Прогноз при ИБС, смертность от стенокардии, инфаркта миокарда
Выживаемость больных со стенокардией зависит от многих факторов: выраженности коронарного атеросклероза, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, выраженности и продолжительности смещения сегмента ST, аритмий, толерантности к физической нагрузке. Так, выживаемость больных в течение 10 лет пр I ФК была 54,6 %, II ФК — 46,2 %, III ФК — 35,7 % и при IV ФК — 20,6 %. У давно болеющих, как правило, поражено большее число коронарных артерий, и прогноз хуже, чем у больных с небольшой (менее года) продолжительность заболевания. При однососудистом поражении летальность в течение 5 лет составляет 10,2 %, двухсосудистом — 11,8 %, трехсосудистом — 20 %.
Изменение ЭКГ являются важным аспектом в определении прогноза при хронической ИБС: 10-летняя выживаемость у лиц с нормальной ЭКГ составляет 68,8 %, при изменениях сегмента ST и зубца Т — 42,7 %, при крупноочаговых изменениях после трансмурального инфаркта миокарда — 36,1 %, при сомнительных признаках перенесенного инфаркта миокарда — 34,8 %, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости — 13,3 % и при признаках гипертрофии левого желудочка 4,6 %. Наиболее не благоприятными прогностическими факторами являются инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония в сочетании с депрессией сегмента ST. Независимым прогностическим признаком, отражающем состояние коронарного кровообращения и функции миокарда являются результаты велоэргометрической пробы. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, тем больше выраженность и продолжительность ишемического смещения сегмента ST на ЭКГ, тем хуже прогноз.
Прогноз при ИБС с нарушениями ритма сердца определяется видом аритмий. Синусовая тахикардия, брадикардия, при отсутствии клинических проявлений заметного влияния не оказывает на течение ИБС.
При синусовой брадикардии могут отмечаться нарушения гемодинамика и в таких случаях необходимо проводить лечение. Желудочковая экстрасистолия (в том числе, возможно, и единичная) пароксизмальная тахикардия, особенно желудочковая, увеличивает риск внезапной смерти, требуют лечения. Мерцание, трепетание предсердий также оказывают неблагоприятное влияние и при отсутствии противопоказаний необходимо проводить восстановление ритма сердца.
Имплантируемые дефибрилляторы значительно снижают летальность при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и показаны больным, у которых была остановка сердца, пациентам с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардией, не связанной с острым инфарктом миокарда и рефракторным к медикаментозной терапии.
При лечении АВ-блокады II и III степени, которая проявляется клинически, дистальной АВ-блокады, двухпучковой блокады, которая прогрессирует в полную АВ-блокаду в остром периоде инфаркта миокарда, синусовой брадикардии, проявляющейся клинически, установка постоянно имплантированного электростимулятора улучшает качество жизни. При этом следует помнить о возможности осложнений: истощение источника питания, нарушение целостности электрода, инфекция ложа электрода, перфорация миокарда, синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, снижение АД и застойные явления в легких).
При спонтанной стенокардии (стенокардия Принцметала) спазм коронарных артерий, как правило, возникает в стенозированных сегментах. Если появляются признаки спонтанной стенокардии у больных со стенокардией напряжения, то прогноз ухудшается и приближается к прогнозу при нестабильной стенокардии.
Риск возникновения инфаркта миокарда наиболее высокий у больных с нестабильной стенокардией и составляет 10-20 %. Чаще всего инфаркт миокарда развивается у больных с недавно возникшей стенокардией и у пациентов с внезапным изменением характера приступов, которые сопровождаются характерными изменениями ЭКГ. У 75-85 % больных медикаментозная терапия позволяет добиться стабилизации. При ее неэффективности показана плановая коронарография и с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием.
После хирургического вмешательства у 70-80 % больных приступы стенокардии уменьшаются или полностью прекращаются, однако окклюзия в первый год возникает у 15-20 % прооперированных пациентов.
