Наджелудочковая тахикардия у детей

Стандартный

Пароксизмальная тахикардия у детей

  • Что такое Пароксизмальная тахикардия у детей
  • Что провоцирует / Причины Пароксизмальной тахикардии у детей
  • Патогенез (что происходит) во время Пароксизмальной тахикардии у детей
  • Симптомы Пароксизмальной тахикардии у детей
  • Диагностика Пароксизмальной тахикардии у детей
  • Лечение Пароксизмальной тахикардии у детей
  • Профилактика Пароксизмальной тахикардии у детей
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная тахикардия у детей

Что такое Пароксизмальная тахикардия у детей —

Пароксизмальная тахикардия – нарушение, при котором внезапно учащается сердечный ритм до 200 ударов в минуту (у детей младшего возраста) или до 160 ударов (у детей старшего возраста). Приступ может длиться как 2-3 минуты, так и 3-4 часа. На ЭКГ в это время происходят специфические изменения. Приступ пароксизмальной тахикардии у детей начинается внезапно, кончается также без видимых причин.

Существует две формы пароксизмальной тахикардии :

  • наджелудочковая (суправентрикулярная)
  • желудочковая (вентрикулярная)

Внезапная сердечная смерть может наступить при таких условиях:

— полиморфная форма пароксизмальной тахикардии

— удлинение интервала QT больше 480 мс, паузы ритма больше 1,5 сек, альтернация зубца Т, присутствие поздних потенциалов желудочков

— брадикардия меньше 48 ударов в минуту ночью

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной тахикардии у детей:

Наджелудочковая тахикардия

Семинар «СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ»

Рекомендован. педиатрам, семейным врачам, детским кардиологам, детским неврологам, неонатологам.

Актуальность проблемы. Тахиаритмии являются наиболее частыми и клинически значимыми нарушениями ритма сердца (НРС) у детей. Частота суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000, СВТ составляют 95% от всех тахикардий у детей. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности.

В большинстве случаев СВТ не являются жизнеопасными НРС, однако, раз возникнув, они сохраняются на долгие годы, значительно ухудшая качество жизни ребенка. У части детей приступы тахикардии имеют тяжелое клиническое течение, сопровождаются нарушениями гемодинамики, синкопальными состояниями. С рядом суправентрикулярных тахикардий связан риск внезапной сердечной смерти. Жизнеопасные состояния возникают у детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, при сочетании тахикардии со структурной патологией сердца, при хронических тахикардиях, при появлении аритмогенного эффекта в период приема антиаритмических препаратов (ААП), применяемых для лечения суправентрикулярных тахикардий.

В настоящее время радиочастотная аблация (РЧА) является радикальным методом лечения и имеет высокую эффективность при большинстве СВТ. В то же время сохраняет эффективность антиаритмическая терапия (ААТ), применяемая для купирования приступов тахикардии, а также для предупреждения повторных пароксизмов или лечения хронических форм у детей младшего возраста. Клиническое течение, прогноз заболевания и выбор метода лечения в первую очередь определяются механизмом тахикардии, возрастом ребенка и сопутствующей патологией сердца.

Общая цель: уметь диагностировать и определить тактику ведения ребенка с пароксизмальной тахикардией.

Конкретные цели: выделить основные клинические и электрокардиографические признаки пароксизмальной тахикардии, составить план обследования пациента, поставить наиболее вероятный клинический диагноз, определить план лечебно-профилактических мероприятий.

Содержание обучения

Теоретические вопросы

    Определение пароксизмальной тахикардии (ПТ). Этиопатогенез ПТ у детей. Клинико-электрокардиографические признаки различных видов ПТ у детей. Современные методы обследования детей с ПТ. Принципы лечения ПТ в детском возрасте. Прогноз клинического течения ПТ у детей. Меры профилактики ПТ у детей.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия (СВТ) – это три и более последовательных сокращения сердца с частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы у детей, с локализацией электрофизиологического механизма выше бифуркации пучка Гиса – в синусовом узле, миокарде предсердий, атриовентрикулярном соединении, устьях полых и легочных вен, а также аритмия с циркуляцией волны возбуждения между предсердиями и желудочками.

