Новые авторы
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. История болезни.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф. И.О. _____
2. Возраст: 61 год (20.12.38 г. р. )
3. Дата поступления: 1.09.99 г.
Дата курации: 13.10.99 г.
4. Место жительства: ______
5. Род занятий: пенсионер
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалобы на боль в ногах в районе икроножных мышц во время ходьбы. Сердцебиение, одышка.
AN. MORBI.
Три года назад больной обратил внимание на то, что при быстрой ходьбе появлялась, а затем нарастала боль в ногах. По этому поводу обращался в районную поликлинику, где получал консервативную терапию. До начала этого года жалоб не было. В феврале появились боли той же локализации, после чего больной был доставлен в приемное отделение ГКБ №57.
AN. VITAE.
Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ. С молодости страдал гастритом. В 1976 году поставлен диагноз инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (на данный момент в стадии ремиссии). Страдает стенокардией, ИБС, гипертонией. Три года назад при обследовании была обнаружена язва 12 п. к. которая на сегодняшний день после консервативного лечения зарубцевалась. Туберкулез, сахарных диабет, гепатит, венерические болезни отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Из вредных привычек можно отметить курение с 20-ти летнего возраста (около Ѕ пачки в день), ограничений в алкоголе не было.
STATUS PRAESENS.
Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, с сероватым оттенком, влажность. тургор тканей не изменен, видимые слизистые, кости, мышцы без особенностей. Телосложение нормальное. Щитовидная железа не видна, при пальпации безболезненна. Пальпируются две группы лимфатических узлов (до размеров горошины): паховые и переднешейные – подвижные, эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
При осмотре: грудная клетка нормостеническая, симметричная, симметрично участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. ЧД – 19/мин. Пальпаторно грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично на обеих половинах грудной клетки. При аускультации дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница лёгких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см от ключицы
Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка СVII
Ширина полей Кернинга 6 см
Нижняя граница лёгких
По около грудинной линии V межреберье —
По срединно-ключичной линии VI ребро —
По передней подмышечной линии VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро
По лопаточной линии X ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток Th XI
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
По средней подмышечной линии 6см 6см
По лопаточной линии 4см 4см
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.
Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре —
берье.
Левая — на 1 см кнутри от линии Сlavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца — 12 см.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде —
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,
розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ —
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес —
кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо —
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица —
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
твердой консистенции; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис —
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка – пропальпировать не удалось.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх —
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег —
кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5
см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По —
верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель —
ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —
8 см, поперечный — 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Суточный диурез около 1,5 литров. Видимых отеков нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются, пальпация точек проекции мочеточников безболезненна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Больной в сознании, контактен, адекватен, ориентирован в месте и во времени. Общемозговых и менингиальных симптомов нет.
STATUS LOCALIS.
Правая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация ослаблена на подколенной артерии и артерии стопы.
Левая нижняя конечность: теплая, обычной окраски. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на подколенной артерии и артерии стопы отсутствует.
На сонных артериях пульсация симметрична, шума нет.
Per rectum: патологических образований на высоте пальца нет, исследование безболезненно.
РЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного – боли в ногах при ходьбе; на основании данных анамнеза – первое появления аналогичных болей 3 года назад, а также на основании осмотра – ослабление пульсации на подколенной артерии и артерии стопы справа, отсутствие пульса на подколенной артерии и артерии стопы слева,
можно предположить у больного облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
История болезни (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова КАФЕДРА ХИРУРГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА История болезни Куратор студент 12 группы 5 курса медико-профилактического факультета Козлов С.В. Преподаватель профессор Кургузов О.П. Мосвка1998 Ф.И.О. больного Смекалов Владимир Иванович Возраст 63 года
Народность русский Образование высшее Профессия радиотехник Место работы в данный момент на пенсии 2 гр инвалидности по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, ранее работал в телевизионной мастерской, на заводе Место жительства Западный АО, ул. Партизанская д.47 кв. 2 Дата и час поступления в стационар 22 апреля 1998 года в 1600
Дата выписки Диагнозы 1. направившего лечебного учреждения облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2. при поступлении облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии состояние после бедренно-подколенного шунтирования клинический диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III стадия, окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной бедренной артерии состояние
после бедренно-подколенного шунтирования ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, склеротическая стадия Операция 14.05.1998г. проведена операция ревизия бедренных сосудов справа Обезболивание интубационный наркоз Осложнения Исход болезни прогрессирование атеросклеротического процесса Группа крови I, резус фактор положительный. Жалобы больного Жалобы на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней конечности, возникающие при
ходьбе проходит без остановки 25-30 метров или реже — в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах, периодически возникающие головные боли пульсирующие, локализуются в затылочной области, связанные с эпизодами повышения артериального давления. История настоящего заболевания anamnesis morbi Считает себя больным с 1963 года, когда впервые при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой икроножной мышце, которые проходили после остановки.
Последние комментарии
История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Опубликовано 13/09/2011
История болезни
Группа крови 2
Резус фактор положительный
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Профессия водитель
Дата и час поступления 12.01.10, 9:50
Место жительства
Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.
Срок курации: 18.01.10- 22.01.10
Дата сдачи: 26.01.10
II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.
На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.
III Анамнез заболевания.
Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.
IV Анамнез жизни
Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.
Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.
Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