От острого инфаркта миокарда умирают до 35 % больных, при этом чуть больше половины из них на госпитальном этапе. Прогноз при инфаркте миокарда зависит от многих факторов. Так, большое значение имеет возраст пациентов. Например, у лиц старше 60 лет летальность достигает 39 % и выше, а в возрасте меньше 40 лет она составляет 4 %. На прогноз влияют такие факторы, как перенесенный инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, заболевания легких, патология вен, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенный инсульт. Прогноз ухудшается при выраженности и длительности подъема сегмента ST, кардиогенном шоке, сердечной недостаточности III стадии, рецидивирующих коронарных болях, расстройствах психики, при наличии грубого систолического шума, дисфункции митрального клапана, нарушениях ритма и проводимости и др.
В.Н. Лазарев, кандидат медицинских наук
«Прогноз при ИБС, смертность от стенокардии, инфаркта миокарда» – раздел Ишемическая болезнь сердца
Дополнительная информация:
ИНФАРКТ МИОКАРДА. СМЕРТНОСТЬ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЕЙ ФАКТОРЫ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММ ВОЗ «РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА», «МОНИКА») Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »
Новости науки
Magic Leap пустит разработчиков в дополненную реальность
Компания Magic Leap официально объявила о создании платформы для разработчиков дополненной реальности. Оставить контакты можно в соответствующем разделе на сайте компании. Об этом представители компании сообщили в рамках конференции EmTech Digital.
Annotation
In the framework of the WHO program «Acute myocardial infarction register», «MONIСA», all cases of death from myocardial infraction ( defined and possible) were studied during 4 years ( 1992-1995) in the population aged from 25 to 64 years ( 70.2 % were males and 29.8% were females, 1091 lethal outcomes) who lived in the three districts of Novosibirsk. The analysis showed that both in men and in women, lethal outcome from myocardial infarction occured mainly in prehospital stage. The cause was sudden cardiac death. The most frequent risk factor was arterial hypertension. The results obtained showed that sudden cardiac death is main structure share of mortality from myocardial infarction.
Текст
научной работы на тему «ИНФАРКТ МИОКАРДА. СМЕРТНОСТЬ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЕЙ ФАКТОРЫ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ПРОГРАММ ВОЗ «РЕГИСТР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА», «МОНИКА»)». Научная статья по специальности «Кардиология и ангиология»
сибирский медицинский журнал № 12009 (выпуш)
организация ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 616.127-005-036.8 А.В. Гафарова, В.В. Гафаров
Е-mail: [email protected]
инфаркт миокарда: смертность и сопутствующие ей факторы (эпидемиологическое исследование на основе программ воз «регистр острого инфаркта миокарда», «моника»)
Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, г. новосибирск
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на большую работу, проводимую Всемирной Организацией Здравоохранения (BO3) по борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), в структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран данная патология доминирует [1, 2]. Основной причиной смерти от ИБС является инфаркт миокарда (ИМ), что делает актуальным изучение различных аспектов смертности от него.
Целью настоящего исследования явилось изучение структуры смертности от инфаркта миокарда и сопутствующих ей факторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА» [3, 4] изучены все случаи смерти от инфаркта миокарда (определенного и возможного) за 4 года в трех районах г. Новосибирска (Ленинский, Кировский, Октябрьский) среди населения в возрасте 25
— 64 лет (всего 1091 летальный исход). Из всех умерших 842 умерли внезапно (77,2%), 249 — в течение 28 дней с момента возникновения сердечного приступа (22,8%). Процент вскрытий от общего числа умерших составил 84,6% (924 умерших). Мужчин было 766 (70,2%), женщин — 325 (29,8%). Контроль качества диагностических категорий ИМ проводился центром контроля качества в Данди (Шотландия), результаты признаны удовлетворительными [5, 6, 7, 8, 9]. Обработка материала про-12
водилась с использованием статистического пакета “$Р$$ 10”. При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали критерий «хи-квадрат» (х2) К. Пирсона и точный F-критерий Фишера. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ показал, что больше половины мужчин (54,3%) и женщин (51,6%) умерли дома до прибытия врача. Дома, в присутствии врача (2% и 3,5%), в общественном месте (2,3% и 3%), при транспортировке в больницу (1,2% и 1,5%) умирает практически одинаковое число мужчин и женщин соответственно (р>0,05). На рабочем месте (8,2% и 6,5%), на улице (11,8% и 5%) смерть мужчин превышает таковую у женщин (р<0,001). В то же время в стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем мужчин (20,0%), р<0,05.
