ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Острый тромбофлебит — заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.
Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).
Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.
Жалобы .
Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.
Острый тромбоз глубоких вен голени клинически характеризуется наличием болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (стояние, ходьба), а также выраженного отека стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени.
Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены характеризуется нарастанием вышеописанной симптоматики. Болевой синдром более выражен, затрудняет ходьбу. Больного беспокоят чувство тяжести и распирания голени.
При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется уже и на бедре. Появляется более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голеней. Развитие тромбоза сопровождается ухудшением общего состояния больного, появляется гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.
Острый распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз характеризуется выраженной клинической картиной. Внезапно появляется быстро нарастающий отек всей конечности, нередко распространяющийся на промежность и ягодицу, боли, синюшная окраска конечности или (реже) бледность ее.
Обследование больного
При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее достоверными симптомами острого тромбоза глубоких вен нижней конечности являются появление боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга) ,а также появление боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Сравнительное измерение окружности голеней и бедер на симметричных участках позволяет выявить степень отечности (увеличение объема) нижней конечности и сделать предположение об уровне венозного тромбоза.
При тромбозе подколенной вены голень становится отечной, пальпаторно мягкие ткани ее напряжены, появляется диффузный цианоз ее кожных покровов. Присоединяется резкая болезненность при пальпации в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в Гунтеров канал.
При подвздошно-бедренном (илиофеморальном) венозном тромбозе наблюдается сглаженность паховой складки и усиление поверхностного венозного рисунка, особенно в верхней трети бедра и паховой области. Также положительны симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области. Мягкие ткани голени напряжены, кожные покровы блестят. Значительно ухудшается общее состояние больных.
Особой формой подвздошно-бедренного распространенного тромбоза является "синяя флегмазия" . Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени. Мягкие ткани резко напряжены, кожа приобретает сине-фиолетовую окраску, блестит. Пульсация периферических артерий не определяется, что может привести к развитию венозной гангрены. Прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.
Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.
Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.
Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия. которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.
Лечение.
При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).
Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).
При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:
· Иммобилизацию конечности,
· Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
· Противовоспалительные средства,
· Флеботоники,
· Дезагреганты.
Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.
В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.
Острый тромбофлебит нижних конечностей
Острый тромбофлебит нижних конечностей является наиболее частым и тяжелым осложнением варикозной болезни у женщин.
Заболевание характеризуется воспалением стенки сосуда и тромбообразованием в его просвете. Обычно вначале развивается воспалительный процесс, а затем — тромбоз. Иногда воспалению предшествует тромбоз вены. В этих случаях используют термин «флеботромбоз». Однако такая трактовка не имеет практического значения, так как она отражает варианты одного патологического процесса.
Частота тромбофлебита подкожных вен довольно большая. По данным израильских медиков, он развивается у 35-50% больных. Нередко острый тромбофлебит подкожных вен распространяется на глубокие вены, у 9,3% больных тромбофлебит подкожных вен переходит на глубокие вены, и процесс нередко заканчивается тромбоэмболией легочной артерии или развитием посттромбофлебитического синдрома.
Тромботический процесс чаще поражает большую подкожную вену, несколько реже — малую или их вторичные ветвления. Заболевание в 2 раза чаще встречается у женщин. Так, по данным немецких ученых, тромбофлебит большой подкожной вены в области бедра встречается у 30% больных, в области голени — у 56,4%; тромбофлебит малой подкожной вены отмечается у 5,5% больных. Тромботическое поражение вен латеральной и задней поверхностей бедра отмечено у 1,2% больных. При распространенном и восходящем тромбофлебите подкожных вен продвижение тромба в глубокие вены происходит через сафенофеморальное соустье. Конечная часть тромба обычно находится в наружной подвздошной вене. Такой тромб чаще бывает флотирующим, эмбологенным и может вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Причиной возникновения тромбофлебита проксимального отдела малой подкожной вены или верхнего анастомоза, соединяющего обе подкожные вены, является распространение тромба на бедренную вену через сафеноподколенное соустье. Иногда процесс переходит с подкожных на глубокие вены через несостоятельные коммуниканты голени или средней трети бедра. Развитию тромбофлебита способствует застой крови в варикозно измененных венах. Это наблюдается после хирургического вмешательства на органах брюшной полости по поводу острых воспалительных процессов, гинекологических, ортопедических, онкологических и других операций.
