Бессимптомный инфаркт миокарда случается гораздо чаще, чем считалось
Результаты нового исследования, проведенного учеными медицинского центра Университета Дьюка, опубликованные в журнале PLoS Medicine, свидетельствуют о том, что бессимптомные ИМ могут возникать намного чаще, чем считалось ранее. Было установлено, что при ИМ, протекающих без клинических проявлений, очень высок риск внезапной коронарной смерти. «Пока до конца не ясно, как часто такие ИМ возникают и каков прогноз исхода заболевания. Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что бессимптомный ИМ без зубца Q на ЭКГ случается довольно часто, особенно среди пациентов с подозрением на наличие ИБС», — говорит ведущий специалист эксперимента Хэн Ким.
В большинстве случаев по показаниям ЭКГ и данным лабораторных исследований врачи могут выявить у пациента следы недавно перенесенного ИМ. Если же после ИМ прошел большой промежуток времени, диагностика возможна только при наличии патологического зубца Q на ЭКГ. «Проблема в том, что существуют так называемые ИМ без зубца Q, когда на ЭКГ патологический зубец Q не формируется», — говорит ученый. Ким считает, что использование в повседневной практике ядерно-магнитного резонанса с гадолиниевым контрастом (DE-CMR) могло бы дать более точные данные о частоте возникновения ИМ без зубца Q. В ходе эксперимента с помощью DE-CMR было обследовано 185 пациентов с подозрением на ИБС, но без сердечных приступов в анамнезе.
Всем была выполнена ангиография. В течение 2 лет за пациентами велось наблюдение для оценки степени риска внезапной коронарной смерти в случае возникновения у больного бессимптомного ИМ без зубца Q. В ходе исследования у 35% пациентов был диагностирован ИМ, причем ИМ без зубца Q — в 3 раза чаще, чем бессимптомный ИМ с зубцом Q. ИМ без зубца Q чаще возникал у пациентов с ИБС более тяжелых степеней. Было установлено, что по сравнению с людьми со здоровым сердцем у больных, перенесших бессимптомную форму ИМ без зубца Q, в 11 раз выше риск смертельного исхода вследствие разных причин и в 17 раз выше риск коронарной смерти. Исследование проводилось при поддержке Национальных институтов здравоохранения США.
Источник: sciencedaily.com
Бессимптомная ишемия
Как обструктивное поражение венечных артерий, так и ишемия миокарда часто могут протекать бессимптомно. Во время постоянного амбулаторного ЭКГ-мониторирования (холтеровское ЭКГ-мониторирование) у большинства больных с типичной хронической стабильной стенокардией при появлении загрудинных болей, возникающих во время повседневной физической активности, выявляются объективные признаки ишемии миокарда (смещение сегмента ST). Однако признаки ишемии миокарда у таких больных выявляются так же часто и при отсутствии приступа стенокардии. Кроме того, существует достаточно большое число больных с выраженными атеросклеротическими изменениями в венечных артериях, у которых смещение сегмента ST во время повседневной жизненной активности всегда возникает бессимптомно. Однако истинная распространенность такой полностью бессимптомной ишемии миокарда до сих пор неизвестна.
Широкое применение нагрузочных проб с регистрацией ЭКГ во время профилактических обследований сделало возможным выявление таких больных с бессимптомной болезнью венечных артерий, до этого остававшейся нераспознанной. Длительное наблюдение за молодыми военнослужащими показало, что у лиц с бессимптомной ишемией миокарда во время физических нагрузок имеется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений (внезапная смерть, инфаркт миокарда, появление стенокардии). Кроме того, больные, у которых после перенесенного инфаркта миокарда болезнь продолжает протекать бессимптомно, имеют большой риск повторных коронарных осложнений по сравнению с общей популяцией. Больных с бессимптомной ишемией следует тщательно обследовать с помощью неинвазивных методов, включая пробу с физической нагрузкой с регистрацией ЭКГ и радионуклидную сцинтиграфию.
