Инфаркт миокарда правого желудочка экг

Стандартный

К ВОПРОСУ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

Мягкость стейка научились определять при помощи рентгена

Ученые из норвежской частной исследовательской организации SINTEF создали технологию для проверки качества сырого мяса при помощи слабого рентгеновского излучения. Пресс-релиз новой методики опубликован на сайте gemini.no.

Читать полностью

  • Создан подвесной авиационный контейнер с открытой архитектурой

    Американская компания Northrop Grumman представила новый авиационный подвесной контейнер OpenPod для различных сенсоров, созданный с открытой архитектурой. Масса контейнера составляет 226 килограммов. Благодаря открытой архитектуре другие производители смогут выпускать собственные системы для OpenPod. Контейнер может быть установлен на истребители F-15 Eagle и F/A-18E/F Super Hornet, штурмовики A-10 Thunderbolt II, транспортные самолеты C-130J Super Hercules, а также различные типы вертолетов.

    Компания Magic Leap официально объявила о создании платформы для разработчиков дополненной реальности. Оставить контакты можно в соответствующем разделе на сайте компании. Об этом представители компании сообщили в рамках конференции EmTech Digital.

    Читать полностью

Инфаркт правого желудочка

Основной причиной инфаркта миокарда правого желудочка является атеросклеротическая проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. Проксимальная окклюзия этой артерии ведет к ЭКГ идентифицируемой ишемии правого сердца и сопровождается возрастанием риска летального исхода в присутствии острого заднего (inferior) инфаркта миокарда.

Клиническая идентификация начинается с электрокардиографических признаков: ишемия задней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF), с возможным присоединением патологического зубца Q, и ишемия правого желудочка (элевация сегмента ST в правых грудных отведениях V3R-V6R, а так же депрессия сегмента ST в передних грудных отведениях V2-V4).

Сопутствующие находки могут включать инфаркт предсердий (смещение сегмента PR – его элевация или депрессия в отведениях II, III и aVF), клинически значимую синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий. Гемодинамические эффекты дисфункции правого желудочка могут включать снижение способности правого желудочка нагнетать достаточное количество крови через легочной кровоток к левому желудочку, и как следствие – системную гипотензию. Ведение пациентов направлено на распознавание инфаркта правого желудочка, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, ионотропную поддержку. (Am Fam Physician 1999;60:1727-34.)

Введение

Клиницисты иногда встречаются с пациентами, имеющими клинику и объективные данные острого инфаркта миокарда, со значительный элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF на электрокардиограмме, и расцениваются как имеющие острый задний инфаркт миокарда. В такой ситуации клиницисту в первую очередь необходимо выяснить распространяется ли оккюзия и инфарцирование только на левый желудочек или же затрагивает и свободную стенку правого желудочка и перегородку. Повреждение правого желудочка увеличивает риск летального исхода у пожилых пациентов. Установленный диагноз инфаркта правого желудочка требует нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма – мероприятий, которые в ином случае, не являются частью обычного лечения инфаркта миокарда.

Идентификация и диагноз инфаркта правого желудочка

Приблизительно половина пациентов с клиникой острого заднего инфаркта миокарда имеют проксимальную окклюзию доминантной правой коронарной артерии (dominant right coronary artery RCA) и демонстрируют ЭКГ признаки ишемии или инфаркта стенки правого желудочка. В Табл. 1 в нисходящем порядке сгруппированы ветви четырех крупных сегментов правой коронарной артерии с соответствующими областями перфузии и ЭКГ находками в случае гипоперфузии этих бассейнов. Проксимальная окклюзия достаточная для повреждения свободной стенки правого желудочка, также часто компрометирует кровоснабжение синоатриального узла, атриального, и атриовентрикулярного узлов, приводя к таким эффектам как синусовая брадикардия, инфаркт предсердий, фибрилляция предсердий и AV блокаде.

Ключевые ЭКГ находки связаны с ишемическим повреждением стенок правого и левого желудочков. Для повреждения стенки левого желудочка этими находками являются элевация сегмента ST и, возможно, патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF. Появление патологических зубцов Q (впервые возникшие, шире чем наблюдаемые ранее, или шире чем 0,04 с) может быть отсрочено на несколько часов; практически, если на ранних этапах использованы тромболизис или ангиопластика, развитие зубцов Q может быть полностью предотвращено1-4.