Послеоперационный тромбофлебит встречается у 15-20% больных. Причиной его развития является длительное пребывание больного в постели в неподвижном состоянии, что способствует застою крови в нижних конечностях. Важную роль в изменении химизма крови и нарушении микроциркуляции играет операционная травма и инфекционно-аллергический фактор, возникающий при травматизации тканей. Изменяются показатели свертывающей и фибринолитической активности крови. Это чаще наблюдается в тех случаях, когда операция сопровождается кровопотерей и в кровяное русло вводят кровезаменители, антибиотики и другие препараты.
Операции по поводу миомы матки часто осложняются тромбофлебитом. Российские медики установили, что у 45% оперированных женщин возникает острый тромбофлебит варикозно расширенных подкожных вен или тромбоз глубоких магистральных сосудов. Развитию тромбофлебита способствуют также травматическое повреждение мягких тканей и костей, злокачественные новообразования. Согласно данным японских медиков, тромботические осложнения после перелома крупных трубчатых костей конечностей и таза наблюдаются у 40% больных. Длительная катетеризация большой подкожной вены, к которой прибегают отдельные хирурги для проведения послеоперационной иифузии, приводит к развитию тромбофлебита большой подкожной вены и тромбоза глубоких вен. У ряда больных варикозное расширение вен осложняется рецидивирующим тромбофлебитом. Причиной такого клинического течения заболевания нередко является скрытая злокачественная опухоль легких, желудка, толстой кишки, матки, поджелудочной железы, яичников.
Иногда причиной рецидивирующего тромбофлебита варикозно расширенных вен являются туберкулез, грипп, хроническая инфекция, ревматоидный артрит. При этой форме тромбофлебита отмечается повреждение внутренней оболочки вены аутоиммунными компонентами с развитием аутоиммуноагрессии. О роли аутоиммунного и инфекционно-аллергического механизма в развитии такой формы тромбофлебита свидетельствует выявление комплекса аутоантиген — антитело в мембранах клеток стенки вены иммунофлюоресцентным методом.
Первичное воспаление венозной стенки является следствием ее реакции на раздражители инфекционного, аллергического (аутоиммунного) и другого характера. Повреждающие агенты наряду г поражением эндотелия вены вызывают активацию процесса свертывания крови, изменение белковообразующей функции печени с преобладанием синтеза прокоагулянтов, ингибиторов фибринолиза, снижением продукции гепарина и активаторов фибринолитической функции гемостаза. Развивающиеся нарушения в конечном итоге приводят к возникновению гиперкоагуляции, выраженному торможению фибриполиза и повышению агрегации эритроцитов и тромбоцитов, что способствует тромбообразованию.
При анализе данных, полученных в контрольной группе больных, страдающих поражением вен нижних конечностей, и у больных с миомой матки установлено, что показатели агрегации эритроцитов в плазме крови, отмытых полиглюкином и изотоническим раствором натрия хлорида, в крови, взятой из локтевой вены, и в крови из вен нижних конечностей имеют определенные различия. У больных с миомой матки эти показатели были повышены, как в общем, так и в регионарном венозном кровотоке и не имели достоверного различия. У больных с поражением вен нижних конечностей данные величины в регионарном венозном кровотоке были значительно выше, чем в общем кровотоке. На 3-5-е сутки после надвлагалищной ампутации матки наблюдалось достоверное повышение агрегационных свойств эритроцитов, особенно в плазме крови. Полученные данные свидетельствуют о том, что операционная травма резко усиливает агрегационные свойства эритроцитов, что в свою очередь приводит к выраженным сдвигам в микроциркуляторном русле нижних конечностей.
После удаления патологически измененных вен нижних конечностей и перевязки состоятельных коммуникантов не наблюдалось достоверного повышения агрегационных свойств эритроцитов, а наоборот, эти показатели имели тенденцию к нормализации, что, по-видимому, связано с усилением венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей и улучшением микроциркуляции.
У больных с миомой матки агрегация тромбоцитов в общем и регионарном венозном кровотоке была повышенной, однако в крови из вен нижних конечностей показатели значительно превышали таковые в крови из локтевой вены. Время дезагрегации тромбоцитов в крови из вен нижней конечности было также повышенным по сравнению с показателями в общем кровотоке. На 3-5-е сутки после операции изменения еще больше усугублялись, что свидетельствовало о высоком риске развития тромбоэмболических осложнений. Полученные данные в определенной мере объясняют частое появление тромботических осложнений преимущественно в 1-е сутки после оперативного удаления миомы матки.
Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен бывает ограниченным и распространенным. Процесс может локализоваться на стопе, голени, бедре или распространяться на всю конечность; иногда поражаются обе подкожные вены. Наиболее опасным является восходящий тромбофлебит в области бедра. Появляется острая боль по ходу тромбированной вены, повышается температура тела. Отеки конечности выражены незначительно. По ходу расширенной вены наблюдаются гиперемия кожи и инфильтрат, который пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Варикозно расширенные вены спадаются при поднятии конечности.
Обычно тромбофлебит развивается раньше, чем появляются воспалительные изменения на коже и в стенке вены, и распространяется значительно проксимальнее клинически определяемой границы поражения. Так, при восходящем тромбофлебите клинические признаки обычно проявляются на границе средней и верхней трети бедра, в то время как тромб обычно локализуется в области сафенофеморального соустья. Иногда хвост образовавшегося тромба размещается в подвздошной вене, представляя угрозу эмболии или распространения тромботического процесса на глубокие магистральные сосуды. При этом наряду с общими клиническими проявлениями острого тромбофлебита развивается картина нарушения оттока из глубоких вен. Конечность увеличивается в объеме, появляется синюшность кожи, даже при кратковременном опускании конечности возникает распирающая боль.
Больные с острым тромбофлебитом варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей подлежат госпитализации в хирургическое или сосудистое отделение. Показаниями к консервативному лечению являются:
- Выраженное перифокальное воспаление.
- Общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями (ожирение III-IV степени, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, сердечно-легочная недостаточность, злокачественные новообразования и др.).
- Необходимость дополнительного лечения в предоперационный и послеоперационный периоды.
- Острый тромбофлебит подкожных вен, сопровождающийся рожистым или септическим воспалением.
- Ограниченный тромбофлебит подкожных вен голени во втором и третьем триместрах беременности.
Назначение постельного режима при ограниченном тромбофлебите, локализующемся в области голени, не обязательно. Таким больным назначают компрессионные эластические повязки и разрешают дозированную ходьбу. При распространенном тромботическом процессе необходимо возвышенное положение конечности и выполнение через каждые 30-40 минут активных движений в голеностопном суставе. Как показали паши исследования, такая методика в 3-5 раз ускоряет циркуляцию венозной крови в конечностях, что является важной мерой профилактики распространения тромбофлебита и тромбоэмболии.
Местная консервативная терапия заключается в наложении полуспиртовых компрессов или компрессов с камфорным маслом, разведенным пополам со спиртом. Иногда применяют повязки с гепариновой, бутадионовой, венорутоновой или троксевазиновой мазями. Благоприятное воздействие оказывает противовоспалительная терапия: бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки, реопирин по 5 мл внутримышечно через день, ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки. Эти препараты уменьшают боль, нормализуют температуру тела, дают антигистаминный и антикоагулирующий эффекты, улучшают микроциркуляцию. Эффективны венорутон, анавенол, троксевазин. Их применяют ежедневно или через день в течение 5-7 суток по 5 мл внутримышечно. Затем продолжают прием препаратов по 1 капсуле 1-2 раза в сутки в течение 14-20 суток. Антибиотики назначают при резко выраженном перифокальном воспалении, септическом тромбофлебите или тромбофлебите, сопровождающемся рожистым воспалением. Антикоагулянты показаны только при восходящем тромбофлебите бедра, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, а распространение тромбофлебита создаст угрозу перехода на глубокие вены. Консервативная терапия обычно улучшает течение местного воспалительного процесса и приводит к стабилизации тромбофлебита. Нередко наступает рецидив заболевания с развитием хронической венозной недостаточности и прогрессированием трофических изменений тканей кожи дистальных отделов конечности.
Хирургический метод лечения тромбофлебита варикозно расширенных подкожных вен является радикальным. Оперативные вмешательства выполняют в срочном порядке или через 2-8 суток после проведения консервативной терапии, направленной на ограничение тромботического процесса и снятие выраженного перифокального воспаления кожи и паравазальной клетчатки.
Показаниями к срочному вмешательству являются:
- Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены в области бедра и малой подкожной вены в верхней трети голени и в подколенной ямке с угрозой перехода тромботического процесса па глубокие вены в области сафенофеморального или сафеноподколенного соустья.
- Восходящий или распространенный септический тромбофлебит и септикопиемия.
- Распространенный тромбофлебит варикозно расширенной большой и малой подкожных вен, создающий угрозу перехода тромботического процесса через коммуникантные вены на глубокие венозные магистрали.
