Сопор при инсульте прогноз

Стандартный

Кома, развивающаяся после ишемического инсульта

Инсульт признан медиками как состояние, характеризующееся острым возникновением недостаточности в мозговом кровотоке. Логично предположить, что во время массового отмирания нейронов (клеток) головного мозга, масса органов и систем человека, которые контролировались пораженными клетками головного мозга, перестают полноценно функционировать.

Последствия инсульта

На сегодняшний день, миллионы людей, перенесших состояние инсульта становятся инвалидами, если, конечно, болезнь позволит им выжить. К сожалению, смертность от острого мозгового удара занимает третье место, уступая лишь смертности от иных сердечно-сосудистых, а также онкологических болезней. Нельзя не сказать, что с течением времени вероятность развития острой апоплексии только возрастает.

Столь глобальные катастрофические поражения организма, которые возникают при ишемическом инсульте, часто имеют страшные последствия. И это не всегда лишь только потеря трудоспособности, временная утрата или ограничение функций организма, иногда данное экстренное состояние может вести к продолжительной коме.

Как правило, кома при первично возникающем ишемическом инсульте, развивается как результат максимально обширного поражения, задевающего довольно большие участки головного мозга. Когда, лишенным, жизненно необходимого кислорода, остается достаточно большое количество клеток мозга человека.

Считается, что в более легких ситуациях (при менее обширном некрозе мозговых тканей) такого состояния, как кома можно попытаться избежать, при условии своевременного проведения специализированных медицинских мероприятий при ишемическом инсульте.

Что представляет собой коматозное состояние при мозговом ударе ишемического типа?

Кома, которая возникает при инсульте ишемического типа –состояние, которое схоже сглубоким сном или дремотой. Несомненно, это угрожающее для жизни человека состояние, при котором может наблюдаться:

  • Кратковременная или длительная потеря сознания.
  • Резкое ослабление либо же полное отсутствие реакций организма на те или иные внешние раздражители.
  • Довольно быстрое угасание рефлексов, причем иногда до полного исчезновения таковых.
  • Нарушение как глубины, так и частоты производимого дыхания.
  • Патологические изменения сосудистого тонуса.
  • Существенное учащение либо просто замедление пульса.
  • И даже, нарушение температурной регуляции организма.

Отметим, что кома, развивающаяся при инсульте (инфаркте мозга), является результатом глубокого торможения, происходящего в коре мозга, с частым распространением проблемы на мозговую подкорку и прочие нижележащие отделы, относимые к центральной нервной системе.

Кома, в результате инсульта

При инсульте ишемического типа, развитию такого состояния как кома, часто предшествует так называемое пре-коматозное состояние, в течение которого, собственно, и происходит развитие ранее описанной симптоматики. При этом часто наблюдается отсутствие сознания, состояние сопора или же пре-комы, что может сопровождаться частыми кратковременными улучшениями общего состояния пациента, с дальнейшим ухудшением.

Много практикующие медицинские работники утверждают, что при инсульте (практически любого типа) кому часто получается определить на ее начальных стадиях.  При этом у пациентов нарушается зрение, может происходить сильнейшее головокружение, доводящее до тошноты, потери сознания либо необычно сильной сонливости. Более того опытные врачи способны по характеру протекания комы с определённой степенью точности определят дальнейшее развитие основного заболевания.

Классификация коматозного состояния при развитии ишемического инсульта

Принято говорить, что по своей симптоматике (клиническим проявлениям) коматозное состояние, развивающееся при инсульте ишемического типа, может быть разделено на 4-е отдельные степени тяжести. Данная классификация нагляднее представлена в таблице далее.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Л. Л. Миронов

заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф, Бел. МАПО

Внезапная потеря сознания – это наиболее частый случай, когда человеку требуется неотложная помощь. Исходя из темпов развития и длительности бессознательного состояния, все виды расстройств сознания можно разделить на следующие категории:

· внезапная и кратковременная потеря сознания (несколько секунд);

· внезапная и продолжительная потеря сознания (несколько минут, часов, дней);

· постепенная и продолжительная потеря сознания (несколько суток);

· потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью;

Прежде чем рассматривать каждую из указанных категорий потерь сознания, следует обратить внимание на несколько общих важных положений:

