Препараты для неотложного лечения аритмий
Для неотложного лечения нарушений сердечного ритма врач располагает обширным арсеналом антиаритмических средств, которые, по наиболее распространенной классификации Е. Vaughan-Williams (1969, 1984), принято подразделять на четыре основных класса.
Препараты I класса — блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы). В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) вы деляют три подгруппы антиаритмических средств I класса. Препараты 1а группы — хинидин, новокаинамид, дизопи-рамид, аймалин — удлиняют эффективный рефрактерный период. Препараты lb группы — лидокаин, тримекаин, мексилетин —
укорачивают эффективный рефрактерный период. Препараты 1с группы — этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин, флекаинид, экаинид, боннекор — мало влияют на эффективный рефрактерный период. Препараты II класса — блокаторы р-адренорецепторов (про-пранолол, метопролол, атенолол и др.) — ограничивают симпатические воздействия на сердце, замедляют проведе ние импульсов в АВ-узле, угнетают синусовый автоматизм. Препараты III класса — блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) — равномерно удлиняют фазы репо-ляризации и потенциал действия. Препараты IV класса — антагонисты кальция (верапамил) — замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в АВ-узле и замедляя автоматизм синусового узла.
При очевидных недостатках (в частности, некоторые препараты имеют свойства, относящиеся к разным классам) классификация Е. Vaughan-Williams отличается доступностью и четкой практической направленностью.
Препараты 1а класса эффективны при желудочковых и над-желудочковых тахиаритмиях, но отличаются токсичностью и выраженным проаритмогенным действием. Препараты lb класса эффективны только при желудочковых нарушениях ритма, нежелательные эффекты при их использовании развиваются реже, чем при приеме антиаритмических средств 1а и 1с классов. Препараты 1с класса отличаются высокой эффективностью при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, однако
вероятность развития тяжелых проаритмогенных эффектов при их применении особенно велика. Препараты II класса эффективны при наджелудочковых и некоторых желудочковых (при инфаркте миокарда, синдроме удлиненного QT) аритмиях, их часто используют и для уменьшения частоты желудочковых сокращений. Лечение препаратами этой группы по сравнению с применением других антиаритмических средств наиболее физиологично и безопасно. Препараты III класса (амиодарон, соталол) высокоэффективны при наджелудочковых и желудочковых аритмиях и относительно безопасны. Орнид используют исключительно при желудочковых аритмиях, не поддающихся другим методам лечения. Препараты IV класса эффективны при наджелудочковых та-хикардиях, их часто назначают для уменьшения частоты желудочковых сокращений, они хорошо переносятся и относительно безопасны. Помимо собственно антиаритмических средств для лечения и экстренной помощи при нарушениях сердечного ритма широко используют лекарственные препараты других групп: сердечные гликозиды, АТФ, препараты калия и магния, атропин, эуфил-лин, фенкарол.
Сведения о действии и дозах основных антиаритмических средств обобщены в табл. 2.5.
Прокаинамид (новокаинамид) в неотложных случаях вводят внутривенно струйно со скоростью не более 100 мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарная доза новокаинамида не должна превышать 1000 мг (10 мл 10 % раствора) или 17 мг/кг. Превышение дозы в 1000 мг при внутривенном введении препарата мало влияет на его антиаритмическую активность, но резко увеличивает частоту и выраженность побочных реакций. При исходной тенденции к артериальной гипотен-зии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина. Для точного дозирования указанных средств необходимо их предварительно развести, добавив в шприц к 1 мл мезатона или норадреналина 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если необходимо ввести 0,2 мл препарата, то для инъекции оставляют 2 мл полученного раствора, если 0,3 — 3 мл и т. д.
Во время введения препарата важно ориентироваться на ощущения больного, периодически контролировать артериальное давление, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. Следует учитывать, что антиаритмический эффект при назначении препарата внутривенно может развиваться уже после введения 100-200 мг новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.
При появлении побочных реакций инъекцию новокаинамида следует немедленно прекратить. В тяжелых случаях рекомендуют ввести внутривенно струйно 50-100 мл 3,5 % раствора натрия гидрокарбоната. По нашим данным, при брадикардии, резистентной к применению атропина, эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
Реже для подавления аритмии новокаинамид назначают внутрь: первый раз в дозе 1 г (при высокой ЧСС — вместе с 20-
40 мг пропраполола), затем по 0,5 г через 1-2 ч до получения эффекта, но суммарно не более 4 г.
Для поддерживающей терапии препарат применяют внутримышечно по 0,5 г через 4-6 ч или внутрь по 0,5 г через 4 ч.
Побочные эффекты проявляются снижением артериалыюЕТ давления, нарушением внутрижелудочковой проводимости, тошнотой, ощущением жара, миалгией, редко — желудочковой тахикардией, асистолией, фибрилляцией желудочков; при трепетании предсердий возможно резкое увеличение ЧСЖ.
Противопоказано назначение новокаинамида при артериальной гипотензии, брадикардии, СССУ, СА- или АВ-блокаде, нарушении внутрижелудочковой проводимости, синдроме удлиненного интервала £)-Т, непереносимости новокаина, гипокали-емии, беременности, аритмии, обусловленной передозировкой сердечных гликозидов. При сердечной или почечной недостаточности дозу препарата необходимо уменьшать на 25-50 % от средней терапевтической.
