Сердечная недостаточность в детском возрасте
Сердце неустанный мотор человеческого организма, который ежесекундно перекачивает кровь по нашим сосудам. В детском возрасте сердечная деятельность достаточно хорошо сбалансирована, и не имеет многих проблем, которые появляются с возрастом у взрослых. Однако ряд заболеваний сердечно сосудистой системы могут привести к такому состоянию как, сердечная недостаточность в детском возрасте.
Прежде всего, следует понимать, чем сердце ребенка отличается, от сердца взрослого. При рождении не редкость временного сохранения у ребенка определенных анатомических особенностей кровообращения плода: открытое овальное окно (отверстие между предсердиями, в норме закрывается до 6 месяцев жизни), не заращенный Баталов проток (соединяет легочную артерию и аорту). За счет этих особенностей у маленьких детей идет частичное смешивание артериальной и венозной крови.
Кроме этого в детском возрасте коронарные сосуды, расположены будто бы сеткой, и окутывают все сердце. Такой вид кровообращения сводит риск инфаркта миокарда у детей практически к минимуму. У взрослых коронарные сосуды расходятся ветвями, каждый крупный сосуд отвечает за питание своего определенного участок миокарда, если в результате патологических воздействий происходит закупорка такого сосуда, участок миокарда отмирает. Если в результате каких то патологий такая же ситуация повторится у ребенка, инфаркта миокарда не произойдет, так как, питание кровью, обеспечат соседние коронарные сосудики.
Также у детей отношение размеров сосудов к сердцу, шире, чем у взрослых, что обеспечивает надежную гемодинамику.
Что же такое сердечная недостаточность?
Сердечной недостаточностью называют состояние, когда сердце по ряду причин не может справиться со своей основной функцией – перекачка крови. По этой причине в организме возникает ряд нарушений: застой крови в малом кругу кровообращения, то есть в легких, неспособность хорошо снабжать кровью части тела и органы. Существенно это может, отображается на пальцах, которые принимают форму барабанных палочек, а ногти в свою очередь принимают форму часовых стекол, это признаки по которым каждый человек может диагностировать сердечную недостаточность.
Острая сердечна недостаточность в раннем детском возрасте
Данное состояние возникает достаточно редко, и обусловлено, прежде всего, асфиксией при рождении. Диагностируется она на основании состояния ребенка: бледность кожных покровов, вялость поведения, а так же на основании аускультации сердца, измерения пульса, измерения давления, кроме того в стационарах больниц обязательно проводится УЗД сердца, и снимается кардиограмма.
Сам же детский организм для того чтоб компенсировать свое состояние, активизирует очень много различных эндокринных систем, за счет этого осуществляется централизация кровообращения, то есть к периферическим частям тела кровь поступает в меньших количествах, зато в центральные органы, кровь поступает, в нужном объеме.
Помимо всего выше описанного, так же осуществляется задержка воды организмом, и кровеносные сосуды, получаются переполненными, это состояние называется гиперволемия.
Все механизмы компенсации включаются постепенно, их активность зависит от нарушений работы сердечной мышцы.
Хроническая сердечная недостаточность в раннем детском возрасте
Симптомы хронической сердечной недостаточности, практически всегда появляются при врожденных пороках сердца. Сами по себе врожденные пороки сердца не редкость в практике педиатра, но они тоже разделяются по степени тяжести. Понятно, что степень сердечной недостаточности, напрямую будет завесить от вида порока, и нарушения гемодинамики при нем.
Диагностика заключается в выявление порока сердца, для этого возможно проведение кардиограммы, рентгенограммы сердца, УЗД сердца, а так же для лучшей визуализации следует сделать КТ или МРТ.
Лечение сердечной недостаточности
Лечение сердечной недостаточности должно заключаться в комплексном подходе к проблеме. Если у ребенка присутствует порок сердца, следует его устранить. Проведение операций на сердце в данный момент, не является большой редкостью, тем более на нынешнем уровни развития медицинских технологий. Операция проводится путем проникновения в сердце специальных зондов под рентген контролем через сосуды. Такой вид оперативных вмешательств очень качественный, даже взрослый человек после подобной операции уже на пятый день может вернуться к работе.
