Тахикардия абляция

Абляция.

Абляция — хирургическое удаление органа или части тела.

Термин ‘Абляция’ в описаниях болезней:

Профилактика развития пароксизмов тахикардии — блокаторы кальциевых каналов, b-адреноблокаторы. Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути. Сокращения • ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия • ЭРП — эффективный рефрактерный период. МКБ-10 • I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма.

При синдроме удлинённого интервала Q-T, осложнённого желудочковой тахикардией типа В«пируэтВ», показано внутривенное введение препаратов магния (см. Тахикардия желудочковая, Синдром удлинения интервала Q-T) • Хирургическое лечение •• При синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта — абляция дополнительных проводящих путей •• При фибрилляции и трепетании предсердий — абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС (в режиме VVI) •• При желудочковой тахикардии — имплантация.

• При частых пароксизмах АВ-реципрокной тахикардии, частых пароксизмах с нарушением кровообращения, потерей сознания, при развитии ФП, а также при коротком ЭРП ДПП (меньше 270 мс) показана радиочастотная абляция ДПП (эффективна у 95% больных) либо постоянная профилактическая антиаритмическая терапия. • Купирование пароксизмов АВ-реципрокных тахикардий — см. Тахикардия атриовентрикулярная реципрокная при функционировании дополнительных проводящих путей.

Профилактика: см. Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта. Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция ДПП показана при: • частых пароксизмах или тахикардиях с большой частотой ритма и нарушением гемодинамики • развитии ФП или трепетания предсердий • наличии ДПП с коротким ЭРП (>270 мс). Сокращения • ДПП — дополнительные проводящие пути • ЭРП — эффективный рефрактерный период. МКБ-10 • I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма.

Лечение • Лечение основного заболевания • Корреция гипоксии • В некоторых случаях для купирования и предотвращения пароксизма эффективен верапамил, препарат выбора — амиодарон • Антиаримическая терапия, направленная на контроль частоты желудочковых сокращений • При невозможности медикаментозного контроля — радиочастотная абляция пучка Хиса и имплантация ЭКС в режиме VVI. МКБ-10 • I47.1 Наджелудочковая тахикардия.

• При неэффективности — антиаритмические препараты I и III классов: пропафенон, этацизин, соталол, амиодарон (см. Фибрилляция предсердий). Хирургическое лечение. При неэффективности антиаритмической терапии показаны хирургические методы лечения: резекция или изоляция очага тахикардии, радиочастотная абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС в режиме VVI. ЭКС и электроимпульсная терапия малоэффективны.

сокращений желудочков, лечение основного заболевания •• Радиочастотная абляция при типичном ТП •• Модификация или деструкция. АВ-соединения с последующей имплантацией ЭКС в режиме VVI. Лекарственная терапия • Для купирования пароксизма ТП •• Сердечные гликозиды — быстрая дигитализация (см. Фибрилляция предсердий). В 80% случаев ТП сменяется ФП (показание к немедленной отмене сердечных гликозидов) с последующим восстановлением синусового ритма •• Прокаинамид 0,5-1 г.

Лечение • Лечебная тактика •• Редкие кратковременные приступы не требуют антиаритмического лечения •• При частых продолжительных приступах показан приём антиаритмических препаратов; при неэффективности последних показана радиочастотная абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС в режиме VVI • Вагусные пробы — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса (менее эффективны, чем при АВ-реципрокных тахикардиях) • При неэффективности указанных.

Профилактика рецидивов желудочковой пароксизмальной тахикардии • Медикаментозная •• Эффективность антиаритмических препаратов всех классов в предотвращении ЖТ составляет 58,5% •• Наиболее эффективны (40%) амиодарон и соталол • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора • Радиочастотная абляция при идиопатических ЖТ (ЖТ из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярной ЖТ) • Хирургическое лечение — иссечение аритмогенной зоны миокарда.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция является эффективным малоинвазивным методом хирургического лечения тахиаритмий. Во время операции выполняется разрушение аритмогенного очага засчет воздействия радиочастотной энергии (высокочастотного тока), подаваемой на окончание специального катетера. Во многих случаях РЧА позволяет не только уменьшить количество эпизодов аритмии, но и добиться полного излечения. В данном разделе представлена общая информация о методе.