Аймалин (гилуритмал) в неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 50 мг (до 1 мг/кг) со скоростью до 10 мг/мин. Эффект наступает не позднее чем через 5 мин после окончания инъекции.
Для поддерживающей терапии аймалин назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, увеличением продолжительности комплексов QRS, чувством жара, тошнотой, холестазом, редко — асистолией или фибрилляцией желудочков,
Противопоказано назначение аймалина при нарушении АВ- и внутрижелудочковой проводимости, брадикардии, СССУ, артериальной гипотензии, тяжелой сердечной недостаточности, беременности.
Дизопирамид (ритмилен) в неотложных случаях вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие препарата может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем — по 100-200 мг через 4-6 ч до 800 мг/сут.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, нарушением АВ- и внутрижелудочковой проводимос ти, тошнотой, сухостью во рту, повышением внутриглазного давления, изредка — асистолией или фибрилляцией желудочков.
Противопоказано назначение ритмилена при артериальной гипотензии, нарушении АВ- и внутрижелудочковой проводи мости, СССУ, выраженной гипокалиемии, синдроме удлиненного интервала Q-T, тяжелой сердечной недостаточности, глаукоме, острой задержке мочи, беременности.
Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) при желудочковой тахикардии вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до появления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг. У пожилых больных дозу лидокаина уменьшают на 30-50 %. От применения лидокаина с профилактической целью практически полностью отказались (глава 6).
Побочные эффекты проявляются онемением губ и языка, затруднением речи, головокружением, нарушением сознания, судорогами, асистолией и особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.
Противопоказано назначение лидокаина при СССУ, мерцании, трепетании предсердий, АВ-блокаде II и III степени, непе реносимости новокаина. С осторожностью следует использовать лидокаин при сердечной недостаточности, тяжелом поражении печени, в старческом возрасте.
Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) в неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг либо дробно по 1 мг через 5 мин до достижения эффекта (суммарная доза не должна превышать 6 мг). По возможности пропранолол назначают под язык в дозе 20-40 мг, так как при внутривенном введении препарата побочные эффекты возникают чаще, чем при применении его под язык или внутрь. При поддерживающей терапии пропранолол используют внутрь по 20-40 мг через б ч.
Побочные эффекты проявляются артериальной гипотензией, брадикардией, СА- и АВ-блокадами, трансформацией экстрасистол во вставочные (что может быть предвестником угнетения СА-узла) бронхоспазмом, нарушением периферического крово обращения; возможны спазм коронарных артерий, гипогликеми-ческие состояния на фоне лечения инсулином, нарушения сна.
Если на введение <3-адреноблокаторов развивается выраженная брадикардия, то назначают атропин, при неэффективности атропина применяют эуфиллин, при возможности проводят ЭКС. При тяжелой артериальной гипотензии используют инфу-зионную терапию и внутривенное введение дофамина и норад-
реналина. При бронхоспазме применяют стимуляторы р2 — адре-норецепторов (сальбутамол, тербуталин) и эуфиллин.
Противопоказано назначение пропранолола при брадикар-дии, СА
и АВ-блокаде, СССУ, мерцании предсердий при синдроме WPW, выраженной сердечной недостаточности, склонности к бронхоспазму, нарушении периферического кровообращения, инсулинзависимом сахарном диабете, предшествующем лечении верапамилом, клоиидипом, препаратами раувольфии.
Бретилий тозилат (орнид, бретилол) при фибрилляции желудочков вводят внутривенно быстро сначала в дозе 5 мг/кг, затем — 10 мг/кг за 1 мин до нанесения электрического разряда. При желудочковой тахикардии осуществляют внутривенное вливание орнида в дозе 5 мг/кг в течение 10 мин или вводят половину указанной дозы внутривенно, а половину — внутримышечно. Максимальная суточная доза 30 мг/кг.
Побочные реакции проявляются артериальной гипотензией (особенно ортостатической), тошнотой, рвотой. При назначении большой дозы орнида внутримышечно существует вероятность возникновения некроза, поэтому ее рекомендуют вводить по частям в разные места.
Противопоказано назначение орнида при артериальной ги-потензии, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелой почечной недостаточности, аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов, остром нарушении мозгового кровообращения, феохромоцитоме. С осторожностью следует применять орнид у больных со стенозом устья аорты или гиповолемией.
Амиодарон (кордарон) в неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг, т. е. 300 мг (6 мл 5 % раствора) струйно в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин; суточ ная доза до 1200 мг. Действие амиодарона проявляется в течение 10 мин после окончания инъекции.
При переходе на поддерживающую терапию важно учитывать, что при назначении амиодарона внутрь терапевтическое действие развивается не ранее чем через 7-10 сут, т. е значительно отсрочено. Обычно первые 2 нед амиодарон применяют внутрь по 200 мг через 6-8 ч (600-800 мг/сут) или в течение 1 нед по 400 мг через 8 ч (1200 мг/сут), затем снижают дозу на 200 мг каждые 10 дней до достижения поддерживающей дозы (200 мг/сут). При длительном курсе лечения препарат принима-
ют по 5 дней в неделю для избежания передозировки вследствие кумуляции.
