Диагноз мерцательная аритмия

Стандартный

Постановка диагноза мерцательной аритмии

Диагноз тахикардической формы мерцательной аритмии не представляет большого труда, особенно если пользоваться аускультацией. Наиболее характерна различная звучность (полиморфизм) тонов и беспорядочная смена длинных и коротких пауз. В отличие от экстрасистолической компенсаторной паузы, всегда длинной и всегда сопровождающей преждевременное сокращение сердца (экстрасистолу), при мерцательной аритмии за преждевременной, ранней систолой или за их. группой может следовать короткая пауза, и, наоборот, длинная пауза может сопровождать позднее сокращение сердца. Труднее поддается распознаванию брадикардическая форма мерцательной аритмии, при которой неравномерность пульса и тонов менее выражена. Ее нередко смешивают с дыхательной (юношеской) аритмией. Независимость в смене длинных и коротких пауз от фаз дыхания говорит в пользу мерцательной аритмии. Электрокардиографический анализ делает распознавание безошибочным: зубцы предсердий отсутствуют при мерцательной аритмии и сохранены при дыхательной.

Приступ трепетания предсердий (тахиаритмии) нелегко отличить от пароксизмальной (экстрасистолической) тахикардии. Кроме переполнения вен (ундуляции), указывающего на очень частое сокращение предсердий (тахисистолию), для трепетания предсердий в отличие от мерцания характерно внезапное и притом значительное увеличение числа сокращений желудочков (артериального пульса) после физического напряжения: например, со 120 сразу до 180. Это зависит с того, что под влиянием физического напряжения проводимость по пучку Гиса увеличивается и желудочки чаще получают импульсы к сокращению. Кроме того, нужно иметь в виду, что при мерцании предсердий, не осложненном трепетанием, всегда исчезает пресистолический шум, характерный для стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. При трепетании предсердий пресистолический шум сохраняется (так как предсердия систолируют).

В интересах оценки тяжести гемодинамических нарушений необходимо знать, как велико количество тех сокращений сердца, которые не способны открыть полулунные клапаны, т. е. бесплодных систол, лишь истощающих сердце и не доставляющих крови к периферии. Для этого производится в течение минуты (не менее) подсчет пульса и в течение такого же времени подсчет сердечных сокращений при выслушивании. При этом нужно иметь в виду, что при бесплодных систолах часто слышится только один (первый) тон. Расхождение между количеством сердечных сокращений и количеством пульсовых волн — дефицит пульса — и является искомым показателем гемодинамического расстройства.

Прогноз. Возникновение трепетания сердца часто является тяжелым осложнением, сравнительно быстро ведущим к истощению сердца, к сердечной недостаточности. Это относится главным образом к тахикардической форме постоянного, хронического мерцания. Пароксизмально наступающие расстройства ритма, понятно, гораздо более доброкачественны (в зависимости от частоты возникновения и продолжительности приступов). Однако пароксизмы, в конце концов, заканчиваются постоянной аритмией. Степень серьезности мерцательной аритмии зависит от величины дефицита пульса: Поэтому брадикардическая форма, при которой почти не существует дефицита пульса, имеет наиболее благоприятный прогноз.

Даже длительно существующая мерцательная аритмия может исчезнуть под влиянием лечения, почему в настоящее время термин arhythmia perpetua (постоянная) оставлен. Однако восстановление ритма, как правило, непрочно. Повторное применение больших доз хинидина не рекомендуется, так как оно иногда больше расстраивает кровообращение, чем патологический ритм сердца. Мерцательная аритмия, возникающая вследствие тиреотоксикоза (при «токсической аденоме»), может совершенно исчезнуть после струмэктомии (удаления узла).

Лечение и профилактика. При лечении имеются в виду, с одной стороны, возможность устранения мерцания предсердий и перевод сердца на нормальный ритм, а с другой — уменьшение вредного влияния беспорядочной динамики предсердий на желудочки. В первом случае назначают хинидин, который подавляет функцию возбудимости, т. е. удлиняет рефрактерную фазу (фазу невозбудимости). Это может повести к тому, что возбуждение успевает охватить полностью оба предсердия раньше, чем появятся отдельные их «подергивания», — сердцу возвращается нормальный ритм. Во втором случае назначают наперстянку, которая, блокируя пучок Гиса, превращает неблагоприятную тахикардическую форму в благоприятную брадикардическую. Кроме того, влияние наперстянки на сократительность миокарда способствует более полноценной систоле желудочков. К сожалению, наперстянка может повысить также функцию возбудимости и в известных случаях вызвать мерцательную аритмию. Поэтому -то нужно считать оправданным сочетание препаратов наперстянки с хинином (хинидином).

