Эпилепсия
Эпилепсия представляет собой разнообразное по клиническим проявлениям патологическое состояние, проявляющееся внезапно возникающими и непредсказуемыми двигательными, чувствительными, вегетативными и психическими нарушениями, чаще всего с частичной или полной утратой сознания. Клинические проявления болезни вызывает спонтанный синхронизированный электрический разряд нейронов головного мозга. В основе генерализации этих импульсов лежат многообразные механизмы, вызванные как структурными, так и обменными нарушениями в веществе головного мозга.
Существуют данные о семейном накоплении при идиопатической генерализованной эпилепсии. что позволяет предположить существенную роль генетических факторов. Эпилептических синдромов и схожих расстройств насчитывается около 40 форм, отличающихся клинической симптоматикой, принципами терапии, прогнозом.
Наиболее яркая картина двигательных нарушений наблюдается при развитии большого судорожного припадка: больной теряет сознание и падает (чаще на спину). Туловище и конечности резко напрягаются, из-за судороги дыхательных мышц гортани больной издает долгий протяжный крик, дыхание останавливается, появляются синюшность и одутловатость лица, глаза закатываются. Нередко наблюдается поза опистотонуса – спина дугообразно выгнута, больной соприкасается с поверхностью, на которой лежит только затылком и пятками. Эта фаза припадка называется тонической. Она длится 20 – 30 с, реже одну минуту. Она сменяется клоническими судорогами (ритмическими сокращениями мышц лица, туловища, конечностей) в течение 2-5 минут. Изо рта выделяется густая пенистая слюна, дыхание постепенно восстанавливается.
Часто бывают непроизвольное мочеиспускание и отхождение кала. После приступа наступает состояние оглушенности, длящееся 15-20 минут, затем больной погружается в длительный сон. После пробуждения он не помнит, что с ним случилось, но чувствует общую слабость, разбитость, головную боль. При наличии опухоли, травмы мозга, сосудистых мальформаций, после нейроинфекций и др.возможно развитие малых судорожных припадков – конвульсии определенных групп мышц или судорог одной части тела.
Возможны при эпилепсии и психомоторные припадки. характеризующиеся автоматическим непроизвольным выполнением действий (собирание вещей в одно место, расшнуровывание и снимание ботинок и др.). Иногда больные совершают последовательные действия: они могут пользоваться транспортом, например, уехать в другой город, но после приступа больной не помнит о том, что с ним было.
Эпилепсия может проявляться как отдельными приступами, так и их сочетанием. Со временем форма, частота, длительность припадков может меняться, они становятся более частыми и тяжелыми. Появляются выраженные психические нарушения, которые выражены тем отчетливее, чем в более раннем возрасте появляются судороги. Больные эмоционально неустойчивы, у них наблюдаются колебания настроения, склонность к аффективным вспышкам, раздражительность, неадекватность, но в то же время они могут быть льстивы, слащавы, угодливы, особенно по отношению к тем, кто сильнее их. Резкие перепады настроения сочетаются со злопамятностью, мстительностью. Больные излишне обстоятельны и до педантизма аккуратны. Им трудно переходить от одного вида занятий к другому, усваивать новое, даже небольшие изменения в установленном распорядке жизни приводят их в состояние возмущения.
Наблюдается снижение внимания, бедность ассоциаций, невозможность быстро уловить и выяснить главное. При прогрессировании процесса формируется эпилептическое слабоумие, признаками которого являются медлительность мышления, эйфоричность, дурашливость, двигательная расторможенность, суетливость.
Диагноз эпилепсия основывается на характерной клинической картине заболевания с наличием судорожных припадков и психических нарушений и подтверждается данными исследований биопотенциалов мозга (ЭЭГ).
Лечение эпилепсии комплексное: охранительный, щадящий режим, соблюдение соответствующей диеты, индивидуальный подбор противосудорожных препаратов.
Совсем не страшная эпилепсия
Об этой болезни люди знают издревле. Историки медицины говорят, что нет такого вещества, минерального, животного или растительного происхождения, которым бы не пытались лечить эпилепсию. Людей, страдающих этим заболеванием, одни считают умственно неполноценными, другие — гениями. Кто из них ближе к истине? Попробуем разобраться.
Название есть, а болезни нет?
На самом деле, одной болезни под названием «эпилепсия » нет. В обиходе этим термином называют целую группу болезней с очень разными клиническими проявлениями и разными исходами. Сегодня медицина знает более 60 таких заболеваний. Среди них есть очень тяжелые формы, которые и протекают мучительно, и с трудом лечатся. А есть и такие — врачи даже называют их доброкачественными — которые не доставляют больному особых неудобств и проходят сами, даже без медикаментозного лечения. Елена Дмитриевна Белоусова, профессор, д.м.н. руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии считает, что одна из основных задач врача, к которому обратился пациент с жалобой на эпилептические приступы, — определить, с какой именно болезнью из этой большой группы он имеет дело.
Чаще всего эпилепсией заболевают дети и подростки, среди них эпилептическим приступам подвержены от 0,5 до 1 %. Встречается болезнь и у взрослых, в основном пожилых людей — у них эпилепсия фактически является осложнением после травм, инсультов, других сосудистых патологий. В России частота эпилепсии, ее распространенность такая же, как во всем мире – не выше и не ниже.