• Наджелудочковые тахикардии (синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта, АВ-узловая ри-ентри тахикардия и др.)
• Фибрилляция предсердий
• Трепетание предсердий
• Желудочковые тахикардии (идиопатическая желудочковая тахикардия, коронарогенные желудочковые тахикардии)
• Желудочковая экстрасистолия

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к вмешательству является наличие тромбов в полостях сердца. Вмешательство не рекомендуется во время беременности, поскольку рентгеновское излучение может нанести вред плоду.

Подготовка к вмешательству

За несколько дней до процедуры может потребоваться отмена некоторых препаратов. Не менее чем за четыре часа до процедуры запрещается прием пищи и жидкости.

Врачебный персонал

В процедуре участвуют:

• хирург-аритмолог, непосредственно выполняющий операцию;
• электрофизиолог, проводящий электрофизиологическое исследование;
• анестезиолог-реаниматолог.

Краткая информация о вмешательстве

Радиочастотная катетерная абляция выполняется в условиях рентгеноперационной. Вмешательство может проводиться как под местной, так и под общей анестезией. Во время процедуры через крупные сосуды (обычно подключичная вена и бедренная вена/артерия) под флюороскопическим контролем в полость сердца проводятся тонкие катетеры-электроды.

Процедура состоит из двух этапов:

(1) электрофизиологическое исследование;

(2) собственно радиочастотная абляция.

Первым этапом проводится электрофизиологическое исследование. во время которого выполняется стимуляция различных отделов сердца для определения точного расположения аритмогенного субстрата.

Вторым этапом (радиочастотная абляция ) в сердце устанавливается абляционный (лечебный) катетер, на окончание которого подается радиочастотная энергия (высокочастотный ток), разрушающая аритмогенный субстрат. Воздействие радиочастотного тока приводит к формированию небольшого рубца диаметром до нескольких миллиметров, не опасного для дальнейшего функционирования сердца.

После завершения абляции повторно проводится электрофизиологическое исследование, при невозможности вызвать аритмию процедура завершается. Если аритмия сохраняется, проводится повторный поиск аритмогенного субстрата, наносится одно или несколько дополнительных радиочастотных воздействий. В зависимости от вида аритмии и индивидуальных (главным образом, анатомических) особенностей пациента продолжительность процедуры может составлять от 30 минут до 3-4 часов.

Наблюдение после вмешательства

После процедуры пациент переводится в реанимационное отделение, где осуществляются наблюдение за местами пункций на предмет кровотечений, контроль сердечного ритма и артериального давления, выполняется рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные диагностические и лечебные мероприятия. При отсутствии рецидива аритмии и потенциальных осложнений, связанных с процедурой, пациент переводится в кардиологическое отделение. В редких случаях после вмешательства может потребоваться краткосрочный прием обезболивающих препаратов. Выписка осуществляется через 1-3 суток после операции. В течение 2 недель после процедуры не рекомендуются определенные виды физической активности, которые могут вызвать натяжение тканей в месте пункции. У отдельных пациентов может потребоваться прием антикоагулянтных и/или антиаритмических препаратов в течение установленного врачом срока.

Осложнения процедуры

Как любое хирургическое вмешательство радиочастотная абляция сопряжена с определенным риском. Наиболее распространены осложнения в месте пункции (гематома, артериовенозная фистула), которые в большинстве случаев успешно лечатся и не оказывают влияния на прогноз и последующее качество жизни. Более серьезные осложнения встречаются крайне редко. Медперсонал нашего отделения делает все возможное для снижения риска осложнений.

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону:

Катетерная абляция сердца

В медицинской терминологии абляция обозначает удаление ткани.

Поскольку течение большинства тахикардий зависит от наличия очагов и дополнительных путей распространения возбуждения, для излечения они подлежат деструкции.

Источники энергии для абляции

Высокочастотная энергия

Клетки разрушаются под нагреванием до температуры выше 50 °С. Высокочастотный генератор создает переменный ток частотой 500-750 кГц между активным электродом катетера и индифферентным электродом, расположенным на коже пациента. Ионы клеток, непосредственно прилежащих к катетеру, активизируются, генерируя тепло (резистивное нагревание). Тепловая энергия, полученная таким путем, при удалении от катетера резко уменьшается. Оставшееся тепло проводится в окружающую ткань. За 30-60 с воздействия образуется участок повреждения ткани глубиной примерно 5 мм, что достаточно для разрушения всей толщи миокарда предсердия. Применяют катетеры 7 Fr с электродами длиной 4 мм (в стандартных ситуациях). Для поражения тканей на большую глубину могут применяться электроды длиной 8 мм.

