Этиология и патогенез атеросклероза.[read]

Артериальные гипотензии. Классификация. Сосудистая недостаточность кровообращения: обморок, коллапс. Их этиология и патогенез.

Прочитайте:

1. физиологическая
   1. как вариант нормы
   2. спортивная (компенсаторная)
   3. адаптивная (у жителей высокогорья и тропиков)
2. патологическая
   1. острая

· коллапс

· шок

1. первичная хроническая

· нестойкая обратимая

· стойкая (гипотоническая болезнь)

· с ортостатическим синдромом

1. вторичная хроническая (симптоматическая) – обусловлена другими заболеваниями

Обморок – кратковременная внезапная потеря сознания, обусл острым ↓ кровообращения в сосудах мозга и сильным торможением в КБП

Основные причины:

• выраженный стресс
• тяжёлое потрясение
• непереносимость какого-либо вида (например кровь)

Патогенез . быстрое сильное торможение КБП и подкорковых стр-р → угнетение сосудодвигательного центра → резкое снижение АД → уменьшение поступления крови в мозг → ещё большее угнетение ЦНС

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, обусловленная ↓ тонуса артериол и вен с резким падением АД и ВД

Классификация по этиологии:

1. инфекционный (вследствие интоксикации)
2. гипоксемический (вследствие гипоксемии при ↓ АД, а также при др видах гипоксемии)
3. геморрагический (обусловленный острой массивной кровопотерей)
4. панкреатический (обусловленный тяжёлой травмой с кровоизлиянием в поджелудочную железу или активным панкреатитом с выходом ферментов в кровь с образованием большого кол-ва кининов)
5. ортостатический (обусловленный быстрой сменой положения с горизонтального на вертикальное)
6. гипертермический (обусловленный ↑ температурой тела)

Ведущие звенья патогенеза:

• абсолютное или относительное резкое падение ОЦК
• первичное значительное ↓ CD (при влзможном поврежд миокарда при ИБС, тампонаде сердца, некоторых аллергиях и токсических заболеваниях)
• первичное внезапное ↓ ОПСС вследствие ↓ нейрогенного и миогенного компонента тонуса

108. Атеросклероз, его этиология и патогенез. Роль нарушений ЛПНП-рецепторного взимодейст­вия в механизмах формирования атеросклеротической бляшки. Основные экспериментальные модели атеросклероза.

Атеросклероз — различные сочетания изменений интимы артерий, проявляющиеся в виде очагового отложения липидов, сложных сое­динений углеводов, элементов крови и циркулирующих в ней продук­тов, образования соединительной ткани и отложения кальция.

Экспериментальные модели

В1912 г. Н. Н. Аничков и С. С. Ха­латов предложили способ моделирования атеросклероза у кроликов путем введения внутрь холестерина (через зонд или посредством при­мешивания к обычному корму). Выраженные атеросклеротические из­менения развиваются через несколько месяцев при ежедневном при­менении 0,5 — 0,1 г холестерина на 1 кг массы тела. Как правило, им сопутствует повышение уровня холестерина в сыворотке крови (в 3 — 5 раз по сравнению с исходным уровнем), что явилось основанием для предположения о ведущей патогенетической роли в развитии атеро­склероза гиперхолестеринемии. Эта модель легко воспроизводима не только у кроликов, но и у кур, голубей, обезьян, свиней.

У собак и крыс, резистентных к действию холестерина, атероскле­роз воспроизводится путем комбинированного влияния холестерина и метилтиоурацила, который подавляет функцию щитовидной же­лезы. Такое сочетание двух факторов (экзогенного и эндогенного) ведет к длительной и резкой гиперхолестеринемии (свыше 26ммоль/л—1000 мг %). До­бавление к пище сливочного масла и солей желчных кислот также способствует развитию атеросклероза.

Этиологические ф-ры :

1. эндогенные

a. наследственность

b. пол (в возрасте 40 — 80 лет атеросклерозом и инфарктом миокарда атеросклеротической природы мужчины болеют чаще, чем женщины (в среднем в 3 — 4 раза). После 70 лет заболеваемость атеросклерозом среди мужчин и женщин примерно одинакова.)

c. возраст (> 30 лет)

2. экзогенные

a. избыточное питание (много пищевых жиров и содержащих холестен продуктов)

b. стресс

c. гиподинамия

d. интоксикации (алкоголь, никотин, химические в-ва)

e. артериальная гипертензия (АД > 160/90)

f. гормональные нарушения, болезни обмена в-в (сахарный диабет, микседема, ↓ функции половых желез, подагра, ожирение, гиперхолистеринемии)

Существующие теории патогенеза атеросклероза можно свести к двум, принципиально отличающимся по своим отве­там на вопрос: что первично, а что вторично при атеросклерозе, дру­гими словами, что является причиной, а что следствием — липоидоз внутренней оболочки артерий или дегенеративно-пролиферативные изменения последней. Этот вопрос впервые был поставлен Р. Вир-ховым (1856). Он же первый и ответил на него, указав, что «при всех условиях процесс, вероятно, начинается с определенного разрыхле­ния соединительно-тканного основного вещества, из которого боль­шей частью состоит внутренний слой артерий».