Обычно, мы представляем себе эпилепсию так: больной внезапно падает, у него развиваются судороги, изо рта идет пена, он издает какие-то крики, и в конце концов, оглушенный, засыпает. На самом деле такие классические приступы — врачи называют их генерализованными тонико-клоническими — бывают далеко не у всех больных. Чаще всего эпилепсия заявляет о себе потерей сознания или каким-то его нарушением. Человек — ребенок или взрослый — начинает вести себя неадекватно: не реагирует на окружающих, не отвечает на вопросы и т. д.
— Бывает, и особенно часто у детей и подростков, приступ кратковременный с нарушением сознания в течение 10–15 секунд — поясняет Елена Дмитриевна, — приступ можно даже не заметить, или принять на первых порах за невнимательность, рассеянность. Но если эти эпизоды повторяются, случаются часто, родители все-таки понимают, что с ребенком что-то не то. Такие приступы называются абсансами. Во время них пациент не падает, просто на 10–20, иногда на 30 секунд выключается из окружающей действительности: не отвечает на вопросы, вообще никак не реагирует на окружающих.
Если вовремя не обратить внимания на абсансы, то приступы будут сохраняться. Ребенок не сможет учиться в школе, потому что при этой форме эпилепсии приступы очень часты, десятки и даже сотни в день.
Иногда бывают ночные приступы, и они тоже не всегда похожи на классический генерализованный тонико-клонический приступ. Родители отмечают, что ребенок принимает какие-то необычные позы, у него напрягаются разные части тела, перекашивается рот. Бывает, что больной просыпается, и не может ничего сказать, хотя находится в сознании.
Конечно, бывают нарушения сознания и не связанные с эпилепсией. Думаю, каждый человек хотя б раз в жизни падал в обморок или был близок к этому. Если человеку стало плохо в душном помещении, при резкой смене положения тела, после какой-то физической нагрузки, то скорее всего, это не эпилепсия, а просто обморок. При эпилепсии приступы возникают спонтанно, беспричинно, что называется, на пустом месте.
Что делать?
Больного с подозрением на эпилепсию нужно показать неврологу. Или взять у участкового педиатра или терапевта направление и обратиться с ним в так называемый эпилептологический кабинет. Такие специализированные центры (это государственная, бесплатная служба) есть и в Москве, и во многих регионах. Там способны оказать специализированную помощь на достаточно высоком уровне.
— Направление в наш институт можно получить как у педиатра, так и у невролога. В регистратуре вас без дополнительных проблем запишут на консультативный прием.
В подавляющем большинстве случаев современные методы исследований позволяют специалисту поставить диагноз сразу. В обязательном порядке проводят электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), сопоставляя его данные с рассказом пациента или его родственников.
Иногда требуется дополнительное обследование.
— Как правило, — говорит Елена Дмитриевна, — бывает необходимо провести магнитно-резонансную томографию головного мозга, чтобы выяснить, с чем же связана эта эпилепсия, нет ли каких-то изменений в головном мозге.
Кроме этого, иногда бывает показано углубленное электроэнцефалографическое обследование – ЭЭГ-видеомониторинг. При этом в течение достаточно длительного времени производят видеозапись поведения пациента одновременно с записью ЭЭГ.
— Родители не всегда могут правильно описать нам, что же происходит с ребенком во время приступа: куда поворачивается голова, напрягаются ли руки и т. д. Видеозапись дает нам возможность все это увидеть. А электроэнцефалограмма показывает, где возникает эпилептический разряд, который является причиной приступа: в каком полушарии, в какой области полушария, в какой доле головного мозга. Это очень важно и для правильной постановки диагноза, и для подбора лечения, и для прогноза.
Кто виноват?
Отчего же все-таки возникает эпилепсия? Медики считают, что сколько форм этой болезни, столько и причин ее вызывающих. Иногда это следствие какого-то повреждения головного мозга: порока развития, последствий нехватки кислорода во время трудно протекавшей беременности и патологических родов и т.д. Если причина такова, то эпилепсия у ребенка часто развивается рано, на первом или втором году жизни.
Есть отдельная группа заболеваний, которые называют идиопатическими. При них не выявляются какие-то повреждения головного мозга. Считается, что к таким эпилепсиям есть генетическая предрасположенность, но врачам пока не всегда ясно, какая именно.
Обыватели очень часто говорят о наследственной природе эпилепсии.
— Да, такие формы есть, — подтверждает Елена Дмитриевна. — но они встречаются чрезвычайно редко, скорее это исключение. Более распространена другая ситуация, когда есть некая генетическая предрасположенность к развитию судорог. Например, существует предрасположенность к так называемым доброкачественным судорогам детства. У детей с такой наследственностью чаще встречаются судороги при повышенной температуре, и у них же бывают доброкачественные эпилептические синдромы. Их легко вылечить, они проходят, не влияя на интеллект ребенка.
Доброкачественными раньше называли те эпилептические синдромы, которые протекали с редкими приступами и никак не влияли на полноценное развитие личности. Сейчас это понятие несколько сузилось: считается, что истинно доброкачественные эпилепсии — это те, которые могут пройти сами, даже если их не лечить. Приступы будут продолжаться какое-то время, а потом пройдут. Но доброкачественные эпилептические синдромы бывают только у детей.
Неужели врач, поставив ребенку диагноз «эпилепсия» может просто отправить его домой, не назначив никаких препаратов?
— Только в очень редких случаях, — поясняет Елена Дмитриевна. — И мы при этом обязательно требуем, чтобы между родителями больного и врачом существовала оперативная и хорошая связь. Мы обязательно должны контролировать течение болезни.