Медикаментозное лечение сердечной недостаточности, заключается в том, что нужно максимально разгрузить сердце, и дать ему хорошее питание. В любом детском возрасте при нарастании симптомов сердечной недостаточности, ребенок должен быть малоактивен.
Из препаратов назначаются группа лекарственных веществ которая улучшает питание сердца, данная группа называется – сердечные гликозиды. Для контроля артериального давления могут назначаться лекарства из группы ингибиторов АПФ, а так же диуретики, или наоборот препараты которые будут повышать давление.
В критических ситуациях, для оказания неотложной помощи при сердечной недостаточности применяется адреналин, пути его введения различны: внутривенный, внутримышечный, эндотрахиальный, есть так же возможность внутри-костного введения адреналина.
Заключение
Проблема сердечной недостаточности в раннем детском возрасте очень редка, но тем не менее представляет большую опасность для ребенка. Не смотря на это при адекватном и своевременном устранении сердечной недостаточности, сердце будет работать хорошо, и при соблюдении правильного режима жизни проблема уйдет полностью.
Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста
Гуревич М.А.
Увеличение частоты хронической сердечной недостаточности (ХСН) с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) – особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС и АГ, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличением продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения; склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и атеросклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол [1]. Следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.
Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом :
1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (сердечный выброс (СВ) в состоянии покоя с возрастом снижается, к 70 годам он на 25% меньше, чем в 20 лет; урежается частота сердечных сокращений (ЧСС), снижается ударный объем (УО); уменьшается пик ЧСС на нагрузку, минутный объем (МО)).
3. Увеличивается продолжительность сокращений левого желудочка (ЛЖ).
4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ), наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам [2].
Аортальный клапан более изменен, чем митральный, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность. Фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что проявляется в росте общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Среди лиц старше 65 лет в 30% случаев отмечены осложнения от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему, являются причиной 31,3% осложнений. Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (так же, как и гликозидов).
У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств в минимальной дозе с простым режимом их приема. Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность имеют нередко неблагоприятный лечебный и психологический эффект.
При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:
• клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
• общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата – снижается;
• повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
• функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
• выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
• могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
• следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке на короткое время с простым способом их приема и режима;
• следует выявлять и по возможности устранять причины сердечной недостаточности (СН), улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
• важно использовать диуретики, вазодилататоры и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов альдостерона (АРАII);
• следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
• повышение АД требует адекватного лечения;
• необходимо ограничить потребление соли (
Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых, а также основные причины этих особенностей представлены в таблице 1.
Три правила назначения лекарств больным преклонного возраста:
1) начинать лечение с небольших доз (1/2 обычной дозы);
2) медленно повышать дозировку;
3) следить за возможным появлением побочного действия.
Причинами обострений ХСН у пожилых могут быть преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, атипичный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная и тахиаритмическая формы мерцания предсердий, желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла – СССУ и др.).
Имеют значение также многочисленные негативные экстракардиальные воздействия – тромбоэмболия легочной артерии, острые инфекции, почечная и дыхательная недостаточность. некорригируемая АГ и др. [4]. Необходимо учитывать несоблюдение больными режима и схемы лечения, злоупотребление алкоголем, физические и эмоциональные перегрузки, бесконтрольный прием препаратов (антиаритмики, β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, вазодилататоры, гипотензивные средства и др.).
Сложность диагностики и лечения ХСН у пожилых обусловлена наличием полиорганной недостаточности. более частыми осложнениями, включая нарушения сердечного ритма, полиморбидностью, в т. ч. сочетанием с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивными заболеваниями.
Следует отметить так называемую хроническую ЛЖ-недостаточность с явлениями начинающегося отека легких. Эти состояния рецидивирующей кардиальной астмы могут самостоятельно прекращаться, а иногда требуют ургентной помощи.
СН у пожилых вызывает несомненные диагностические затруднения, требует индивидуального лечения и двигательной реабилитации.
