Серфинг по международным рекомендациям по дислипидемии 2013-2014
Сусеков А.В.
24 Марта 2014
Оксана Михайловна Драпкина. профессор, доктор медицинских наук:
– Профессор Сусеков Андрей Владимирович представит серфинг по международным рекомендациям по дислипидемиям 2013-2014.
Андрей Владимирович Сусеков. доктор медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые коллеги! Для того чтобы остаться в регламенте, я должен немножко ускориться. Это действительно такой скоростной «слалом» в терминах олимпийской терминологии, серфинг по международным рекомендациям, поскольку ушедший год был исключительно богат на интересные рекомендации, события, новости, и отчасти мы их с вами сегодня обсудим. Это мои взаимоотношения с индустрией.
Если вкратце подвести итоги по лечению атеросклероза за прошлый год, я бы начал с отрицательных результатов исследования «HPS 2», которые, собственно, поставили большой знак вопроса о целесообразности и необходимости использовать никотиновую кислоту как дополнительный препарат при лечении статинами. Это был декабрь 2012 года, но шлейф, собственно говоря, перешел на январь и начало года. Мы долго ждали прогрессивные канадские рекомендации, и канадские эксперты не заставили себя ждать. В январе появились они в печати официальной, и, собственно говоря, мы уже их обсуждали в этой аудитории. Для тех из вас, кто впервые об этом слышит, могу сказать, что они достаточно были радикальными, что всегда характерно для канадских экспертов, для американских экспертов, и, собственно говоря, зафиксировали 1,8 ммоль/л практически для всех пациентов низкого, умеренного и высокого риска.
В январе мы также получили от известного эксперта американского, тоже нашего большого друга Майкла Дэвидсона информацию, что эксперты Национальной липидной ассоциации США предложили еще более радикальные целевые уровни холестерина низкой плотности – меньше 1,3 ммоль/литр. В течение года мы с коллегами принимали участие в работе экспертного совета под эгидой Международного общества атеросклероза, и эти рекомендации отчасти мы будем сегодня обсуждать, тем более, что они были переведены в январе на русский язык и сейчас доступны для широкой российской аудитории и врачей СНГ на сайте Международного общества атеросклероза на русском языке.
В этом году и в прошлом году было достаточно много интересных рекомендаций уже для специальных популяций, как их называют, в частности, для больных семейной дислипидемией в августе вышли консенсусы Европейского общества, и в январе вышли рекомендации под эгидой Международной федерации для больных семейной, и отчасти мы сегодня их будем обсуждать. В конце года, в частности, на сентябрьском конгрессе Европейского общества атеросклероза было много интересных новостей. Вот мы обсуждали с коллегами и с Майклом Дэвидсоном, что последние симпозиумы для специалистов по липидам – это собственно возможность встретиться, обсудить новости, никаких ярких, интересных исследований в последнее время не было. В частности, в Амстердаме были новости, что были отрицательные результаты исследования «ASSURЕ». Это еще один, в общем-то, знак вопроса, насколько мы готовы внедрять концепцию повышения уровня хорошего холестерина. Многие препараты, Апо-А1 миметики, они, собственно говоря, потерпели поражение.
Накапливаются данные по эффективности и безопасности ингибиторов PCSK9, и эти данные тоже активно будут обсуждаться в течение этого года, в частности, на следующей неделе в Санкт-Петербурге. Должен сказать, что давно ожидаемые рекомендации международных научных сообществ, Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов, во многом разочаровали экспертов, и вы слышали комментарии Джона Кастелайна на эту тему. Я с Джоном абсолютно согласен, что мы живем на территории Российской Федерации, которая принадлежит к Восточной Европе, к Европе, и я считаю, что рекомендации ЕАS 2011 года, они достаточно взвешены, логичны и, собственно говоря, определяют известную эрудицию и взвешенную позицию европейских экспертов, и здесь я согласен с Джоном.
Должен сказать, что во многих странах, в частности, в Великобритании, в Польше, в Финляндии ученые и врачи добились существенного снижения сердечно-сосудистой смертности. В частности, в такой стране, как Западный берег реки Иордан, было также достигнуто снижение смертности с 1998 по 2008 год, и за счет чего было достигнуто снижение смертности – это коррекция тех факторов, которые возможно коррегировать немедикаментозными методами и статинами и ингибиторами АПФ, например. В частности, это снижение смертности было достигнуто за счет более эффективного контроля холестерина, систолического давления и снижения курения. Компоненты риска, которые относятся к метаболическому синдрому, низкой физической активности и сахарному диабету, они, собственно говоря, стали хуже, но в целом в этой стране было достигнуто снижение смертности.
На этом слайде, уважаемые коллеги, так называемый серфинг по международным рекомендациям с 2007 по 2013 год, и насколько я помню, в нашей области диагностики и лечения дислипидемий вышло порядка 1 400 различных рекомендаций, и наша задача, и задача международных организаций, и Общества атеросклероза российского – это выбрать самое лучшее из международных рекомендаций и предложить для активного использования в повседневной клинической практике. Кроме того, я соглашусь с известным европейским экспертом, президентом Европейского общества атеросклероза, профессором Катапано, который сказал, что наиболее важная часть рекомендаций – это, конечно, внедрение в повседневную клиническую практику. Так вот, по многим рекомендациям, серфингуя по рекомендациям, согласитесь со мной, коллеги, что для большинства больных очень высокого риска ИБС и сахарного диабета целевые уровни холестерина низкой плотности не должны превышать 1,8 ммоль/л.
Итак, возвращаясь к сенсациям, которые были озвучены в Далласе на ежегодных сессиях Американской ассоциации сердца, вышли долгожданные рекомендации, которые мы называем NCEP IV, по контролю холестерина, но эти сессии были также богаты на выход и рекомендаций по ожирению, по модификации образа жизни, и поверьте мне, коллеги, там очень много интересного, и эти рекомендации, и по ожирению, и по образу жизни, также заслуживают внимания и внедрения в повседневную клиническую практику. Так вот, уважаемые коллеги, что было нового в ATP IV в отличие от NCEP III? Выделены 4 группы для лечения статинами, зафиксирован, я бы сказал так, качественный подход. Количественный подход ушел, убраны все целевые значения, но вот в этих рекомендациях красной чертой звучит терапия статинами умеренными и высокими дозами, нет теперь в соответствии с американскими рекомендациями необходимости контролировать целевые уровни липидов, с чем я не совсем согласен.
Что касается другой липидоснижающей терапии, американские специалисты, эксперты считают, что дополнение к статинам комбинированной терапии с фибратами, с никотиновой кислотой, с омега-3 жирными кислотами не снижает сердечно-сосудистые риски. Предложен новый калькулятор, в отличие от нашего, который мы используем, систему SCORE, в наших рекомендациях. Он также обращает наше внимание, что, наверное, нужно ориентироваться на пожизненный риск в большей степени, чем на десятилетний фатальный риск, на то, что в SCORE рекомендациях зафиксировано, и эксперты обещают, что будущие версии новых американских рекомендаций затронут такие важные проблемы, как лечение больных со сложными нарушениями липидного обмена. В частности, эксперты обратили внимание, что практически нет рекомендаций по лечению больных с гипертриглицеридемией. Итак, основная сенсация – отменены все целевые уровни липидов. Ну, признаться объективно, под этим заявлением есть определенный научный смысл. Дело в том, что клинические исследования со статинами, большинство из них использовали фиксированные дозы либо аторвастатина, либо розувастатина, например, в исследовании TNT 80 мг фиксированная доза аторвастатина, в исследовании «JUPITER» – 20 мг розувастатина. Собственно, под этим есть определенный научный смысл, но насколько врачи готовы плыть без навигатора в таком сложном море, как клиническая липидология? Я, повторяю, не готов это вам рекомендовать.