Увы, есть и другие синдромы, которые находятся на противоположном конце спектра. Это очень тяжелые разновидности эпилепсии, их называют катастрофическими. Есть у них и другое наименование — эпилептические энцефалопатии. Они тоже встречаются только у детей и протекают очень тяжело. Но главное, что почти всегда такое заболевание вызывает нарушение нервно-психических, речевых функций. И, если с приступами современная медицина может справиться, то регресс нервно-психического развития, который наблюдается у маленького пациента, к сожалению, может остается на всю жизнь.
Жить с эпилепсией
Но все-таки основной массе больных лекарства помогают. Пациенты с эпилепсией получают медикаментозные препараты постоянно и длительно. Даже детскую доброкачественную эпилепсию лечат несколько лет. Но есть и такие пациенты, которые вынуждены принимать антиэпилептические препараты длительно, годами, иногда десятилетиями. То есть существуют такие разновидности эпилепсии, которые врачи пока вылечить не могут. Зато могут контролировать, а это значит, что если больной регулярно принимает правильно подобранные лекарственные препараты, то у него не будет приступов.
Что значит для пациента отсутствие приступов? Очень многое, и в первую очередь то, что он может жить полноценной жизнью. Интенсивность физических и умственных нагрузок для него не имеет значения. Эмоциональные стрессы тоже редко вызывают осложнения. Пациент, регулярно принимающий антиэпилептические препараты и не имеющий приступов может заниматься спортом, может путешествовать с сопровождающими и даже самостоятельно. За рубежом взрослый больной эпилепсией при длительном отсутствии приступов может даже водить машину. Конечно, определенные ограничения есть. Приступ можно спровоцировать недосыпанием, чрезмерным употреблением алкоголя. Для некоторых форм эпилепсии характерна фоточувствительность (приступ может стать реакцией на зрительные раздражители: мелькание света на дискотеке, при просмотре телевизора, при работе на компьютере). Соответственно, и работу следует подбирать в расчете на эти особенности организма.
При каждой форме эпилепсии существует свой подробный список рекомендаций.
— Иногда всем пациентам с эпилепсией не рекомендуют смотреть телевизор — это совершенно неправильно. Нужно четко понимать, кому это можно, а кому — нет.
Больному с эпилепсией абсолютно противопоказаны экстремальные ситуации, будь то работа или спорт. Нельзя стать монтажником-высотником, заниматься дайвингом, альпинизмом. Вероятность повтора приступа, хоть и небольшая, но есть при любых формах эпилепсии, при любом, самом грамотном ее лечении. А если такой приступ произойдет под водой или на высоте? Лучше не рисковать.
Эпилепсия и беременность
Отдельный разговор — о женщинах, готовящихся стать мамами. Если у девочки в детстве или в подростковом возрасте была эпилепсия и она прошла, то, став взрослой, она может об этом смело забыть, и рожать, что называется, на общих основаниях. А вот беременная женщина, страдающая эпилепсией, становится объектом особой заботы врачей-эпилептологов. Считается, что женщина, регулярно принимающая противоэпилептические препараты, имеет 95 % вероятность родить совершенно здорового ребенка. При этом собственно беременность и роды не вызывают ухудшения течения эпилепсии, болезнь не перейдет в какую-либо тяжелую форму. При некоторых формах эпилепсии беременность даже идет на пользу организму и приступы становятся реже.
Елена Дмитриевна считает таких женщин отдельной группой пациентов. Они должны наблюдаться по-своему, очень тщательно.
— Это отдельная область знаний в области эпилепсии, — говорит она, — существуют даже специальные стандарты наблюдения женщин детородного возраста с эпилепсией, разработанные Международной лигой по борьбе с эпилепсией. Все, конечно, зависит от того, в каком состоянии находится беременная. Если у нее нет приступов, она принимает препарат и нормально его переносит, то у нее с высокой долей вероятности все будет хорошо».
Общество и эпилепсия. Качество жизни.
Внезапный приступ болезни может стать для пациента катастрофой иного рода — психологической. Очень часто больные эпилепсией скрывают свою болезнь, стыдятся ее. Почему-то именно эпилепсию принято считать неким клеймом, позором. Иногда даже и врачи встречаются, которые считают, что эпилепсия в обязательном порядке связана с каким-то интеллектуальными нарушениями, с какими-то особыми качествами личности. На самом деле, конечно, это не так. Большинство пациентов не страдают интеллектуально и никаких изменений личности у них не происходит. Эта проблема существует во всем мире, что уж говорить о сегодняшней России, где бытовая жестокость и в детских, и во взрослых коллективах стала чуть ли не нормой. Человеку с эпилепсией часто могут отказать в приеме на работу, если будут знать его диагноз. Ребенка могут не взять в детский сад, в школу. На словах, «чтобы других детей не травмировать», а на деле — просто боятся ответственности.
Справедливости ради стоит сказать, что есть и другое мнение. Эпилепсия в силу яркости своих клинических проявлений всегда привлекала к себе внимание. Этой болезнью страдали многие выдающиеся люди — Александр Македонский, Юлий Цезарь, Наполеон.
— И в древние времена, и в средние века полагали, что это одержимость демонами, какие-то дьявольскими силами. Даже думали, что пациент с эпилепсией заразный, советовали подальше от него держаться. Но была и противоположная точка зрения — что это некий признак святости — достаточно вспомнить наших юродивых и блаженных. То есть мифов в области эпилепсии было предостаточно.