Побочные эффекты проявляются брадикардией, нарушениями СА-, АВ- и, реже, внутрижелудочковой проводимости, тош нотой, нарушением функции щитовидной железы и, очень редко, двунаправленной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. При брадикардии показано назначение атропина. При неэффективности атропина, по нашим данным, может быть полезен эуфиллин.
Противопоказано назначение амиодарона при брадикардии, СА-, АВ- и внутрижелудочковых блокадах, з’длинении интервала Q-T, артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к йоду, гипотИреоидизме, беременности.
Соталол назначают внутрь по 80 мг 2 раза в 1 сут. При необ ходимости суточную дозу увеличивают на 80 мт — до 240 мг/сут, а затем — до 320 мг/сут. В процессе лечения И при увеличении дозы необходимо контролировать интервал £>^Т (особенно ъ момент восстановления синусового ритма).
Побочные эффекты в основном связаны с (^блокирующей активностью препарата (брадикардия, бронхоспззм), при применении в высоких дозах и увеличении интервала Q-T возможно возникновение желудочковой тахикардии типа torsades de pointes; лейкопении, эозинофилии, синдрома отмены.
Противопоказано назначение соталола при АВ-блокаде, синусовой брадикардии, удлинении интервала Q-T (корригированный интервал Q-T больше 500 мс), бронхоспазме, неконтролируемой сердечной недостаточности, аллергических реакциях на соталол или сульфаниламиды, выраженной гипокалиемии.
Верапамил (изоптин, финоптин) в неотложных случаях при реципрокных наджелудочковых тахикардиях вводят внутривен но струйно в дозе 2,5-5 мг в течение 40-60 с, при необходимости инъекцию повторяют в дозе 5-10 мг через 10 мин. Препарат настоятельно рекомендуют вводить без дополнительного разведе ния. Можно повысить эффективность лечения, сочетая введения верапамила с вагусными приемами.
При очаговой наджелудочковой тахикардии, а также для экстренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 3-5 мин или назначают внутрь.
При идионатической желудочковой тахикардии — внутривенно со скоростью 1 мг/мин.
Для поддерживающей терапии верапамил используют внутрь по 80 мг через 6-8 ч (240-320 мг/сут).
Побочные эффекты: артериальная гипотензия, СЛ- и АВ
блокады, усугубление сердечной недостаточности. При длительном применении — запоры, отеки нижних конечностей крапивница.
При возникновении побочных эффектов прежде всего показано введение кальция хлорида внутривенно. Некоторые авторы при опасности снижения артериального давления рекомендуют вливание 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата непосредственно перед инъекцией верапамила, что не уменьшает антиаритмический эффект последнего [Salerno D. и соавт. 1987]. Если развивается выраженная брадикардия, то назначают атропин, при полной АВ-блокаде — атропин, эуфиллин, ЭКС. В случаях тяжелой гипотензии прибегают к внутривенному введению дофамина или норадреналина.
Противопоказано назначение верапамила больным с мерцанием предсердий при предвозбуждении желудочков, с бради-кардией, АВ-блокадой, СССУ, выраженной сердечной недостаточностью, предшествующим лечением 0-адреноблокаторами. В случае сомнений в характере аритмии во избежание тяжелых побочных реакций не следует назначать верапамил при тахикар-диях с широкими комплексами QRS.
Из других лекарственных средств для оказания неотложной помощи при аритмиях наиболее часто используют препараты калия, АТФ, сердечные гликозиды, а в последнее время — магния сульфат. При брадикардиях, угрожающих жизни, эффективно применение эуфиллина.
Калия хлорид в неотложных случаях вводят внутривенно очень медленно в суточной дозе не более 1,5 ммоль/кг (1 ммоль калия хлорида соответствует 74,5 мг калия хлорида, 1 г соответствует 13,4 ммоль калия хлорида). Предельная концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, а скорость введения — 20 ммоль/ч. Максимальная суточная доза — 100 ммоль (7,5 г) калия хлорида. При оказании экстренной медицинской помощи обычно вводят 20-30 ммоль (1,5-2 г) калия хлорида. Для усиления эффекта препараты калия применяют вместе с ра створами глюкозы, инсулином и магния сульфатом (поляризую-
щая смесь): калия хлорида 20 ммоль (1,5 г), глюкозы 5 % раствора — 500 мл, инсулина
6 ЕД, магния сульфата — 2,5 г.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, урежением сердечного ритма, нарушением проводимости, тошнотой, редко — асистолией или фибрилляцией желу дочков. При быстром внутривенном введении возникает жжение по ходу вены, возможно развитие асистолии. Один из ранних признаков передозировки препаратов калия — появление парестезии.
Противопоказано применение препаратов калия при почечной недостаточности, СССУ, АВ-блокаде.
Панангин — препарат калия и магния, содержит в 10 мл 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспа-рагината (33,7 мг магния).
Вводят внутривенно струйно медленно или капельно.
Кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ) для подавления пароксизма тахикардии вводят внутривенно быстро в дозе 10 мг. При необходимости инъекцию 20 мг АТФ повторяют через 2 мин. Может быть эффективно сочетание введения АТФ с ва-гусными приемами. Практически сразу после АТФ можно использовать антиаритмические препараты.
Побочные эффекты развиваются часто и проявляются непродолжительным ощущением стеснения в груди, тошнотой, го ловокружением, гиперемией лица, иногда — аллергическими реакциями, кратковременной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.