Если температура достигает 100 °С, происходит кипение воды, находящейся в клетке. Образуется пар, который высвобождается через эндокард вызывая большие разрушения (кавитации), или через перикард (перфорация с тампонадой или без нее). Температура регистрируется на кончике катетера, и во избежание перегрева подача энергии автоматически уменьшается. Генератор позволяет корригировать мощность, температуру и длительность процедуры.

Высокочастотная энергия с охлаждением катетера

Верхушка катетера во время генерации высокочастотной энергии охлаждается током крови так, что самая горячая точка высокочастотного поражения находится на глубине 1 мм от поверхности. По мере Формирования очага поражения развивается стаз крови, температура повышается, подача энергии ограничивается, тем самым ограничивая размер повреждения. Пропускание физиологического раствора со скоростью 10-30 мл/ч через просвет верхушки катетера позволяет подавать больше энергии и формировать больший очаг поражения. Этот метод применяется в участках с большой толщиной миокарда, например в стенке левого желудочка (при ЖТ) или евстахиевом гребне (при трепетании предсердий). Низкая скорость подачи раствора (2 мл/ч) при высокочастотной терапии препятствует тромбообразованию на верхушке катетера, тем самым снижая риск инсульта при высокочастотной абляции левого предсердия и левого желудочка.

Криоабляция

Помещенный в специальный катетер жидкий оксид азота выпускается на верхушке катетера. Он испаряется и забирает тепло из ткани, прилежащей к катетеру. Газ захватывается обратно в консоль катетера. Температура ткани (регистрируется на верхушке катетера) падает до -30 °С. На этой стадии наступает обратимое нарушение функционирования клеток. При наблюдении соответствующей ответной реакции (например, утрата предвозбуждения при абляции дополнительных проводящих путей) ткань охлаждается далее до -60 °С в течение 4 мин, чтобы вызвать постоянную деструкиию. Если при температуре -30 °С наблюдают неблагоприятные изменения (например, блокаду атриовентрикулярного узла), ткань согревают.

Другие источники

Исследуют также возможность применения других источников энергии, таких как сверхвысокие частоты, ультразвук и лазер.

Катетерная абляция: осложнения

НЖТ (кроме ФП) в 90% случаев излечиваются с помощью абляции Для АВУРТ этот показатель составляет более 97%. Серьезные осложнения развиваются в 2-3% случаев в зависимости от применяемой процедуры.

Основные осложнения

• Смертельный исход (0,1-0,3%).
• Инсульт (0,2%). Риск выше при проведении процедуры в левых ка мерах сердца. Он минимизируется путем проведения предоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, интраоперационным введением гепарина под контролем активированного времени свертывания крови, послеоперационной антикоагулянтной терапией (аспирин или варфарин), применением промывных катетеров, постоянным введением физиологического раствора с гепарином через проводник катетера во время процедур на левых камерах сердца, криоабляцией.
• Тампонада сердца (0,5-1%). Риск повышается при выполнении прокола перегородки, но может возникнуть и при выполнении диагностических процедур. АД необходимо контролировать в течение всей процедуры, при его резком снижении следует подозревать развитие тампонады. Электрофизиалогическая операционная должна быть оборудована рунным ультразвуковым аппаратом и наборами для перикардиальной аспирации в экстренных случаях.
• Блокада атриовентрикулярного узла (1%). Высокий риск при абляции дополнительных проводящих путей, относящихся к перегородке и при АВУРТ (медленных путей). Во время высокочастотной терапии постоянно ведут наблюдение за положением катетера и выполняют электрограммы предсердий и желудочков. При наступлении атриовентрикулярной или желудочково-предсердной блокады процедуру прекращают. Для пациентов с высоким риском блокады предпочтительнее использовать криоабляцию.
• Спазм коронарных артерий и ИМ. Из-за спазма артерий могут появиться боли за грудиной, а на ЭКГ — кратковременный подъем сегмента ST над изолинией.
• Пневмоторакс. Только в случае введения катетера через подключичные вены (в коронарный синус).
• Облучение рентгеновскими лучами. Электрофизиологические процедуры могут быть длительными. Повреждения кожного покрова можно избежать при аккуратном применении рентгеноскопических методов. Женщин детородного возраста следует проконсультировать в отношении возможного получения лучевой нагрузки, а при необходимости — провести им тесты на беременность. Все чаще используют методики размещения катетера без рентгенологического контроля.

