Сосудистая недостаточность острая
Сосудистая недостаточность острая — клинический синдром, развивающийся при резком уменьшении объема циркулирующей крови и ухудшении кровоснабжения жизненно важных органов в результате падения сосудистого тонуса (инфекции, отравления и т. д.), кровопотери, нарушения сократительной функции миокарда и пр. Проявляется в форме обморока, коллапса и шока.
Обморок — легкая и наиболее частая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная кратковременным малокровием головного мозга. Возникает при кровопотере, различных сердечно-сосудистых и других заболеваниях, а также у здоровых людей, например при сильном утомлении, волнении, голоде.
Симптомы и течение. Обмороки проявляются внезапной слабостью, дурнотой, головокружением, онемением рук и ног с последующей кратковременной полной или частичной потерей сознания. Кожа бледна, конечности холодные, дыхание редкое, поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет сохранена, пульс малый, артериальное давление низкое, мышцы расслаблены. Продолжается несколько минут, после чего обычно проходит самостоятельно.
Неотложная помощь. Больного укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, освобождают от стесняющей одежды, дают нюхать нашатырный спирт, брызгают на лицо и грудь холодной водой, растирают тело. При неэффективности этих мер вводят подкожно кордиамин, кофеин или камфору. После обморока необходимо постепенно переходить в вертикальное положение (сначала посидеть, затем вставать).
Коллапс — тяжелая форма тотальной сосудистой недостаточности, развивающаяся при большой кровопотере, сердечно-сосудистых, инфекционных и других заболеваниях и характеризующаяся прежде всего резким падением артериального давления.
Симптомы и течение. Наступает внезапно. Положение больного в постели низкое, он неподвижен и безучастен к окружающему, жалуется на сильную слабость, зябкость. Лицо «осунувшееся», запавшие глаза, бледность или цианоз. Часто на коже выступают капли холодного пота, конечности холодные на ощупь с циаиотичным оттенком кожи. Дыхание обычно учащено, поверхностное. Пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), в тяжелых случаях прощупать его не удается. Наиболее точный показатель тяжести коллапса — степень падения артериального давления. О коллапсе можно говорить при снижении максимального давления до 80 мм рт. ст. При нарастании тяжести коллапса оно снижается до 50—40 мм рт. ст. или даже не определяется совсем, что характеризует крайнюю тяжесть состояния больного. Коллапс непосредственно угрожает жизни больного, поэтому лечение должно быть срочным и энергичным. Неуклонное повышение артериального давления при повторных измерениях свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Дифференциальный диагноз с острой сердечной недостаточностью имеет значение для выбора терапевтических средств. Различительные признаки: положение больного в постели (низкое при сосудистой и полусидячее при сердечной недостаточности), его внешний вид (при сердечной недостаточности синюшное одутловатое лицо, набухшие пульсирующие вены, акроцианоз), дыхание (при сосудистой недостаточности оно учащенное, поверхностное, при сердечной — учащенное и усиленное, нередко затрудненное), расширение границ сердечной тупости и признаки сердечного застоя (влажные хрипы в легких, увеличение и болезненность печени) при сердечной недостаточности и падение артериального давления при сосудистой недостаточности. Часто наблюдается смешанная картина, поскольку имеется острая сердечно-сосудистая недостаточность. Во всех случаях важно определить основное заболевание, которое осложнилось недостаточностью кровообращения.