Что касается конкретных фрагментов этих рекомендаций, там есть определенные алгоритмы, как назначать статины, например, пациентам в первичной профилактике, в частности, указаны четкие отрезные точки концентрации холестерина низкой плотности больше 5,9. Собственно говоря, это, наверное, больные семейной дислипидемией должны априори получать высокие дозы статинов без титрации, умеренные дозы, если не переносятся высокие дозы, и, соответственно, эквиваленты ишемической болезни сердца – это сахарный диабет II типа. Прошу обратить также ваше внимание, коллеги, на довольно большой возрастной диапазон – с 40 до 75 лет американские эксперты рекомендуют умеренные дозы статинов. Ну, и, собственно говоря, по аналогии с алгоритмом SCORE в американских рекомендациях предлагается оценка десятилетнего риска. Если он превышает 7,5%, – там есть специальные ссылки, алгоритмы – вот тогда назначаются уже высокие дозы статинов. Но должен сказать, что восприятие высоких доз статинов и в России, и в Восточной Европе, и даже в Западной Европе неоднозначно. Если вот Джон нас слушает, он не даст мне соврать, что назначение высоких доз статинов в Восточной Европе примерно 2%, высоких доз аторвастатина в Западной Европе – около 3%.
Врачи пока не готовы использовать такое мощное оружие для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Что касается вторичной профилактики, в американских алгоритмах есть указание, что взрослые уже с 21 года являются кандидатами на терапию статинами, если риски высоки, и если у пациента есть сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИБС, – я для упрощения здесь пометил ИБС для практических врачей – существует простой алгоритм, согласно которому до 75 лет назначаются высокие дозы статинов без титрации и, соответственно, умеренные, если есть противопоказания к высоким. Ну, и, собственно говоря, это основной субстрат, скажем так, американских рекомендаций. Безусловно, они, конечно, требуют и широкого обсуждения в рамках экспертных советов, на российских конференциях, симпозиумах, и вот я приглашаю питерских врачей – на следующей неделе у меня будет доклад в рамках четвертой традиционной школы по липидам, который специально будет посвящен разбору полетов, насколько мы готовы воспринять американские рекомендации, есть ли там рациональные моменты, а они есть. Итак, что касается терапии статинами, здесь расставлены классы и уровни доказательств в этой таблице, к которой начали уже привыкать российские врачи, и обратите внимание, что целевые уровни – никаких рекомендаций, прочерки стоят. Высокие дозы у больных с клиническими проявлениями атеросклероза; если высокие дозы противопоказаны у больных с документированным атеросклерозом – назначь умеренные дозы статинов.
Я обращаю ваше внимание на правую часть слайда, класс и уровень доказательств самый высокий – IA. И, соответственно, мы увидим отрезной диапазон по возрасту – 75 лет, с клиническими проявлениями атеросклероза необходимо взвесить риск пользы/побочных эффектов, и назначение высоких/умеренных доз статинов – здесь категория чуть ниже доказательсвенности, IIA, B. Ну, и, наконец, у пациентов с гипертриглицеридемией требуются, конечно, отдельные рекомендации либо, по крайней мере, нужно думать о комбинированной терапии с фибратами. Но здесь нужно, конечно, исключить вторичные причины гипертриглицеридемии, а они довольно часто встречаются у пациентов. Что касается международных рекомендаций по липидам под эгидой EAS, Международного общества атеросклероза, я позволю себе буквально 2-3 слайда на эту тему показать, тем более, что эти рекомендации в начале января, повторяюсь, переведены на русский язык и доступны на сайте ЕAS www.atero.org. Что касается первичной профилактики, эти рекомендации – это достаточно долгий и упорный труд, не всегда было легко отстаивать свои позиции в отношении необходимости немедикаментозной профилактики. И обратите внимание, уже знакомые вам цифры в этих рекомендациях: для первичной профилактики появилась цифра 2,6 в этих рекомендациях – это то, что раньше мы рекомендовали пациентам с ИБС, сейчас 2,6 уже для здоровых людей. В этих рекомендациях всегда присутствует так называемый дуэт – это необходимость контролировать холестерин низкой плотности, меньше 2,6, и холестерин не ЛВП – это попытка учесть все атерогенные фракции липидов. Он подсчитывается довольно просто: от общего холестерина необходимо отнять холестерин липопротеидов высокой плотности. И для больных с диабетом я бы посоветовал также отправлять анализ на концентрацию Апо В, о чем давно говорят американские диабетологи.
Хотелось бы подчеркнуть, уважаемые коллеги, что эти уровни особенно рекомендованы для стран очень высокого сердечнососудистого риска. Идем дальше. Для вторичной профилактики – здесь время можно сэкономить и вернуться в регламент – узнаваемые цифры с дуэта ЛНП и холестерина не ЛВП, 1,8 и 2,6 ммоль/л соответственно. В августе вышел консенсус экспертов EAS для больных семейной дислипидемией. Это действительно серьезная проблема для всего мира, и голландские коллеги и коллеги из Северной Европы в этих рекомендациях указывают, что частота встречаемости семейной не 1 на 500, как мы привыкли по многим рекомендациям, а, возможно, встречается намного чаще. Это касается более 300 тысяч больных семейной гиперхолестеринемией в Российской Федерации, и, вероятно, с апреля месяца мы будем уже обсуждать широкомасштабную программу скрининга больных семейной, что давно необходимо сделать так же, как сделали голландские, швейцарские и южноафриканские эксперты. Что касается восприятия этой проблемы, мы видим, что лидеры в этой стране, как вот в биатлоне на прошлой неделе, это голландские эксперты.
Мы видим, что, безусловно, достижения и Джона Кастелайна, и Амстердамского медицинского центра, что практически все пациенты с семенной гиперхолестеринемией в Голландии найдены, учтены и получают адекватную терапию, 71%. На втором месте, используя олимпийскую терминологию, Норвегия, на третьем месте Исландия и, наконец, четвертое место у Швейцарии. Такие страны, как Канада, США, Япония и Чили, включая Российскую Федерацию, к сожалению, аутсайдеры, и меньше 1% диагносцировано и меньше 1% получают адекватную терапию. В консенсусе EAS для больных семейной гиперхолестеринемией указаны целевые уровни: для детей – меньше 3,5 ммоль/л, для взрослых без ИБС – 2,5 ммоль/л, и, соответственно, если у пациента есть еще и сахарный диабет, узнаваемая цифра – 1,8 ммоль/л. В сентябре в рамках конгресса Российского общества кардиологов у нас был интересный сателлит, где участвовал также известный европейский специалист, профессор Джон Беттеридж. У нас был симпозиум, посвященный анализу научного рынка статинов Великобритании, за счет каких компонентов англичане достигли снижения смертности, и вот возникает комментарий, что Джон в своем докладе говорил, что на каком-то этапе в Великобритании стали больше назначать статинов, но затраты здравоохранения стали меньше.
На этом слайде виден такой классический перекрест красной кривой и синей кривой, и вероятнее всего, и Джон об этом также говорил на симпозиуме, что назначение качественных генериков имело определенный компонент в снижении смертности в Великобритании. Это, безусловно, большое достижение английских коллег. Доля генериков в различных странах разнится, наименьшее количество, насколько я знаю, в Швейцарии, но Россия – это страна, которая применяет и оригинальные препараты, и генерики. И в последние 2-3 минуты я хотел бы рассказать о нашем российском опыте лечения генерическим препаратом «Мертенил» розувастатина. Этот препарат хорошо известен российским врачам, и у Оксаны Михайловны есть собственный опыт, и у профессора Константинова, и у других федеральных лидеров, и на этом слайде, собственно говоря, тоже своеобразный серфинг – это как раз названия статей. Это накопленный положительный опыт по препарату «Мертенил». В нашем небольшом исследовании, которое мы назвали «40х40», мы переключали пациентов, которые не достигли целевых уровней на розувастатин 40 мг («Мертенил») и получили очень неплохие результаты. Оказалось, что если мы даем этот препарат без титрации, пациенты, которые исходно не достигали целевых уровней липидов, стали их достигать, и препарат переносился очень хорошо.