Противопоказано назначение АТФ больным с непереносимостью препарата.
Сердечные гликозиды (дигоксии, строфантин) при неотложных состояниях вводят внутривенно капельно или медленно струйно 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина или 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина (0,25-0,5 мг) в 5 % растворе глюкозы, можно с 10 мл панангина. При тахиаритмиях предпочтение следует отдавать дигоксину, а не строфантину.
Побочные реакции проявляются чрезмерным урежением ритма, нарушениями СА- и АВ-проводимости, полиморфной желудочковой экстрасистолией, фибрилляцией желудочков.
Противопоказано назначение сердечных гликозидов при бра-дикардии, СА- и АВ-блокадах, аритмиях, связанных с передози ровкой сердечных гликозидов, пароксизме мерцания предсердий при предвозбуждении желудочков.
Магния сульфат при неотложных состояниях назначают в дозе 2,5 г (10 мл 25 % раствора) внутривенно медленно. При необходимости инъекцию повторяют или переходят на внутривенное вливание магния сульфата (до 8-10 г/сут).
Побочные эффекты обычно связаны с быстрым внутривенным введением больших доз магния сульфата и могут проявляться угнетением дыхания вплоть до его остановки. Антагонистом магния сульфата является кальция хлорид. При несоблюдении правил выполнения внутримышечных инъекций могут развиваться абсцессы.
Аминофиллин (эуфиллин) для экстренного увеличения ЧСС вводят в дозе 240-480 мг (10-20 мл 2,4 % раствора) внутривенно за 5-7 мин, при асистолии — внутривенно быстро. У больных с выраженной коронарной недостаточностью эуфиллин следует назначать по жизненным показаниям на фоне оксигенотерапии.
Для поддержания необходимой ЧСС используют внутривенное вливание препарата или назначают эуфиллин внутрь.
Эффективно применение эуфиллина внутрь для профилактики синкопальных состояний у больных с СССУ.
Побочные эффекты: при внутривенном введении — тошнота, тахикардия, головокружение, головная боль, снижение артериального давления; при приеме внутрь (особенно натощак) возможны диспепсические явления.
Противопоказано назначение эуфиллина при эпилепсии, судорожной готовности, повышенной чувствительности к препарату, язвенной болезни. С осторожностью следует применять эуфиллин при низком артериальном давлении, стенокардии, остром инфаркте миокарда, электрической нестабильности сердца, гипертрофической кардиомиопатии, гипертиреозе, тяжелом нарушении функции печени или почек. В этих случаях использовать эуфиллин можно только по жизненным показаниям.
Фенкарол — блокатор Нг гистаминовых рецепторов. Считают, что антиаритмическая активность фенкарола связана как с прямой блокадой кальциевых каналов, так и с торможением высвобождения ионов кальция из клеточной мембраны и мито хондрий [Свистов А. С, 1991; Яковлев Г. М. и соавт. 1993; Арда-шев В. Н. и соавт. 1994].
При оказании неотложной помощи фенкарол особенно эффективен у больных с пароксизмами мерцания предсердий, для их подавления фенкарол назначают внутрь в дозе 200 мг. При необходимости прием препарата в той же дозе повторяют через 2 ч.
Возможно внутривенное введение 10 мл 1 % раствора фенкарола [В. Н. Ардашев, В. И. Стеклов, 1998].
Побочные эффекты: сухость во рту, при наличии аденомы предстательной железы может развиться задержка мочеиспускания.
Лечение нарушений ритма сердца. Антиаритмические средства. Дисфункции синусового узла
Общие принципы лечения аритмий
В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.
Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.
Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) — крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин).
Классификация антиаритмических средств:
1. Классификация E.Vaughan-Williams (1969):
1 класс — средства, действующие на натриевые каналы.
1А — удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
1B — укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
1C — практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2 класс — бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
3 класс — средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
4 класс — кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).
2. Классификация Сицилианского гамбита (1994):
Основная идея классификации — подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты. Подробно с подходом Сицилианского гамбита можно ознакомиться в журнале Кардиология № 6, 1996 стр. 19 — 27.
3. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.
холинолитики (атропин, препараты красавки) — используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла.
сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) — традиционные средства урежения сердечного ритма.
аденозин (АТФ) — препарат для купирования реципрокных тахиаритмий.
электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) — препараты калия обладают урезающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца.
дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) — успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) — доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.
Немедикаментозное лечение аритмий
Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии)
Хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).
Дисфункции синусового узла
Внешние факторы, замедляющие функцию синусового узла:
парасимпатическое влияние (вегетативная дисфункция синусового узла);
эндокринное влияние (гипотиреоз);
изменения артерии синусового узла (атеросклероз);
гипотермия;
медикаменты (цианиды, фенобарбитал, сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем, амиодарон, пропафенон, алидинин, бета-блокаторы).
Синдром слабости синусового узла — это описательный термин, введенный Lown (1966) для обозначения совокупности признаков, симптомов и электрокардиографических изменений, определяющих нарушение функции синусового узла в клинических условиях.
Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися:
синусовой брадикардией,
остановкой синусового узла (синус-арест),
синоатриальной блокадой,
чередованием брадиаритмии и тахиаритмии (синдром тахибради),
повышенной чувствительностью каротидного синуса.