К сожалению, если лечебная помощь больным эпилепсией у нас в стране более-менее налажена, то уровень социальной помощи практически равен нулю. Им никто не помогает осознать этот диагноз, никто не информирует об их правах, и уж тем более, не помогает эти права отстаивать. Нет никакой законодательной базы, запрещающей дискриминацию пациентов с этим диагнозом.
Между тем, за рубежом такая помощь весьма развита. Там существуют общественные организации, лоббирующие в обществе интересы больных эпилепсией, будь то дети или взрослые. Если правительственные программы ущемляют права этих пациентов, то принятие таких законов тут же наталкивается на сопротивление общественности. Идет активная разъяснительная работа в средствах массовой информации. В Европе есть даже программа, которая называется «Эпилепсия из тени». То есть из этого сумрака суеверия эпилепсия как бы выходит на свет и люди начинают понимать, что это не так страшно, что с этим можно полноценно существовать.
У нас в стране все не так благополучно. Препараты, необходимые для лечения эпилепсии, включены в льготные списки, то есть пациенты получают их бесплатно. Проблема в одном: эти списки постоянно меняются, препараты в них то появляются, то исчезают. К тому же, каждое мало-мальски значимое муниципальное образование составляет свои списки льготных лекарств. Взять хоть Московскую область: в одном районе препарат входит в льготный список, а в соседнем — нет.
Между тем, стоят противоэпилептические препараты не дешево, иногда стоимость лечения достигает 2–3 тыс. в месяц и больше. Для жителя какого-нибудь провинциального города это очень много. И здесь пациентов подстерегает сюрприз со стороны чиновников. Допустим, пациент уже некоторое время принимает определенный противоэпилептический препарат. Лекарство ему помогает, приступы прекратились. Когда упаковка препарата подходит к концу, он отправляется к врачу и получает у него рецепт на новую порцию. Рецепт бесплатный, ведь препарат входит в льготный список. Но вот однажды врач ему со вздохом объявляет: «Увы, больше бесплатных рецептов не будет, ваш препарат из льготного списка исключен. Зато там появился его аналог, другой препарат, почти такой же и все-таки не совсем такой. Вам его выписывать или будете покупать старый за деньги?»
Между тем, вопрос смены препарата не так уж и прост, чтобы решать его одним росчерком чиновничьего пера. Эту проблему обсуждают врачи-эпилептологи всего мира и вывод, к которому они пришли, для пациентов не утешительный: препарат лучше не менять. Такие рекомендации дает и Европейская противоэпилептическая лига, и американская Академия неврологии. Согласны с ними и наши врачи.
— Когда пациенту пытаются назначить какой-то другой, похожий препарат, но не тот, который он получал, то риск рецидива приступов составляет примерно 30 %.
Иными словами, жили-были десять пациентов с эпилепсией, принимали себе бесплатное лекарство. Вдруг бесплатно это лекарство выдавать перестали. Больные поменяли препарат и у троих из них приступы возобновились. А ведь мы уже говорили, чем чреват внезапный приступ эпилепсии в нашем обществе. Человек может потерять работу, невесту. Может, не посчитавшись с законами, оказаться в этот момент за рулем, устроить аварию на дороге и при этом погибнуть сам и погубить других людей.
Поэтому сейчас врачи не только в России, но и во всем мире активно протестуют против практики неоправданной замены препаратов для пациентов с эпилепсией. Российское отделение Европейской лиги борьбы с эпилепсией также отстаивает интересы своих пациентов. На всех административных уровнях практикующие врачи пытаются объяснить, что это реально опасно, когда росчерком пера чиновника человеку могут вызвать приступ, который неизвестно чем закончится. Попутно советуя своим пациентам не менять препарат, во всяком случае, без предварительной консультации с лечащим врачом.
— Если вам говорят в аптеке, что мы дадим вам не ваш привычный, а другой, гораздо лучший препарат, все равно нужно сначала обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. А он уже решит, возможна ли такая замена или нет. Все-таки иной препарат — это не то же самое. Меняется не только коробочка, меняются наполнители, меняются особенности высвобождения активного вещества, a значит их концентрация в крови пациента. Все-таки это нежелательно, если при этом у пациента на старом препарате все шло хорошо.
***
Подводя итог нашему разговору о болезни цезарей и юродивых можно сказать: если ваш ребенок болен эпилепсией, он не обязательно вырастет гением. Но, скорее всего, вырастет нормальным и полноценным человеком.
Статья предоставлена компанией Санофи-Авентис
Международный неврологический журнал 4(14) 2007
Постинсультная эпилепсия
Авторы: Н.А. Шнайдер, А.В. Чацкая, Д.В. Дмитренко, О.И. Шевченко, Кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; С.В. Прокопенко, Кафедра нервных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия
Версия для печати
Резюме / Abstract
В настоящем обзоре рассмотрены современные эпидемиологические и клинические данные о постинсультной эпилепсии.
Ключевые слова / Key words
постинсультная эпилепсия, распространенность.
В последние годы во всех развитых странах отмечается существенный рост эпилепсии у взрослых (эпилепсия с поздним дебютом). Показано, что у пожилых пациентов первичная заболеваемость эпилепсией в 2,5–3 раза выше, чем в других возрастных группах, включая детей и молодых взрослых [18].
Пожилые пациенты имеют большое число факторов риска эпилептических припадков по сравнению с другими возрастными группами за счет сопутствующей церебральной и соматической патологии. Среди наиболее значимых идентифицируемых факторов риска эпилепсии с поздним дебютом в 40 % случаев выявляется цереброваскулярная патология. В связи с этим рекомендуется, чтобы все пожилые пациенты с впервые выявленной эпилепсией прошли скрининг на выявление факторов риска сосудистой патологии и подбора терапии с целью его снижения [9]. Второй важной идентифицируемой причиной эпилепсии с поздним дебютом является деменция, составляющая от 11 до 16 % случаев [18].