С тех пор и берет свое начало представление немецкой школы па­тологов и ее последователей в других странах, согласно которому при атеросклерозе первоначально развиваются дистрофические из­менения внутренней оболочки стенки артерий, а отложение липидов и солей кальция — явление вторичного порядка. Преимуществом данной концепции является то, что она в состоянии объяснить разви­тие спонтанного и экспериментального атеросклероза как в тех слу­чаях, когда имеются нарушения холестеринового обмена, так и в тех (что особенно важно), когда их нет. Первостепенную роль авторы указанной концепции отводят артериальной стенке, т. е. субстрату, который непосредственно вовлекается в патологический процесс. «Атеросклероз является не только и даже не столько отражением общих обменных сдвигов (лабораторно они могут быть даже неуло­вимы), сколько производным собственных структурных, физических и химических превращений субстрата артериальной стенки. Пер­вичный фактор, ведущий к атеросклерозу, лежит именно в самой ар­териальной стенке, в ее структуре и в ее энзимной системе» (И. В. Да­выдовский, 1966).

В противоположность этим взглядам со времени опытов Н. Н. Аничкова и С. С. Халатова, главным образом благодаря исследованиям советских и американских авторов, успешно развива­ется концепция о роли в развитии атеросклероза общих метаболиче­ских нарушений в организме, сопровождающихся гиперхолестеринемией, гиперлипемией и гипербеталипопротеидемией. С этих пози­ций, ятердсуклррпя атеросклероз — следствие первичной диффузной инфильтрации липидов, в частности холестерина, в неизмененную внутреннюю обо­лочку артерий. Дальнейшие изменения в сосудистой стенке (явле­ния мукоидного отека, дистрофические изменения волокнистых структур и клеточных элементов подэндотелиального слоя, продук­тивные изменения) развиваются в связи с наличием в ней липидов, т. е. являются вторичными.

Первоначально ведущая роль в повышении уровня липидов, осо­бенно холестерина, в крови приписывалась алиментарному фактору (избыточному питанию), что дало название и соответствующей теории возникновения атеросклероза — алиментарной. Однако очень скоро ее пришлось дополнить, так как стало очевидным, что не все случаи атеросклероза можно поставить в причинную связь с алиментар­ной гиперхолестеринемией. Согласно комбинационной теории Н. Н. Аничкова, в развитии атеросклероза, кроме алиментарного фактора, имеют значение эндогенные нарушения липидного обмена и его регуляции, механическое влияние на стенку сосуда, изменения артериального давления, главным образом его повышение, а также дистрофические изменения в самой артериальной стенке. Однако и в этой модификации прежняя формула «без холестерина нет атеро­склероза» сохранила свой первоначальный смысл. Это обусловлено тем, что развитие атеросклероза связано в первую очередь с уровнем холестерина в сыворотке крови.

В последующие годы было показано, что для возникновения ате­росклероза имеет значение не только увеличение содержания холе­стерина в сыворотке крови, но и изменение соотношения между уров­нями холестерина и фосфолипидов (в норме 0,9). При атеросклерозе это соотношение увеличивается. Фосфолипиды снижают содержание холестерина в сыворотке крови, удерживают его в эмульгированном состоянии, препятствуют отложению в стенке сосудов. Таким обра­зом, их относительный дефицит, является одним из важных способ­ствующих факторов атерогенеза.

Не менее важную роль играет качественный состав поступающего в организм жира. Обычно 2 /₃ вводимого в организм холестерина всту­пает в химическую (эфирную) связь с жирными кислотами (главным образом в печени) с образованием холестеринэстеров. Этерификация холестерина ненасыщенными жирными кислотами (линолевой, линоленовой, арахидоновой), содержащимися в растительных маслах и рыбьем жире, способствует образованию полярных лабильных, лег­корастворимых и катаболизируемых эфиров холестерина. Напротив, этерификация холестерина насыщенными жирными кислотами, глав­ным образом животного происхождения (стеариновой, пальмитино­вой), способствует появлению труднорастворимых, легко выпадаю­щих из раствора холестеринэстеров. Кроме того, известна способность ненасыщенных жирных кислот уменьшать уровень холестерина в сыворотке крови путем ускорения его экскреции и метаболических превращений, а насыщенных— увеличивать его. Приведенные факты Позволяют заключить, что уменьшение соотношения ненасыщенных и насыщенных жирных кислот способствует развитию атеросклероза. Липиды сыворотки крови (холестерин, эфиры холестерина, фосфолипиды, триглицериды) отчасти состоят из хиломикронов (мелко­дисперсных частиц, нерастворенных в плазме) и липопротеидов — растворенных в плазме комплексов α- и β-глобулинов и липидов. α-Липопротеиды приблизительно на 33—60 % состоят из белков и на 40—67 % — из жиров, (β-липопротеиды — примерно на 7—21 % и на 79—93 % соответственно.