В верхней части слайда, собственно, та палитра статинов, с которыми пациенты вошли в исследование. И буквально 2-3 минуты. Основные результаты исследования «40х40» заключаются в том, что мы получили дополнительное снижение концентрации холестерина низкой плотности на 34%, триглицеридов – на 7%, ЛВП – на 4%, недостоверно. Это говорит о том, что если пациент не достигает целевых уровней, высокая доза «Мертенила», 40 мг в сутки, позволяет большинству пациентов улучшить качество контроля. Дополнительно мы получили прирост хорошего белка Апо А1, снижение плохого белка Апо В, и нет динамики по Лп(а). Буквально одну минуту я позволю себе процитировать данные, которые были получены в Венгрии, в Будапеште. Почему эти данные мы обсуждаем? Россия и Венгрия очень похожи по доходам. В частности, средняя зарплата в Венгрии в 2009 году была 620 евро в месяц, что примерно соответствует средней зарплате в России. И я хочу позволить буквально конспективно процитировать данные исследования «TIGER». Это большая популяция больных, которые также получали препарат «Gedeon Richter» «Мертенил», они были и сахарным диабетом, и без сахарного диабета, и в этом исследовании мы видим, что разные дозы препарата использовались, от 10 до 40 мг в сутки, и была очень хорошая эффективность, хорошая переносимость, большая популяция. Я считаю, что это дополнительный кирпичик, который позволяет накапливать опыт этого интересного препарата. Вот динамика липидов: 29% по общему холестерину, 35, 27 и 16 – по другим липидным показателям. Основные выводы позвольте, как говорят аспиранты, не зачитывать.
Собственно говоря, такой резюмирующий комментарий. В нашей стране достаточно большой спектр статинов, есть оригинальные препараты, есть и генерические препараты, но вот что касается препарата «Мертенил», наш трехлетний опыт, он коррелирует по безопасности и эффективности с опытом зарубежных коллег, и я считаю, что это один из практических моментов, который можно обсуждать как внедрение рекомендаций на территории Российской Федерации и на территории СНГ, может быть. Спасибо большое за внимание.
Всероссийская образовательная интернет-программа для врачей
Новости c конгресса Европейского общества кардиологов 2014 г.
Руда М.М. Карпов Ю.А.
Конгресс Европейского общества кардиологов (ЕОК) в течение многих лет остается одним из самых посещаемых кардиологических научных мероприятий. В этом году в Барселоне (Испания) были представлены 5 новых практических рекомендаций, озвучены результаты 27 клинических испытаний, 12 фундаментальных научных, 19 регистрационных исследований, 15 дополнений к проведенным ранее клиническим исследованиям, опубликовано 4597 абстрактов. Центральной стала тема «Инновации и сердце», отражающая прогресс в научных изысканиях, клинической практике и медицинских технологиях. Немаловажным является и тот факт, что импакт-фактор European Heart Journal за последние годы значимо вырос. Так, в 2008 г. он составлял 8,9, тогда как в настоящее время – уже 14,6. Многое из того, что произошло за этот год в кардиологии. чем запомнился последний конгресс и с чем, безусловно, стоило бы ознакомиться, можно найти на сайте Европейского общества кардиологов (http://www.escardio.org), а также непосредственно в разделе Конгресса. http://www.escardio.org/congresses/esc-2014 . Тем не менее, мы бы хотели остановиться на тех аспектах, которые представляются нам наиболее интересными и значимыми.
В 2014 г. был завершен ряд исследований, результаты которых мы, скорее всего, будем использовать в ближайшем будущем или которые, по меньшей мере, стоит обсудить.
Ишемическая болезнь сердца
Исследование SIGNIFY
Ранее проведенные исследования давали основания предполагать, что ивабрадин может улучшать прогноз у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и ЧСС 70 уд./мин и более. В исследовании SIGNIFY комбинированной первичной конечной точкой были смерть от любых сердечно-сосудистых причин или нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) [представлено ESC Congress 2014. 31.08.; N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371. P.1091–1099]. В 1139 центрах 51 страны мира были включены 19 102 пациента с ЧСС ≥ 70 уд./мин, которые были рандомизированы на тех, кто принимал ивабрадин (n=9550) в дозе до 10 мг 2 р./сут, и тех, кто получал плацебо (n=9552).
Результаты исследования SIGNIFY (рис. 1) свидетельствуют о том, что ожидания, связанные с предполагаемым влиянием ивабрадина на прогноз у больных стабильной ИБС без клинических проявлений сердечной недостаточности и нормальной фракцией выброса левого желудочка, не оправдались. Не получено достоверных различий по числу первичных конечных точек между группами ивабрадина и плацебо (6,8% vs 6,4%; HR=1,08, р=0,2) при среднем сроке наблюдения около 28 мес. Препарат не повлиял на исходы у больных со стабильной ИБС без ХСН при добавлении к стандартной терапии. А в подгруппе больных с наличием стенокардии (ФК ≥II по Канадской классификации) отмечалось увеличение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и нефатального ИМ. Кроме того, у больных, принимавших ивабрадин в дозе 20 мг/сут, достоверно чаще имела место брадикардия, а у тех пациентов, которые получали его в комбинации с верапамилом, было отмечено ухудшение течения ИБС. Таким образом, по-прежнему ивабрадин рекомендуется для лечения стенокардии при наличии противопоказаний к β-блокаторам или вместе с ними – при недостаточной эффективности последних, а также больным с ХСН (с ФВ ЛЖ 70 уд./мин, несмотря на применение β-блокаторов в дозе 15 мг/сут.
Исследование PRESTIGE
Переходя от медикаментозного лечения ИБС к инвазивным методикам, хочется упомянуть слова проф. A. Kastrati (Германия), сказанные во время дискуссии о наиболее подходящих лечебных стратегиях при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ): «По-видимому, повышенный риск поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием – некая плата за значимое снижение частоты рестенозов».
В настоящее время проф. A. Kastrati и его коллеги проводят исследование PRESTIGE (PREvention of late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European effort) [представлено ESC Congress 2014. 31.08. Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2128–2129], в котором изучаются механизмы, приводящие к поздним (между 30 днем и 1 годом) и очень поздним (более 1 года) тромбозам стентов. Этот проект включает в себя фундаментальные исследования для изучения молекулярных и клеточных механизмов, приводящих к тромбозу стента, биоинженерные подходы для оценки новых внутрисосудистых визуализирующих методик и ряд клинических аспектов, объясняющих риски возникновения тромбоза стента. Разносторонность подходов и большее, чем в других подобных исследованиях, число наблюдений, надеются авторы, позволят прояснить данные вопросы.
Исследование BIOSCIENCE
Несмотря на заметный прогресс в изучении эффективности и безопасности применения биорастворимых стентов, остается еще ряд вопросов, на которые пытаются ответить проводимые исследования. Так, в период с февраля 2012 по май 2013 г. в 9 госпиталях Швейцарии в исследование BIOSCIENCE были включены 2119 больных со стабильной ИБС или острым коронарным синдромом (ОКС) [представлено ESC Congress 2014, 01.09.; The Lancet. doi: 10.1016/S0140–6736(14)61038–2]. Они были рандомизированы в 2 группы: группу первого в мире гибридного стента (сиролимус-покрытого и одновременно имеющего ультратонкий (60 мкм) каркас из биорастворимого полимера, который должен полностью раствориться через 2 года после имплантации) Orsiro (n=1063) и группу эверолимус-покрытого стента, имеющего тонкий (81 мкм) каркас из прочного полимера Xience Prime/Xpedition (n=1056). Обе группы больных в течение 12 мес. получали двойную антиагрегантную терапию.