    О характере и особенностях приступа потери сознания необходимо узнавать от непосредственного очевидца происшедшего, а не из ”вторых рук”. Любой из указанных типов потери сознания может быть обусловлен ЧМТ, поэтому ее необходимо исключить в любом случае обморока или комы. В частности, при сотрясении головного мозга может наблюдаться внезапная и короткая потеря сознания, если после “светлого промежутка” (несколько часов после ЧМТ) развивается кома, можно предположить наличие эпидуральной гематомы вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии. Постепенное угнетение сознания с развитием продолжительной комы с волнообразным течением, возникающей иногда спустя дни или недели после травмы, может указывать на развитие субдуральной гематомы, обусловленной венозным кровотечением. Если характер начала комы и ее продолжительность неизвестны, необходимо в первую очередь заподозрить ЧМ травму, особенно у больных, обнаруженных на улице. При этом следует указать, что ЧМТ может наслоиться на кому любого происхождения, если при потере сознания больной падает и ударяется головой. Одной из наиболее частых причин коматозного состояния является алкоголь. Однако как основную причину коматозного состояния у конкретного больного его следует признать только тогда, когда будут исключены все другие причины комы (даже при наличии отчетливых признаков алкогольной интоксикации). Особенно часто сочетанием является наличие алкогольного опьянения и ЧМТ как причины комы.

I. Внезапная и кратковременная потеря сознания

Наиболее частой причиной этой формы нарушения сознания является “постуральный синкопе” или простой обморок. Обмороком называют кратковременную внезапную потерю сознания с падением, если больной находится без опоры. Причиной обморока является полное прекращение кровоснабжения мозга вследствие остановки кровообращения, резкого уменьшения сердечного выброса или окклюзии мозговых сосудов. Обморок отличается от потери сознания, вызванной другими факторами (травма, эпиприпадок, гипогликемия и пр.).

Диагноз “обморок” можно поставить только в том случае, если потеря сознания наступила в вертикальном положении больного (стоя или сидя) и сознание восстановилось через несколько секунд при горизонтальном положении больного, а также при установлении причины, предрасполагающей к обмороку. К таким причинам относятся:

· кардиальные

· вазовагальные

· цереброваскулярные

· ортостатические.

Признаками простого обморока являются быстро нарастающие ощущения слабости, тошноты, потемнение в глазах, потливость, бледность, артериальная гипотензия, слабый медленный пульс. Кратковременные судорожные движения и самопроизвольное мочеиспускание также могут наблюдаться при обмороке (обычно при глубоком), однако в подобных случаях следует исключить эпилепсию.

Обморок кардиального генеза

Наиболее частая причина – развитие блокады или аритмии. Блокада не обязательно должна иметь характер полного поперечного блока или быть постоянной. Обмороки наблюдаются у больных с блокадами ножек пучка Гиса с кратковременной преходящей полной блокадой. Классическим примером такого обморока является приступ Морганьи-Адамса-Стокса. В момент приступа у больного отмечается асистолия или, реже, фибрилляция желудочков. Больной внезапно теряет сознание, падает, покровы холодеют, появляется бледность. Пульс на сосудах в этот момент не прощупывается. При длительности неадекватного кровообращении более 10-15 сек. могут возникнуть судороги. Приступ прекращается так же быстро, как и начался, больной почти сразу же приходит в сознание. У больных с преходящей полной блокадой на ЭКГ часто наблюдаются признаки, характерные для бифасцикулярной блокады: например, полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокада передне-верхней ветви ЛНПГ.

Обморок может наблюдаться и при других заболеваниях сердца, обусловливающих сужение выходных отделов сердца или сосудов (стеноз аорты – особенно при физических нагрузках; стеноз устья ЛА, при выраженной легочной гипертензии, острой обтурации атриовентрикулярных отверстий при тромбозе шарикового протеза клапана сердца или при пролабировании миксомы предсердия в отверстие митрального клапана). Если у больного в анамнезе наблюдались обморочные приступы при неизмененном ритме сердца, и при этом над областью сердца выслушивается шум, то всегда нужно предполагать обструкцию выходных отверстий сердца, как причину обмороков.

У больных с пороками сердца «синего» типа обморок может развиваться как проявление усиления гипоксии.

Обморок при раздражении каротидного синуса развивается при сдавлении сонных артерий в результате вагусной депрессии сердца (временной асистолии). Может быть вызван механическими причинами (тесный воротничок, бритье, массаж). Диагноз можно подтвердить, наблюдая за изменениями ЭКГ при массаже каротидной зоны.