Третьей по значимости причиной эпилепсии у пожилых является нейрохирургическая патология, включая опухоли головного мозга (4 %) и черепно-мозговые травмы (от 1 до 3 %). Большинством авторов подчеркивается, что причиной эпилепсии с поздним дебютом могут быть и сами нейрохирургические вмешательства по поводу гематом, опухолей, внутримозговых кровоизлияний [13]. C. Kellinghaus и соавт. (2004) отмечают сложности диагностики эпилепсии с поздним дебютом, поскольку преобладают фокальные компоненты (ауры), автоматизмы, атипичные абсансы и односторонние приступы с развитием постприступного паралича Тодда. Все это может быть расценено практическими врачами как состояния неэпилептического генеза, например психомоторное возбуждение, корковые и полушарные инфаркты [13].
С другой стороны, A. Zaidi et al. (2000) показали, что кардиоваскулярные события могут мимикрировать состояния, напоминающие эпиприступы. При этом больным назначаются антиконвульсанты, и врачи ошибочно делают заключение о фармакорезистентности припадков на фоне антиэпилептической терапии. Среди состояний сосудистого генеза, напоминающих эпилептические приступы, авторы отметили брадикардию, гипотензию, вазовагальные синкопе, вазовагальные реакции во время внутривенных инъекций, блокады сердечного ритма во время пальпации сонных артерий и раздражения каротидного синуса [29]. Поэтому у пациентов пожилого возраста при диагностике впервые выявленной постинсультной эпилепсии (ПИЭ) рекомендуется комплексное кардиологическое обследование. Отмечено также, что у пациентов пожилого возраста постприступная спутанность сознания длится значительно дольше, чем у пациентов молодого возраста и детей. Кроме того, сложности диагностики связаны с трудностью интерпретации межприступной интериктальной ЭЭГ. В связи с вышеизложенным проблема эпилепсии с поздним дебютом приобретает актуальность в большинстве развитых и развивающихся стран, включая Россию, в связи с наличием демографических проблем и постарением населения [1].
Считается, что 30–40 % случаев эпилепсии с поздним дебютом у лиц старше 60 лет ассоциированы с перенесенным инсультом [6, 11, 19, 28].
В настоящее время в большинстве стран мира используется классификация G. Barolin, E. Scherzer (1962), которые предложили разделение эпилептических припадков при цереброваскулярной патологии в зависимости от их начала по отношению к развитию инсульта [5]. Припадки-предвестники (heralding) развиваются до инсульта при наличии цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и являются частым проявлением преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или проявлением так называемого «немого» инсульта, который не сопровождается выраженным неврологическим дефицитом и в дальнейшем диагностируется ретроспективно по данным КТ. Ранние эпилептические припадки (early) появляются в течение первых 7 суток развития инсульта. Поздние припадки (late), или ПИЭ, подразумевают развитие эпилептических припадков спустя 7 суток и более от развития инсульта
Исследования, проведенные в Норвегии, показали, что тяжелые инсульты являются статистически значимыми независимыми предикторами (факторами риска) ПИЭ. В настоящее время на примере американской популяции показано, что ежегодно у американцев развивается более 20 тыс. новых случаев эпилепсии. Эти исследования были опубликованы в 2005 г. в журнале «Epilepsia» [19]. В одном из длительных проспективных исследований с включением более 500 пациентов было показано, что распространенность ПИЭ составляет 3,5 % у больных, перенесших инсульт средней степени тяжести. В результате этого исследования было показано, что тяжелые инсульты повышают риск развития ПИЭ в 5 раз по сравнению с инсультами умеренной степени тяжести. Однако лечение в специализированных инсультных блоках, возраст дебюта первичного инсульта и географические особенности статистически значимо не влияли на риск развития эпилепсии в этом исследовании. В то же время было отмечено, что тромболизис в острейшем периоде инсульта наряду с применением современных нейропротективных препаратов может играть важную роль в профилактике ПИЭ. В связи с этим оценка влияния лечения инсульта в острейшей и острой стадиях на риск развития ПИЭ вызывает интерес исследователей во многих странах [19].
Результаты исследования, проведенного в Норвегии, показали, что инсульт повышает риск развития эпилептических судорожных припадков. Инсульт средней и высокой степени тяжести был статистически значимым предиктором развития эпилепсии в норвежской популяции. Исследователи отметили важность изучения риска и причин развития ПИЭ после инсульта, а также знания терапии для профилактики ПИЭ для врачей общей практики и узких специальностей [19]. В исследовании, проведенном на базе Национального центра эпилепсии Норвегии, было показано, что 484 пациента с эпилепсией с поздним дебютом имели инсульт в анамнезе. Исследователи установили, что у 2,5 % больных, перенесших инсульт, развивается ПИЭ в течение одного года после него. У 3,1 % больных постинсультная эпилепсия развилась в течение 7–8 лет от момента инсульта и/или инфаркта мозга. При этом диагноз ПИЭ устанавливался в исследуемой выборке при наличии двух и более неспровоцированных эпилептических припадков, которые развились в сроки от одной недели после перенесенного инсульта и позже. Анализ ассоциированных потенциальных факторов риска, играющих роль в развитии ПИЭ, показал значимость оценки по Скандинавской шкале инсульта (Scandinavian Stroce Scale) менее 30 баллов. Эти факторы чаще всего выявляются при тяжелых инсультах и повышают риск развития ПИЭ [5].