Настороженность наличием относительной депрессии сегмента ST в отведениях V2 или V3 по сравнению с отведением V1, заставляет подозревать вовлечение свободной стенки правого желудочка. Если депрессия сегмента ST в отведении V2 превышает половину амплитуды элевации сегмента ST в отведении aVF, то наиболее вероятный диагноз – (заднедиафрагмальный) inferioposterior инфаркт левого желудочка с «реципрокностью» в отведении V2 без вовлечения правого желудочка5. Однако, подтверждение ишемии правого желудочка (или клинических синдромов оглушения или инфаркта миокарда) могут быть быстро получены при элевации сегмента ST более чем 1 мм или 0,1 мВ в правых грудных отведениях V4R-V6R (Рис. 1, низ). (Места установки электродов для правых грудных отведений являются зеркальным отражением обычных передних грудных отведений – справа по пятому межреберью – отведение V4R по среднеключичной линии, отведение V5R по передней подмышечной линии и отведение V6R по средней подмышечной линии.)

ЭКГ идентификация ишемической дисфункции достаточна для неотложной диагностики и начала лечения2. Большинство острых «инфарктов правого желудочка», диагностированных по элевации семента ST в правых грудных отведениях не прогрессируют до некроза миокарда и последующего формирования рубца. Процент инфарктов правого желудочка по заключению аутопсий значительно меньший, чем клинически подозреваемых6-9. Последняя группа включает большое количество пациентов с оглушенной или гибернированной свободой стенкой правого желудочка, которая имеет больший потенциал к восстановлению, чем таким же образом поврежденная стенка левого желудочка. Эта большая готовность к восстановлению происходит в том числе и вследствие богатой коллатеральной перфузией свободной стенки правого желудочка и перегородки из левой коронарной артерии, а также относительно большей пенетрацией из полости сердца посредством тебизиевых вен. Работа против низкого давления в правом круге кровообращения также относительно ниже таковой для левого круга кровообращения.

Хотя «инфаркт правого желудочка» иногда игнорируется текущими классификациями, этот термин идентифицирует синдром острой ишемической дисфункции правого желудочка (Табл. 2). Этот синдром является значимой клинической сущностью с особым патофизиологией и хорошо очерченным набором приоритетов лечения.

Одновременно с инфарктом правого желудочка, ЭКГ может демонстрировать как острый передний Q позитивный паттерн (отведения V1-V3) так и правосторонний Q паттерн (отведения V3R-V6R). В ряде отчетов о случаях описан этот паттерн в ассоциации с известной окклюзией желудочковой ветви правой коронарной артерии последующей проксимальной ангиопластикой10,11. Вовлечение правого желудочка с физиологическим оглушением и электрическим выключением может включать правожелудочковую порцию межжелудочковой перегородки и таким образом удалять большую часть перегородочного влияния на передне-перегородочный и правые грудные зубцы R.

Клиницисты должны представлять, что в развивающейся картине инфаркта правого желудочка, появление зубцов Q в отведениях V1-V3 не обязательно требует изменения клинического диагноза на передне-перегородочный инфаркт левого желудочка. Пациент может иметь, например, предоминантную окклюзию правой коронарной артерии и инфаркт правого желудочка. Следовательно, клиническая настороженность в отношении гемодинамических эффектов инфаркта правого желудочка должна оставаться в силе.

Прогноз

Вовлечение правого желудочка радикально изменяет внутригоспитальный прогноз. Происходит это вследствие, неприменимости в данных условиях, линейных взаимоотношений между выживаемостью и фракцией выброса левого желудочка (которая, в свою очередь, обратно зависит от размера инфаркта левого желудочка)12. Неспособность ослабленных правых отделов сердца обеспечивать достаточную преднагрузку левому желудочку; кроме того, при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии компрометируется нормальный регулярный ритм всего сердца. Таким образом, кардиогенный шок остается главной непосредственной причиной летального исхода, особенно у пожилых. К этому присоединятся риск ишемического разрыва межжелудочковой перегородки при инфаркте правого желудочка (Табл. 4)12.

Пациенты, выжившие в период госпитализации, имеют такой же относительно благоприятный долгосрочный прогноз, как и пациенты, перенесшие задний инфаркт 6. У некоторых таких пациентов в дальнейшем может развиваться постинфарктная стенокардия, так же как и у других пациентов с проксимальным стенозом правой коронарной артерии без диагностированного инфаркта правого желудочка. Распознавание сохраняющейся ишемии правого желудочка может быть произведено либо ЭКГ стресс-тестом с регистраций правых грудных отведений, либо добутаминовым УЗИ стресс-тестом. Эти тесты продемонстрируют признаки ишемической дисфункции правого желудочка – элевацию сегмента ST в отведении V4R или асинергию правого желудочка13.

