404
katrenstyle.ru — это электронная версия ежемесячного специализированного журнала «Катрен-Стиль» для фармацевтических и медицинских работников и не предназначена для конечных потребителей ЛС.
Редакция не несет ответственности за информацию, размещенную в рекламных материалах. Мнение редакции может не совпадать с мнением наших авторов. Все материалы, опубликованные в журнале, охраняются законом «Об авторском праве». Любое воспроизведение статей, перепечатка либо ссылка на них допускаются исключительно с письменного согласия редакции.
По вопросам размещения рекламы обращаться
ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС» (продолжение 5)
Особенности лечения различных вариантов ИБС
Стенокардия I функциональный класс (ФК) – лечится на дому. Перед физнагрузкой 10мг/1таб нифедипина, перед психо-эмоциональным перенапряжением — нифедипин в той же дозе + 1таб дневного транквилизатора (грандаксин 25-50мг). При тахикардии — β-адреноблокаторы маленькими дозами. Ежедневно аспирин по 0,1-0,25-0,375г (особенно курящим и старше 40лет) на ночь.
Стенокардия II ФК. Перед физнагрузкой — нитронг, сустак, нитросорбид, при тахикардии — β-адреноблокаторы малыми дозами. Можно нифедипин с аспирином. Перед выходом на холод и ветер — нитраты/нифидипин.
Стенокардия III ФК. Лечение в стационаре комплексное: нитраты, антагонисты кальция/β-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нифидипин или верапамил. Лечение на поддерживающих дозах. Отмена лекарственные препараты возможна при стабилизации состояния и нормализации показаний ЭКГ.
Стенокардия Принцметала: β-адреноблокаторы противопоказаны. Постоянный приём 2-3 лекарственные препаратов, предпочтительно пролонгированных: нитраты +антагонисты кальция. Для купирования приступа — коринфар.
ИБС + ГБ: нитраты+ИАПФ+мочегонные или β-адреноблокаторы+антагонисты кальция.
ИБС + ЗНК+нормокардия: нитраты или антагонисты кальция (группа нифедипина).
ИБС + ЗНК+тахикардия: нитраты или антагонисты кальция.
ИБС + брадикардия: нитраты или антагонисты кальция группы нифедипина.
ИБС + тахикардия: β-адреноблокаторы.
ИБС + мерцательная аритмия (тахисистолическая форма): нитраты + сердечные гликозиды.
ИБС + наджелудочковые нарушения ритма: β-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил) или антиаритмики 3-го класса — амидарон.
ИБС+желудочковые нарушения ритма: β-адреноблокаторы или антиаритмики 3-го класса + нитраты + антагонисты кальция.
ИБС + АВ блокады: нитраты или антагонисты кальция группы нифедипина.
ИБС+БА: нитраты+метилсантины+ антагонисты кальция (β-адреноблокаторы противопоказаны).
ИБС+СД: нитраты или антагонисты кальция, при тахикардии — кардиоселективные β-адреноблокаторы.
Значимость синусовых тахикардий при ИБС и других
Значимость синусовых тахикардий при ИБС и других состояниях и необходимость их лечения в практике интерниста
Стенограмма лекции
«Значимость синусовых тахикардий при ИБС и других заболеваниях и необходимость их купирования в практике интерниста»
00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук:
– Следующее сообщение – профессор Науфаль Шамилевич Загидуллин. Он сообщит о значимости синусовых тахикардий при ишемической болезни сердца и других состояниях и необходимости их лечения. Пожалуйста.
Науфаль Шамилевич Загидуллин, доктор медицинских наук:
– Спасибо большое. Вначале я хотел поблагодарить и Владимира Трофимовича, и Оксану Михайловну за предоставленную возможность выступить здесь. Я уже здесь был. Это действительно уникальная возможность рассказать такой большой аудитории.
(Демонстрация слайда).
Хотел остановиться на роли синусовых тахикардий – достаточно знакомой вещи, но в которой обнаруживается все новое и новое.
(Демонстрация слайда).
Известная картинка, к которой мы обращаемся, когда говорим об ишемической болезни сердца. Здесь, мы знаем, что ишемическая болезнь сердца – это дисбаланс между потреблением кислорода и его доставкой. Слева – это снижение доставки, справа – повышение потребности. Одним из самых важных факторов является частота сердечных сокращений, а, точнее, повышение частоты сердечных сокращений. Известно, что этот фактор в значительной степени обуславливает повышение потребности миокарда в кислороде.
(Демонстрация слайда).
Здесь упрощенная схема, на которой видны три пути, по которым тахикардия или повышение частоты сердечных сокращений приводит к ишемии. Первое – просто повышение потребления кислорода за счет просто большего количества сокращений. Второе – это повышение субэндокардиального сосудистого сопротивления с соответствующим уменьшением субэндокардиального тока крови и уменьшением диастолического интервала, ибо коронарный кровоток… Кровь поступает в коронарные сосуды именно во время диастолы. Все это приводит к ишемии и ишемической болезни сердца.