Через 12 мес. наблюдения между двумя указанными группами не было найдено различий по числу комбинированных первичных конечных точек (сердечная смерть; ИМ, обусловленный поражением артерии, ранее подвергшейся стентированию; необходимость в повторной реваскуляризации) и любых из этих нежелательных событий в отдельности. Таким образом, Orsiro ни в чем не уступал Xience Prime/Xpedition. При этом было выявлено одно его преимущество: в подгруппе больных с ИМ с подъемом сегмента ST (которые составляли 20% от всех пациентов, включенных в исследование) у тех больных, кому был имплантирован биорастворимый стент, отмечалось меньшее число первичных конечных точек, чем у тех, которым стентирование проводилось с использованием стента из прочного полимера (3,3% vs 8,7%, р=0,024). Различия, найденные в указанных подгруппах, требуют проведения дальнейших исследований.
Дислипидемии
Программа исследований ODYSSEY
Что касается нового в плане липидоснижающей терапии, следует остановиться на программе исследований ODYSSEY (рис. 2) [представлено ESC Congress 2014, 31.08.; Cardiovasc. Drugs Ther. 2014. Vol. 28. P.281–289; Colhoun et al. BMC Cardiovasc. Disorders. 2014. Vol. 14. P. 121].
Алирокумаб является человеческим моноклональным антителом и относится к новому классу холестеринснижающих препаратов, известному как PCSK9-ингибиторы (ингибиторы протеин-конвертазы субтилизина/кексина типа 9). В исследовании ODYSSEY пациенты с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (ГеСГХС) или высоким сердечно-сосудистым риском, обусловленным другими факторами, максимально нечувствительные к статинам и другой липидоснижающей терапии, были рандомизированы в 2 группы: тех, кто получал 150 мг алирокумаба каждые 2 нед. (n=1553), и получавших плацебо (n=788). Результаты 24-недельного наблюдения показали снижение уровня ХС-ЛПНП на 61% у больных в группе алирокумаба. В противоположность этому, у больных в группе плацебо отмечалось даже небольшое его повышение – на 0,8% (р
Исследования ODYSSEY-FH I и FH II оценивали эффект алирокумаба, назначенного тем больным с ГеСГХС, у которых уровень ХС-ЛПНП с помощью статинов и других липидоснижающих средств контролировался неадекватно. M. Farnier из Франции, представивший результаты этих двух исследований, сообщил, что в реальной жизни около 80% больных с ГеСГХС не достигают уровня ХС-ЛПНП 2,5 ммоль/л. Результаты 24-недельного наблюдения в FH I и FH II показали, что в первом из этих исследований уровень ХС-ЛПНП за обозначенный период снизился на 48,8% в группе алирокумаба и повысился на 9,1% – в группе плацебо (р
Исследование ODYSSEY COMBO II было посвящено оценке эффективности нового препарата у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, у которых, несмотря на прием максимально переносимых доз статинов, не удалось достичь целевых уровней ХС-ЛПНП. Обнаружилось, что около 60% больных после ОКС не достигают предлагаемых международными рекомендациями целевых значений ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л. В этом исследовании пациенты с высоким риском были рандомизированы в соотношении 2:1 – алирокумаб 75 мг (n=479) или эзетимиб 10 мг (n=241) в сутки. К 24–й нед. уровень ХС-ЛПНП в первой группе оказался снижен на 50,6%, тогда как во второй – лишь на 20,7% (р
Анализ долгосрочного исследования (ODYSSEY LONG TERM) показал, что изучавшееся в нем липидоснижающее средство алирокумаб снижает частоту серьезных сердечно-сосудистых событий как при ГеСГХС, так и у больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Три исследования, дополнившие результаты ODYSSEY, продемонстрировали, что алирокумаб эффективно снижает уровень ХС-ЛПНП в обеих указанных выше группах больных.
Результаты программы ODYSSEY свидетельствуют в пользу того, что PCSK9-ингибиторы осуществили в лечении гиперхолестеринемии прорыв, сравнимый с тем, который совершили статины в исследовании 4S в 1994 г.
Хроническая сердечная недостаточность
Исследование PARADIGM-HF
Одной из главных новостей на конгрессе ЕОК стали результаты исследования PARADIGM-HF [представлено ESC Congress 2014, 31.08.; N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371. P. 993–1004]. Экспериментальный препарат LCZ696, представляющий собой комбинацию блокатора рецепторов ангиотензина II валсартана и ингибитора неприлизина (ARNI) сакубитрила, оказался на 20% эффективнее в плане снижения смертности от сердечно-сосудистых причин у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), чем ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эналаприл. Он более значимо снижал число смертей и частоту госпитализаций при ХСН, отличался лучшей переносимостью, чем эналаприл.
Исследование проводилось в 985 центрах 47 стран мира в период с декабря 2009 по январь 2013 г. Всего в исследование были включены 8442 пациента с II, III или IV функциональным классом недостаточности кровообращения (НК) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤40%). Больные 2 р./сут получали либо по 200 мг LCZ696, либо по 10 мг эналаприла в дополнение к остальной рекомендованной терапии.
Первичной конечной точкой в описываемом исследовании была смертность от сердечно-сосудистых причин или частота госпитализаций, обусловленных прогрессированием явлений НК (рис. 3). Дизайн исследования также позволял определить различия в количестве смертей от различных сердечно-сосудистых причин. Изначально, при планировании протокола, 15% разница в смертности между LCZ696 и эналаприлом была определена как клинически значимая. Но когда выяснилось, что этот экспериментальный препарат на 20% снижает смертность от сердечно-сосудистых причин (HR=0,8, р
Исходы по вторичным точкам тоже были достоверно лучше, как и снижение смертности от всех причин (17% vs 19,8%, R-0,84, p
Таким образом, новый комбинированный препарат, по-видимому, окажется одним из наиболее эффективных средств в лечении ХСН.
Исследование CONFIRM
Согласно данным исследования ferric Carboxymalt Ose evaluatioN on perFormance in patients with Iron deficiency in combination with chronic Heart Failure (CONFIRM) [представлено ESC Congress 2014, 31.08.; Eur. Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehu385], лечение ХСН у больных с наличием клинических симптомов НК и дефицитом железа путем внутривенного введения карбоксимальтозата железа приводит к расширению функциональных возможностей, уменьшению симптомов и улучшению качества жизни пациентов. Недавно было предложено рассматривать свойственный для больных с ХСН дефицит железа как часто встречающееся сопутствующее заболевание (у
50% больных), усугубляющее полиорганную недостаточность, снижающее качество жизни, повышающее смертность, причем все это – независимо от наличия или отсутствия анемии.
В исследование CONFIRM, проводившееся в 41 центре в 9 странах, включены 304 пациента. Они были рандомизированы для лечения карбоксимальтозатом железа или плацебо в течение 52 нед. В исследование включали пациентов с уровнем сывороточного железа менее 100 нг/мл. Если насыщение крови трансферрином оказывалось менее 20%, в таких случаях дефицитом железа считали его уровень в пределах от 100 до 300 нг/мл.