Различия в терапевтических подходах от лечения инфаркта левого желудочка

Нагрузка объемом

Приблизительно от трети до половины всех пациентов с острым задним инфарктом миокарда и вовлечением правого желудочка демонстрируют эффекты недостаточной нагрузки объемом левого желудочка 14-16. В течение многих лет физиологические эксперименты на сердце собаки представляли правый желудочек как пассивный резервуар для возвращающейся к легочному кровообращению (и далее к левому предсердию и желудочку) венозной крови. У людей же насосный вклад правого желудочка значителен. Острая гипоперфузия свободной стенки правого желудочка и смежной межжелудочковой перегородки приводит к формированию оглушенного, неподатливого миокарда правого желудочка.

Асинергия свободной стенки правого желудочка (особенно задней и латеральной) может быть видна на УЗИ. В зависимости от степени ишемического повреждения, гемодинамические эффекты могут включать повышенное яремное венозное давление, положительный симптом Куссамауля (парадоксальное повышение давления в яремных венах при вдохе), неподатливый паттерн волны правого предсердного пульса, напоминающий таковой при констриктивном перикардите.

Потеря правым желудочком контрактильности может приводить к серьезному дефициту преднагрузки левого желудочка с последующим падением сердечного выброса, приводящим к системной гипотензии – нежелательному осложнению в присутствии острого инфаркта миокарда. Тактика введения жидкости при инфарктах миокарда ограниченных только левым желудочком контрастно отличается от таковой при вовлечении правых отделов. Низкий выброс и застойная недостаточность кровообращения как результат обширного инфаркта миокарда левого желудочка без вовлечения правого, диктует необходимость ограничения жидкости. Состояние же гиповолемии при оглушении правого желудочка может требовать значительного объема введения жидкости.

Реперфузия

Серии тщательных экспериментов по окклюзии правой коронарной артерии на сердце собаки продемонстрировали, что ответ на реперфузию зависит от длительности предшествующей ишемии 17,18. Ранняя реперфузия ведет к быстрому улучшению и последующему восстановлению сократимости свободной стенки правого желудочка и глобальной функции правого желудочка без формирования какого-либо рубца. Поздняя реперфузия приводит к незначительному острому возврату контрактильной функции правого желудочка. Восстановление перфузии увеличивает толщину стенок, уменьшая дискинезию перегородочной и свободной стенок, и уменьшая полостной объем. Эти факторы позволяют сокращающемуся левому желудочку втягивать внутрь пассивный правый, улучшая при этом глобальную функцию. Дополнительная польза реперфузии состоит и в том, что минимизируется некроз и последующее формирование рубца 16.

В таблице 4 представлены преимущества правого желудочка на левым, в условиях персистирующего ишемического повреждения. Эти преимущества становятся причиной расширения временного окна предполагаемой обратимости повреждения, в ситуациях когда инфаркт правого желудочка осложняет задний. Внутригоспитальная летальность и частота осложнений возрастают при инфаркте правого желудочка, отвергая таким образом традиционный, более благоприятный контекст заднего инфаркта. Шаги по ведению инфаркта правого желудочка представлены в таблице 5. (Смотри также дополнительную информацию по терминологии и дозировкам 19.)

Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии (таблица 1) подвергает опасности не только насосную функцию правого сердца, но и контроль ритма и проводимости. Если ответ на нагрузку жидкостью неадекватен, благоразумна попытка внутривенного введения добутамина для увеличения силы сокращения. Ответ на терапию должен быть подтвержден прикроватным УЗИ и мониторированием сердечного выброса 20.

Помня о необходимости предсердной подкачки и уязвимости выброса поврежденного правого желудочка перед замедлением ритма, клиницисты могут прибегнуть временной АВ стимуляции при клинически значимых брадикардиях (любой от синусовой брадикардии до АВ блокады 3 ст.). Важно поддерживать АВ синхронность с самых начальных этапов. Т.о. должна рассматриваться необходимость временной последовательной АВ стимуляции у определенных пациентов с инфарктом правого желудочка для обеспечения необходимого желудочкового выброса на время нестабильного периода первых трех-четырех суток госпитализации 20. В дальнейшем может быть показана постоянная стимуляция 21.

Важнейший первый шаг после распознавания – проведение реперфузии. Ангиопластика подразумевает безуспешный тромболизис, аортокоронарное шунтирование подразумевает безуспешность ангиопластики или многососудистое поражение.

Успешная реперфузия восстанавливает функцию правого желудочка и предотвращает необходимость нагрузки объемом.