01:59
(Демонстрация слайда).
Существует следующая классификация тахикардий, среди которых выделяют четыре.
- Обычная синусовая тахикардия, которая провоцируется страхом, испугом, практически любой эмоцией, которая прекращается при прекращении данного стресса или ситуации.
- Необычная синусовая тахикардия, при которой повышение происходит спонтанно.
- Постуральная тахикардия, которая возникает при переходе из лежачего положения в стоячее. Здесь тоже достаточно кратковременно.
- Синусовая re-entry тахикрадия, генез которой немножко другой. Она тоже бывает краткосрочная.
(Демонстрация слайда).
Синусовая тахикардия важна не только при заболевании сердечно-сосудистой системы, но, в частности, при периоперационной летальности. В исследовании VAPOOR, которое было проведено в США, было показано, что чем выше продолжительность тахикардии при различных операциях (не только на сердце, но и абдоминальных операциях) – летальность драматически увеличивается.
(Демонстрация слайда).
Почему возникают синусовые тахикардии, и в чем их причина. Конечно, для понимания этого вопроса нужно углубляться в вопросы формирования потенциала действия. Как видите на данном слайде, в нем принимают участие несколько каналов. Один из самых важных – это так называемый if, или ионно-пейсмекерный канал, который обуславливает диастолическую деполяризацию.
(Демонстрация слайда).
Данный канал кодируется тремя изоформами – HCN1, HCN2, HCN4. Концентрация этих трех изоформ варьируется в зависимости от отдела сердца. HCN4 – самый быстрый канал. HCN1 – самый медленный.
(Демонстрация слайда).
Концентрация этого канала как раз обуславливает скорость импульсации в синусовом узле, AV-узле и ножке Пуркине.
(Демонстрация слайда).
На данном слайде – проведенное нами электрофизиологическое исследование подтверждает данные. Что HCN4 обладает самой медленной кинетикой активации, а HCN1 – самой быстрой кинетикой активации. Вот эта крутизна кривых показывает это.
04:33
(Демонстрация слайда).
Когда мы стали анализировать больных с острым коронарным синдромом (около тысячи человек), то обнаружили, что больные, которые поступают в отделение реанимации – если в течение нескольких дней частота сокращения, будучи повышенной, сохраняется на высоком уровне, то прогноз, скорее всего, будет неблагоприятный. В то же время, если частота снижалась, то, скорее всего, данный больной выздоравливал. Он выходил из данного состояния и в дальнейшем, конечно, переводился уже в отделение.
(Демонстрация слайда).
Здесь представлен ROC-анализ. Здесь была показана точка отсечения (так называемая “cut-off point”), с частотой где-то 77 ударов. Там с чувствительностью около 70% и достаточно низкой, правда, специфичностью (30%) было показано, что этот показатель, 78 ударов, является неблагоприятным прогнозом.
(Демонстрация слайда).
Синусовые тахикардии также важны и при заболеваниях органов дыхания. Целый ряд факторов, таких как прием теофиллина, дигоксина, агонистов 2-рецепторов, а также системная воспалительная реакция, многие другие могут способствовать синусовой тахикардии у больных с заболеваниями органов дыхания.
(Демонстрация слайда).
Здесь представлены различные аритмии при респираторных заболеваниях. Практически в 60% случаев основные заболевания ассоциировались как раз с синусовой тахикардией, то есть с частотой превышением 90 ударов в минуту.
Причем интересно… Мы взяли 4 заболевания – пневмония, астма, ХОБЛ и бронхоэктатическая болезнь. Почему-то при бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни тахикардия была более выражена, чем при пневмонии и ХОБЛ. Хотя, допустим, пневмония зачастую ассоциировалась с повышением температуры. Возможно, это было связано именно с большим поражением сердца и развитием легочного сердца.
(Демонстрация слайда).
Здесь этот «cut-off point» и проведение ROC-анализа: оказалось несколько большим – 116 ударов в минуту при пневмониях. По сути, наверное, такая частота говорила о развитии септического процесса и, естественно, неблагоприятном исходе. Чувствительность данной точки была 71%, специфичность – 78%.
07:07
(Демонстрация слайда).
Широко известно в нашей стране, что сочетание ХОБЛ и ИБС встречается достаточно часто (по различным данным, от 18% до 62%). В связи с приемом 2-миметиков усиливается, увеличивается ЧСС, которая становится практически фактором риска.
(Демонстрация слайда).
Поэтому нами было проведено небольшое исследование: в оценке эффективности iF-ингибитора ивабрадина в отношении ЧСС, вызываемого ингаляцией 2-агониста сальбутамола у пациентов с ХОБЛ+ИБС. Лечение получали, исследовались 20 больных с ХОБЛ I – IV степени функционального класса и ишемической болезнью сердца.
(Демонстрация слайда).