75% всех больных было достаточно двух инъекций препарата для коррекции и поддержания уровня сывороточного железа. Уже к 24-й нед. наблюдения пациенты, рандомизированные в группу активного лечения препаратом железа, при тесте 6-минутной ходьбы смогли пройти на 18 м больше. Функциональный класс НК по классификации NYHA уменьшился. У больных из группы плацебо к 24-й нед. дистанция, напротив, сократилась на 16 м. Всего 10 больных, получавших карбоксимальтозат железа, пришлось госпитализировать в связи с ухудшением сердечной недостаточности, тогда как в группе плацебо таких пациентов оказалось 32 (HR=0,39, p=0,009).
Медикаментозное сопровождение при кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии
Исследование X-VeRT
Восстановление синусового ритма, показанное при наличии клинически выраженных симптомов, обусловленных наличием у больного фибрилляции предсердий (ФП), в отсутствие адекватной антикоагулянтной терапии ассоциировано с высоким риском тромбоэмболических осложнений (
5–7%). Использование варфарина и других антагонистов витамина К (АВК) в процессе подготовки и после кардиоверсии было ранее включено в международные клинические рекомендации. В настоящее время изучаются возможности применения в этой ситуации новых пероральных антикоагулянтов, что связано с наличием у АВК одного ощутимого недостатка – необходимости в длительном индивидуальном подборе дозы и постоянном дальнейшем контроле за уровнем МНО, который должен находиться в пределах целевых значений. Ривароксабан имеет в этом смысле определенные преимущества: при его приеме нет нужды в подобном лабораторном контроле, а эффект наступает через 2–4 ч от момента приема.
В исследование X-VeRT, проводившееся в 141 центре 16 стран, были включены 1504 пациента с запланированной электрической или фармакологической кардиоверсией по поводу ФП неклапанной этиологии. Участники протокола были рандомизированы либо в группу ривароксабана в дозе 20 мг/сут однократно (n=1002), либо АВК (варфарин или другие) (n=502). Кроме того, они были подразделены на подгруппы ранних (1–5 дней от рандомизации) и поздних (21–25 дней от рандомизации) кардиоверсий. Некоторые больные из второй подгруппы не смогли пройти процедуру в оговоренный временной интервал по причине имевшихся трудностей с подбором дозы АВК и достижением терапевтических значений МНО (95 из 96 таких больных состояли в группе АВК). Оказалось, что у лиц, которым восстановление синусового ритма проводилось в ранние сроки, частота комбинированной первичной конечной точки (инсульта или ТИА, периферических эмболий, ИМ или смерти от сердечно-сосудистых причин) значимо не отличалась и составила 0,71% в группе ривароксабана и 1,02% – в группе АВК. В подгруппе поздних кардиоверсий также не наблюдалось достоверных различий: 0,24 и 0,93% соответственно. При этом во второй подгруппе достоверно различались средние сроки от момента рандомизации до проведения кардиоверсии: у больных, получавших ривароксабан, он составил 22 дня, у тех, кто принимал АВК, – 30 дней (р
Таким образом, в исследовании X-VeRT [представлено ESC Congress 2014, 02.09.; Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ehu367] новый пероральный антикоагулянт ривароксабан продемонстрировал себя как эффективную и безопасную альтернативу АВК при восстановлении синусового ритма у больных с ФП неклапанной этиологии.
Новые клинические рекомендации Европейского общества кардиологов
На конгрессе было представлено 5 новых рекомендаций ЕОК.
В рекомендациях по внесердечным хирургическим вмешательствам у кардиологических больных в основном говорится об оценке риска хирургических вмешательств, предоперационных рисков и оптимального послеоперационного ведения больных с кардиологической патологией и различными сопутствующими заболеваниями. Также уделяется особое внимание использованию β-блокаторов в комплексной подготовке к оперативным вмешательствам [Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383–2431].
Одним из наиболее важных нововведений в рекомендациях по гипертрофической кардиомиопатии в этом году стал новый калькулятор риска, в котором используются простые клинические показатели для определения 5-летнего риска внезапной сердечной смерти у данного контингента больных. Также в них говорится о целесообразности скринингового генетического обследования и показаниях к хирургической коррекции гипертрофии межжелудочковой перегородки при наличии выраженной обструкции выносящего тракта ЛЖ [Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284].
В рекомендациях по острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые советуют использовать новые пероральные антикоагулянты (дабигатран и эдоксабан) для ее лечения. Эти рекомендации представляют собой исчерпывающее руководство по диагностике и лечению ТЭЛА и должны помочь клиницистам более точно стратифицировать риски у пациентов с возможной ТЭЛА и, соответственно, своевременно назначать необходимое лечение [Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ehu283].
Последние рекомендации по болезням аорты, опубликованные в 2001 г. были сфокусированы фактически только на диагностике и лечении диссекции аорты, в то время как рекомендации этого года охватывают проблему аневризм аорты, ее кальцинирования, врожденных заболеваний, приводящих к возникновению аневризм, воспалительных заболеваний (аортит) и опухолей аорты. Кроме того, в предыдущих рекомендациях речь в основном шла о проблемах грудной аорты, а настоящие рекомендации также включают в себя и заболевания брюшного ее отдела. Важно и то, что специальная комиссия по изучению данного вопроса разработала алгоритм действий при таком тяжелом состоянии, как острый аортальный синдром, что должно ускорить постановку диагноза и начало правильного лечения, а следовательно, и улучшать прогноз у этих больных [Eur. Heart J. doi:10.1093/ eurheartj/ehu281].
Руководство по реваскуляризации миокарда основано на системном анализе 100 исследований, в которых суммарно участвовали почти 100 тыс. (93 553) пациентов. Ключевым результатом указанного анализа оказалось то, что у больных со стабильной ИБС ЧКВ снижают риск смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций по сравнению с медикаментозным лечением. Реваскуляризирующие процедуры с использованием любых стентов снижали риск повторных реваскуляризаций, в то время как на выживаемость влияло только использование стентов с лекарственным покрытием, и никакие другие технологии (рис. 5, 6) [Eur. Heart J. doi: 10.1093/ eurheartj/ehu278].
Новости кардиологии и кардиохирургии
News in Cardiology and Cardiosurgery
+ Фибрилляция предсердий 2014: по материалам обновленных рекомендаций AHA/ACC/HRS
Голухова Е.З. Булаева Н.И.
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частая аритмия, встречающаясая в клинической практике. С каждым годом число больных с ФП увеличивается, что в первую очередь связано с общим постарением населения, а также наличием сопутствующей патологии. С целью изучения данной проблемы, поисков оптимальной терапии и наиболее эффективного ведения пациентов проводится огромное количество исследований, которые в свою очередь служат основой для современных клинических рекомендаций. В данной статье мы попытались проанализировать обновленные рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA), Американской коллегии кардиологов (АСС) за 2014 г.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; антагонисты витамина К; новые оральные антикоагулянты; профилактика инсульта.
Atrial fibrillation in 2014: Based on the updated guidelines AHA / ACC / HRS
Golukhova E.Z. Bulaeva N.I.
Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice. Number of patients with AF increases every year, primary due to the general aging of the population, as well as the presence of comorbidities. There are huge amount of research carried due to the search for optimal treatment and the most effective management of patients. In this article, we analyzed updated recommendations of the American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) in 2014.
Key words: atrial fibrillation; antagonists vitamin K; novel oral anticoagulants; stroke prevention.
Для корреспонденции: Булаева Наида Ибадулаевна, e-mail: [email protected]
Цитировать как:
Голухова Е.З. Булаева Н.И. Фибрилляция предсердий 2014: по материалам обновленных рекомендаций AHA/ACC/HRS. Креативная кардиология. 2014; 3: 5-13
Golukhova E.Z. Bulaeva N.I. Atrial fibrillation in 2014: Based on the updated guidelines AHA / ACC / HRS. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 5-13 (in Russian).
