеет защитный характер благадаря торможение анаэробных эффектов.

ГЛИО-СИЗ в дозе 100мг 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно. Чаще назначают тяжелым больным со стенокардией напряжения и покоя.

СРЕДСТВА АНТИБРАДИКИНИНОВОГО ДЕЙСТВИЯ. Стали использоваться совсем недавно .хотя биохимики уже с 1949г. детально изучают в более широком плане — каллекриин-кининовую систему ,а так же возможность изменять активность этой системы. Большие количества брадикинина в крови вызывает боль. В 1965г. синтезирован в ЯПОНИИ пиридилолкарбонат-ангинин. Ангинин уменьшает реакцию артериальной стенки на стресс /ее отечность/.обладает антибрадитромболитическим действием, Уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает антианги-нозное действие Препарат назначается в таблетках по 250мг.3 раза в день после еды .в течении 8 недель и более.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА. С успехом применяются при лечении упорных приступов стенокардии: 6-метидлттиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод .

Снижение функции щитовидной железы вызывает уменьшение пот-ребления кислорода миокардом и уменьшение работы сердца.

МЕРКАЗОЛИЛ в дозе 5мг. 3-4 раза в день, в течении длитель-ного времени /3 месяца и более/, эффект от лечения наступали не ранее 2-й начала 3-й недели. Следить за состоянием белой крови, хотя лейкопения и агранулоцитоз, возникают очень редко. Вместе с тем надо учитывать возможность нарастания гиперхолестеринемии и известную связь гипофункции щитовидной железы с усилением атеро-склероза, поэтому эти препараты рекомендуют при лечении ХИБС в амбулаторных условиях.

_ ВИТАМИН»С» Ослабляет холестериновый атеросклероз. По 0,5 — 1,0 мг день. Метионинхолин — повышают образование фосфолипидовтормозящих синтез холестерина.

ЛЕЦЕТИН. ЛИНЕТОЛ — специальный состав из ненасыщенных жирных кислот.

ДЕЛИПИН 0,3. пиридоксин — 0,5 и метионин — 0,3, Люминал-0,02/.

МАО ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ -используют для больных ХИБС с 1957г./И.А.Черногоров, 1964г. В.В.Закусов,1966в. БЛ.КушелевскиЙ, А.Н.Кокосов,1967г. /.К ним относятся: ипразид /ипрониазид, марсидщд/,марилан / изокарбоксазид / ,нуредад /ииаломид.марсилид/ фенезин и др.

Соединения этой группы ингибируют МАО, которая ответственна за окислительное дезаминирование серотонина, адреналина и норадреналин торможение реакции увеличивает содержание серотонина и катехоламиновв тканях.

Основанием для применения ингибиторов МАО при ХИБС считали их центральное действие — угнетение спастических сосудистых реакции и блокирование проведения болевых импульсов через свободные формы моноаминов/ непосредственно коронарорасширяющий эффект.В.Закусов.,Н.В.Каверина1971г. / .По классификации В,В.Закусова ‘ингибиторы МАО относятся к фармакологическим средствам, оказывающим центральное влияние на нервную регуляцию коронарного кровообращения. Однако,согластно концепции 1960г.свойсво ингибиторов МАО увеличивать содержания катехолааминов в миокарде должно приводить не к урежению. а к учащению приступов стенокардии .Кроме того при накоплении катехоламинов в миокарде неизбежно повышается потребление миокардом кислорода, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление.

Ингибиторы МАО вызываюет внутриклеточное накопление катехолами-нов с последущим понижением чувствительности к. циркулирующим в крови катехоламинамов. Ингибиторы-МАО не предотвращали появления «ишемических» признаков на ЭКГ после нагрузки. Специальные контрольные испытания двойным слепым методом показали, что их эффект равен эффекту плацебо и что они не могут быть рекомендованы для лечения ХИБС

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР И СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

ВЫБОР ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АНТИАНГИНАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ. При стенокардии напряжения необходимо собрать анамнез о предшествующей терапии. в первую очередь антиангинальными средствами:

I. Какие препараты принимал больной,

2.В каких дозах,

3.Как долго и когда /по месяцам, годам/.

4.Какова была их эффективность и переносимость.

5.Как часты и длительны обострения с временной утратой трудоспо-собности в связи с ИБС.

На основании сбора этих сведений и учета результатов обследования больного. сопутствующих заболеваний, особенностей механизма действия основных антиангинальных препаратов врач решает вопрос о выборе антиангинального препарата для длительной терапии .Так, если у больного наряду со стенокардией имеется артериальная ги-пертония. отсутствует исходная тахикардия. ему целесообразно назначить коринфар, если у больного имеются нарушения ритма вы-соких градаций. то ему в первую очередь показано. лечение обзиданом и т. д,

После выбора антиангинального средства на основании обычных клинических данных его эффективность можно подтвердить или опровергнуть помощью метода парных велоэргометрий. Если провести две велоэргометрий до и через 1ч / для нитратов /, либо через 2ч /для В-адреноблскаторов и антогонистов кальция/ после: приема разовой дозы ,то на основании идеентичных Критериев прекращения нагрузок можно оценить эффективен ли избранный

препарат. В случае подтверждения эффективности препарата с помощью парных велоэргометрий, как правило, у всех больных выбор препарата оказывается верным. В дальнейшем в зависимости от волнообразного стечения ИБС приходится либо изменять дозу. либо при необходимости добавлять другой препарат для потенцирования антиангинального эффекта.

Методом парных велоэргометрий удается в несколько раз сократить время, необходимой для подбора адекватной антиангинальной тера-пии .