Неотложная помощь. Больному вводят кордиамин, кофеин по 2 мл или мезатон 0,5—1 мл (лучше внутривенно медленно). При тяжелом коллапсе эффективно только внутривенное вливание, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно. Средство выбора при коллапсе — норадреналин, введенный внутривенно капельно. В капельницу наливают 150—200 мл раствора глюкозы или физиологического раствора, в котором разведены 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, и устанавливают зажим так, чтобы скорость введения составляла около 20 капель в минуту. Проверяя артериальное давление каждые 10—15 минут, при необходимости увеличивают вдвое скорость введения. Если прекращение на 2—3 минуты (с помощью зажима) введения препарата не вызывает повторного падения давления, можно закончить вливание, продолжая контролировать давление. Вместо норадреналина для капельного введения с успехом применяют мезатон (1—2 мл 1% раствора). Эффект при внутривенном введении препаратов может наступить уже через 2—3 минуты, при внутримышечном— через 10—15 минут. Действие всех указанных сосудосуживающих средств кратковременно (до 2—3 ч), поэтому в случаях, когда их применение позволяет поднять уровень артериального давления, целесообразно ввести под кожу или внутримышечно 2 мл 5% раствора эфедрина, который действует слабее, но длительнее их. Вводить при коллапсе адреналин нецелесообразно из-за кратковременного эффекта и возможных осложнений.
Коллапс — не заболевание, а его осложнение, развитие которого может быть связано с различными причинами, поэтому в каждом конкретном случае наряду с сосудосуживающими средствами надо применять и другие меры патогенетической терапии. Так, если коллапс обусловлен острой кровопотерей, прежде всего надо позаботиться о полной остановке кровотечения, при наличии соответствующих возможностей перелить кровь либо ввести кровезамещающие жидкости. Если коллапс возник у больного пищевой токсикоинфекцией, обязательны промывание желудка и введение через зонд солевого слабительного, после чего надо ввести в вену по 10 мл 10% раствора хлорида кальция и хлорида натрия, а при возможности наладить капельное введение 100 мл 25% раствора глюкозы и теплого физиологического раствора (до 1 л). Если возникновение коллапса связано с критическим падением температуры у больного крупозной пневмонией или другим лихорадочным заболеванием, также показано введение теплых растворов, прежде всего гипертонических, согревание больного с помощью грелок, горячего чая, кофе. При диабетической коме, сопровождающейся коллапсом, наряду с энергичной инсулинотерапией вводят сосудосуживающие средства (адреналин не вводить!), гипертонический и физиологический растворы хлорида натрия, гидрокарбонат натрия (15 г в физиологический раствор). Введение солевых растворов лежит в основе патогенетической терапии хлоргидропенической комы (возникающей при недостатке натрия и хлора в организме вследствие повторной рвоты, поноса, обильного диуреза при применении мочегонных и т. д.) и сопровождающего ее коллапса.
Все лечебные мероприятия проводят на фоне абсолютного покоя; больной нетранспортабелен; госпитализация производится только после выведения больного из коллапса (при неэффективности начатой на месте терапии — специализированной машиной скорой помощи, в которой продолжают все необходимые лечебные мероприятия). Диагноз коллапса требует немедленного начала активной терапии и одновременно вызова врача.
Шок — тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, развивающаяся в результате травмы, ожога, операции, переливания крови, анафилактической реакции, например на введение антибиотика или другого препарата, к которому больной повышенно чувствителен.
Диагностика причин шока. Неотложная помощь при сердечно-сосудистой недостаточности.
В диагностике причин шока необходимо придавать большое значение симптомам, его сопровождающим:
• нарушению дыхания (это может наблюдаться при тромбоэмболии, отравлении токсическими препаратами);
• температурной реакции (может наблюдаться при токсико-септическом, токсико-бактериологическом шоке, быть следствием предшествующих хирургических или гинекологических операций, вмешательств);
• потери жидкости (рвота, диарея, неконтролируемое применение мочегонных препаратов);
• факту переливания крови или кровезаменителей (может наблюдаться гемотрансфузионный шок, гемолитический шок);
• введению лекарственных средств (анафилактический шок, передозировка гипотензивных средств);
• предшествующему болевому синдрому (подумать о кардио-генном шоке, клинических проявлениях острого живота, шоке вызванного другими болевыми причинами);
• наличию у больного соматической патологии (крупозная пневмония, инфекция и т.п.);
• указанию на прием отравляющих веществ, барбитуратов, наркотиков;
• пищевая интоксикация.