Для определения тактики лечения необходимо проведение дифференциального диагноза между синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла. Основным критерием является результат пробы с атропином или пробы с медикаментозной денервацией сердца. Проба с атропином проводится на фоне снятия ЭКГ или проведения суточного мониторирования ЭКГ. Больному вводится внутривенно (или подкожно) раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС после введения атропина и исчезновение клинических симптомов говорят в пользу вегетативной дисфункции синусового узла. Более достоверна проба с медикаментозной денервацией сердца (полной вегетативной блокадой) в ходе чреспищеводного (или внутрисердечного) электрофизиологического исследования. Исходно больному определяют время восстановления синусового узла (ВВФСУ) и корригированное ВВФСУ. Далее внутривенно вводят последовательно растворы пропранолола в расчете 0,2 мг/кг массы тела больного и атропина сульфата в расчете 0,04 мг/кг массы тела больного, после чего вновь определяют время восстановления синусового узла. Если после медикаментозной денервации сердца ВВФСУ (интервал от последнего электрического стимула до первого собственного зубца Р) более 1500 мс или КВВФСУ (разность между значением ВВФСУ и средней продолжительностью исходного кардиоцикла) более 525 мс, то у больного подтверждается синдром слабости синусового узла. Если указанные величины меньше приведенных значений, то имеет место вегетативная дисфункция синусового узла.
Лечение синдрома слабости синусового узла состоит в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время показания к имплантации ЭКС разделены на три группы: А — имплантация необходима, В — имплантация желательна, С — имплантация не желательна. Применительно к синдрому слабости синусового узла, больные с его наличием попадают в группу В, а если у больного присутствует клиника (синдром МАС), то он попадает в группу показаний к имплантации А. До постановки ЭКС необходимо оценить состояние АВ проведения у больного (чреспищеводное электрофизиологическое исследование). Наличие нарушенного АВ проведения говорит о необходимости имплантации двухкамерной системы стимуляции. При сохраненном АВ проведении проводят стимуляцию предсердий. Имплантация однокамерных ЭКС со стимуляцией желудочков при синдроме слабости синусового узла не желательна. Предпочтительными являются имплантация физиологических ЭКС (частотно-адаптивных, т.е. увеличивающих ЧСС при физической активности) с биполярными внутрисердечными электродами. В случае синдрома тахи-бради предсердный электрод целесообразно устанавливать в межпредсердную перегородку (для профилактики пароксизмов тахикардии) и в ходе программирования устанавливать несколько большую частоту стимуляции (75 — 80 в мин).
Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечится холинолитиками. Наиболее часто для ее лечения применяют препараты красавки (беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид). В единичных случаях выраженной дисфункции возможна имплантация электрокардиостимулятора.
АВ блокады.
АВ блокады бывают 3 степеней, причем 2 степень разделяется на подтипы Мобитц 1 и 2. Кроме того, АВ блокада даже 3 степени может протекать бессимптомно. Отдельно выделяют искусственно созданную АВ блокаду. Разделяют также проксимальные (только АВ узел) и дистальные (с повреждением системы Гиса-Пуркинье) АВ блокады. Дистальные АВ блокады прогностически менее благоприятны. Показания к имплантации ЭКС при АВ блокадах также разделены на три группы: А — имплантация необходима, В — имплантация желательна, С — имплантация не желательна. Бессимптомные больные с АВ блокадой 1 степени должны часто обследоваться ввиду возможности внезапного усиления степени. При АВ блокаде 2 степени с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. При проксимальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация обычно не требуется. При дистальной бессимптомной АВ блокаде 2 степени имплантация ЭКС желательна, ввиду риска асистолии и прогрессирования степени блокады. При полной АВ блокаде с клиническими проявлениями показана имплантация ЭКС. Бессимптомные больные с полной АВ блокадой могут не нуждаться в имплантации ЭКС, если вторичный водитель ритма имеет адекватную частоту и стабильность и не подавляется высокочастотной стимуляцией после вегетативной блокады сердца. У больных с полной АВ блокадой при остром инфаркте миокарда (независимо от его локализации и при любой ширине комплекса QRS) показана временная электрокардиостимуляция. При АВ блокадах предпочтительнее имплантировать двухкамерные системы стимуляции. Изолированная стимуляция желудочков, без сохранения координированного предсердного вклада в гемодинамику, при АВ блокадах прогностически менее благоприятна.
Наджелудочковая экстрасистолия.
Чаще всего специализированного лечения не требуется. Основные показания для проведения антиаритмической терапии — гемодинамическая значимость и субъективная непереносимость. Во втором случае следует вспомнить о транквилизаторах и антидепресантах. Аритмия на фоне их приема не исчезнет, но существенно изменится отношение к ней больного. Подбор лекарственной терапии осуществляется индивидуально. При наличии у больного сопутствующей ИБС препараты 1 класса (кроме пропафенона) лучше не использовать.
Пароксизмальная тахикардия — наличие на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из какой-либо камеры (зоны) миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100 (120) до 220-250 в 1 мин. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с — устойчивыми (стойкими). Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии бывают:
1. Синусовая реципрокная.
2. Предсердные:
2.1. Реципрокные,
2.2. Очаговые (фокусные),
2.3. Реципрокные или очаговые с АВ блокадой 2 ст.,
2.4. Многоочаговые (многофокусные),
2.5. Парасистолические.