Острый коронарный синдром: современные подходы
Acute coronary syndrome: modern approach
+ Механическая реперфузия и отдаленный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, поступивших в поздние сроки
Коновалова Е.В. Лукьянова Ю.В. Скрыпник Д.В. Резцов Р.Ю. Макарычева О.В. Васильева Е.Ю. Шпектор А.В.
Цель. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на отдаленный прогноз у пациентов, поступивших в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 178 пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST позднее 12 ч от начала ангинозного приступа. Среднее время от начала появления симптомов составило 96,6 ч. У 83 пациентов было выполнено ЧКВ со стентированием коронарных артерий, – эти пациенты составили группу инвазивного лечения (группа 1), 95 пациентов получали только консервативную терапию (группа 2). По данным проведенной коронарографии у 51 пациента имела место исходная окклюзия инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСА) (подгруппа 1A) и у 32 пациентов был исходный стеноз ИСА (подгруппа 1B).
Результаты. В течение трех лет наблюдения смертность составила 13,2% в группе инвазивного лечения и 35% – в группе консервативной терапии (HR 0,23; 95% CI 0,10–0,53; p=0,0004). Причем выживаемость оказалась достоверно выше у реваскуляризированных пациентов, как с окклюзированной, так и со стенозированной ИСА, по сравнению с группой консервативной терапии (15,7% – в 1A против 35% – в группе 2, HR 0,36; 95% CI 0,17–0,76 (p=0,004); 9,3% – в 1B против 35% – в группе 2, HR 0,25; 95% CI 0,08–0,76 (p=0,007)). При этом достоверной разницы за трехлетний период наблюдения между подгруппами реваскуляризированных пациентов с исходной окклюзией и стенозом ИСА не зарегистрировано (HR 0,88; 95% CI 0,56–1,37; p=0,39).
Заключение. Чрескожное коронарное вмешательство, выполненное пациентам с ИМпST, поступившим позднее 12 ч от начала симптомов, может улучшить отдаленный прогноз.
Ключевые слова: реваскуляризация, острый коронарный синдром, выживаемость, прогноз.
Mechanical reperfusion and long-term survival in latecomers with ST-elevation myocardial infarction
Konovalova E.V. Luk’yanova Yu.V. Skrypnik D.V. Reztsov R.Yu. Makarycheva O.V. Vasilieva E.Yu. Shpektor A.V.
Objective. The benefit of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) admitted late after symptom onset was evaluated.
Material and methods. Three-year outcomes were evaluated in 178 patients with STEMI hospitalized later than 12 hours after the onset of symptoms. The mean time from the onset of symptoms to admission was 96.6 hours. Of the patients, 83 underwent PCI (Group 1) and 95 were treated conservatively (Group 2). Angiographic data showed that 51 patients from Group 1 had an initially occluded infarct-related artery (IRA) (Subgroup 1A) and 32 initially had an IRA patency (Subgroup 1B).
Results. During the follow-up period, death occurred in 13.2% of the patients from Group 1 and 35% in Group 2 (HR 0.23; 95% CI 0.10–0.53; p=0.0004). Long-term mortality was lower in Subgroup 1A as well, as also in Subgroup 1B, in comparison with Group 2 (15.7% in 1A vs. 35% in Group 2, HR 0.36; 95% CI 0.17–0.76 (p=0.004); 9.3% in 1B vs. 35% in Group 2, HR 0.25; 95% CI 0.08–0.76 (p=0.007). Although long-term mortality was higher in Subgroup 1A than in Subgroup 1B, the difference between subgroups was not significant (HR 0.88; 95% CI 0.56–1.37; p=0.39).
Conclusion. PCI in patients with STEMI admitted more than 12 hours after the onset of symptoms may lead to improved long-term prognosis.
Key words: revascularization, acute coronary syndrome, survival, prognosis.
Для корреспонденции: Коновалова Елена Васильевна, e-mail: [email protected]
Цитировать как:
Коновалова Е.В. Лукьянова Ю.В. Скрыпник Д.В. Резцов Р.Ю. Макарычева О.В. Васильева Е.Ю. Шпектор А.В. Механическая реперфузия и отдаленный прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, поступивших в поздние сроки. Креативная кардиология. 2014; 3: 13-23
Konovalova E.V. Luk’yanova Yu.V. Skrypnik D.V. Reztsov R.Yu. Makarycheva O.V. Vasilieva E.Yu. Shpektor A.V. Mechanical reperfusion and long-term survival in latecomers with ST-elevation myocardial infarction. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 13-23 (in Russian).
+ Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Васильева Е.Ю. Рязанкина Н.Б. Манчуров В.Н. Хмара Т.Н. Скрыпник Д.В. Резцов Р.Ю. Шпектор А.В.
Цель. Изучение влияния отдаленного ишемического прекондиционирования (ОИП) на функцию эндотелия у пациентов с острым инфарктом c подъемом сегмента ST (ОИМпST).
Материал и методы. В исследование был включен 51 пациент с ОИМпST. Все пациенты были разделены на две группы. В группе 1 (n=25) проводилось ОИП перед первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) – 4 цикла по 5 мин инфляции и дефляции манжеты тонометра до 200 мм рт. ст. В группе 2 (n=26) выполнялось стандартное ЧКВ. У всех пациентов для определения функции эндотелия использован тест с эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД) плечевой артерии – при поступлении, через 1–3 ч после ЧКВ и на 2-й и 7-й дни после ЧКВ.
Результаты. Результаты теста ЭЗВД плечевой артерии в группе ОИП значительно повышались в 1-е сут после ЧКВ по сравнению с контрольной группой (8,01% против 2,27%, p=0,04). Данное отличие сохранялось между группами в течение недели (12,25% против 7,57%, p=0,003).
Заключение. Проведение ОИП у пациентов с ОИМпST перед ЧКВ значительно улучшает функцию эндотелия, и данный эффект сохраняется в течение недели. Авторы предполагают, что улучшение функции эндотелия может быть одним из механизмов, объясняющих эффект ОИП.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, функция эндотелия, чрескожное коронарное вмешательство.
Impact of remote ischemic preconditioning on endothelial function in patients with acute ST-elevation myocardial infarction
Vasilieva E.Yu. Ryazankina N.B. Manchurov V.N. Khmara T.N. Skrypnik D.V. Reztsov R.Yu. Shpektor A.V.
Objective. The aim of study we report here was to assess the effect of remote ischemic preconditioning (RIPC) on endothelial function in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and primary percutaneous coronary intervention (PCI).
Material and methods. Fifty one patients with STEMI were enrolled. All participants were randomly divided into two groups. In Group 1 (n=25), RIPC was performed prior to primary PCI (four cycles of 5-min inflation and 5-min deflation of a blood-pressure cuff to 200 mm Hg). In Group 2 (n=26), standard PCI without preconditioning was performed. We assessed endothelial function using the flow-mediated dilation (FMD) test on baseline, then within 1–3 hours after PCI, and again on days 2 and 7 after PCI.
Results. The brachial artery FMD results were significantly higher on the first day after primary PCI in the preconditioning group (Group 1) than in the control group (Group 2) (8.01% vs. 2.27%, p=0.04), and this difference remained on the seventh day (12.25% vs. 7.57%, p=0.003).
Conclusion. We demonstrated that remote ischemic preconditioning prior to primary PCI significantly improves endothelial function in patients with STEMI and this effect remains constant at least for a week. We suppose that the improvement of endothelial function may be one of the possible mechanisms of the effect of RIPC.
Key words: myocardial infarction, endothelial function, percutaneous coronary intervention.