МКБ Х содержит следующие шифры:

I 47.1 – пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, АВ-узловая тахикардия, эктопическая (фокусная) предсердная тахикардия;

I 45.6 – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

I 48 – фибрилляция-трепетание предсердий.

М.А. Школьниковой предложена имеющая в настоящее время наибольшую распространенность клинико-электрофизиологическая классификация суправентрикулярных тахикардий:

    Клинические варианты СВТ:
    Пароксизмальная тахикардия:
    устойчивая (длительность приступа 30 с и более) неустойчивая (длительность приступа менее 30 с)
    Хроническая тахикардия:
    постоянная постоянно-возвратная
    Клинические формы СВТ:
    Синусовые тахикардии:
    Синусовая тахикардия (функциональная). Хроническая синусовая тахикардия. Синоатриальная реципрокная тахикардия.
    Предсердные тахикардии:
    Очаговая (фокусная) предсердная тахикардия. Многоочаговая или хаотическая предсердная тахикардия. Инцизионая предсердная тахикардия. Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий.
    Тахикардии из АВ-соединения:
    Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Очаговая (фокусная) тахикардия из АВ-соединения.
    Тахикардии с участием дополнительных проводящих путей (ДПП):
    Пароксизмальная ортодромная АВ-реципрокная тахикардия с участием ДПП. Хроническая ортодромная АВ-реципрокная тахикардия с участием медленного ДПП. Пароксизмальная антидромная АВ-реципрокная тахикардия с участием ДПП. Пароксизмальная АВ-реципрокная тахикардия с предвозбуждением (с участием нескольких ДПП).

МЕТОДЫ И АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ У ДЕТЕЙ

Диагностика СВТ основана на ее документальном подтверждении на ЭКГ. Если тахикардия зарегистрирована, то диагностический поиск в первую очередь направлен на выявление ее источника, т.е. вида тахикардии, что имеет принципиальное значение для объема дальнейшего обследования, прогноза и выбора метода лечения. Если возникает лишь предположение, что у ребенка может быть СВТ, то главной задачей становится подтверждение ее наличия.

Поводом для обследования служат жалобы ребенка или его родителей на:

    повторные приступы сердцебиения; синкопальные и пресинкопальные состояния неясной этиологии; повторные эпизоды внезапной слабости, вялости у детей грудного и младшего возраста; высокая частота пульса при осмотре ребенка.
    При анализе анамнеза существенное значение имеет возраст первого приступа, связь с перенесенными заболеваниями, вакцинацией; провоцирующие СВТ факторы; циркадность приступов; их длительность; особенности купирования; частота пароксизмов в течение месяца; ЧСС во время приступа; субъективные ощущения во время приступа. Клинический анализ крови и мочи важен для исключения воспалительного процесса, анемии. При проведении биохимического анализа крови имеют значение электролиты крови, уровень «ферментов мышечного распада» (тропонин-I, креатинфосфокиназа МВ-фракция, лактатдегидрогеназа-1), липидный спектр крови (холестерин, триглицериды; по показаниям – липопротеиды высокой и низкой плотности), активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), глюкоза; гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, антитела к тиреопероксидазе, в том числе при назначении и в процессе лечения кордароном). Стандартная ЭКГ покоя . ЭКГ в 12 отведениях (или хотя бы в одном отведении) во время приступа тахикардии . Холтеровское суточное или более длительное мониторирование ЭКГ. оценка состояния базисного ритма в дневное и ночное время, наличие сопутствующих нарушений ритма и проводимости, процентная представленность гетеротопного ритма, циркадность аритмии, показатели вариабельности сердечного ритма, оценка эффективности ААТ. Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, психологические тесты): исследование реакции ритма, миокарда и артериального давления на психоэмоциональную и физическую нагрузку, выявление предположительно вагозависимых и симпатозависимых аритмий, определение адаптации интервала QT на нагрузке. Эхокардиография (ЭхоКГ) с доплеровским анализом и цветным картированием: исключение структурной патологии сердца, оценка морфометрических показателей, выявление признаков аритмогенной дисфункции, оценка гемодинамической значимости (эффективности) тахикардии. УЗИ щитовидной железы. исключение органических изменений в щитовидной железе, в том числе при назначении и в процессе лечения кордароном. ЭЭГ-исследование. оценка состояния биоэлектрической активности мозга, нарушения состояния структур мезо- и диэнцефального уровня, выявление пароксизмальной готовности мозга, ЭЭГ-паттернов. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. воспроизведение и регистрация тахикардии, проведение топической диагностики аритмии.