При этом после «отмывочного периода» часть больных получала вначале ивабрадин, потом ингаляцию сальбутамола, а оставшаяся часть – только сальбутамол. Затем эти два «колена», две «ветви» перекрещивались. На следующий день те больные, которые не получали ивабрадин, стали получать.
(Демонстрация слайда).
Мы проводили различные методы исследований. В частности, одно из самых важных был анализ частоты сокращений. Те больные, которые получали изолированно сальбутамол – у них было показано достоверное увеличение ЧСС. А у тех больных, которые получали до этого ивабрадин, частота сердечных сокращений достоверно снижалась.
(Демонстрация слайда).
При этом уровень давления практически не изменялся. А объем форсированного выдоха (ОФВ1) увеличивался примерно в одинаковой степени.
08:50
(Демонстрация слайда).
Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с ХОБЛ+ИБС If-ингибитор ивабрадин (или «Кораксан») в дозировке 5 миллиграммов предотвращает увеличение ЧСС после ингаляции 400 миллиграмм сальбутамола и не влияет на бронходилятаторный эффект сальбутамола.
(Демонстрация слайда).
Что касается регуляции ЧСС, она достаточно сложна, я уж не буду останавливаться. Здесь есть несколько механизмов – через -рецепторы, через If-канал и кальциевые.
(Демонстрация слайда).
Один из основных механизмов действия -блокаторов – это как раз снижение частоты сердечных сокращений.
(Демонстрация слайда).
Какие препараты снижают:
- Кардиоселективные -блокаторы.
- Антагонисты кальция.
- If-ингибиторы (в данном случае единственный препарат – «Кораксан»).
- Некоторые другие препараты также могут способствовать брадикардитическому эффекту, но он не выражен.
09:46
(Демонстрация слайда).
На данном слайде примерно представлено, каким образом действуют группы этих препаратов. Здесь видно, что -блокаторы очень жестко снижают ЧСС. В то же время верапамил обладает более мягким действием.
(Демонстрация слайда).
Здесь – какие дополнительные эффекты вызывают, помимо снижения ЧСС, разные препараты. Важно отметить, что «Кораксан» обладает способностью значительно увеличивать диастолу, а также не влияет на другие параметры (в частности, проводимость, возбудимость и артериальное давление).
(Демонстрация слайда).
Эффект «Кораксана» приходится именно на диастолическую деполяризацию, которая показана. Самое интересное – препарат действует изнутри. Очень важно, что препарат обладает дозозависимым действием, и он практически не вызывает брадикардию (можно сказать, что где-то в 3% случаев). Чем выше ЧСС, тем сильнее будет его эффект.
(Демонстрация слайда).
Важно отметить, что «Кораксан» снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с приступами стенокардии (так называемые «приступные» больные).
(Демонстрация слайда).
Кроме того, в исследовании «Iniative» было показано, что нагрузка значительно увеличивается на фоне терапии.
(Демонстрация слайда).
Также антиангинальный эффект был сравним с эффектом -блокаторов и иногда превышал антагонистов кальция.
11:10
(Демонстрация слайда).
При терапии особенно хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца очень важно достигать оптимальной частоты сердечных сокращений. К сожалению, бета-блокаторы не всегда это позволяют. В некоторых случаях сами врачи боятся достигать. В некоторых случаях возникают побочные эффекты. В данном случае, наверное, «Кораксан» If-ингибиторов, в принципе, может в достаточной степени помочь достичь данной цели.
(Демонстрация слайда).
На данном слайде показано, что «Кораксан» способствует увеличению дилатации коронарных сосудов, что тоже весьма и весьма важно.
(Демонстрация слайда).
Этот слайд тоже достаточно спорен, но в то же время интересен. Сочетание бета-блокаторов с антагонистом кальция оказалось менее эффективным по антиангиальным дистам(?), чем сочетание бета-блокаторов с «Кораксаном» в три раза.
(Демонстрация слайда).
Возвращаясь к этой схеме по синусовым тахикардиям. Мы добавили еще одну колонку – возможность использования If-блокаторов. Здесь мы можем использовать его для купирования тахикардий при обычной синусовой тахикардии, при необычной, при постуральной, и не можем (или, по крайней мере, не знаем об этом) при синусовых re-entry тахикардиях.
12:39
(Демонстрация слайда).
Подытоживая все вышесказанное, можно сказать о том, что синусовые тахикардии весьма встречаются при различных состояниях. Не только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, но и как функциональное состояние. Является признаком неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме. Часто встречается при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни. При внебольничной пневмонии частота свыше 116-ти ударов в минуту свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Кроме того, у пациентов сочетания ХОБЛ и ИБС «Кораксан» в дозе 5 миллиграммов предотвращает увеличение ЧСС после ингаляции 400 миллиграмм сальбутамола и не влияет на его бронходилятаторный эффект. Ивабрадин «(«Кораксан») способен купировать некоторые варианты синусовых тахикардий, такие как обычная, необычная и постуральная синусовая тахикардия.