При атеросклерозе увеличено содержание β-липопротеидов, в пер­вую очередь с низкой удельной массой (0,99—1,023). Эти липопротеиды флотируют со скоростью 10—20 Sf, отличаются повышенным содержанием холестерина и насыщенных жирных кислот, относитель­ным дефицитом фосфолипидов, легко выпадают в осадок. Более пол­ная физическая и патофизиологическая характеристика, а также классификация типов атерогенных липопротеидов и соответствую­щих гиперлипопротеидемий проведена Фредриксоном и соавторами (1967).

Очевидно, что вид «транспорта», который обеспечивает доставку холестерина в сосудистую стенку при атеросклерозе, имеет сущест­венное значение как в механизме возникновения атеросклеротических поражений, определяя их характер и степень выраженности, так и для дифференцированной диетической и лекарственной терапии.

Кроме того, учитывая способность атерогенных β -липопротеидов после их проникновения в сосудистую стенку комплексироваться с кислыми гликозаминогликанами и гликопротеидами, приобретая антигенные свойства, допускается возможность выработки аутоантител и развитие патологического процесса по типу аутоиммунного. Этому может способствовать также появление аутоантигенов из про­дуктов распада атеросклеротических бляшек, обеспечивающих спе­цифическую сенсибилизацию организма.

В последние годы большое внимание уделяется изучению плаз­менных и тканевых ферментов, расщепляющих липиды. Установле­но, что липолитическая активность у животных, резистентных к али­ментарному холестериновому атерослерозу (крысы, собаки), повышена и, напротив, у восприимчивых к этому заболеванию животных (кро­лики, куры, голуби) — понижена.

У человека в связи с возрастом, а также при атеросклерозе липо­литическая активность стенки аорты снижается. Это дает возмож­ность предположить, что в сложной системе механизмов, способству­ющих развитию липоидоза сосудов при атеросклерозе, определен­ную роль играет недостаточность липолитических ферментов.

Большое значение в патогенезе атеросклероза имеют процессы биосинтеза холестерина. Последний в организме животных образу­ется через стадию активного ацетата (ацетил-КоА) из белков, жи­ров и углеводов. Печень является главным органом, синтезирующим холестерин в организме. Стенка сосудов также не лишена способности синтезировать холестерин из ацетата. В ней могут образовываться и фосфолипиды, и некоторые жирные кислоты. Однако сосудистая стенка не в состоянии обеспечить образование того количества липидов, которое обнаруживается в ней при атеросклерозе. Основным ис­точником их является сыворотка крови. Следовательно, развитие атеросклероза без избыточного поступления холестерина извне можно объяснить эндогенной гиперхолестеринемией, гиперлипемией и гипербеталипопротеидемией.

Приведенные выше концепции патогенеза атеросклероза имеют свои сильные и слабые стороны. Наиболее ценным достоинством кон­цепции общих метаболических нарушений в организме и первичного липоидоза артериальной стенки является наличие экспериментальной холестериновой модели. Концепция первичного значения мест­ных изменений в артериальной стенке, несмотря на то, что была вы­сказана 100 лет назад, пока не имеет убедительной экспериментальной модели.

топ энциклопедия

Этиология патогенез атеросклероза. Некоторые препараты при назначении больных атеросклерозом в амбулаторных условиях были применены впервые в условиях кардиологического кабинета и ночного профилактория. Экспериментально исследовано их действие на холестериновый и липопротеидный обмен.

Материалы наблюдений и экспериментальных исследований послужили основанием к опубликованию опыта по лечению больных атеросклерозом в амбулаторных условиях. Этим мы стремимся помочь практическому врачу добиться благоприятных результатов при длительном диспансерном наблюдении за больными с проведением повторных курсов терапии.

В работе обсуждаются и механизмы благоприятного действия ряда препаратов на липидный обмен, что, как нам кажется, может привлечь внимание исследователей- клиницистов и экспериментаторов.

Предлагаемые организационные принципы и методы терапии больных атеросклерозом освещают лишь часть сложной и нерешенной проблемы лечения больных атеросклерозом, и с благодарностью примем критические замечания читателей.

