ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ
Для правильного понимания причин болей в грудной клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация, максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация, связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей (покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области сердца:
СТЕНОКАРДИЯ
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):
1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2 – 5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения – четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная и др. формы).
Синдром КАРДИАЛГИИ – все другие боли в области сердца, не похожие на указанные выше, не связанные с ишемией миокарда.
Кроме того, в кардиологической практике могут встречаться:
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром – повторно зарегистрированное повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст. в покое. Необходимо указывать максимальные цифры АД, привычное АД больного, чем сопровождается (головная боль, расстройство зрения и др.), какие изменения имеются со стороны органов, поражающихся при артериальной гипертонии (сердце, головной мозг, глазное дно, почки), какие факторы риска и ассоциированные клинические состояния имеются.
Синдром ПОРОКА – все данные физикального обследования (внешний вид, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, МРТ, МСКТ), свидетельствующие в пользу определённого порока.
Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – описываются клинические проявления (утомляемость, одышка, ортопноэ, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, сухой или малопродуктивный кашель, усиливающийся или появляющийся в горизонтальном положении, приступы сердечной астмы, плотные отёки, увеличенная, болезненная печень, положительный гепато-югулярный рефлюкс (симптом Плеша), акроцианоз, сердцебиение, ритм галопа), рентген-признаки венозного полнокровия лёгких (нечёткость лёгочного рисунка, снижение прозрачности прикорневых отделов, линии Керли), ЭхоКГ-признаки (снижение фракции выброса, дилатация, нарушение диастолической функции), увеличение ЦВД и давления «заклинивания» лёгочной артерии, реакцию на пробное лечение.
Синдром КАРДИОМЕГАЛИИ – увеличение размеров сердца по данным объективного осмотра, ЭхоКГ, рентгенографии. Имеет смысл выделять самостоятельно при отсутствии порока, обуславливающего увеличение размеров сердца. При наличии сердечной недостаточности описывается в составе этого синдрома.
Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА и/или ПРОВОДИМОСТИ – включает ощущения перебоев, частого биения сердца, потери сознания, приводятся аускультативные данные, наличие дефицита пульса, данные ЭКГ, Холтеровского мониторирования, кардиоритмографии, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия.
Синдром ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА – указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ, зона гипо- акинезии при ЭхоКГ или вентрикулографии, очаг пониженного накопления радиоактивного изотопа при сцинтиграфии.
РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром – включает реакцию организма на появление очага некроза. Проявляется субфебрилитетом, увеличением ЛДГ1, КФК МВ, АСТ, АЛТ, Тропонина Т, сердечного белка, связывающего жирные кислоты, миоглобина, лейкоцитозом, сменяющимся ускорением СОЭ.
Синдром АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА – проявляется повышением температуры тела, повышением СОЭ, диспротеинемией, увеличением серомукоида, сиаловых кислот.
Методические рекомендации для студентов по написанию представления о больном на цикле кардиологии
Содержание работы
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра внутренних болезней № 2, зав.кафедрой,
профессор Ю.А.Терещенко
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО НАПИСАНИЮ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ
НА ЦИКЛЕ КАРДИОЛОГИИ
Составил: асс. Штегман О.А.
Красноярск. 2000 год.
— На одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания.
М. В. Черноруцкий
Представление о больном по своей сути является доказательством наличия у пациента определённого заболевания или их сочетания. Оно должно «выкристаллизовываться» из анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных проявлений болезни, объединённых в синдромы.
При написании Представления о больном в картине заболевания необходимо выделить синдромы. которые должны включать наиболее важные проявления заболевания, необходимые для подтверждения диагноза. Одно и то же проявление заболевания не может быть включено в состав разных синдромов. Синдромы должны располагаться в порядке их значимости в клинической картине заболевания либо для подтверждения диагноза. Иногда более крупные синдромы включают в себя мелкие, о которых не требуется упоминать дополнительно. Например, отёчный синдром в составе синдрома сердечной недостаточности. Ряд проявлений заболевания не всегда удаётся описать в составе какого-то одного синдрома. О таких проявлениях следует указывать отдельно. Следует помнить, что один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях, а одно и тоже заболевание в разных стадиях и клинических формах может проявляться различными синдромами.