Распределение коронарных смертей по месяцам года выглядит следующим образом: январь — 9,5%, февраль
— 8,8%, март — 8,6%, апрель — 7,7%, май — 8,4%, июнь
— 7,6%, июль — 7,1%, август — 9,3%, сентябрь — 8,1%, октябрь — 9,3%, ноябрь — 8,3%, декабрь — 7,3%. Существенные различия в числе умерших по месяцам года отсутствуют (р>0,05).
Анализ структуры смертности по дням недели показал, что число умерших меньше в первые три дня недели (понедельник, вторник, среда — 12,5%; 12,9%; 12,5% соответственно). В последующие дни число умерших возрастает и достигает максимума в выходные дни (четверг, пятница, суббота, воскресенье — 14,8%, 14,7%, 15,2%; 17,2% соответственно, р<0,001). Как показало распределение умерших по времени суток, наибольшее число смертей приходится на следующие часы суток: 2-3, 6-7, 9-10, 13-14 и 16-19 часов.
Исследована частота встречаемости различных заболеваний в анамнезе у умерших. ИМ превалировал среди мужчин, причем во всех возрастных группах. Следует отметить, что у мужчин ИМ встречался уже в возрасте 30-34 лет, у женщин — в возрасте 45-49 лет. Стенокардия в анамнезе имела место одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин она регистрировалась, как и ИМ, начиная с возраста 30-34 лет, у женщин — в 40-44 лет, т. е. на 5 лет раньше, чем ИМ. Острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) чаще отмечены в анамнезе среди умерших женщин, чем среди мужчин (р<0,05). В анамнезе у умерших и мужчин, и женщин чаще всего встречается АГ и стенокардия, затем следует ИМ, СД, нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота. Причем следует заметить, что у мужчин в молодых возрастных группах имеет место в основном стенокардия и АГ, у женщин же — в основном АГ. С возрастом нарастает количество заболеваний в анамнезе.
Исследовали частоту встречаемости у умерших в анамнезе 1, 2, 3, 4 и более заболеваний. В случае одного заболевания в анамнезе чаще всего выявлялась АГ; у имевших два заболевания преобладало сочетание стенокардии и АГ; при трех заболеваниях превалировало сочетание ИМ, стенокардии и АГ; при четырех и более
А.В. Гафарова, В.В. Гафаров
инфаркт мокарда, смертность
заболеваниях преимущественно встречались ИМ, стенокардия, СД и АГ.
В целом 57% умерших мужчин и 68% женщин имели в анамнезе те или иные заболевания.
По результатам вскрытия изучили распространенность постинфарктных рубцов в миокарде (более 0,5 см, по определению ВО3) при отсутствии у умерших ИМ в анамнезе. Их распространенность составила 7,1%, у мужчин — 6,9%, у женщин — 7,6% (р>0,05). Постинфарктные рубцы у мужчин регистрируются уже в возрасте 35-39 лет, у женщин — в возрасте 45-49 лет. Существенных различий в анализируемых показателях между мужчинами и женщинами в отдельных возрастных группах не выявлено (р>0,05). Анализ лиц, внезапно умерших на дому с макроскопически видимым некрозом на вскрытии и при отсутствии клинической картины заболевания, показал, что такая ситуация встречается в 4,4% случаев среди всех вскрытых умерших. Различий между мужчинами и женщинами не выявлено — 4,3% и 4,6% соответственно (р>0,05). Следует заметить, что среди мужчин чаще всего некроз на вскрытии обнаружен в возрастной группе 60-64 лет (8,9%), среди женщин по возрастным группам различий не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование показало, что как у мужчин, так и у женщин летальный исход наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина
— внезапная смерть [10, 11]. Превалирование среди умерших на рабочем месте и на улице мужчин над таковым у женщин объясняется тем, что ИМ у мужчин возникает в более молодом и работоспособном возрасте по сравнению с женщинами. Этим же объясняется и большая частота смертей у женщин в стационаре. Мы не получили разницы в числе умерших в зависимости от месяца года. Наши данные о смертности по дням недели подтверждаются результатами, полученными другими авторами [12, 13], т.е. наибольшее количество смертей регистрируется в выходные дни с максимумом в воскресенье. Мнение различных исследователей о частоте смерти в различные часы суток расходятся. Одни указывают на то, что опасны ночные часы [14], другие говорят о ранних утренних часах [15, 16], третьи указывают на начало рабочего дня [17]. По нашим данным наиболее опасны следующие часы: ранние ночные и утренние часы, начало рабочего дня, его середина и конец рабочего дня. На это же указывают и другие авторы [18, 19, 20]. У мужчин ИМ встречается уже в возрасте 30-34 лет, у женщин на 15 лет позже -в возрасте 45-49 лет. Стенокардия у женщин встречается на 5 лет раньше, чем ИМ.