В настоящее время нет единого представления об этиологии и патогенезе атеросклероза. Большинство отечественных и зарубежных авторов рассматривает атеросклероз как болезнь, не обязательно связанную с возрастом, развивающуюся волнообразно и в известной степени способную к обратному развитию. В патогенезе атеросклероза важную роль играют нарушения обменных процессов, что позволило многим авторам характеризовать это заболевание как болезнь обмена и прежде всего нарушения обмена липидов и белков.

Н. Н. Аничков (1935, 1956, 1958) собственными экспериментальными и систематическими морфологическими исследованиями у умерших в различных возрастных группах людей совместно со своими сотрудниками (К. Г. Волкова, 1946, 1949, 1966; В. Д. Цинзерлинг, 1937, 1953) показали, что атеросклероз-это болезнь, начинающаяся еще в молодом и среднем возрасте и достигающая наиболее интенсивного развития к старости. Липоидные отложения в интиме часто подвергаются обратному развитию, наблюдается приостановка и даже регрессирование атеросклеротических изменений. У пожилых людей при атеросклерозе довольно часто, наряду с выраженными атеросклеротическими бляшками, отмечаются начальные поражения в виде липидных пятен и полосок, напоминающие морфологические изменения аорты у животных с экспериментальным холестериновым атеросклерозом.

Вопросы к 5 контрольной по патфизу

Вопросы к контрольной № 5

Для студентов лечебно-профилактического, педиатрического, медико-профилпктического, МВСО факультетов

Патофизиология сердечно-сосудистой системы.

1. Недостаточность кровообращения: определение, классификация.
2. Изменение основных показателей гемодинамики при сердечной недостаточности.
3. Виды сердечной недостаточности по этиологии и патогенезу и их характеристика.
4. Этиология недостаточности кровообращения.
5. Факторы, вызывающие функциональную перегрузку миокарда
6. Виды сердечной недостаточности по степени вовлечения в процесс отделов сердца и их характеристика.
7. Патогенез сердечной недостаточности
8. Гипертрофия миокарда, компенсаторная стадия.
9. Стадия декомпенсации при гипертрофии миокарда.
10. Принципы коррекции сердечной недостаточности (снижение нагрузки на сердце, блокада патогенетических звеньев).
11. Хроническая недостаточность кровообращения: причины и механизмы развития.
12. Работа сердца при аортальных пороках.
13. Работа сердца при митральных пороках.
14. Изменение функции миокарда при аортальном стенозе.
15. Коронарная недостаточность: определение, этиология.
16. Патогенез коронарной недостаточности.
17. Нарушение обменных процессов при инфаркте миокарда.
18. Механизмы развития электролитно-стероидных некрозов при инфаркте миокарда.

19.Факторы, оказывающие прямое повреждающее действие на миокард.

1. Механизм сердечных отеков.
2. Нарушения функции синусового узла.
3. Виды экстрасистол и их характеристика.
4. Патогенез мерцательной аритмии.
5. Фибрилляция желудочков, ЭКГ-выражение и их коррекция.
6. Пароксизмальная тахикардия и ее патогенез.
7. Патология проводимости, виды блокад.
8. Полная поперечная блокада сердца, проявления и его коррекция.
9. Развитие «порочного круга» при возникновении аритмий при инфаркте миокарда.
10. Регуляция сосудистого тонуса.
11. Нарушение сосудистого тонуса при гипертензиях.
12. Нарушение сосудистого тонуса при гипотензиях.
13. Этиология первичной артериальной гипертензии.
14. Этиология артериальных гипотензий (первичных, вторичных).
15. Изменение основных показателей центральной гемодинамики при первичной артериальной гипертензии.
16. Стадии гипертонической болезни, их характеристика, последствия и опасности.
17. Работа сердца при гипертонической болезни.
18. 4 гипотезы патогенеза первичной артериальной гипертензии.
19. Основные порочные круги в патогенезе первичной артериальной гипертензии.
20. Почечная артериальная гипертензия (вазоренальная, ренопривная), патогенез.
21. Эндокринные артериальные гипертензии: этиология, патогенез.
22. Патогенез нейрогенных артериальных гипертензий (центрогенные, рефлекторные).
23. Общие принципы коррекции первичной артериальной гипертензии.
24. Виды коллапса и их характеристика.
25. Обморок и его патогенез.
26. Атеросклероз: определение, этиология.
27. Факторы риска в развитии атеросклероза.
28. Этиология атеросклероза: неврогенные нарушения
29. Этиология атеросклероза: наследственно- конституциональный фактор.
30. Этиология атеросклероза: эндокринные нарушения.
31. Этиология атеросклероза: нарушения обменных процессов.
32. Роль повреждения эндотелия в патогенезе атеросклероза.
33. Общий патогенез атеросклероза.
34. Роль атеросклероза в патологии сердца и сосудов.
35. Нарушение липидного обмена в патогенезе атеросклероза.
36. Принципы патогенетической коррекции атеросклероза.

атеросклероз