Таким образом, инсульт (геморрагический или ишемический) является значимой причиной развития эпилепсии в пожилом возрасте. Это очень важно, так как ПИЭ является одной из причин частого обращения на прием к терапевтам [19].
М. Lossius et al. (2005) исследовали распространенность ПИЭ, которая определялась как 2 и более эпиприступа, впервые развившихся не ранее чем через 4 недели после инсульта. Исследование было основано на обзоре доступной мировой литературы, освещающей вопросы распространенности, факторов риска, патофизиологии и прогноза ПИЭ. Была показана большая вариабельность частоты развития ПИЭ — от 2,3 до 43 % (по данным разных авторов). При этом средняя частота развития ПИЭ составила 2,5 % в течение первого года после инсульта с повышением до 4,4 % в течение последующих 5 лет. Тяжелые инсульты были более прогностически значимыми факторами риска развития ПИЭ, чем инсульты с легким течением. Высокую вариабельность частоты ПИЭ авторы объяснили особенностями течения инсульта в различных популяциях, разной дефиницией (определением) диагноза ПИЭ, разным дизайном проведенных исследований. С другой стороны, тяжелые инсульты характеризовались высокой летальностью, а пациенты с малыми инсультами, как правило, не имели ПИЭ. Авторы показали, что риск развития ПИЭ удваивается от первого до пятого года после перенесенного инсульта [19].
Большой интерес представляет обзор литературы, посвященной возможности развития эпилептических припадков (как судорожных, так и бессудорожных) у больных, перенесших ишемический инсульт, опубликованный
O. Camilo, L.B. Goldstein (2004). Авторы показали очень большую вариабельность частоты развития ПИЭ — от 2 до 33 % в раннем постинсультном периоде и от 3 до 67 % — в позднем постинсультном периоде. Однако средняя частота развития ПИЭ (по данным, полученным при математической обработке) составила 2,4 % и была выше в тех случаях, когда эпилептические приступы развивались в поздние сроки после инсульта. Авторы отметили, что для лучшего понимания социальных аспектов ПИЭ и ее профилактики и адекватной терапии необходимо проведение многих национальных исследований [7]. Это может быть объяснено особенностью длительного эпилептогенеза у пациентов в старшей возрастной группе.
C другой стороны, в доступной медицинской литературе по данным исследования, проведенного в Великобритании, показано, что больные эпилепсией с поздним дебютом (после 60 лет) имеют повышенный риск развития инсульта. На основе анализа базы данных Национального статистического центра врачей общей практики R. Tallis et al. (отделение гериатрической медицины университета Манчестера) проанализировали 4709 клинических случаев ПИЭ в Англии и Уэльсе и 4709 индивидуумов группы контроля аналогичного возраста (старше 60 лет), не имеющих эпилептического анамнеза. В это популяционное исследование включались индивидуумы, не имеющие указаний на цереброваскулярную патологию, травму мозга, опухоли мозга, алкогольную, наркотическую зависимость, деменцию в анамнезе, а также с отсутствием указаний на прием антиэпилептических препаратов по любому другому поводу. Средний год рождения в этой выборке был 1920-й. В обе группы (контрольную и сопоставимую) было включено 2044 мужчины и 2645 женщин. Было показано, что инсульт развился у 10 % пациентов с эпилепсией по сравнению с 4,4 % индивидуумов в контрольной группе. При этом абсолютная разница составила 5,6 %. Средний риск развития инсульта в сопоставимой группе составил 2,89 % по сравнению с 1,4 % у пациентов, имеющих высокий уровень концентрации холестерина, ЛПВП. Авторы отметили, что пациенты, у которых эпилептические приступы развились в пожилом возрасте, имеют повышенный риск развития инсульта [12].
Первое наиболее крупное исследование по изучению проблемы ПИЭ в России было проведено Э.С. Прохоровой (1982). В результате было показано, что частота ПИЭ после геморрагического инсульта (внутримозговое кровоизлияние) составила 8,69 % случаев, после ишемического инсульта — 4,12 % случаев. Интересно, что частота эпилептических припадков при ПНМК была достаточно высокой и составила 8,8 % случаев, что было сопоставимо с данными O. Daniele (1989) — 9 % случаев [3, 10].
По данным А.Б. Гехт и соавт. (2003), в российской популяции частота развития ПИЭ около 9,6 %, при этом у 6 % больных эпилептические приступы развились в течение первой недели от начала инсульта и были отнесены к ранним эпилептическим припадкам. ПИЭ в сроки позже первой недели от развития инсульта была зарегистрирована у 5,4 % больных, у 60 % пациентов ПИЭ развилась в сроки между 3-м и 12-м месяцами восстановительного периода. Средняя частота ПИЭ составила 4,2 % случаев, что сопоставимо с результатами исследований, проведенных в Норвегии и Великобритании. Кумулятивный риск ПИЭ к концу первого года после инсульта составил 3,27 %, к концу второго года наблюдения — 5,7 %. Авторы отметили, что развитие ранних эпилептических припадков оказывало негативное влияние на течение восстановительного периода инсульта, предрасполагало к сохранению тяжести неврологического дефицита, низким показателям выживаемости и риску развития повторного инсульта в течение двух лет после первичного инсульта. Наиболее значимыми факторами риска развития ПИЭ были: пожилой возраст (50–59 лет), мерцательная аритмия, тяжесть инсульта, а также курение, злоупотребление алкоголем. В то же время авторы показали, что ПИЭ развивалась чаще при инсульте средней степени тяжести и малом инсульте, при размерах очагов инфаркта мозга 10–30 мм, преимущественно лобной и височной локализации (по данным МРТ) [1, 2].