Острые нарушения мозгового кровообращения, СД, АГ в анамнезе чаще отмечены среди умерших женщин, чем среди мужчин в связи с тем, что большая часть женщин заболевают ИМ в старшем возрасте, и у них успевает развиться эта патология. Примечательным является тот факт, что у умерших с одним заболеванием в анамнезе чаще всего встречается АГ. Это говорит о том, что больные с данной патологией заслуживают самого пристального внимания со стороны медицинских работников.
Крайне тревожным является тот факт, что почти половина умерших мужчин и 1/3 женщин не имели в анамнезе патологии, а 7,1% внезапно умерших на дому от ИМ
имели постинфарктные рубцы без упоминания об ИМ в анамнезе. Вероятно, в данном случае первичный ИМ протекал бессимптомно. Кроме того, у 4,4% лиц, внезапно умерших на дому, имелся видимый некроз на вскрытии. В связи с этим вопросы, связанные с первичной профилактикой факторов риска ИБС, являются крайне актуальными.
ВЫВОДЫ
1. Как у мужчин, так и у женщин летальный исход от инфаркта миокарда наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина — внезапная смерть.
2. Мужчины умирают чаще, чем женщины на улице, на рабочем месте; женщины же чаще в стационаре.
3. Частота возникновения смертных случаев при инфаркте миокарда не зависит от месяца года; имеет максимальные значения в выходные дни недели; циркадные ритмы смерти от инфаркта миокарда имеют максимум в ранние ночные и утренние часы, в начале рабочего дня, его середине и конце.
4. Из факторов риска чаще всего у умерших от инфаркта миокарда встречается артериальная гипертензия.
5. Тревожным является тот факт, что почти половина мужчин и 1/3 женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели в анамнезе патологии, а 7,1% внезапно умерших на дому имели постинфарктные рубцы без упоминания об инфаркте миокарда, 4,4% — видимый некроз на вскрытии. Это говорит о необходимости интенсивных мер по первичной профилактике данной патологии.
Л ИТЕРАТУРА
1. Серия технических докладов. Заседание Европейского регионального бюро ВОЗ по комплексной программе борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. Прага, 1980.
2. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Тер. арх. 2002; 9: 5-8.
3. WНО. Ischaemic heart disease registers. Copenhagen, 1969.
4. WНО. Proposal for the multinational monitoring of trends in cardiovascular disease. Geneva, 1983.
5 .WHO MONICA Project. Results of 1986 coronary avents coding exercise. Dundee, 1987.
6. WHO MONICA Project. Coronary event registration data quality report. Helsinki, 1990.
7. WHO MONICA Project. MONICA coronary events. Dundee, 1992.
8. WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event data for 1980-1990. Helsinki, 1994.
9. WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event registration data in the WHO MONICA Project. Helsinki, 1997.
10. Гафаров В.В. Пак В.А. Гагулин И.В. Гафарова А.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2 — х десятилетий и в период социально — экономического кризиса в России. Новосибирск, 2000.
11. WHO. Myocardial infarction community registers. Copenhagen, 1976.
12. Bilora F. Vigna G.B. Manfredini R. Gallerani M. Chiesa M. San Lorenzo I. The incidence of acute myocardial infarct during the week. A chronobiological evaluation. Minerva-Cardioangiol. 1993; 41; 12: 559-562.
OPГAHMЗAЦMfl 3flPABOOXPAHEHMfl U OB^ECTBEHHOE 3flOPOBbE
13. Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Acute myocardial infarction and day of the week. Am. J. Cardiol. 1992; 69; 3: 266-267.
14. Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Circadian variation in the frequency of onset of chest pain in elderly patients with acute myocardial infarction. Age Ageing 1992; 21; 2: 99-102.