В других клинических ситуациях выполняют отсроченные операции через несколько дней после уменьшения острого воспалительного процесса и улучшения общего состояния больных.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются:
- Общее тяжелое состояние больных, обусловленное наличием сопутствующих заболеваний,— инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, острой пневмонии, активного туберкулеза легких, злокачественных новообразований, ишемических заболеваний артерий нижних конечностей, ожирения III-IV степени и др.
- Острый ограниченный тромбофлебит, сопровождающийся рожистым или септическим воспалением, когда имеется опасность распространения процесса и нагноения раны.
- Ограниченный тромбофлебит варикозно расширенных вен во втором и третьем триместрах беременности.
Методом выбора обезболивания при выполнении операции является перидуральная анестезия. Для этого используют 2% раствор лидокаина или другого анестезирующего средства в количестве 20 мл. К раствору добавляют 3 мл аутокрови и 2 капли раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Полученную смесь вводят медленно в перидуральное пространство между II и III поясничным позвонком. Обычно наступает анестезия нижней половины туловища. При большом объеме оперативного вмешательства применяют наркоз.
Тромбированную большую подкожную вену удаляют путем тунелирования из отдельных разрезов или иссекают ее вместе с воспаленными перивазальными тканями и кожей. Сафенофеморальное соустье выделяют из вертикального и значительно реже — из косопараллелыюго разреза. При тромбозе малой подкожной вены в области подколенной ямки производят S-образный или косой разрез. При тромбировании большой подкожной вены в области сафенофеморального соустья и локализации головки тромба в общей бедренной или наружной подвздошной вене выполняют поперечный разрез вены. После пробы Вальсальвы в большинстве случаев тромб вымывается ретроградным кровотоком. Если этот прием не позволяет удалить тромб, выделяют и пережимают бедренную вену дистальнее места впадения большой подкожной вены. Головку тромба, находящуюся в наружной подвздошной вене, удаляют катетером. При этом не ограничиваются удалением тромбированных участков вены, а удаляют все расширенные подкожные вены, перевязывая несостоятельные коммуниканты.
При ограниченном тромбофлебите подкожных вен в первом и в начале второго триместра беременности и у родильниц производят радикальную операцию. В случае восходящего тромбофлебита в ранние сроки беременности выполняют радикальную операцию, а в третьем триместре ограничиваются перевязкой большой подкожной вены в области сафенофеморального соустья. Эту операцию обычно производят под местной анестезией.
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Острый тромбофлебит — заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.
Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).
Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.
Жалобы .
Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.
Острый тромбоз глубоких вен голени клинически характеризуется наличием болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (стояние, ходьба), а также выраженного отека стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени.
Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены характеризуется нарастанием вышеописанной симптоматики. Болевой синдром более выражен, затрудняет ходьбу. Больного беспокоят чувство тяжести и распирания голени.
При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется уже и на бедре. Появляется более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голеней. Развитие тромбоза сопровождается ухудшением общего состояния больного, появляется гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.
Острый распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз характеризуется выраженной клинической картиной. Внезапно появляется быстро нарастающий отек всей конечности, нередко распространяющийся на промежность и ягодицу, боли, синюшная окраска конечности или (реже) бледность ее.
Обследование больного
При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее достоверными симптомами острого тромбоза глубоких вен нижней конечности являются появление боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга) ,а также появление боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Сравнительное измерение окружности голеней и бедер на симметричных участках позволяет выявить степень отечности (увеличение объема) нижней конечности и сделать предположение об уровне венозного тромбоза.
При тромбозе подколенной вены голень становится отечной, пальпаторно мягкие ткани ее напряжены, появляется диффузный цианоз ее кожных покровов. Присоединяется резкая болезненность при пальпации в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в Гунтеров канал.
При подвздошно-бедренном (илиофеморальном) венозном тромбозе наблюдается сглаженность паховой складки и усиление поверхностного венозного рисунка, особенно в верхней трети бедра и паховой области. Также положительны симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области. Мягкие ткани голени напряжены, кожные покровы блестят. Значительно ухудшается общее состояние больных.
Особой формой подвздошно-бедренного распространенного тромбоза является "синяя флегмазия" . Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени. Мягкие ткани резко напряжены, кожа приобретает сине-фиолетовую окраску, блестит. Пульсация периферических артерий не определяется, что может привести к развитию венозной гангрены. Прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.
Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.
Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.
Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия. которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.
Лечение.
При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).
Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).
При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:
· Иммобилизацию конечности,
· Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,
· Противовоспалительные средства,
· Флеботоники,
· Дезагреганты.
Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.
В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.