Обморок при мочеиспускании : встречается обычно у пожилых людей. Когда они встают ночью помочиться. Считается, что причиной этого вида обморока является феномен Вальсальвы (натуживание), приводящий к повышению тонуса блуждающего нерва.

Обморок при кашле (беталепсия): встречается после продолжительных приступов кашля и обусловлен нарушением венозного возврата вследствие резкого повышения давления в грудной клетке. Обычно у данной группы больных имеется хроническая легочная патология.

Редкой причиной обморочного состояния является невралгия языкоглоточного нерва. Обморок возникает после приступа острой боли в глотке и сопровождается брадикардией и гипотензией.

Описанные выше синдромы обычно кратковременны, и, как правило, к моменту прибытия скорой помощи большинство больных уже в сознании, поэтому постановка диагноза в основном базируется на данных анамнеза, многие симптомы, характерные для обморочного состояния к этому времени уже исчезают.

Вазовагальные пароксизмы. Причиной обморока в данном случае являются брадикардия и артериальная гипотензия, возникающие у больного в вертикальном положении. Обморок может встречаться у лиц без какой-либо сопутствующей патологии, но может возникнуть и на фоне ишемической болезни сердца или во время диагностических манипуляций, например, при катетеризации полости сердца. Причиной данного вида обморока может быть психологическая или соматическая травма: страх, вид крови или травмы, сама травма или боль могут вызвать обморок у эмоционально лабильных субъектов. Вначале больной ощущает жар и холод, затем появляется зевота, потливость, возникает чувство «опускания» внутренностей, резкая бледность, брадикардия и потеря сознания.

Помощь при данном виде обморока заключается в укладке больного в горизонтальном положении с приподнятыми ногами. Если после этого симптомы обморока не проходят и брадикардия сохраняется, внутривенно больному вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Преходящая ишемия головного мозга (транзиторная ишемическая атака)

Обморочные состояния наблюдаются у лиц с явлениями стеноза сонных артерий или при вертебро-базиллярной недостаточности. Очень часто, особенно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, причиной преходящей ишемии мозга и обморока являются кратковременные пароксизмы аритмии и сопутствующее им снижение сердечного выброса. При возникновении обморока у пожилого человека всегда следует определять характер пульса на сонной артерии, провести аускультацию сонных и позвоночных аретрий с целью определить наличие шума над ними (что указывает на стеноз артерий), запистаь ЭКГ. В анамнезе у таких пациентов очень часто отмечается распространенный остеоартроз шейного отдела позвоночника.

Ортостатический обморок наблюдается при резком вставании из горизонтального положения и при длительном стоянии, особенно на жаре, а также при приеме гипотензивных препаратов.

С простым обмороком можно спутать потерю сознания вследствие кровопотери . особенно если нет явных внешних признаков кровотечения (рвота кровью или «кофейной гущей», мелена и др.). При укладывании больного в горизонтальное положение сознание при кровотечении также часто восстанавливается, однако сохраняется бледность кожи и слизистых, потливость, артериальная гипотензия, часто наблюдается одышка и вместо брадикардии, характерной для простого обморока, отмечается тахикардия.

Подобная обмороку клиническая картина может наблюдаться при безболевых формах острых сосудистых катастроф: инфаркте миокарда или эмболии легочной артерии. Здесь также может быть внезапная кратковременная потеря сознания, редкий или частый пульс, иногда аритмичный, однако симптомы циркуляторной недостаточности у больного сохраняются и в горизонтальном положении (артериальная гипотензия, цианоз, нарушение ритма, набухание шейных вен, одышка, появление хрипов в легких, ритм галопа и др.).

Диагноз «обморок» никогда не ставиться, если потеря сознания у больного наступает в горизонтальном положении. В этом случае необходимо заподозрить либо острое нарушение мозгового кровообращения, либо эпилепсию, либо нарушение сердечного ритма и проводимости.

Кратковременные потери сознания, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения, отличаются от простого постурального обморока наличием очаговой мозговой симптоматики. При нарушении кровообращения в каротидной системе обычно наблюдается потеря зрения на стороне пораженной сонной артерии («преходящий амавроз») или гемипарез на противоположной стороне. Нарушение кровообращения в вертебро-базиллярной системе сопровождается головокружением, нарушением равновесия, диплопией, гемианопсией.