При лечении хинидином, значительно более активном, чем хинин, нужно всегда помнить о его действии (как протоплазматического яда) на сократительность миокарда; поэтому его применение при значительной сердечно-сосудистой недостаточности противопоказано. Нужно сначала препаратами наперстянки (не в очень больших дозах) и камфорой наладить циркуляцию. Стрихнина и кофеина следует при этом избегать, так как эти вещества усиливают и возбудимость, и проводимость. Первые 2 — 3 дня дается лишь по 0,2 г хинидина. При хорошем самочувствии больного на третий — четвертый день назначается 0,6 г pro die; доза может быть увеличена до 0,8 г. Иногда ритм сердца сравнительно быстро возвращается к норме, но бывает, что после 15 и даже 20 г хинидина, обычно заметно ухудшающего состояние больных, мерцание не прекращается. Во время лечения хинидином продолжается применение камфоры. Не следует быть чересчур настойчивым. Во время хинидинового лечения важно обеспечить возможный психический покой больного общей обстановкой, а иногда и бромидами, валерианатами и пр.

Rp. Chinidini sulfurici 0,2

М. f. pulv. D. t. d. N. 20 in obl.

S. По 2 облатке после еды 3 раза в день

Rp. Pulv. fol. Digitalis 0,05

Camphorae tritae 0,15

Diuretini 0,35

M. f. pulv. D. t. d. N. 30 in obl.

S. По 1 облатке 3 раза в день

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (Фибрилляция предсердий, ФП)- совершеннейший «беспорядок» в работе сердца и «разнобой» в количестве сокращений, определяемых при выслушивании сердца и подсчете пульса. Это наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца.

Общая информация

Зачастую это нарушение обнаруживается при прощупывании пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Это является показанием к ЭКГ, по результатам которого ставится окончательный диагноз.

При мерцательной аритмии частота сердечных сокращений зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также от действия лекарств. С возрастом риск возникновения ФП возрастает. Мерцательная аритмия может быть связана с органическими заболеваниями сердца. Хроническое ее течение увеличивает риск летального исхода примерно в 1,5-2 раза

Заболеванием страдают около 1-2% всех людей, и в последние годы эта цифра растет и будет расти в ближайшие 50 лет. По данным исследований, риск развития ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26% и 23% соответственно.

В зависимости от частоты сердечных сокращений различают тахисистолические (ЧСС более 90 в минуту), нормосистолические и брадисистолические (ЧСС менее 60 в минуту) формы ФП.

Факторы риска

Мерцательная аритмия связана с различными сердечнососудистыми заболеваниями, которые способствуют ее развитию. К таковым относятся:

  • Артериальная гипертензия
  • Сердечная недостаточность
  • Приобретённые пороки клапанов сердца
  • Врождённые пороки сердца
  • Кардиомиопатии
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Воспаление (перикардит, миокардит)
  • Опухоль сердца (миксома, ангиосаркома)

Примерно в 30% случаях мерцательная аритмия возникает у молодых лиц без патологии сердца.

Помимо сердечных патологий существуют и другие факторы риска: ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ХОБЛ, апноэ во сне, чрезмерное употребление алкоголя, удар электротоком, операции на сердце, ВИЧ. Также наличие ФП у близких родственников в анамнезе может увеличить риск развития заболевания.

Согласно одной из теорий, ФП возникает в результате поступления множества импульсов из автономных очагов, которые чаще всего расположены в устьях лёгочных вен или по задней стенке левого предсердия около соединения с лёгочной веной.

Симптомы

Клиническая картина различна — от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений сердечной недостаточности.

Обычно больные отмечают учащённое сердцебиение, дискомфорт или боли в области грудной клетки, слабость, головокружение, одышка, предобморочное состояние и обмороки. Приступ мерцательной аритмии может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, это обусловлено повышенной выработкой предсердного натрийуретического пептида.

У пациентов с бессимптомной ФП или с минимальными проявлениями ФП тромбоэмболия (чаще в виде инсульта) может стать первым проявлением заболевания.

На основании всех жалоб составляют анамнез заболевания с целью определения его клинической формы, а также причин, факторов риска и эффективности препаратов для данного больного, используемых при предыдущих приступах.

Диагностика

Для диагностики ФП используют стандартную ЭКГ в 12 отведениях. При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводят холтеровское мониторирование.

Кроме того, выполняют эхокардиографию для выявления органической патологии сердца (например, патологии клапанов), размеров предсердий. Также этим методом определяют тромбы в ушках предсердий, однако для этого чреспищеводная Эхо-КГ информативнее трансторакальной.

При впервые выявленной ФП оценивают функцию щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови).

Осложнения

В норме сокращения предсердий способствуют наполнению желудочков кровью, что нарушается при ФП. Это не отражается на сердце без другой патологии, но у больных с уже сниженным объёмом наполнения желудочков сердечный выброс недостаточен. Поэтому заболевание может осложняться острой сердечной недостаточностью.

При мерцательной аритмии в левом предсердии образуются тромбы, которые могут с током крови попадать в сосуды головного мозга, вызывая ишемический инсульт. Частота развития данного осложнения у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 6% в год.