Когда нагрузки объемом недостаточно, может потребоваться ионотропная поддержка. В случае, когда атропином невозможно скорректировать симптоматическую брадикардию или уменьшить степень АВ блока, может потребоваться использование кардиостимулятора.

Осложнения и их агрессивное лечение подразумевают тяжелое ишемическое повреждение правого желудочка. Дополнительная информация по терминологии и дозировкам доступна в дополнительных источниках 19.

Представленная статья из серии статей разработанных в сотрудничестве с AHA. Приглашенный редактор серии Rodman D. Starke, M.D. вице президент науки и медицины, Американской ассоциации сердца, Даллас.

Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Когда очаг некроза расположен в толще миокарда, не доходя до эндокарда и эпикарда, тогда на ЭКГ отмечается только отрицательный зубец Т, который определяется не менее 2 нед. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт, как и субэндокардиальный, диагностируется по данным ЭКГ в сочетании с клиникой (болевой синдром, субфебрильная температура, повышение содержания трансаминаз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Инфаркт правого желудочка. Распространение инфаркта миокарда левого желудочка на правый встречается сравнительно редко.

Изменения на ЭКГ. характерные для инфаркта правого желудочка, не описаны. Его очень трудно диагностировать. Об инфаркте правого желудочка можно подумать тогда, когда на фоне клиники появляется правожелудочковая недостаточность. Помогают в диагностике дополнительные отведения R v 3r. V4R, где выявляется патологический зубец QS (Н. А. Долгоплоск, И. А. Либов, 1981).

Инфаркт предсердий. как и предыдущая форма, встречается крайне редко, чаще в сочетании с распространением инфаркта на высокие отделы левого желудочка. Электрокардиографические признаки: смещение сегмента Р—Q вверх от изолинии более чем на 0,5 мм и вниз от изолинии на 1,2—1,5 мм; деформация зубца Р, различные виды предсердных нарушений ритма, возникающие параллельно развитию инфаркта.

Инфаркт миокарда на фоне блокад ветвей предсердно-желудочкового пучка. Распознавание инфаркта миокарда на фоне полной блокады правой или левых ветвей предсердно-желудочкового пучка бывает очень трудным. При переднем инфаркте миокарда на фоне блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Q в отведениях V1—V3, где комплекс QRS будет иметь форму QR или QRS вместо rSR’ или RR’. Сегмент S—Т в отведениях V1 и V2 чаще приподнят, но может быть и опущен за счет блокады, а зубец ТV1-2— отрицательный. Изменения в боковой стенке на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка дают уширение зубца Qv5,6, уменьшение зубца Rv5,6 и инверсию зубца Tv5,6.

При заднебазальном инфаркте миокарда на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка определяется малозаметное нарастание первого зубца RV1,2.

При блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Т в отведениях V1 и V2 отрицательный, а при заднебазальном инфаркте с правой блокадой он становится высоким, положительным за счет дискордантных изменений с противоположной стенки.

На фоне блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка диагностика инфаркта миокарда всегда трудна. В таких случаях могут наблюдаться следующие признаки инфаркта миокарда (свежего или рубцов):

— появление зубца Q в отведениях V5 и V6. При неосложненной блокаде обеих левых ветвей в этих отведениях зубца q нет;

— зазубрина на восходящем колене зубца R v5,6;

— начальный зубец rS (первые 0,02—0,03 с) перед высоким широким зубцом Rv5„;;

— регресс зубца R в грудных отведениях справа налево — rV1,2 больше rV 3,4. Этот признак становится более достоверным тогда, когда регресс зубца Ц заканчивается зубцом q или QS в отведениях после регресса зубца R. Например, rV2 > rV3 > rV1 при QRV3;

— смещение сегмента S—ТV1-3 вниз с отрицательным зубцом Т, тогда как при неосложненной блокаде левых ветвей имеются смещение сегмента S—Т вверх и положительный зубец Т;

— подъем сегмента S—Т v5,6 положительным, а затем динамичным отрицательным зубцом Т;

— расшепление остроконечного малого зубца r II, III, aVF,

— зубец QS II, III, avF—признак не всегда достоверный;

— смещение сегмента S—ТII, III вниз с отрицательным зубцом Т;

— признаки инфаркта в левожелудочковых экстрасистолах.

Правильная интерпретация перечисленных изменений возможна лишь на основании тщательного анализа всех клинико-лабораторных данных, результатов других методов обследования в сопоставлении с динамическими электрокардиографическими исследованиями.

— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «

Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:

Урок 9. Видеокурс "ЭКГ под силу каждому".

Написать ответ