Суправентрикулярные тахиаритмии у детей

К суправентрикулярным (наджелудочковым) тахиаритмиям относят тахиаритмии с локализацией электрофизиологического механизма выше бифуркации пучка Гиса — в предсердиях, АВ-соединении, а также аритмии с циркуляцией волны возбуждения между предсердиями и желудочками. В широком понимании к суправентрикулярным тахиаритмиям относят синусовую тахикардию, обусловленную ускорением нормального автоматизма синусового узла, суправентрикулярную экстрасистолию и собственно суправентрикулярную тахикардию (СВТ). СВТ представляет собой наибольшую часть клинически значимых суправентрикулярных тахиаритмии в детском возрасте.

Синусовую тахикардию диагностируют при регистрации синусового ритма высокой частоты (ЧСС на уровне 95-го перцентиля и выше) на всех ЭКГ покоя. Если синусовую тахикардию регистрируют в течение 3 мес и более, её расценивают как хроническую. Синусовая тахикардия возникает при повышенном психоэмоциональном возбуждении, сопровождает гипертермические реакции, гиповолемию, анемию, тиреотоксикоз, возникает вследствие приёма ряда лекарственных препаратов. Хроническая синусовая тахикардия может быть проявлением стойкого нарушения нейрогуморальной регуляции сердечного ритма. Частота хронической синусовой тахикардии в детском возрасте неизвестна.

Термином суправентрикулярная гетеротопная тахикардия обозначают предсердный ритм высокой частоты (минимум три последовательных сердечных сокращения), возникающий вследствие аномального возбуждения миокарда. Источник ритма локализуется выше бифуркации пучка Гиса. Суправентрикулярные тахиаритмии, исходящие из предсердий или включающие ткани предсердий как составную часть аритмогенного субстрата, наиболее распространены в детском возрасте. Они редко сопровождаются развитием угрожающих жизни состояний (за исключением длительных приступов пароксизмальной тахикардии), однако часто бывают клинически значимыми. Дети предъявляют жалобы на ощущение сердцебиения, нарушение самочувствия. При длительном существовании это состояние приводит к ремоделированию сердца с расширением его полостей, развитием аритмогенной дисфункции миокарда и аритмогенной кардиомиопатии. Суправентрикулярные тахикардии в детской популяции встречают с частотой 0,1-0,4%. Наиболее распространёнными электрофизиологическими механизмами суправентрикулярной тахикардии у детей бывают АВ-реципрокные тахикардии (синдром предвозбуждения желудочков), АВ-узловые реципрокные тахикардии (20-25% всех суправентрикулярных тахикардий), предсердные (10-15% среди всех суправентрикулярных тахикардий) и АВ-узловые эктопические тахикардии. Фибрилляцию предсердий редко встречают в детском возрасте.

От 30 до 50% суправентрикулярных тахикардий, выявленных в неонатальном периоде, может спонтанно исчезать к возрасту 18 мес в результате созревания структур проводящей системы сердца. При возникновении аритмий в более старшем возрасте спонтанное выздоровление происходит крайне редко.

В 95% случаев суправентрикулярных тахикардий обнаруживают у детей со структурно нормальным сердцем. Среди экстракардиальных факторов, провоцирующих развитие суправентрикулярной тахикардии у детей, — вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических реакций, соединительнотканные дисплазии, наследственная предрасположенность (отягощенный семейный анамнез по нарушениям сердечного ритма и проводимости), психоэмоциональная нестабильность, заболевания центральной нервной системы, эндокринная патология, болезни обмена, острые и хронические инфекционные заболевания, а также чрезмерные относительно физических возможностей ребёнка физические нагрузки (особенно связанные с усилением парасимпатических влияний на сердце — плавание, ныряние, восточные единоборства). Возрастные периоды риска развития клинически значимых суправентрикулярных тахикардий у детей — период новорождённости и первый год жизни, 5-6 лет, пубертатный период.