Лечение

Мерцательную аритмию можно лечить двумя способами:

Контроль ритма — восстановление нормального синусового ритма с помощью кардиоверсии и проведение профилактики рецидивов;

Контроль ЧСС — сохранение ФП с лекарственным урежением частоты сокращений желудочков.

Для профилактики тромбоэмболий проводят антикоагулянтную терапию. Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии. Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями.

Контроль ритма

Восстановление синусового ритма осуществляют с помощью электрического разряда (электрическая кардиоверсия) или антиаритмических препаратов. Предварительно при тахисистолической форме урежают ЧСС до 80-100 в минуту с помощью препаратов. Так как кардиоверсия повышает риск тромбоэмболии, то перед плановой кардиоверсией, если ФП длится более 48 часов или продолжительность неизвестна, обязательно проводят антикоагулянтную терапию в течение трёх недель и в течение четырёх недель после процедуры.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия эффективнее фармакологической, однако, болезненна и поэтому требует введения седативных препаратов или поверхностной общей анестезии.

Длительный контроль ритма

С целью предупреждения рецидивов ФП в некоторых случаях назначают антиаритмические препараты на длительный срок. Однако их эффективность для контроля синусового ритма невысока, а побочные эффекты весьма опасные, поэтому выбор конкретного препарата определяется его безопасностью.

Контроль частоты сердечных сокращений

При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений попытки восстановить нормальный ритм сердца не предпринимают. Вместо этого используют различные группы препаратов, способные уменьшать ЧСС. Контроль ЧСС позволяет уменьшить выраженность симптомов аритмии, однако не останавливает процесс прогрессирования заболевания.

Целью данной стратегии является удержание ЧСС в покое менее 110 в мин. В случае выраженных симптомов заболевания возможен более жёсткий контроль — ЧСС в покое менее 80 в мин и менее 110 при умеренной физической нагрузке.

Мерцательная аритмия после операций на сердце

Фибрилляция предсердий — одно из самых частых осложнений после кардиохирургических операций. Патогенез послеоперационной ФП несколько отличается от ФП, которая возникает у неоперированных больных. Помимо обычных факторов риска развития ФП, после операций на сердце важна роль ионных нарушений, объемный дисбаланс, хирургическая травма и отек стенки предсердий, активация системы комплемента, высвобождение провоспалительных цитокинов, симпатическая стимуляция и окислительный стресс, а также перикардиальный выпот, который может выступать в качестве триггера ФП.

Лечение послеоперационной ФП начинают с коррекции соответствующих нарушений. Для медикаментозной профилактики послеоперационной ФП в предоперационном периоде применяют бета-блокаторы, амиодарон, нестероидные противовоспалительные средства и даже преднизолон. В качестве хирургической профилактики ФП в свое время была предложена методика задней перикардиотомии, которую выполняют во время основной операции с целью уменьшить перикардиальный выпот в послеоперационном периоде и таким образом устранить фактор риска ФП.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью патологии сердца. Риск развития ишемического инсульта составляет 1,5% у лиц 50-59 лет и 23,5% у лиц 80-89 лет или в среднем 5% в год. Таким образом, мерцательная аритмия увеличивает риск развития инсульта примерно в 5 раз и в 2 раза риск смерти. Каждый шестой инсульт происходит у больного ФП. При развитии ФП у лиц с ревматическими пороками сердца риск инсульта возрастает в 5 раз по сравнению с больными с неклапанной ФП и в 17 раз по сравнению с лицами без ФП.

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Мерцательная аритмия (ФП, фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) —  хаотическое сокращение предсердий, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон, (не скоординированное) сокращение предсердий. В норме, за каждым сокращением предсердий, следует сокращение желудочков сердца. при хаотичном колебании предсердий, как такового сокращения предсердий не происходит.

Метафора: многие видели, как группа людей толкает автомобиль, для эффективного выполнения этой работы, приходится координировать усилия, если же каждый человек из группы будет прикладывать усилие в разный момент времени, то машину сдвинуть с места будет гораздо сложнее, если вообще это будет возможным.

То же самое происходит и в предсердиях, отсутствие нормального сокращения предсердий приводит к тому, что кровь поступает в желудочки практически только под воздействием силы тяжести.

Ранее фибрилляцию предсердий называли мерцательной аритмией (МА, абсолютная аритмия, "бред" сердца), т.к. хаотическое сокращение предсердий порождает множество электрических импульсов (350—700 в минуту) что приводит к абсолютно аритмичным сокращениям предсердий сердца.

Предрасполагающие клинические состояния (причины мерцательной аритмии, факторы повышающие риск развития аритмии)

  • Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Недостаточный контроль АД – вероятность возникновения (первого обнаружения) мерцательной аритмии сердца у больных с гипертензией и возможность для осложнений при мерцательной аритмии: инсульта и системных тромбоэмболий, даже у пациентов на антикоагулянтной терапии. (О самоконтроле при артериальной гипертензии читайте здесь)

Дополнительна информация:

Врачи сняли диагноз мерцательная аритмия через 2 месяца. Хотите узнать как?

Написать ответ