M.E. Lancman et al. (1993), анализируя данные МРТ у больных с ПИЭ, показали наибольший риск развития судорожных приступов после геморрагических инсультов, корковых инфарктов, а также при инсультах с обширным поражением головного мозга (в пределах более чем одной доли) [17]. Значимым фактором риска развития ПИЭ является развитие эпилептического статуса в остром и острейшем периодах инсульта [25].
Лечение ПИЭ намного сложнее по сравнению с лечением эпилепсии у пациентов молодого возраста [14, 23]. Это связано с увеличением риска межлекарственного взаимодействия, возрастзависимой печеночной и почечной дисфункции, требующей повышения интервалов приема антиэпилептических препаратов, по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, когнитивными нарушениями у пожилых, связанными с сопутствующей болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, гипертонической мультиинфарктной энцефалопатией, экзогенно-токсической (алкогольной) энцефалопатией и др. которые потенцируют повышение чувствительности и рост побочных эффектов антиэпилептических препаратов [18]. Дозозависимые побочные эффекты антиэпилептических препаратов, такие как головокружение или расстройство равновесия, а также препаратспецифические побочные явления, такие как гипонатриемия или тремор, могут быть обусловлены более высоким уровнем концентрации антиэпилептических препаратов в сыворотке крови по сравнению с пациентами молодого возраста [23]. Рост побочных эффектов антиконвульсантов может быть обусловлен пожилым возрастом пациентов, например, значительно повышается риск АЭП-ассоциированного остеопороза, остеомаляции на фоне приема фенобарбитала, фенитоина, пермидона [20]. При этом риск развития остеопении и остеопороза значительно нарастает при политерапии по сравнению с монотерапией. С другой стороны, информация об исследовании новых антиконвульсантов у пожилых ограничена [18]. Так, на 2004 год в США 21 435 ветеранов войн (пациенты с эпилепсией старше 65 лет) более чем в 80 % случаев лечатся фенобарбиталом и фенитоином [21], хотя оба этих препарата оказывают значительный седативный эффект и являются причиной развития когнитивных нарушений, а также потенцируют межлекарственное взаимодействие [26]. Фенитоин вызывает сложности дозировки у пациентов в старших возрастных группах, поскольку имеет нелинейные побочные эффекты.
Пожилые пациенты получают много лекарственных препаратов по поводу как эпилепсии, так и соматических заболеваний. Антиэпилептические препараты могут вступать в межлекарственные взаимодействия с другими лекарственными средствами. Минимальный профиль межлекарственного взаимодействия описан только для новых антиэпилептических препаратов (габапентин, леветирацетам) [27]. Оба препарата эффективны при фокальной эпилепсии и экскретируются преимущественно через почки в неизмененном виде, однако их дозирование зависит от нарушения ренальной функции. Сомноленция может мимикрировать применение этих препаратов [18]. Согласно последним исследованиям, только 25 % пациентов с эпилепсией с поздним дебютом имеют генерализованные тонико-клонические припадки, 43 % имеют только комплексные фокальные припадки, 32 % — фокальные припадки, которые крайне сложны в диагностике в старшей возрастной группе, потому что недооцениваются как больным и его родственниками, так и неврологами.
Традиционные антиэпилептические препараты — карбамазепин, фенитоин, вальпроаты метаболизируются в печени. Так, карбамазепин и фенитоин, индуцируя печеночный метаболизм, могут снижать эффекты многих лекарственных препаратов, включая хемотерапевтические, глюкокортикостероиды или варфарин. Вальпроаты и ламотриджин ингибируют печеночный метаболизм, повышают риск развития печеночной недостаточности, особенно на фоне имеющейся недостаточности гепатодуоденальной зоны. Карбамазепин значительно повышает риск гипонатриемии, что следует учитывать при лечении больных с ПИЭ, получающих лечение по поводу артериальной гипертензии с использованием тиазидных диуретиков (гипотиазид, индапамид, арифон). При этом значительно повышается частота головокружения, летаргии, сомноленции, ассоциированных с гипонатриемией [24]. В связи с этим важно проведение клинического фармакомониторинга концентрации карбамазепина (финлепсин, тегретол и др.) и окскарбазепина (трилептал), а также концентрации натрия в сыворотке крови.
Среди побочных эффектов антиэпилептических препаратов в старшей возрастной группе наиболее часто встречаются: повышение массы тела — 55,3 %, седация — 44,3 %, желудочно-кишечные осложнения — 29,5 %; нарушения памяти и мышления — 29,1 %, головокружение — 28,7 %, снижение массы тела — 27,6 %, когнитивные нарушения — 27,2 %, гипонатриемия — 7,1 % [22].
АЭП-индуцированные побочные эффекты у больных с постинсультной эпилепсией могут быть минимизированы при ступенчатом подборе дозировки, начиная с минимальных доз с последующим титрованием до эффективной дозы [23].