К интракардиальным механизмам развития суправентрикулярных тахиаритмий относят анатомические и электрофизиологические условия возникновения аномальных электрофизиологических механизмов возбуждения сердца: наличие дополнительных путей проведения импульса, очагов аномального автоматизма, триггерных зон. Основу синусовой тахикардии составляет повышенный автоматизм собственно пейсмекеров синусового узла. Возникновение аномальных электрофизиологических процессов в миокарде может быть обусловлено анатомическими причинами (врождённые сердечные аномалии, послеоперационные рубцы). Для формирования электрофизиологического субстрата гетеротопной аритмии в детском возрасте значение имеют сохранение эмбриональных зачатков проводящей системы; экспериментально показана роль медиаторов вегетативной нервной системы.

Классификация суправентрикулярных тахиаритмий

Классифицируют суправентрикулярные тахиаритмий с учётом локализации и особенностей электрофизиологического механизма и клинико-электрокардиографических проявлений.

  • Суправентрикулярная экстрасистолия подразделяется на типичную экстрасистолию и парасистолию.
  • Экстрасистолию разделяют на предсердную (левую и правую) и узловую.
  • Выделяют мономорфную (одна морфология желудочкового комплекса) и полиморфную (политопную) экстрасистолию.
  • По выраженности выделяют одиночную, парную (две последовательных экстрасистолы), интерполированную, или вставочную (экстрасистола возникает в середине между двумя синусовыми сокращениями в отсутствие компенсаторной паузы), аллоритмию (экстрасистола возникает после определённого количества синусовых комплексов) — бигимению (каждое второе сокращение представляет собой экстрасистолу) и тригимению (каждое третье сокращение — экстрасистола) и т.д.

Симптомы суправентрикулярных тахиаритмий

Клиническим проявлением хронической синусовой тахикардии бывает ощущение сердцебиения, усиливающееся при нагрузке. Эта аритмия характерна для детей школьного возраста, ее часто встречают в пубертатном периоде. Несмотря на постоянно учащённый сердечный ритм (100-140 в минуту), дети испытывают сердцебиения при эмоциональных и физических нагрузках. Среди других симптомов — нарушения засыпания, снохождение и сноговорение, невротические реакции, тики, заикание, повышенная потливость ладоней и стоп. Девочки страдают этим видом нарушения ритма в 3 раза чаще, чем мальчики. При ЭКГ регистрируют краниокаудальную (синусовую) морфологию зубца Р. Хроническую синусовую тахикардию следует дифференцировать с гетеротопной тахикардией из верхней части правого предсердия, при которой, как правило, отсутствуют жалобы на ощущение сердцебиения и выявляют ригидность ритма.

Лечение суправентрикулярных тахиаритмий

Неотложная терапия пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии направлена на прерывание пароксизма тахикардии и нормализацию гемодинамики.

Купирование приступа начинают с вагальных проб: переворот вниз головой, стойка на руках, проба Ашнера, проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, нажатие на корень языка. У детей раннего возраста наиболее эффективным бывает переворот вниз головой на несколько минут.

Тактика неотложной медикаментозной терапии зависит от электрофизиологического субстрата пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Неотложную терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии с узким комплексом QRS, а также с широким QRS в результате функциональной блокадой ножек пучка Гиса начинают с внутривенного введения аденозина фосфата (1% раствор в/в струйно: до 6 мес — 0,5 мл, от 6 мес до 1 года — 0,8 мл, от 1 года до 7 лет — 1 мл, 8-10 лет — 1,5 мл, старше 10 лет — 2 мл). При неэффективности введение можно повторить ещё дважды с интервалом не менее 2 мин. Аденозина фосфат замедляет проведение через АВ-узел, прерывает механизм re-entry и способствует восстановлению синусового ритма. Препарат может вызвать остановку сердца, поэтому его следует вводить в условиях, позволяющих при необходимости провести реанимационные мероприятия.

Содержание:Суправентрикулярные тахиаритмии у детейПатогенез суправентрикулярных тахиаритмийКлассификация суправентрикулярных тахиаритмийСимптомы и диагностика суправентрикулярных тахиаритмийЛечение суправентрикулярных тахиаритмий

Написать ответ