Описаны еще два синдрома, при которых причиной потери сознания является вертебро-базиллярная недостаточность кровообращения:

· Синдром Сикстинской капеллы;

· Синдром «подключичного обкрадывания».

При синдроме Сикстинской капеллы обморок возникает при переразгибании шеи вследствие резкого уменьшения кровотока через суженные в результате атероматозного поражения позвоночные артерии. Впервые этот синдром описан у пожилых туристов, осматривавших фрески Микеланджело на куполе Сикстинской капеллы в Риме.

При стенозировании подключичной артерий проксимальнее отхождения от нее позвоночной артерии кровоток в последней может становиться ретроградно направленным на кровоснабжение руки (синдром «обкрадывания»). Для синдрома «подключичного обкрадывания» характерна внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая чаще всего при энергичной работе пораженной верхней конечности, сочетающаяся иногда с другими симптомами ВБН.

Говоря о причинах внезапной потери сознания, особенно у детей, следует всегда помнить о возможности возникновения «малых приступов» эпилепсии . Отличить эти приступы от других форм кратковременной потери сознания можно по отсутствии их связи с положением тела и сверхкороткой, мгновенной длительности приступа. Во время «малого» эпиприпадка больной не успевает сознать, что с ним произошло что-то необычное, он сохраняет вертикальное положение и может лишь уронить то, что держал во время припадка в руках. Сторонний наблюдатель может заметить во время припадка мгновенные движения мимических мышц, глаз или конечностей больного.

II. Внезапная и продолжительная потеря сознания

Внезапная потеря сознания, длящаяся более нескольких минут, может быть проявлением:

1. «Большой» эпилепсии

2. Нарушением мозгового кровообращения

3. Истерии

4. Гипогликемии

Схема диагностического поиска по прибытии к больному с продолжительной потерей сознания следующая:

1. Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в сознание):

— время дня, когда возникла потеря сознания;

— место, где произошла потеря сознания;

— провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка, сильное чувство холода и пр.;

— исходное положение тела больного (до потери сознания): стоя, сидя, лежа;

— крик;

— цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз);

— судороги (да, нет);

— получение травмы при падении;

— непроизвольное мочеиспускание;

— длительность потери сознания

2. Осмотр больного (обнаженного)

Если больной без сознания, нужно осмотреть его карманы и личные вещи на предмет выявления медицинских справок, медикаментов, кусочков сахара, рецептов, а так же уточнения паспортных данных и адреса больного, чтобы сообщить родственникам о случившемся и узнать от них данные об исходном состоянии здоровья пациента.

Осмотр пациента производится по следующей схеме:

голова и лицо: наличие травматических повреждений;

нос и уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз;

глаза: конъюктивы (кровоизлияние, бледность или желтуха), зрачки (размеры, фотореакция, анизокория);

шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий;

язык: сухой или влажный, следы свежих прикусов или рубцы;

дыхание: ритм и глубина дыхания, запах ацетона, аммиака, алкоголя и пр.;

грудная клетка: деформации, симметричность, отставание одной половины в акте дыхания; аускультативная оценка проводимости дыхания, патологических шумов, перкуссия;

кожа: влажная, сухая, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, гиперемия, холодная, горячая;

живот: размеры, вздут, запавший, ассиметричный, размеры печени, селезенки, почек, наличие перистальтических шумов;

руки: АД, парезы, параличи, следы инъекций, пульс (частота, ритм и наполнение)

ноги: парезы, параличи, подошвенные рефлексы, следы инъекций;

органы мочеполовой системы: задержка мочи или самопроизвольное мочеиспускание.

II. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом

Коматозные состояния, которые развиваются постепенно, характеризуются тем, что их возникновению предшествуют более легкие формы нарушения сознания:

    Оглушение Сомнолентность Делириозный синдром Сопор

Оглушение – один из наиболее частых вариантов нарушения сознания и проявляется вялостью, сонливостью, недостаточно четкой ориентировкой во времени и месте, снижением психической активности, дизартрией, атаксией. Этот вид расстройства сознания обычно наблюдается сразу после черепной травмы, при отравлениях, нейроинфекциях, при выходе больного из комы.

Сомнолентность проявляется тем, что больной в основном спит, однако пробуждается при внешних раздражениях, может относительно правильно выполнять указания врача, отвечать на вопросы, однако вновь быстро засыпает при прекращении действия внешних раздражителей. Сомнолентность обычно наблюдается при отравлениях препаратами психотропного действия, нейроинфекции, гипоксии и пр.