15. Leizorovicz A. Decousus H. Circadian changes of myocardial infarction. Arch.Mal.Coeur Vaiss. 1993; 86; 3: 35-39.
16. Kumar P.D. Sahasranam K.V. Circadian variation in the onset of pain of acute myocardial infarction in Indian patients. J.Assoc.Physicians India 1992; 40; 9: 626-627.
17. Gallerani M. Manfredini R. Ricci L. Goldoni C. Cocurullo A. Pareschi P.L. Circadian variation in the onset of acute myocardial infarction: lack of an effect due to age and sex. J.Int.Med.Res. 1993; 21; 3: 158-160.
18. Fan W.H. Dai R.H. Further studies on the factors influencing the onset of acute myocardial infarction. Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih. 1993; 27; 6: 337-339.
19. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Morning peak in the incidence of myocardial infarction: experience in the ISIS-2 Eur.Heart J. 1992; 13; 5: 594-598.
20. Spenger F.A. Becker R.C. Circadian variations in acute myocardial infarction: patients or health care delivery? J.Am. Coll.Cardiol. 2003; 41: 2143-2146.
MYOCARDIAL INFARCTION MORTALITY AND ACCOMPANYING FACTORS (EPIDEMIOLOGIC STUDY ON THE BASE OF THE WHO PROGRAM “ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION REGISTER”, “ MONICA”)
A.V. Gafarova, V.V. Gafarov
SUMMARY
In the framework of the WHO program “Acute myocardial infarction register”, “MONIСA”, all cases of death from myocardial infraction ( defined and possible) were studied during 4 years ( 1992-1995) in the population aged from 25 to 64 years ( 70.2 % were males and 29.8% were females, 1091 lethal outcomes) who lived in the three districts of Novosibirsk. The analysis showed that both in men and in women, lethal outcome from myocardial infarction occured mainly in prehospital stage. The cause was sudden cardiac death. The most frequent risk factor was arterial hypertension. The results obtained showed that sudden cardiac death is main structure share of mortality from myocardial infarction.
Key words: myocardial infraction, structure of mortality, epidemiology, circadian rhythms.
Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000-2011 гг.
Е. В. Ощепкова Ю. Е. Ефремова Ю. А. Карпов
Резюме. Цель исследования. Изучение динамики заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) за период с 2000 по 2011 г. в Российской Федерации. Материалы и методы. Для анализа заболеваемости и смертности от ИМ среди городского и сельского населения использованы данные официальной статистики Росстата и Минздрава России за период с 2000 по 2011 г. Оценка смертности проведена по половозрастным признакам. Число случаев заболевания ИМ и смерти от него проанализированы в абсолютных значениях и в расчете на 100 тыс. населения (коэффициенты). Кодирование причин заболеваемости и смертности проводилось по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Результаты. По данным официальной статистики определяется малая доля смертности от ИМ в структуре смертности от ишемической болезни сердца с относительно стабильным количеством и низкой вариабельностью заболеваемости ИМ. Смертность от ИМ значительно преобладает у мужчин, особенно трудоспособного возраста. В последние годы отмечается увеличение числа смертей от ИМ среди женщин в старших возрастных группах. Регистрируется увеличение смертности от повторного ИМ (с 2000 по 2011 г. на 33,7%). Сохраняется высокая больничная летальность, которая составляет 15-16%, с высоким уровнем в 1-е сутки после поступления в стационар (40,4%). Заключение. Для более полной и объективной оценки заболеваемости и смертности от ИМ и качества лечения больных с этим заболеванием в Российской Федерации представляется целесообразным проведение эпидемиологических исследований, а также сравнительного анализа результатов мониторинга региональных сосудистых центров, данных Федерального регистра острого коронарного синдрома и результатов аудита сосудистых центров, проводимого специалистами Российского кардиологического научно-производственного комплекса.
Связь с авторами: Е.В. Ощепкова +7(495)414-6663; [email protected], Ю.Е. Ефремова +7(495)414-6204, +7(495)414-5279; [email protected], Ю.А. Карпов +7(495)414-6846; [email protected]
Ключевые слова: инфаркт миокарда, заболеваемость, смертность, официальная статистика
Терапевтический архив 2013; 4: 4-10
(доступ к полным текстам статей за последний год возможен при наличии подписки на бумажную версию)