3. Атриовентрикулярные:
Помимо лечения аритмии крайне важна и ее профилактика
Содержание
Аритмия сердца – понятие довольно широкое, включающее в себя любые расстройства в работе сердечной мышцы. Главным образом это нарушение ритма, регулярности и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При этом ЧСС может как увеличиваться, так и уменьшаться.
Суть заболевания состоит в нарушении ритма, регулярности и частоты сердечных сокращений
Каждый человек в своей жизни сталкивается с проявлением аритмии сердца, причины возникновения которой скрыты, например, в нервном перевозбуждении, усиленной физической нагрузке. Однако существует ряд причин, которые напрямую не связаны с патологиями в работе сердечно-сосудис той системы, а скорее являются патологическими процессами при гормональном сбое, заболеваниях щитовидной железы. Поэтому на факторах, вызывающих сбои в работе самой главной мышцы, поговорим подробнее.
Причины и виды заболевания
Первостепенная функция сердечной мышцы заключается в обеспечении непрерывной циркуляции крови по сосудам для снабжения всего организма кислородом и питательными веществами, постоянное поступление которых крайне важно и необходимо для поддержания жизнедеятельност и человека. Циркуляция крови происходит за счет электрических импульсов, которые возникают в различные моменты при открытии и закрытии сердечных камер в желудочках сердца.
В норме количество сокращений сердца в минуту должно составлять от 60–80 ударов. Однако возможны небольшие колебания в зависимости от пола, физического развития, возраста, веса человека. В состоянии сна сердечная активность замедляется, а в период активной физической деятельности, наоборот, возрастает. Главным проводником электрических сигналов, дающих «команду» сердечной мышце сокращаться, перекачивая кровь, является синусовый узел. Он расположен в правом предсердии, в верхней его части. Именно здесь возникают электрические сигналы, которые впоследствии распространяются, способствуя возбуждению и сокращению сердечных камер в правом и левом сердечных желудочках.
Аритмия – это не что иное, как хронический или периодический сбой в слаженной работе сердечной мышцы, который может возникнуть как на этапе формирования электрического импульса, так и на пути его передачи. В зависимости от изменения ЧСС аритмию подразделяют на виды: тахикардию, сопровождающуюся учащенным сердцебиением, и брадикардию, при которой ритм биения сердца замедляется. Также расстройства в ритме сердечных сокращений классифицируют на синусовую и мерцательную аритмию сердечной мышцы.
Рассмотрим детально и проанализируем наиболее распространенные виды аритмии сердца, которые могут свидетельствоват ь – прямо или косвенно – о наличии сопутствующих заболеваний, а также провоцировать возникновение целого ряда негативных последствий, в том числе и летальный исход.
Синусовая аритмия сердца встречается в кардиологической практике довольно часто и характеризуется неравными, неритмичными промежутками времени между сокращениями сердечной мышцы. Проявлением синусовой аритмии может быть как тахикардия, так и брадикардия. Основными причинами развития такой аритмии являются возрастные изменения, которые необратимо возникают в организме и ведут к дисбалансу в работе сердечной мышцы. Также синусовая аритмия может возникнуть вследствие заболеваний печени, щитовидной железы, переохлаждения или гипертермии.
Спровоцировать приступ аритмии может стресс
Замедление ритма сердечных сокращений может вызывать кислородное голодание, изменение артериального давления в стрессовой ситуации.
Мерцательная аритмия сердца также характеризуется сбоем в ритме, частоте и качестве сердечных сокращений. Развитие мерцательной аритмии провоцируют стрессовые ситуации, нервное перевозбуждение, диабет и патологические отклонения в работе сердечно-сосудис той системы.
Дыхательная аритмия сердца сопряжена с нарушениями дыхательных функций, так как функция обогащения крови кислородом и последующая перекачка крови в организме – довольно близкие процессы. Развитие дыхательной аритмии вызвано, как правило, кардиологическим и заболеваниями, к примеру, воспалением миокарда, врожденными пороками сердца.
Также провоцировать развитие аритмии могут нарушения, связанные с проблемами водно-солевого обмена в организме. Обезвоживание организма, нарушение солевого обмена могут напрямую провоцировать развитие аритмии сердца. Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют выпивать достаточное количество воды каждый день.
Различные гормональные нарушения, которые сопровождаются повышением адреналина или сахара в крови, способны приводить к развитию аритмии.
Вызывают проявление аритмического синдрома различного рода интоксикации организма, к примеру, отравление алкоголем, курение, применение наркотических средств. Атеросклероз, которым страдает большинство людей преклонного возраста, вызывает сужение сосудов и, как следствие, нарушение работы сердца.
Также аритмии бывают вызваны сердечными заболеваниями, пороками сердца и другими сопутствующими болезнями.
Симптомы аритмии
Несмотря на такое разнообразие форм заболевания, признаки аритмии сердца всех видов схожи между собой. Главными отличительными чертами аритмии являются внезапная общая слабость, головокружение, обмороки, которые вызваны длительным временным промежутком между сердечными сокращениями. В момент аритмического приступа больной чувствует неравномерность работы сердца, учащенное или, наоборот, замедленное сердцебиение, отдышку, слабость и невозможность сконцентрировать ся.