Для корреспонденции: Васильева Елена Юрьевна, e-mail: [email protected]
Цитировать как:
Васильева Е.Ю. Рязанкина Н.Б. Манчуров В.Н. Хмара Т.Н. Скрыпник Д.В. Резцов Р.Ю. Шпектор А.В. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативная кардиология. 2014; 3: 24-28
Vasilieva E.Yu. Ryazankina N.B. Manchurov V.N. Khmara T.N. Skrypnik D.V. Reztsov R.Yu. Shpektor A.V. Impact of remote ischemic preconditioning on endothelial function in patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 24-28 (in Russian).
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Stable ischemic heart disease
+ Стенозы некоронарных артериальных бассейнов и качество жизни больных ишемической болезнью сердца через год после коронарного шунтирования
Сумин А.Н. Моськин М.Г. Безденежных А.В. Корок Е.В. Райх О.И. Барбараш О.Л.
Цель. Изучение влияния наличия стенозов в некоронарных артериальных бассейнах на качество жизни (КЖ) больных ишемической болезнью сердца (ИБС) через год после операции коронарного шунтирования (КШ).
Материал и методы. Оценка психологического статуса выполнена у больных до и после операции КШ. Были сформированы группы пациентов: без стенозов некоронарных артерий, с наличием стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА), артерий нижних конечностей (АНК), а также БЦА и АНК. Группы были сопоставлены между собой по клинико-анамнестическим данным и уровню КЖ через год после КШ.
Результаты. В группах со стенозами некоронарных артерий был более выраженный коморбидный фон. По данным коронароангиографии в группе больных ИБС со стенозами некоронарных артерий чаще имелось поражение двух и трех коронарных артерий, а также стенозы ствола левой коронарной артерии. Группы не различались между собой по показателям периоперационного этапа. До операции интегральные показатели качества жизни были достоверно ниже в группах со стенозами некоронарных бассейнов. Отмечены также достоверные межгрупповые различия по данному показателю. Через год после операции КШ отмечено улучшение КЖ по интегральным показателям в каждой из групп. Согласно результатам однофакторного регрессионного анализа, через год после КШ вероятность выявления низкого КЖ по общему физическому компоненту повышало наличие инсульта и инфаркта миокарда в анамнезе, мультифокальный атеросклероз (МФА), артериальная гипертензия, поражение 3 сосудистых бассейнов, сопутствующие стенозы БЦА и АНК и высокий риск по шкале EuroSCORE. При многофакторном анализе с выявлением низкого качества жизни независимо был связан только такой фактор, как наличие МФА. Негативное влияние на психологический компонент КЖ у больных ИБС при однофакторном регрессионном анализе оказывали поражение 3 сосудистых бассейнов, наличие стенозов БЦА и МФА. При многофакторном анализе независимыми факторами, связанными с низким уровнем общего психологического здоровья больных, оказалось наличие МФА и снижение фракции выброса.
Заключение. Поражение некоронарных артериальных бассейнов негативно сказывается на физическом и психологическом компонентах качества жизни пациентов по сравнению с больными без признаков мультифокального атеросклероза. Отражались на КЖ больных ИБС сопутствующие стенозы каротидных артерий, в большей степени – стенозы артерий нижних конечностей, а в максимальной степени – сочетанное поражение этих артериальных бассейнов. При многофакторном анализе независимыми факторами, связанными со снижением общего физического здоровья, были наличие МФА и выраженность хронической сердечной недостаточности (ХСН), со снижением общего психологического здоровья – только выраженность ХСН.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, качество жизни, коронарное шунтирование.
Non-coronary arterial stenosis pools and quality of life in patients with coronary heart disease one year after coronary artery bypass surgery
Sumin A.N. Mos’kin M.G. Bezdenezhnykh A.V. Korok E.V. Raykh O.I. Barbarash O.L.
Objective of the study was to investigate the effect of the presence of non-coronary artery stenoses on the quality of life (QOL) of patients one year after coronary artery bypass surgery (CABS).
Material and methods. Evaluation of the psychological status of the patient is made, before and after CABS, was formed by a group of patients: non-coronary arteries without stenosis, the presence of stenosis of the brachiocephalic arteries (BCA), the presence of stenosis of the arteries of the lower extremities (ALE), the presence of stenosis BCA and the ALE. Groups were compared with each other according to various sources and statistically processed.
Results. In the groups of non-coronary arteries with stenosis was more pronounced pattern of comorbidity. According to coronary angiography in patients with stenoses of coronary heart disease non-coronary artery lesion often two or three coronary arteries, and stenosis of the left main coronary artery. Groups did not differ among themselves on perioperative stage. Prior to surgery, the integral quality of life were significantly lower in the non-coronary stenoses with pools. There were also significant group differences in this indicator. One year after CABS was an improvement of QOL integral indicators in each of the groups. By univariate regression analysis increased the probability of detecting low QOL one year after CABS from the physical, the presence of stroke and myocardial infarction, multifocal atherosclerosis (MFA), hypertension, loss of 3 vascular regions, concomitant stenosis BCA and the ALE and the high risk on a scale of EuroSCORE. In multivariate analysis, the identification of poor quality of life was independently associated with only such factors as the presence of MFA. Negative impact on the psychological component of quality of life in patients with coronary heart disease in univariate regression analysis provided defeat 3 vascular regions, the presence of stenosis BCA and the MFA. In multivariate analysis, independent factors associated with low levels of general psychological health of patients, proved the presence of MFA and reduced ejection fraction.
Conclusion. It is shown that the defeat of the non-coronary arterial beds has a negative impact on the physical and psychological components of the quality of life of patients as compared to patients without evidence of multifocal atherosclerosis. Effect on QOL coronary heart disease associated stenosis of the carotid arteries, to a greater extent – stenosis of the arteries of the lower limbs, and to the maximum extent – combined lesion of the arterial beds. In multivariate analysis, independent factors associated with a reduction in overall physical health, were the presence of multifocal atherosclerosis and severity of heart failure, with a reduction in overall psychological health – only the severity of heart failure.
Key words: multifocal atherosclerosis, quality of life, coronary artery bypass surgery.
Для корреспонденции: Сумин Алексей Николаевич, e-mail: [email protected]
Цитировать как:
Сумин А.Н. Моськин М.Г. Безденежных А.В. Корок Е.В. Райх О.И. Барбараш О.Л. Стенозы некоронарных артериальных бассейнов и качество жизни больных ишемической болезнью сердца через год после коронарного шунтирования. Креативная кардиология. 2014; 3: 29-39
Sumin A.N. Mos’kin M.G. Bezdenezhnykh A.V. Korok E.V. Raykh O.I. Barbarash O.L. Non-coronary arterial stenosis pools and quality of life in patients with coronary heart disease one year after coronary artery bypass surgery. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 29-39 (in Russian).
+ Современные аспекты фармакогенетики клопидогрела и его клиническое значение
Голухова Е.З. Григорян М.В. Рябинина М.Н.
Основными причинами смертности от сердечно-сосудистых заболеваний являются атеротромботические осложнения. Наиболее частый патофизиологический процесс, лежащий в их основе, – формирование окклюзирующего тромба с большим содержанием тромбоцитов в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Поэтому антитромбоцитарные препараты являются одним из основных направлений в лечении больных ишемической болезнью сердца и обеспечивают профилактику развития тромботических осложнений. Формирование оптимального ингибирования тромбоцитов зависит от степени ишемического риска, в противовес которому вступает риск развития кровотечений. Клопидогрел применяется с целью профилактики повторных ишемических событий после острого коронарного синдрома и/или чрескожного коронарного вмешательства. Сниженный ответ тромбоцитов на этот препарат (высокая остаточная реактивность тромбоцитов) был определен как фактор риска развития повторных ишемических событий. Во многих исследованиях показана взаимосвязь между наличием генетических полиморфизом и снижением количества активного метаболита клопидогрела, что, в свою очередь, приводит к недостаточному антиагрегантному эффекту и развитию неблагоприятных клинических событий. Тем не менее пока не ясно насколько выраженно влияние полиморфизма на вариабельность ответа на клопидогрел.