Антиангинальные средства необходимо назначать больным со стенокардией напряжения 2-4 функционального класса, особенно в случа-ях перенесенного ранее инфаркта миокарда. При 1 функциональном классе длительная, регулярная терапия необязательна и могут быть рекомендованы мероприятия по немедикаментозной профилактике и динамическое наблюдение.

СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АН-ТИАНГИИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

После индивидуально подобранного препарата на первом этапе прово-дят монотерапию. При этом используют наиболее эффективную дозу препарата. Если достигнут максимальный порог эффективности с помо-щь. монотерапии, то переходят ко второму этапу — комбинированной ‘терапии.

При этом больным. получавшим при монотерапии нитраты. на второй ступени для усилена эффекта назначают адреноблокаторы, при необходимости на третьей ступени- антагонисты кальция. Больным, получившим при монотерапии В-адреноблокаторы, при части-чном эффекте. назначают на второй ступени нитраты. а при необ-ходимости на третьей ступени — добавляют антагонисты кальция. При этом предпочтение отдают нифидипину /коринфару/. Надо быть осторож-ным. когда одновременно назначают анаприлин и феноптин из-за возможности усиления отрицательного инотропного эффекта/повышен-ного риска развития сердечной недостаточности Больным, получавшим при монотерапии антагонисты кальция ,

при частичном эффекте на второй ступени присоединяют в-ад-реноблокаторы/предпочтительно анаприлин сочетать с коринфаром, а не с феноптином/,на третьей ступени — добавить ни-траты.

Такая ступенчатая схема приемлема для длительной антиангинальной медикаментозной профилактике.

Последовательность присоединения препаратов на второй и третьей ступенях может меняться.

Например, больным, принимающим в-адреноблокаторы на пер-вой ступени. можно на второй ступени назначить антогонисты кальция — коринфар. а на третьей ступени -нитраты и т.д.

Схема ступенчатого назначения препаратов позволяет быстрее подобрать эффективное лечение по сравнению с распространенной на практике эмпирической полипрагмазии.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ПРЕПАРАТАМ. В случае длительного приема препаратов иногда может развиться раннее привыкание к препарату /тахифилаксия/ либо привыкание в более поздние сроки /то-лерантность/.

При развитии толерантности к нитросорбиду следует сделать короткий перерыв в лечении /3-5 дней/ назначив на это время, например, коринфар, чтобы затем продолжить лечение нитратами.

Вовремя длительного приема коринфара может также наблюд-аться ослабление эффекта, что требует увеличения разовой или суточной дозы препарата.

КУМУЛЯЦИЯ ПРЕПАРАТОВ. Длительный прием препарата может при-вести к накоплению препарата в крови /кумуляция/. Вначале это может сопровождаться повышением его эффективности, но в дальней-шем возрастает опасность побочного действия.

В частности. назначения финоптина в эффективных дозах уже в течении 6 нед. приводит к увеличение эффективности при приеме больным одной и той же суточной дозы в связи с кумуляцией.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

.Большая распространенность ИБС среди населения. раннее начало атеросклероза и длительное его бессимптомное течение указывают на важность осуществления мероприятий по предупреждению или. более вероятно. замедлению темпов, развития данного заболевания что может привести к увеличению продолжительности жизни человека. В настоящее время большинство случаев смерти от ИБС возникает внезапно. Поэтому при уменьшении смертности от коронарной бо-лезни соответственно должно произойти и снижение частоты внезап-ной смерти.

Всеобъемлющая программа по борьбе с ИБС среди населения экономически развитых стран с большой распространенностью данного заболе-вания должна состоять из трех составных частей:

1.вмешательства на уровне всего населения путем изменения образа жизни. условий окружающей среды/социальные и экономические аспекты/.

2. осуществление мер индивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС /например. немедикаментозное и медикаментозное лечение больных артериальной гипертонией

3.длительного лечения лиц с ИБС либо правильнее, осуществление, мер по вторичной профилактике. обеспечивающих предупреждение прогрессирования заболевания, возникновение осложнении в его течение и уменьшение летальности для обеспечения снижения липидов эксперты ВОЗ рекомендуют:

1.огроничеиие приема с пищей насыщенных жирами, возможно, замену их некоторого количества ненасыщенными жирами

2.увеличение потребления сложных углеводов.

3.уменьшения приема, продуктов, содержащих холестерин / в среднем менее ЗОО г в день для. взрослого человека/

4.Предупреждения появления или коррекцию избыточной массы тела.

Важное место среди мероприятий по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения за-нимает борьба с курением табака. борьба с избыточной мас-сой тела и сидячем. малоактивным образом жизни. Программы по первичной профилактике заболеваний сердца и со-судов должны быть комплексными, осуществляйся непрерывно и иметь соответствующее материальное обеспечение. Кроме того они должны базироваться на данных. характеризующих состояние здоровья населения, среди которого она будет осуществляться, учитывать степень готовности населения следовать рекомендациям. Программа должна включать мероприятия по улучшению условии внешней среды /борьба с загрязнениями ,курений в общественных местах/, созданию условий для выбора продуктов питания и возможности заниматься физкультурой. Комплексная про-грамма как минимум должна состоять, из трех подпрограмм:

1.Государственной программы по питанию.

2.Борьба с курением .

3.Повышение физической активности населения.

Второй подход к профилактике сердечно-сосудистой: заболеваний имеет несколько более выраженный медицинский характер и выраженный ограничением вмешательства среди лиц с резко повышенным риском их возникновения. В первую очередь речь должна вестись о больных с артериальной гипертонией .Повышенный уровень артериального давления ассоциируется в свою очередь с ожирением или избыточной массы тела, употреблением алкоголя и наследственной предрасположенностью.

ПРИМЕРНАЯ РАЗОВАЯ И СУТОЧНАЯ ДОЗА ОСНОВНЫХ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ.

Написать ответ