Артериальная гипертония и надпочечники: повышенное давление. лечится хирургически?
Для понимания связи между надпочечниками и повышенным артериальным давлением следует вкратце остановиться на их физиологии.
В регуляции артериального давления в норме надпочечники, в частности корковый их слой, играют важную, даже ключевую роль. Надпочечники являются неотъемлемой частью так называемой “ренин-ангиотензин-альдостероновой” системы, поскольку альдостерон синтезируется только в коре надпочечников. Альдостерон в почках усиливает обратное всасывание воды и ионов натрия, чем приводит в итоге к повышению артериального давления, являясь по сути важным исполнительным механизмом ренин-ангиотензиновой системы.
Продукция альдостерона регулируется другими гормонами, в первую очередь ренином.
Кстати, лекарственные средства, подавляющие активность ангиотензина (и приводящие к снижению уровня альдостерона) сегодня широко применяются в лечении гипертонической болезни. Без них не обходится практически ни одна современная схема лечения артериальной гипертонии.
А сейчас самое интересное – иногда надпочечники могут выйти из-под контроля и вырабатывать альдостерон при совершенно нормальном или пониженном уровне ангиотензина и ренина. Такое состояние называется “первичный гиперальдостеронизм” или синдром Конна. Первичный гиперальдостеронизм наблюдается, например, при опухолях коры надпочечника, способных вырабатывать альдостерон. Как правило, это небольшие опухоли, размерами до 2-3см, и в подавляющем большинстве случаев – доброкачественные. По сути это аденомы коры надпочечника, но они имеют свое собственное название — альдостеронома, то есть альдостероновая опухоль. В случаях, когда их не выявляют, а чаще всего так и происходит, (выявить можно только целенаправленно исследовав надпочечники) человек долго и не всегда удачно лечится от “гипертонической болезни”. Хотя на самом деле имеем типичный случай вторичной артериальной гипертензии. Даже при эффективном лекарственном лечении артериальная гипертония с течением времени становится резистентной к лекарственному лечению с развитием вторичных изменений и проблем, типичных для гипертонической болезни. Также высокие концентрации альдостерона способствуют развитию фиброза сердечной мышцы.
По данным Американской Кардиологической Ассоциации у 9% больных с впервые выявленной артериальной гипертонией имеет место первичный гиперальдостеронизм. То есть, значительное количество больных с гипертонией потенциально могут быть излечены хирургическим путем!
В реальности, к сожалению, дело обстоит несколько по другому. В нашей стране в силу многих причин альдостерономы выявляются и лечатся очень редко. Как следствие – тысячи больных, которые потенциально могли быть излечены от артериальной гипертонии, вынуждены годами принимать антигипертензивные препараты, при этом не всегда с желаемым эффектом.
В первую очередь следует исключить первичный гиперальдостеронизм (в том числе альдостероному) при гипертонии у молодых пациентов.
Тут необходимо иметь в ввиду, что при длительно существующей артериальной гипертонии, выявление и удаление альдостеромы может не привести к полной нормализации аретриального давления в силу возникших сосудистых изменений и многих других причин. Поэтому очень важно своевременно исследовать надпочечники. На сегодняшний день для выявления альдостеромы в большинстве случаев вполне достаточно выполнить КТ брюшной полости и определить соотношение ренин/альдостерон в крови. Перед анализами крови необходимо выполнить рекомендации по диете и приему лекарственных препаратов для получения достоверных результатов.
Альдостеронома — типичное показание для лапароскопического удаления надпочечника.
Феохромоцитома
Другая опухоль надпочечника, способная вызвать повышение артериального давления, иногда драматическое, исходит из его мозгового слоя и называется феохромоцитомой. Феохромоцитома вырабатывает в огромных количествах катехоламины (норадреналин и адреналин), вследствие чего вызывает повышение артериального давления, нередко с кризами до 200мм рт,ст. и больше. Гипертонические кризы часто сопровождаются головокружением, усиленным сердцебиением, покраснением лица, тошнотой и рвотой. Встречается феохромоцитома как правило у лиц молодого возраста (до 50 лет). Иногда феохромоцитома приводит к постоянному (не кризовому) повышению артериального давления, что затрудняет клиническую диагностику. Надо сказать, что, к сожалению, диагноз “феохромоцитома” даже при типичных случаях, как правило, ставиться не сразу, после длительного и неэффективного лечения гипертонии и блуждания больного по разным стационарам. Сами пациенты, да и врачи в начале заболевания не сомневаются, что имеют дело с гипертонической болезнью, а кризы связывают с “нервными стрессами”. Неэффективное лекарственное лечение одних врачей заставляет назначать все новые и новые препараты, а других – засомневаться в правильности диагноза “гипертоническая болезнь” и искать причину гипертензии. К слову сказать, практически все лекарственные средства, которые назначаются стандартно при гипертонической болезни, неэффективны при феохромоцитоме. Только альфа-блокаторы могут быть эффективными при феохромоцитоме, однако их, как правило, рутинно не назначают для лечения гипертонической болезни.