Делириозный синдром. Этот вид расстройства сознания характеризуется полной потерей ориентировки во времени и месте, обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, выраженным моторным и речевым возбуждением и бредоподобными переживаниями. Данный синдром преобладает у больных с отравлениями препаратами холинолитического действия, а также может наблюдаться и у больных, находящихся в неглубокой коме, при субарахноидальном кровоизлиянии, почечной и печеночной недостаточности, при синдроме эндогенной интоксикации (сепсис, перитонит, панкреатит и др.).

Сопор. При этом состоянии сознание утрачено, сохраняется лишь реакция на сильные световые, звуковые раздражители и боль. В ответ на влияние различных раздражителей больной открывает глаза, реагирует мимикой или стоном на болевые раздражения. При громком и настойчивом оклике можно добиться односложного ответа, не всегда правильного. Зрачковые, роговичный и глоточный рефлексы сохранены. Часто отмечается повышение сухожильных рефлексов и появление пирамидных симптомов – рефлекса Бабинского, клонуса стоп. Кожные рефлексы снижены или отсутствуют, нарушен контроль больного за функцией тазовых органов, что проявляется самопроизвольным мочеиспусканием.

Кома – это состояние, при котором наблюдается угнетение сознания, отсутствие психической деятельности и нарушение двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. Фактически она является проявлением церебральной недостаточности, при которой нарушается координирующая роль центральной нервной системы. В состоянии комы происходит разобщение организма на отдельные, автономно функционирующие системы, которые утрачивают способность к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. В данной ситуации деятельность различных систем управляется местными, в основном гуморальными и тканевыми факторами. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы.

По глубине угнетения сознания коматозные состояния разделяют на 4 степени [Боголепов Н.К. 1962]:

· Кома I степени (легкая, поверхностная кома). Для комы I характерно угнетение сознания с сохранением реакции на сильные внешние раздражители – инъекции, катетеризации, зондирования, компрессию точек выхода лицевого нерва (проба Marie-Foix), сосков грудных желез без пробуждения больного. Рефлексы обычно умеренно угнетены, в большей степени глоточные, или оживлены. При раздражении кожи верхнего отдела грудной клетки или шеи возникает защитный рефлекс в виде сгибания предплечья, легкого приведения плеча; при раздражении подошв возникает сгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Реакция зрачков на свет сохранена, хотя и снижена. Лицо обычно амимичное, иногда – с мимикой страдания. Роговичные рефлексы живые, глотание сохранено, мышечный тонус снижен. Отмечается снижение или отсутствие кожных, повышение сухожильных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное, хотя может наблюдаться и задержка мочи.

· Кома II степени (выраженная кома). Нарушения сознания сочетаются с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Резко подавлены глоточные рефлексы, что способствует аспирации рвотных масс. Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние (болевые) раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме (разгибание конечности, поворот голова и т.д.). Наблюдается нарушение функции стволовых (мезэнцефальных) и спинальных центров, что сопровождается артериальной гипотензией и нарушением механики дыхания.

· Кома III степени (глубокая кома). Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. На любые виды раздражителей ответа не наблюдается. глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Наблюдается мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной. Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности. Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией либо коллапсом, угнетением сердечной деятельности (брадикардия, аритмия). Нарушена механика дыхания (появляются патологические формы дыхания – Чейн-Стокса, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза (гипер- или гипотермия).

· Кома IV степени (запредельная кома). При коме IV степени жизнь больного возможно поддержать только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга.

Несмотря на то, что данная классификация ком используется до настоящего времени, она достаточно сложна в применении для интерпретации выявленных у больного неврологических расстройств. Отсутствие времени на достаточно подробный осмотр и исследование рефлексов пациента часто приводит к ошибочной оценке тяжести комы и, соответственно, может повлечь за собой неправильную тактику. В 1974 г. была предложена шкала оценки тяжести ком Глазго, которая позволяла количественно охарактеризовать некоторые критерии нервной деятельности больного и на основании этого установить тяжесть коматозного состояния.

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G. J ennett B. 1974)

Медику HELP

Гипертонический атеросклероз сетчатки

11 Апр 2015, 17:53 | Автор admin

#image.jpg

Смерть от инсульта. Факты о смертности по результатам американских исследований, летальность от инсульта в России, смертность среди мужчин и женщин.

Написать ответ