Второстепенные осложнения

• Ушиб и гематома. Часто встречаются в месте прокола при использовании антикоагулянтов.
• Боль в грудной клетке. Может возникнуть временно, в момент подачи энергии. Для снятия боли используют опиаты или бензодиазепины внутривенно.
• Вазовагальный обморок. Обычно случается в начале введения проводника. Необходимо убедиться в том, что внутривенный катетер установлен перед отправкой пациента в операционную.

Предсердные тахиаритмии: механизм

Все предсердные тахиаритмии с регулярным ритмом называют по механизму возникновения: очаговая предсердная тахикардия и предсердная тахикардия по механизму макро re-entry (включает в себя ФП).

Очаговая предсердная тахикардия

Возбуждение в клетках предсердия с повышенным автоматизмом происходит быстрее, чем в синусовом узле. Наиболее распространенные очаги — пограничный гребень, соединение легочных вен и левого предсердия, соединение полой вены и правого предсердия, треугольник Коха.

Предсердная тахикардия по механизму макро re-entry

Наиболее типичная форма — трепетание предсердий. Диагноз устанавливают на основании ЭКГ, когда частота волн Р превышает 240 в минуту. В правом предсердии существует цикл повторного входа возбуждения, вращающийся против часовой стрелки вокруг трехстворчатого клапана. Противоположностью является обратное трепетание.

Такие же циклы повторного входа возбуждения обнаружены и в левом предсердии после оперативного вмешательства или при ВПС. Таких участков re-entry может быть несколько, их нужно обязательно выявить и картировать перед процедурой абляции.

Фибрилляция предсердий

Вследствие того что возбуждение распространяется по предсердию неравномерно, наблюдают хаотически распространяющиеся волны возбуждения. Это объясняют двумя механизмами:

1. Очаговый механизм. Возникает отдельный источник импульсов — как в клетках с повышением автоматизма (при локализации очага предсердной тахикардии в легочных венах), так и в клетках с единичным циклом re-entry (микро re-entry), которые деполяризуются настолько быстро, что проведение возбуждения по предсердию не может быть равномерным, волна возбуждения распадается на большое количество импульсов (фибрилляторное проведение). Таков обычный механизм развития пароксизмапьной ФП, а аномальные очаги называют триггерами ФП.
2. Множественные циклы re-entry. Механизм лежит в основе постоянной формы ФП. 4-6 отдельных циклов вращаются по предсердию, постоянно меняя направление и скорость сталкиваются друг с другом и с такими анатомическими образованиями, как вены и клапаны. Чем больше предсердие, тем большую площадь для вращения они имеют и тем больше вероятность, что они будут долговременными. Каждый приступ ФП усиливает дилатацию предсердия из-за механического воздействия (ремоделирования), что объясняет естественную эволюцию ФП от пароксизмальной к персистирующей и постоянной. «ФП порождает ФП».

Абляция при предсердных тахикардиях

Очаговая предсердная тахикардия

• Тахикардия должна быть индуцирована и подтверждена картированием очага ранней активации в предсердии, для чего может понадобиться введение изопреналина:
• Признаком предсердной тахикардии является диссоциация предсердных и желудочковых электрограмм во время приступа тахикардии. Это может произойти спонтанно (атриовентрикулярная блокада), иногда возникает необходимость устанавливать частоту стимуляции желудочка быстрее, чем предсердий.
• С помощью ЭКГ можно установить происхождение (зубец Р положительный в отведениях I и aVL, отрицательный в V, — верхняя латеральная часть правого предсердия; отрицательный в отведениях II, III и aVF — задняя перегородочная область левого или правого предсердия, положительный в отведениях I, aVL и V, — правые легочные вены, отрицательный в отведениях I и aVL, положительный в V, — левые легочные вены).
• Катетеризация правого предсердия и коронарного синуса позволит узнать, какое предсердие активируется раньше — правое или левое. Но нужно быть осторожным, потому что очаговая предсердная тахикардия с очагом в области места вхождения легочных вен может проявлять признаки очаговой предсердной тахикардии с очагом в правом предсердии. Правое предсердие легко поддается картированию с помощью катетера, введенного через нижнюю полую вену, а картирование левого желудочка может потребовать прокола перегородки.
• Удачно выбранным считают участок, находящийся от места возникновения зубца Р в 30 мс по локальной электрограмме.
• Шансы на благоприятный исход выше 90%.