Среди диагностических тестов постинсультной эпилепсии наиболее значимыми являются: магнитнорезонансная томография головного мозга и магнитнорезонансная ангиография (по показаниям), электроэнцефалография с обязательным проведением дневного, ночного, при возможности — суточного ЭЭГ-мониторирования, лабораторные исследования электролитного баланса сыворотки крови, исследование концентрации антиконвульсантов в крови (клинический фармакомониторинг антиэпилептических препаратов), исследование сердечно-сосудистой системы, включая консультацию кардиолога, проведение ЭКГ, эхокардиографии, холтеровского мониторирования (по показаниям), тестирование когнитивных функций.
Список литературы / References
1. Бурд Г.С. Гехт А.Б. Лебедева А.В. и соавт. Эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга // Журн. неврол. и психиатрии. — 1998. — № 2. — С. 4-8.
2. Гехт А.Б. Лебедева А.В. Полетаев А.Б. и соавт. Постинсультная эпилепсия // Инсульт. — 2003. — № 9. — С. 195.
3. Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушениях мозгового кровообращения у больных ишемической болезнью и атеросклерозом: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М. 1981. — С. 42.
4. Arboix A. Garcia-Eroles L. Massons J.B. et al. Predictive factors of early seizures after acute cerebrovascular disease // Stroke. — 1997. — Vol. 28, № 8. — Р. 1590-1594.
5. Barolin G.S. Sherzer E. Epileptische Anfalle bei Apoplektikern // Wein Nervenh. — 1962. — Vol. 20. — P. 35-47.
6. Berges S. Moulin T. Berger E. et al. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors // Eur. Neurol. — 2000. — Vol. 43, № 1. — Р. 3-8.
7. Camilo O. Golgstein L.B. Seizures and epilepsy after ischemic stroke // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 7. — P. 1769-1775.
8. Cheung C.M. Tsoi T.H. Au-Yeung M. Tang AS. Epileptic seizures after stroke in Chinese patients // J. Neurol. — 2003. — Vol. 250, № 7. — Р. 839-843.
9. Cleary P. Shorvon S. Tallis R. Late-onset seizures as a predictor of subsequent stroke // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 1184-1186.
10. Daniele O. Mattaliano A. Tassianari C.F. Natale E. Epileptic seizures and cerebrovascular disease // Acta Neurol. Scand. — 1989. — Vol. 80. — P. 17-22.
11. Hauser W.A, Ramirez-Lassepas M. Rosenstein R. Risk for seizures and epilepsy following cerebrovascular insults // Epilepsia. — 1984. — Vol. 25. — P. 666.
12. Hendry J. Seizure onset after age 60 years associated with increased risk of stroke // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — Р. 1184-1186.
13. Kellinghaus C. Loddenkemper T. Dinner D.S. et al. Seizure semiologi in the elderly: a video analysis // Epilepsia. — 2004. — Vol. 45. — P. 263-267.
14. Kilpatrick C.J. Davis S.M. Tress B.M. et al. Epileptic seizures in acute stroke // Arch. Neurol. — 1991. — Vol. 48, № 1. — P. 9-18.
15. Kilpatrick C.J. Davis S.M. Tress B.M. et al. Epieptic seizures in acute stroke // Arch. Neurol. — 1990. — Vol. 47, № 2. — Р. 157-160.
16. Lamy C. Domigo V. Semah F. et al. Early and late seizures after cryptogenic ischemic stroke in young adults // Neurology. — 2003. — Vol. 60, № 3. — Р. 365-366.
17. Lancman M.E. Golimstoc A. Norscini J. Granillo R. Risk factors for developing seizures after a stroke // Epilepsia. — 1993. — Vol. 34, № 1. — Р. 141-143.
18. LaRoche S.M. Helmers S.L. Epilepsy in elderly // Neurologist. — 2003. — Vol. 9. — P. 241-249.
19. Lossius M.I. Ronning O.M. Slapo G.D. et al. Poststroke epilepsy: occurrence and predictors-a long-term prospective controlled study Akershus Stroke Study // Epilepssia. — 2005. — Vol. 46, № 8. — Р. 1246-1251.
20. Pack A.M. Morrell M.J. Epilepsy and bone health in adults // Epilepsy Behav. — 2004. — Vol. 5. — P. 24-29.
21. Pugh M.J.V. Cramer J. Knoefel J. et al. Potentially inappropriate antiepileptic drugs for elderly patients with epilepsy // J. Am. Geriatr. Soc. — 2004. — Vol. 52. — P. 417- 422.
22. Ramsay R.E. Rowan A.J. Pryor F.M. Treatment of seizures in the elderly: final analysis from DVA cooperative study # 428 // Epilepsia. — 2003. — Vol. 44, № I9. — Р. 170.
23. Ramsay R.E. Rowan A.J. Pryor F.M. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 24-29.
24. Ranta A. Wooten G.F. Hyponatremia due to an additive effect of carbamazepine and thiazide diuretics // Epilepsia. — 2004. — Vol. 45. — Р. 879.
25. Rumbach L. Sablot D. Berger E. et al. Status Epilepticus in stroke: report on a hospital-based stroke cohort // Neurology. — 2000. — Vol. 54, № 2. — Р. 350-354.
26. Shorvon S.D. Handbook of epilepsy treatment. — Oxford (United Kingdom): Blackwell Science, 2000.
27. Sirven J.I. The current treatment of epilepsy: a challenge of choices // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2003. — Vol. 3. — Р. 349-356.
28. So E.L. Annegers J.F. Hauser W.A. et al. Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction // Neurogy. — 1996. — Vol. 46, № 2. — Р. 350-355.
29. Zaidi A. Clough P. Cooper P. et al. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause // J. Am. Cool. Cardiol. — 2000. — Vol. 36, № 1. — P. 181-184.