Существует несколько типов аллелей, способных модифицировать активность белков, уменьшать или увеличивать концентрации активных метаболитов и влиять на эффект лекарственного средства. Было выявлено, что аллельный вариант CYP2C19 с утратой функции (в особенности аллель *2) является основным генетическим медиатором ответа тромбоцитов на клопидогрел. Носители данного аллельного варианта имеют более высокую реактивность тромбоцитов на фоне терапии клопидогрелом и высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая тромбоз стента, инфаркт миокарда и смерть. Носительство аллеля *2 CYP2C19 в сочетании со всеми демографическими и клиническими предикторами может объяснить лишь 12% высокой реактивности тромбоцитов, поэтому необходимо проводить дальнейший поиск причин. В данном обзоре изучается вклад генетических полиморфизмов, ответственных за вариабельность ответа на прием клопидогрела, и его клиническое значение.
Ключевые слова: антиагрегантная терапия; клопидогрел; полиморфизм CYP2C19; фармакогенетика.
Modern aspects of clopidogrel pharmacogenetics and its clinical relevance
Golukhova E.Z. Grigoryan M.V. Ryabinina M.N.
The main causes of mortality from cardiovascular disease are atherothrombotic complications. The most common pathophysiological process underlying is occlusive thrombus formation with a high content of platelets in atherosclerotic plaque rupture. Therefore, antiplatelet drugs are one of the main directions in the treatment of patients with coronary artery disease, thereby ensuring prevention of thrombotic complications. Formation of optimal platelet inhibition depends on the degree of ischemic risk, as opposed to which comes the risk of bleeding. Clopidogrel has been used to prevent recurrent ischemic events after acute coronary syndrome and/or coronary stent implantation. An impaired platelet response to this drug (residual high platelet reactivity) has been identified as a risk factor for recurrent ischemic events. Multiple studies have demonstrated an association between the presence of genetic polymorphisms associated with suboptimal clopidogrel-active metabolite generation, decreased platelet responsiveness, and adverse clinical outcomes. However, it is not clear to what extent the genetic polymorphisms account for the observed variability in response to clopidogrel.
Many alleles have been reported, and some of these are able to modify the activity of proteins, reducing or increasing the concentration of active metabolites and the drug effect. Loss-of-function variants in the hepatic cytochrome 2C19 (mainly *2 allele) system have been found to be the predominant genetic mediators of clopidogrel response. Variant carriers have higher treatment platelet reactivity and higher risk of adverse cardiac events including stent thrombosis, myocardial infarction, and death. The CYP2C19*2 variant only explained 12% of the platelet response to clopidogrel. In the near future, it is highly probable that additional gene variants or epigenetic phenomenon will emerge as significant contributors to clopidogrel response that will allow recommending genetic testing for routine use. The purpose of this review is to discuss the contribution of individual genetic differences responsible for clopidogrel efficacy and its clinical relevance.
Key words: antiplatelet therapy; clopidogrel; CYP2C19 polymorphisms; pharmacogenetics.
Для корреспонденции: Григорян Марина Вруйровна, e-mail: [email protected]
Цитировать как:
Голухова Е.З. Григорян М.В. Рябинина М.Н. Современные аспекты фармакогенетики клопидогрела и его клиническое значение. Креативная кардиология. 2014; 3: 39-52
Golukhova E.Z. Grigoryan M.V. Ryabinina M.N. Modern aspects of clopidogrel pharmacogenetics and its clinical relevance. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 39-52 (in Russian)
Случай из клинической практики
+ Инфаркт миокарда при феохромоцитоме
Андреев Д.А. Туттер Д.С.
Представлено клиническое описание случая инфаркта миокарда при феохромоцитоме. В клинику кардиологии поступил больной А. 41 года, перенесший нижний инфаркт миокарда. При коронарографии патологии не выявлено. Анализ клинических данных (кризовые подъемы артериального давления, сахарный диабет при отсутствии ожирения и отягощенной наследственности) позволил предположить наличие феохромоцитомы. Диагноз подтвержден инструментально-лабораторными методами. Проведено успешное хирургическое лечение заболевания. Данный случай демонстрирует необходимость внимательного отношения прежде всего к клиническим особенностям течения заболевания, это позволило авторам провести правильную диагностику редкой, но курабельной причины инфаркта миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, нормальные коронарные артерии, феохромоцитома.
Myocardial infarction resulting from pheochromocytoma
Andreev D.A. Tutter D.S.
Case report of myocardial infarction related to pheochromocytoma is presented. Patient A. aged 41 years, with prior inferior myocardial infarction was admitted to the Cardiology clinic. Coronary angiography didn’t show any abnormalities. Clinical data analysis (hypertensive crises, diabetes mellitus without obesity or hereditary taint) allowed presuming pheochromocytoma. Diagnosis was confirmed by instrumental and laboratory procedures. Successful surgical treatment was carried out. This case demonstrates necessity of careful attitude to peculiarities of clinical course resulting in diagnostics of rare but curable cause of myocardial infarction.
Андреев Д.А. Туттер Д.С. Инфаркт миокарда при феохромоцитоме. Креативная кардиология. 2014; 3: 52-55
Andreev D.A. Tutter D.S. Myocardial infarction resulting from pheochromocytoma. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 52-55 (in Russian).
+ Лейомиосаркома левого предсердия
Бокерия Л.А. Голухова Е.З. Машина Т.В. Кубова М.Ч.
Представлен клинический случай – лечение пациентки 38 лет с проявлениями сердечной недостаточности высокого функционального класса. С помощью трансторакального и чреспищеводного эхокардиографического исследования, а также магнитно-резонансной томографии с контрастированием выявлено опухолевое образование в левом предсердии, которое пролабировало в левое атриовентрикулярное отверстие, создавая обструкцию, определены его локализация и характер роста, что позволило заблаговременно предположить его злокачественный характер, определить тактику и объем хирургического вмешательства. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала подтвердило диагноз лейомиосаркомы. Представленный клинический случай демонстрирует, что первичные злокачественные опухоли сердца обладают низкой специфичностью с точки зрения клинических проявлений, а их быстрый рост часто приводит к поздней диагностике и, соответственно, высокой летальности.
Ключевые слова: лейомиосаркома, первичные опухоли сердца, злокачественные новообразования.
Leiomyosarcoma of the left atrium
Bockeria L.A. Golukhova E.Z. Mashina T.V. Kubova M.Ch.
This case report present the treatment of woman aged 38, with manifestations of heart failure. The transthoracic and transesophageal echocardiography and magnetic resonance imaging with contrast revealed showed a tumor in the left atrium, occluding the ostium of the mitral valve. These imaging techniques also allowed previously assumed malignant nature of the tumor and determine the tactics and the amount of surgery. The pathological examination revealed that the tumour was a leiomyosarcoma. Our case report demonstrates that primary malignant heart tumors have low specificity of clinical manifestations, and their rapid growth often leads to late diagnosis and, consequently, higher fatality.
Бокерия Л.А. Голухова Е.З. Машина Т.В. Кубова М.Ч. Лейомиосаркома левого предсердия. Креативная кардиология. 2014; 3: 56-63
Bockeria L.A. Golukhova E.Z. Mashina T.V. Kubova M.Ch. Leiomyosarcoma of the left atrium. Kreativnaya kardiologiya. 2014; 3: 56-63 (in Russian).