Типичное трепетание предсердий

• Цикл re-entry может быть прерван с помощью абляции, путем создания нескольких зон повреждения, прилежащих друг к другу таким образом, чтобы между нижней полой веной и трехстворчатым клапаном получилась линия блокады проведения импульса. Эта процедура является чисто анатомической и может быть выполнена как при синусовом ритме, так и при тахикардии.
• Кольцо трехстворчатого клапана обычно картируют с помощью 20-полюсного катетера.
• Признаком успешности процедуры является блокада проведения в обоих направлениях по сторонам от перешейка предсердия (двунаправленная блокада).
• Благоприятный исход наблюдают в 90% случаев, в 10% случаются рецидивы.
• У 30% пациентов, перенесших абляцию трепетания предсердий, в дальнейшем развивается ФП.

Катетерная абляция при фибрилляции предсердий

Существует две основные стратегии предотвращения рецидива ФП — разрушение триггерных очагов и изменение стенки предсердия таким образом, чтобы не могли образовываться множественные реципрокные циклы.

Единичный триггерный очаг. Например, очаговая предсердная тахикардия с очагом в легочной вене. Селективная абляция в этом случае осуществляется по методу, описанному выше. К излечению ФП это приводит редко из-за присутствия множественных триггеров.

Разрушение всех потенциальных триггерных очагов. Изолируют устья всех четырех легочных вен, что выполняют несколькими путями:

• Селективная абляция всех электрических соединений между левым предсердием и каждой легочной веной (электрическая изоляция). При выполнении этой операции существует риск развития стеноза легочной вены (3%), что приводит к прогрессирующему диспноэ и с трудом поддается лечению.
• Создание линии блокады проводимости вне венозного устья (анатомическая изоляция). изолируя не только вены, но и ткань левого предсердия, прилежащую к венам. При этом риска развития стеноза легочной вены практически нет.

В некоторых центрах используют методику абляции электрических сигналов в верхней полой вене и коронарном синусе. По опубликованным данным, шанс на излечение клинической реципрокной ФП путем использования этого метода составляет 30-70%.

Линейная абляция. Левое и правое предсердия могут быть отделены путем создания длинных абляционных линий внутри них, что препятствует образованию множественных реципрокных циклов и, следовательно, развитию ФП. Этот принцип лечения был впервые успешно применен при хирургической деструкции, но совершенствование технологии применения катетеров и нерентгеноскопических систем локализации (например, Carto, Ensite NavX) сделало возможным проведение данной операции чрескожным доступом.

Лечение подходит пациентам с симптомами персистирующей или постоянной ФП. В дополнение к изоляции легочных вен наносят линии через верхнюю стенку левого предсердия, между левой внутренней легочной веной и митральным клапаном, между сужением правого предсердия и верхней и нижней полыми венами. Шансы на благоприятный исход меньше, чем при реципрокной ФП. Операция длится 4 ч, при этом риск ИМ гораздо выше, чем при стандартной абляции.

Механизм реципрокных атриовентрикулярных тахикардий

Диагноз у молодых пациентов с реципрокной тахикардией с узким комплексом ORS — либо АВУРТ, либо АВРТ. Механизм развития обеих аритмий — повторный вход возбуждения. Для АВУРТ основой является наличие двойных дополнительных проводящих путей в атриовентрикулярном узле, для АВРТ — наличие дополнительных проводящих путей. Иногда аналогичная ЭКГ может наблюдаться при предсердной тахикардии.