Лечение больных с бессимптомной ишемией надо проводить индивидуально. При этом врач должен обратить внимание на следующие моменты: 1) выраженность изменений во время физической нагрузки, стадия нагрузки, при которой отмечено появление ЭКГ-признаков ишемии миокарда; 2) в каких отведениях ЭКГ возникли признаки ишемии, учитывая, что изменения в передних прекордиальных отведениях прогностически менее благоприятны, чем изменения в нижних отведениях; 3) возраст больного и его профессия. По-видимому, большинство согласятся с тем, что 45-летнему пилоту гражданской авиации, у которого при физической нагрузке регистрируется безболевая депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 на 4 мм, показано проведение коронароангиографии, в то время как 75-летнему пенсионеру, ведущему малоподвижный образ жизни, у которого при максимальной физической нагрузке возникает депрессия сегмента ST на 1 мм во II и III отведениях, необходимости в проведении коронароангиографии нет. Однако у большинства больных в отличие от крайних случаев, описанных выше, решить вопрос о целесообразности проведения коронароангиографии не столь просто. Больным, у которых при неинвазивных методах исследования выявляются признаки выраженной ишемии миокарда, следует проводить коронароангиографию и в зависимости от ее результатов решать вопрос о целесообразности проведения реваскуляризации. Например, больных с бессимптомным течением ишемической болезни сердца, у которых при коронароангиографии выявляется поражение трех основных венечных артерий и нарушение функции левого желудочка, и больных с бессимптомным течением ишемической болезни сердца и поражением основного ствола левой венечной артерии следует считать подходящими кандидатами для ХВА.
Несмотря на то что при назначении адреноблокаторов и антагонистов кальция частота возникновения бессимптомной ишемии миокарда может быть снижена, неизвестно, следует ли назначать эти препараты больным, не перенесшим инфаркта миокарда. Однако известно, что лечение адреноблокаторами, начатое с 7-го дня и продолженное по 35-й день после перенесенного острого инфаркта миокарда, существенно улучшается прогноз жизни больных. Таким больным с бессимптомным течением ишемической болезни сердца рекомендуют назначать адреноблокаторы длительно, до тех пор, пока не появятся противопоказания к ним, такие как сердечная недостаточность, брадикардия, блокада сердца, бронхиальная астма.
Бессимптомная форма инфаркта миокарда
«Немая» («бессимптомная», «малосимптомная», «амбулаторная») форма инфаркта миокарда протекает не только при отсутствии болей в грудной клетке, но без явных других признаков или со столь скудной и неспецифической симптоматикой, что часто остается незамеченной.
Эта форма может проявляться «немотивированной» общей слабостью, повышенной утомляемостью, кратковременным головокружением, небольшой одышкой, снижением аппетита, нарушением сна, колебаниями АД, незначительным кратковременным субфебрилитетом.
Появление этих признаков больные часто связывают с переутомлением, охлаждением, излишним волнением и за врачебной помощью не обращаются. Эти инфаркты могут быть причиной внезапной смерти. Они могут выявляться случайно при контрольных электрокардиографических исследованиях (в различные периоды инфаркта) или лишь на секции, когда прижизненная диагностика инфаркта миокарда не была осуществлена.
Атипично протекающие, в первую очередь безболевые формы инфаркта миокарда, при диагностике которых бывает больше всего ошибок, приводящих к высокой летальности, особенно часто возникают в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, атипичному началу инфаркта миокарда способствуют ранее перенесенные инфаркты, наличие гипертонической болезни, выраженного атеросклероза коронарных и церебральных артерий, сахарного диабета и других заболеваний, сопровождающихся снижением болевой чувствительности. Патологический процесс у таких больных обычно протекает длительно (на протяжении многих лет), снижая общую реактивность организма.
При малейшем подозрении на атипично начинающийся инфаркт миокарда следует использовать весь арсенал диагностических средств: тщательно собранный анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследования. Решающую роль в диагностике играют результаты электрокардиографического исследования, особенно динамического. В этих случаях необходимо принять все меры для быстрейшей госпитализации больных в соответствующие отделения.
Кроме атипичных вариантов, в клинической практике могут встретиться затяжное, рецидивирующее течение инфаркта миокарда, а также повторные инфаркты.
B.B.Гopбaчeв
«Бессимптомная форма инфаркта миокарда» и другие статьи из раздела Ишемическая болезнь сердца