Предложенная группировка помогает в практической деятельности быстрее сориентироваться в выявлении причины и оперативно по времени оказать должную неотложную помощь . Целесообразно, прежде всего, обратить внимание (вычленить в клинической картине) на те причины коллапса, шока, при которых можно быстро, рационально и эффективно провести этиологическую терапию (наряду с симптоматической).
С тактической точки при поступлении больного с неясной (неустановленной) причиной шока при первом осмотре диагностический поиск необходимо вести в следующих направлениях:
• исключение внутреннего кровотечения;
• острой хирургической патологии (прежде всего при отсутствии типичных признаков острого живота — острого панкреатита, внематочная беременность и др.);
• из соматической патологии — кардиогенный шок;
• острые отравления.
Во всех случаях при наличии клиники шока больной подлежит госпитализации для проведения дальнейших диагностических мероприятий и оказания квалифицированной или специализированной помощи.
Транспортировка больного должна осуществляться медицинским персоналом, готовым к проведению неотложных лечебных мероприятий. Условия транспортировки:
• больному в состоянии шока и в сознании придают горизонтальное положение на спине с приподнятыми ногами (это оказывает небольшой эффект аутотрансфузии);
• при отсутствии сознания и сохранении адекватного дыхания больного укладывают на спину или бок, удерживая при этом голову — шею — грудь в одной плоскости.
Пострадавшего согревают (полезно укрыть легким шерстяным одеялом), но следует избегать перегревания.
Нецелесообразно поить больного. могут быть рвота и аспирация, может понадобиться интубация.
Основные лечебные мероприятия при острой сосудистой недостаточности должны быть направлены:
• на устранение этиологического фактора (остановка кровотечения, устранение травмы, лечение острых отравлений, антибактериальная терапия, обезболивание и др.);
• на стабилизацию показателей гемодинамики (адреналин, норадреналин, допамин, добутамин, глюкортикостероиды и др.);
• на устранение гиповолемии;
• на устранение метаболического ацидоза.
Оглавление темы «Неотложная помощь.»:
Сердечная недостаточность при пневмонии
При очаговой пневмонии у грудных детей нередко возникает острая сердечная недостаточность, которая развивается вследствие спазма кровеносных, сосудов под влиянием токсического поражения сосудодвигательного центра или непосредственного раздражения артериол. Кровяное давление в легочной артерии повышается. Оно может повыситься внезапно, что приводит к острому расширению сердца.
Ребенок становится беспокойным, резко бледнеет, одышка усиливается, появляется цианоз. Пульс резко учащается и не соответствует повышению температуры. Сердце расширяется, более вправо. Расширение сердца часто трудно определить из-за прикрытия границ эмфизематозно расширенными легкими. Тоны сердца глухие, иногда появляется систолический шум. Печень резко увеличена и болезненна при пальпации. Отмечается повышенное наполнение яремных вен.
Данные электрокардиограммы указывают на перегрузку правого сердца: увеличение зубцов R2-3. смещение электрической оси сердца вправо. Подобная же картина острого легочного сердца может возникнуть при ателектазе, эмфиземе легких, пневмотораксе, при большом экссудате в плевре, при тяжелом приступе бронхиальной астмы.
Ребенку нужно придать возвышенное положение в кровати. Дают увлажненный кислород, вводят строфантин, кофеин, кордиамин, внутрь кардиовален, назначают антиспазматические препараты — эфедрин, эуфиллин (если артериальное давление не снижено), адреналин при низком артериальном давлении.
Для стимуляции дыхательного центра назначают лобелии, цититон. Вводят витамин В1. аскорбиновую кислоту, АКТГ, гормоны коры надпочечников (преднизолон, кортизон), антибиотики. В тяжелых случаях, при нарастании цианоза и одышки, делают кровопускание (50—100 мл и больше крови). Ставят банки или горчичники.
«Неотложная педиатрия», К.П.Сарылова