Диагностические пробы

Размещают четыре стандартных катетера и проводят электрофизиологическое исследование. Во время исследования определяют наличие двойной физиологии атриовентрикулярного узла и дополнительных проводящих путей. Если тахикардию удается индуцировать, наблюдают за предсердной активацией, чтобы понять, по какому пути она осуществляется — через атриовентрикулярный узел (АВУРТ) или дополнительные проводящие пути (АВРТ). Проверяют наличие блокады атриовентрикулярного узла и ножек пучка Гиса, а также наблюдают за началом и окончанием приступа тахикардии. Чтобы определить, участвуют ли дополнительные проводящие пути в образовании тахикардии (АВРТ), проводят синхронную преждевременную желудочковую стимуляцию пучка Гиса.

Атриовентрикулярная блокада

Если происходит блокада атриовентрикулярного узла, а тахикардия все равно персистирует, в большинстве случаев — это тахикардия предсердного происхождения.

Начало:

• За атриовентрикулярным скачком наступает тахикардия: АВУРТ.
• Тахикардия следует за утратой предвозбуждения: АВРТ.

Окончание:

• При тахикардии последний комплекс предсердный (блокада атриовентрикулярного узла): АВУРТ или АВРТ (почти определенно не предсердная тахикардия).
• При тахикардии последний комплекс желудочковый: предсердная тахикардия (но АВУРТ или АВРТ не исключаются). Синхронная с потенциалом пучка Гиса желудочковая экстрасистола.

Цель этого метода — вызвать стимулированное желудочковое сокращение, совпадающее с импульсом пучка Гиса во время тахикардии, чтобы выяснить, является ли желудочек важным компонентом реципрокного цикла. Чтобы осуществить это, сначала измеряют циклическую частоту тахикардии, а затем с помощью катетера в правом желудочке проводят экстрастимуляцию с частотой на 20 мс меньше циклической частоты тахикардии. Процедуру повторяют со снижением интервала между сокращениями на 10 мс каждый раз, пока не будет четко видно, что экстрастимуг подается перед импульсом пучка Гиса. Тахикардию прекращают и выполняют анализ электрограммы.

Анализ электрограммы. чтобы проверить, устойчива ли тахикардия, измеряют интервалы НН и АА. Стимулированное преждевременное желудочковое сокращение должно быть синхронным с потенциалом пучка Гиса. Измеряют интервал АА до и после синхронной преждевременной желудочковой стимуляции пучка Гиса. Если следующий А является преждевременным это указывает на то, что активация предсердия происходила с помощью дополнительных проводящих путей (как мы уже знаем, пучок Гиса рефрактерен благодаря наличию потенциала), а желудочек является компонентом реципрок-ного цикла, следовательно, это будет АВРТ. Если А не смещается, это указывает на АВУРТ.

Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: абляция

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

Абляцию выполняют во время желудочковой стимуляции или АВРТ, чтобы можно было обнаружить локализацию дополнительных проводящих путей (за исключением тех случаев, когда есть признаки на ЭКГ в покое, например при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта). Раннее возбуждение предсердий обнаруживают чаще по непрерывной желудочковой, а не предсердной электрограмме. Его локализацию обнаруживают путем передвижения диагностического катетера на кольце клапана, например катетером коронарного синуса слева или мультиполярным катетером справа. Точную локализацию устанавливают с помощью абляционного катетера; она необходима для успешной операции, поэтому при картировании ищут равные по размерам предсердный и желудочковый компоненты. Доступ к левосторонним дополнительным проводящим путям осуществляют ретроградно (через аортальный клапан и левый желудочек) или антероградно (путем прокола перегородки).

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Целью служит медленный атриовентрикулярный узловой путь. Он находится ниже пучка Гиса, вплотную к устью коронарного синуса. Должно наблюдаться наличие импульса медленного пути (остроконечный импульс) с малым предсердным и большим желудочковым компонентом. При воздействии энергии клетки погибают, и в местах их соединения наблюдаются кратковременные импульсы. Если катетер смещается или возникает атриовентрикулярная или желудочково-предсердная блокада проводимости, процедуру абляции останавливают. При терапевтическом поражении повторяют электрофизиологическое исследование, чтобы удостовериться в отсутствии повреждения атриовентрикулярного узла. При успешном проведении процедуры не удается индуцировать тахикардию и наблюдается отсутствие двойной физиологии атриовентрикулярного узла. Допустимо наличие разрыва интервала АН и отдельных сокращений, но только при условии, что тахикардию индуцировать невозможно. Если для индукции тахикардии в предоперационном исследовании было необходимо введение изопреналина, его необходимо вводить и в проверочном исследовании.