Не всегда все синдромы можно объяснить с позиции одной нозологической формы, однако нужно стремиться к диагностическому монизму (объяснять все проявления одной патологией). В случае если это не удаётся, можно допустить сочетание двух самостоятельных заболеваний. При этом нужно помнить, что если какой-то признак болезни не удаётся объяснить с позиции доказываемого заболевания, то, возможно, вы ошиблись в диагнозе. Попытка объяснить всё непонятное в больном атипичностью течения заболевания может стать причиной серьёзной диагностической ошибки, в частности может остаться нераспознанным другое заболевание с несколько сходной симптоматикой.
Часто для понимания заболевания важно не только наличие определённых синдромов, но и скорость их возникновения, прогрессии, а также временная связь с предполагаемым причинным фактором и между выделенными синдромами, о чём в Представлении необходимо делать соответствующие указания. Например, развитие артрита через неделю после перенесенной ангины характерно для ревматизма. Оценка эффективности способов лечения и схем лекарственной терапии, применявшихся у больного ранее, может дать ценную информацию, как для определения тактики лечения, так и для установления верного диагноза.
Доказывая диагноз, иногда приходится опираться на то, каких проявлений нет у больного, дабы отличить доказываемую вами патологию от сходных с ней. Важен также анализ факторов риска диагностируемого заболевания, который отвечает на вопрос о вероятности развития рассматриваемой патологии.
Если на данном этапе диагностики невозможно отграничить заболевания со сходными проявлениями друг от друга, то в качестве рабочего диагноза следует выставить заболевание, для которого имеющиеся проявления более типичны, либо диагностировать более опасную патологию, защищая больного от возможной неправильной лечебной тактики, способной причинить урон здоровью больного в случае наличия у него данной опасной патологии. Во всех остальных случаях желательно решать этот вопрос по правилу: «от более распространённых заболеваний к более редким».
В процессе написания Представления о больном студент может пользоваться реальной историей болезни для изучения данных дополнительного обследования, но сначала рекомендуется составить мнение о больном на основании данных, полученных при курации пациента. Мнение студента о пациенте не обязательно должно совпадать с мнением лечащего врача, однако необходимо приводить веские аргументы в пользу своей версии диагноза.
Главное в постановке правильного диагноза – это хорошо собранный анамнез, на который никогда не надо жалеть времени. Плохо собранный анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.
Диагноз должен логично вытекать из Представления и формулироваться в соответствии с принятыми на территории России классификациями, включая основное заболевание и, при необходимости, осложнение основного заболевания, сопутствующие, конкурирующие и фоновые патологии. Под сопутствующим заболеванием принято понимать патологию, не определяющую тяжесть состояния больного (или менее опасную). Конкурирующим заболеванием принято называть патологию, определяющую тяжесть состояние почти в той же мере, как основная болезнь. Фоновым заболеванием называется патология, подготовившая благоприятную почву для манифестации основного заболевания (например, развитие инфекционного эндокардита на фоне ревматического порока сердца). При наличии в диагнозе острых состояний необходимо указывать дату этих событий. Каждый новый диагноз пишется с новой строчки.
Все обследования, необходимые для подтверждения или исключения обсуждаемого диагноза, а также проведения дифференциальной диагностики с болезнями, имеющими сходные проявления и выбора тактики лечения, включаются в план обследования. Последний может включать все необходимые методы обследования, даже если больница в настоящее время не располагает таковыми. Вслед за планом обследования наступает черёд плана лечения, который включает группы препаратов, необходимых больному, с указание в скобках конкретного примера. Например, НИТРАТЫ (кардикет). После окончания курации пациента студент должен написать выписной или передаточный эпикриз. который является как бы письмом другому врачу, которому он передаёт больного для дальнейшего ведения. Эпикриз включает в себя последнюю версию клинического диагноза, описание пройденных обследований и их результатов, проведённого лечения и его влияния на состояние больного, а также планируемые диагностические и лечебные мероприятия.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ
Для правильного понимания причин болей в грудной клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация . максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация . связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей (покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области сердца:
-СТЕНОКАРДИЯ – чаще давящие, сжимающие или жгучие приступообразные боли за грудиной с возможной иррадиацией от нижней челюсти до пупка, возникающие на максимуме физической нагрузки, длящиеся от 1 до 20 минут, проходящие в покое или после приёма нитроглицерина через 1 –2 минут (до 15минут).
-Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная форма).
Кардиология
Кардиология — обширный раздел медицины, занимающийся изучением сердечно-сосудистой системы человека: строения и развития сердца и сосудов, их функций, а также заболеваний, включая изучение причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, вопросов диагностики, а также разработку эффективных методов их лечения и профилактики. Кроме того, в сфере ведения кардиологии лежат проблемы медицинской реабилитации лиц с поражениями сердечно-сосудистой системы.