Развитие аритмии сердца провоцирует инфаркты, инсульты, которые в некоторых ситуациях при отсутствии необходимой медицинской помощи могут приводить к смерти. Таким образом, последствия заболевания зачастую могут быть самыми печальными.
Диагностика
Диагностику аритмии сердца проводят в два этапа. На клиническом врач-кардиолог осматривает больного и беседует с ним, выясняя наличие ранее указанных симптомов. На втором этапе пациента обследуют с помощью специальных аппаратов, фиксирующих работу сердечной мышцы. Кардиограмма сердца – первое, что при этом необходимо сделать.
Основным способом диагностики заболевания является электрокардиограмма
Однако не всегда электрокардиогра мма покажет наличие аритмии. Как правило, выявить заболевание этим методом можно только в случае, когда оно имеет достаточно выраженный и систематический, иными словами, хронический характер.
Наиболее результативным является исследование работы сердца при помощи холтера, специального прибора, который крепится в области сердца на теле пациента и на протяжении суток фиксирует ритм сокращения сердечной мышцы. Однако такое исследование также не всегда является достаточно результативным.
При затруднениях в постановке диагноза прибегают к более радикальным методам исследований: внутрисердечному исследованию, проведению тилт-теста, во время которого пациент лежит на специально оборудованном столе. В ходе исследования стол вместе с лежащим на нем пациентом может поворачиваться и принимать горизонтальное положения, а после возвращаться в вертикальное. При этом врач-диагност замеряет изменение артериального давления, фиксирует частоту сердечных сокращений обследуемого.
После проведения положенных исследований и постановки диагноза врач назначает необходимую кардиотерапию.
Лечение аритмии сердца
Многих пациентов, столкнувшихся впервые с нарушением функций сердца, интересует вопрос: как лечить аритмию сердца? Сегодня медицина предлагает достаточно широкий выбор медикаментозного лечения, способного существенно ослабить течение болезни, а также защитить больного от ее негативных последствий.
Для проведения лечения необходимо в первую очередь определить тип расстройства ритма сердца, а потом назначать медикаментозное лечение или при необходимости устанавливать электрокардиости мулятор.
Рассмотрим виды лечения при различных видах аритмии сердца.
Если пациент жалуется на постоянно повторяющееся замедление ритма биения сердца, то единственным правильным решением является установка кардиостимулятор а сердца. Как правило, к такому способу лечения прибегают при мерцательной аритмии или брадикардии. Однако главным условием использования кардиостимулятор а является очень слабый ритм сердечных сокращений – не более 40 ударов в минуту.
Если же проявления мерцательной аритмии не сильно выражены и заболевание протекает скорее приступообразно, то нет необходимости использовать электрокардиостимулято р. Врач подберет лекарства от аритмии сердца, подходящие конкретному пациенту. Чаще всего с целью предупреждения приступов назначают прием «Новокаинамида». Однако в последние годы на фармрынке появились более современные и эффективные препараты, которые позволяют нивелировать симптомы аритмии и не допустить развития инфаркта миокарда – «Кордарон» и «Пропанорм».
Стоит отметить, что при развитии приступа мерцательной аритмии больной должен получить неотложную медикаментозную помощь в первые 48 часов, иначе возрастает риск появления внутрисердечных тромбов. В связи с этим при поступлении в приемный покой больной сразу же должен принять таблетки от аритмии сердца, например, «Варфарин», который снижает свертываемость крови. Этот же препарат пациент будет принимать на протяжении четырех недель стационарной терапии.
После восстановления нормального синусного ритма человеку традиционно назначают прием антиаритмические лекарства, таких как «Соталекс», «Аллапинин» и др.
При лечении аритмии, связанной с учащенным сердцебиением (тахикардии), применяются препараты «Анаприлин» и «Верапамил».
Спектр медикаментов от аритмии сердца достаточно широк
Однако если медицинская помощь в период приступа оказана не вовремя, то у больного может развиться целый ряд осложнений. Итак, чем опасна аритмия для человека? Во-первых, некоторые виды аритмии, такие как фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, могут повлечь развитие острой сердечной недостаточности. Во-вторых, развитие полной АВ-блокады, то есть неспособности некоторых желудочков сердца выталкивать кровь в сосуды, может стать причиной клинической смерти по причине остановки сердца.
Самыми опасными для жизни являются желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, трепетание желудочков и полная АВ-блокада.
Народные средства
Довольно часто для профилактики и при лечении аритмии люди с сердечной дисфункцией предпочитают использовать как готовые травяные настойки и гомеопатические препараты, продающиеся в аптеках, так и пользоваться рецептами народной медицины и готовить целебные отвары и эликсиры в домашних условиях.
Доступными и распространенным и препаратами для лечения аритмического синдрома и профилактики его возникновения являются настойки боярышника и валерьяны. Также помогает при развитии аритмического приступа настойка пустырника. Эти препараты оказывают успокаивающее, седативное воздействие, помогают привести работу сердца в норму.
Для приготовления домашних лекарственных препаратов можно использовать грецкие орехи, которые богаты калием, а значит, полезны для нормализации работы сердца. Самый простой способ приготовить ореховую настойку для лечения сердца – смешать ядра грецкого ореха, предварительно измельченных в мясорубке или с помощью блендера, с медом. Полученную медово-ореховую смесь необходимо применять по пол столовой ложки 3 раза в день.