Электрофизиологическое исследование повторяют после абляции. Желудочково-предсердная проводимость должна отсутствовать или осуществляться через атриовентрикулярный узел (концентрическая проводимость). Если же желудочково-предсердная проводимость присутствует, для проявления как желудочково-предсердной, так и атриовентрикулярной блокады проводимости используют аденозин.

Абляция при желудочковой тахикардии

Клинические показания

В ряду всех структурных заболеваний сердца абляция показана довольно малому числу пациентов с ЖТ. Тахикардия должна хорошо переноситься, и в идеале у пациента не должно быть сопутствующих заболеваний. В этой группе пациентов шансы на благоприятный исход составляют примерно 70%. Абляцию проводят пациентам, которые хорошо переносят тахикардию и у которых присутствует один из нижеперечисленных признаков:

• Рецидивирующие симптоматические приступы.
• Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для сокращения объема лечения.
• Стойкая ЖТ.
• ЖТ при здоровом сердце: таких пациентов полностью излечивают с помощью абляции (>90%). При поиске локализации раннего желудочкового возбуждения во время приступа тахикардии картируют правожелудочковые пути оттока крови и фасцикулярную тахикардию. Абляция в этом месте прекращает ЖТ.

Механизм желудочковой тахикардии

При структурных заболеваниях сердца ЖТ почти всегда развивается по механизму повторного входа импульса. Как описано выше, рубцовая ткань миокарда (в результате ишемии, кардиомиопатии и т.д.) является субстратом для механизма повторного входа импульса. Стабильный реципрокный цикл может привести к хаотическому возбуждению, ФЖ, отсюда связь между ЖТ и внезапной смертью.

Картирование реципрокной желудочковой тахикардии

Успешно картировать реципрокный цикл можно только во время приступа ЖТ (активационное картирование), поэтому необходимо,чтобы тахикардия гемодинамически хорошо переносилась. Самоклеящиеся электроды дефибриллятора прикрепляются к пациенту так, чтобы при возникновении ФЖ или ЖТ с гипотензией можно было незамедлительно выполнить кардиоверсию. Задачей картирования служит определение критического диастолического пути, который наиболее чувствителен к разрушению. Это достигается картированием методом захвата.

Захват желудочковой тахикардии

Может проводиться только при тахикардиях с механизмом повторного входа импульса. Абляционный катетер продвигают по желудочку к предполагаемым местам наличия реципрокных циклов (например, в области рубцов). Захват ЖТ осуществляют путем стимуляции катетером с частотой, превышающей циклическую частоту тахикардии Захват считают успешным, если цикл существует, но возбуждение по нему распространяется с большей скоростью. Если ЭКГ, зарегистрированная во время стимуляции, совпадает с ЭКГ клинической ЖТ во всех 12 отведениях, это называют скрытым захватом, что указывает на то, что катетер находится в критической точке реципрокного цикла Чтобы удостовериться в этом, стимуляцию останавливают, и возврациклической частоты (время от последнего стимулированного сокращения до следующего возбуждения в области катетера) должен быть почти равным циклической частоте тахикардии.

Техника абляции

Стандартные этапы:

• Индукция ЖТ (по Уэллену). Необходимо убедиться в том, что вызванная тахикардия идентична клинической и хорошо переносится пациентом.
• Картирование ЖТ для определения критического диастолического пути:

1. ранняя локальная электрограмма в середине диастолы (на 50-150 мс предшествует комплексу ЭКГ);
2. скрытый захват во время стимуляции;
3. возврат циклической частоты (постстимуляционный интервал) меньше циклической частоты тахикардии плюс 30 мс.

• Энергетическое воздействие на обнаруженное по вышеописанным критериям место.
• При прерывании ЖТ делается повторная попытка.

Неудачная абляция

• Устранение аритмии хирургическим путем.
• Абляция эпикардиальной поверхности сердца путем введения катетера через перикард (как при перикардиальной аспирации).
• Абляция спиртом через малую терминальную коронарную ветвь, противолежащую области рубцовой ткани, являющейся частью реципрокного цикла. Контролируя состояние пациента, в области критической точки реципрокного цикла создают микроинфаркты, разрушающие сам цикл.

Анатомия (проводящие пути )