Диагностика феохромоцитом, как правило, не вызывает сложностей. В первую очередь необходимо визуализировать опухоль в надпочечнике, обычно происходит это с помощью УЗИ. Следующим этапом выполняют КТ с целью уточнения типа и характера опухоли. Диагноз феохромоцитомы подтверждается лабораторными исследованиями катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче. Наиболее информативными являются исследование уровня метанефринов. К сожалению до сих пор при подозрении феохромоцитомы многие определяют уровень адреналина и норадреналина в крови. Этот тест имеет низкую ниформативность.
Гипертония и надпочечники
При опухолях надпочечников, при которых поражается продуцирующие гормоны (адреналин и норадреналин) ткани и их секреция становится избыточной, развивается заболевание — феохромоцитома, которая может быть причиной развития повышенного артериального давления, плохо поддающегося лечению.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 25-50 лет. Эта опухоль чаще развивается у женщин среднего возраста.
Артериальная гипертензия (повышение артериального давления), протекает чаще всего с периодическими гипертоническими кризами. В период криза отмечается резкое повышение артериального давления (АД), а в межкризовый период АД нормализуется. Несколько реже встречается форма, характеризующаяся постоянным повышением АД, на фоне которого развиваются кризы. Кроме того, может протекать без кризов со стабильно высоким АД.
Гипертонические кризы часто сопровождаются нервно-психическими, обменными нарушениями, желудочно-кишечными симптомами и нарушениями со стороны крови. Во время приступа появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожи, головная боль, боль за грудиной, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушение ритма сердца (которое больной оценивает как ощущение внезапного «провала»), тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. Необязательно появление всех перечисленных симптомов, они могут варьировать. Наблюдаются изменения в анализе крови: увеличение содержания лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, увеличение содержания глюкозы (сахара).
Криз заканчивается так же быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожи сменяется покраснением, иногда наблюдается обильное потоотделение. Выделяется до 5 литров светлой мочи. После приступа длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.
В тяжелых случаях криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения (инсультом), отеком легких.
Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться переохлаждением, физическим или эмоциональным напряжением, резким движением, приемом алкоголя или некоторых лекарств. Частота приступов различная: от 10 – 15 кризов в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступа также неодинакова – от нескольких минут до нескольких часов.
При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокое АД, возможны нарушения со стороны почек, изменения глазного дна (о чем может сказать окулист). Наблюдаются повышенная возбудимость, изменчивость настроения, утомляемость, головная боль.
Важно когда больной имеет характерные жалобы определить, являются ли эти симптомы признаком феохромоцитомы или признаком гипертонической болезни. протекающей с периодическими кризами. Большое диагностическое значение при феохромоцитоме придается гормональным исследованиям: определению уровня адреналина и норадреналина в плазме крови и в моче.
Артериальная гипертония и болезни надпочечников
Повышением АД сопровождаются многие болезни коры надпочечников. В случае первичного гиперальдостеронизма (при опухоли коры надпочечников или двусторонней гиперплазии коры надпочечников ) повышение АД вызвано задержкой натрия. Задерживая натрий, альдостерон способствует обмену его на калий в почечных канальцах. поэтому для первичного гиперальдостеронизма характерна гипокалиемия и обследование таких больных надо начинать именно с определения уровня калия крови. Диагностика в значительной мере основана на том факте, что постоянно повышенный ОЦК и задержка натрия подавляют секрецию ренина.
В нормальных условиях активность ренина плазмы соответствует уровню альдостерона в плазме и моче, но при первичном гиперальдостеронизме из-за неконтролируемой секреции альдостерона его уровень высок и довольно стабилен, в то время как активность ренина снижена и лишь слабо растет при уменьшении уровня натрия в крови.
При феохромоцитоме секреция адреналина и норадреналина опухолью (чаще всего она находится в мозговом веществе надпочечников) ведет к избыточной стимуляции адренорецепторов. росту ОПСС. сократимости миокарда, ЧСС и АД.