Дополнительно можно приготовить целебное средство из кураги и лимона. Для этого сок лимона смешивают с 5 ложками натурального меда. Курагу стоит измельчить в блендере или предварительно пропустить ее через мясорубку, смешать с цедрой и мякотью лимона. Подойдет лимон, с которого был выжат сок. Добавить в получившуюся смесь орехи и изюм. Все ингредиенты нужно тщательно перемешать, доводя смесь до однородного состояния, и настаивать в течение 3-х часов.
Попробуйте применять в течение месяца яблочно-луковую смесь. Для ее приготовления натрите на терке одно яблоко и одну луковицу. Далее смешайте получившуюся кашицу и применяйте по 2 раза в день.
Изготовьте настоящий целебный эликсир, который благоприятно влияет на работу сердца, нормализует ЧСС, борется с аритмией и восстанавливает сердечную мышцу. Для его приготовления купите в аптеке обычные спиртовые настойки боярышника, валерианы и пустырника, смешайте их. Тщательно потрусите флакон, чтобы все составляющие равномерно растворились одна в другой. Получившуюся настойку надо употреблять по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Всем известное лечебное средство, надежно защищающее сердце и предотвращающее появление болей, повышение артериального давления, возникновение аритмии, – ягоды боярышника. Раздавите 30 ягод боярышника, чтобы мякоть была наружу. Залейте их стаканом горячей кипяченой воды и снова поставьте на огонь. Прокипятите еще минут 10 на медленном огне. Остудите и пейте содержимое стакана в течение дня небольшими порциями.
Первая помощь
Очень важно знать и понимать принципы первой неотложной помощи при аритмии и уметь диагностировать развитие аритмического приступа как у себя, так и других людей. Это поможет спасти жизнь больному.
#image.jpg
Оказание правильной первой помощи при аритмии может спасти человеку жизнь
Как же опознать аритмический приступ? Главным показателем развития тахикардии или, наоборот, брадикардии является нарушение частоты сердечных сокращений. Почувствовать это самостоятельно способен каждый. Если вдруг возникла слабость, головокружение, потеря ориентации, предобморочное состояние, к примеру, потемнение в глазах, дезориентация в пространстве, дрожь в конечностях, то необходимо прилечь и измерить пульс. В норме он должен составлять от 60 до 80 ударов в минуту. Если пульс менее 40 ударов в минуту, то больной переживает брадикардический приступ, а если выше значения 120 ударов в минуту, то это говорит о наступлении тахикардического приступа.
Больного необходимо удобно усадить или положить, при этом под спину кладут подушку, чтобы голова была выше уровня сердца. Также следует обеспечить доступ кислорода. Расстегнуть пуговицы рубашки, ослабить ремень, расстегнуть манжеты рукавов. Не стоит паниковать. Паника лишь усугубит течение приступа. Больному нужно сделать большой вдох ртом и на несколько секунд задержать дыхание, а после постепенно выдыхать, выталкивая воздух мелкими порциями. Такого дыхания стоит придерживаться до приезда медиков.
При тахикардии больному может помочь смена положения тела из горизонтального в вертикальное и наоборот. Это способствует нормализации работы сердца. Также для снятия приступа можно вызвать рвоту или несильно надавливать пальцами на глазные яблоки пострадавшего. Однако последний прием не стоит применять у детей, так как давление может спровоцировать отслоение сетчатки глаза.
Для купирования приступа рекомендуется применять медикаментозные средства, которые отпускаются в аптеке без рецепта. Необходимо выпить от 40 до 50 капель валокордина, настойки валерианы или пустырника. Однако стоит помнить, что даже практикующий врач не сможет определить вид аритмии без специальных тестов, поэтому крайне важно обязательно обращаться за помощью к медикам.
Профилактика аритмии
Аритмия довольно редко развивается самостоятельно. Чаще всего это заболевание является последствием других болезней либо появляется вследствие нездорового образа жизни. Полностью излечить аритмию довольно сложно. Гораздо легче предупредить ее наступление.
Прежде всего, необходимо следить за диетой. Если существуют предпосылки для развития аритмии, такие как избыточный вес, наличие сопутствующих заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудис той системы, то необходимо отказаться от жирных продуктов. Лучше всего отдавать предпочтение вегетарианскому рациону. Также стоит контролировать величину порций: есть часто, но маленькими порциями. Переполненный желудок способствует учащенному сердцебиению.
Людям, склонным к развитию аритмии, надо полностью отказаться от употребления чая, кофе, алкогольных напитков.
Физическая активность – прекрасное средство для профилактики развития аритмии. Не стоит увлекаться активными видами спорта. Гораздо разумнее заниматься ежедневно лечебной физкультурой. К примеру, больному следует выполнять утреннюю зарядку, бегать трусцой, прогуливаться на свежем воздухе быстрым шагом и плавать.
Избегайте стрессов. Главной причиной развития аритмии является постоянное нервное напряжение. Регулярное пребывание в состоянии стресса провоцирует развитие аритмического синдрома. Необходимо вовремя избавляться от накопившихся негативных эмоций. Для этого можно заниматься йогой, аутотренингом. В стрессовых ситуациях можно воспользоваться седативными препаратами – настойками валерьяны, пустырника, боярышника. Также необходимо спать не менее 8 часов в день.