К особенностям лечения можно отнести:
• раннее назначение диуретиков – с начальных стадий СН;
• использование периферических вазодилататоров, преимущественно нитратов, иАПФ, АК;
• назначение сердечных гликозидов по определенным показаниям и в соответствующих старческому возрасту дозах;
• по возможности достаточно активная двигательная реабилитация.
Следует учитывать, что имеются препараты, не рекомендуемые к назначению при ХСН у пожилых: НПВП, кортикостероиды, антиаритмические препараты I класса (хинидин, дизопирамид, диэтиламинопропионил-этоксикарбониламино-фенотиазин и др.).
Фармакокинетика у пожилых имеет ряд особенностей:
– усиление всасывания сублингвальных форм из-за гипосаливации и ксеростомии;
– замедление всасывания накожных мазей, лекарственных средств из пластырей из-за снижения резорбтивных свойств кожи;
– удлинение периода полувыведения для энтеральных форм из-за снижения активности печеночных ферментов;
– большая выраженность гемодинамических реакций при введении лекарственного препарата.
Нередко возникает необходимость лечения основного и сопутствующего заболевания с учетом частой полиморбидности. Необходимо иметь в виду частое развитие побочных реакций при медикаментозном лечении. У пожилых пациентов с ХСН следует учитывать уменьшение приверженности к лечению, нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта.
В таблице 2 приведены основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых. При использовании мочегонных препаратов необходимо учитывать: проявления клеточной дегидратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемии; своеобразие возрастной нейроэндокринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов.
Диуретики назначаются в меньшей дозе, по возможности короткими курсами, с обязательным контролем и коррекцией электролитного профиля и кислотно-основного состояния организма, соблюдением водно-солевого режима соответственно стадии XCH.
При ХСН I–II функционального класса (ФК) суточное потребление жидкости – не более 1500 мл, поваренной соли – 5–3 г; при ХСН II–III ФК – жидкости 1000–1200 мл, поваренной соли – 3–2–1,5 г, при ХСН IV ФК – жидкости 900–700 мл, поваренной соли – 1,5–1 г.
Последовательность применения диуретиков у гериартрических больных с ХСН:
обычно начинают с использования гидрохлоротиазида, затем назначают триамтерен со спиронолактоном и, наконец, петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) [5].
Чрезмерная диуретическая терапия у больных старческого возраста может способствовать гипокалиемии и снижению сердечного выброса, уменьшению почечного кровотока и фильтрации с наступлением азотемии (табл. 3).
Использование диуретиков в геронтологической практике требует знания возможных побочных эффектов и частых противопоказаний при их назначении. Общая тенденция гериатрической фармакологии – к более низким дозам диуретиков.
Фармакокинетика сердечных гликозидов у пожилых имеет свои особенности:
• увеличение всасывания в кишечнике вследствие ослабления перистальтики и склонности к запорам;
• увеличение содержания активной свободной фракции в плазме крови вследствие возрастной альбуминемии и уменьшения количества воды в организме;
• замедление выведения гликозидов почками и их биотрансформации в печени (это относится преимущественно к дигоксину).
Эти особенности при одинаковой дозе препарата обеспечивают концентрацию сердечных гликозидов в плазме крови у пожилых в 1,5–2 раза более высокую, чем у лиц среднего возраста. В гериатрической практике следует использовать уменьшенные в 1,5–2 раза дозы сердечных гликозидов.
Особенности фармакодинамики сердечных гликозидов в старческом возрасте:
• повышение чувствительности и снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам;
• более выраженный аритмогенный эффект и большая рефрактерность к препаратам.
Возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики определяют быстроту наступления гликозидной интоксикации.
Сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это – тахиаритмическая форма фибрилляции предсердий, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии.
В обычных, неургентных случаях насыщение сердечными гликозидами проводят медленно (в течение 6–7 дней). Ежедневно вводят фиксированную суточную дозу препарата в 2 приема. Подобный темп введения способствует предотвращению аритмогенного действия препаратов.
Терапевтический эффект у гериатрических больных сопровождают следующие явления:
• положительная динамика общего состояния и самочувствия больного (уменьшение одышки, исчезновение приступов удушья, увеличение диуреза, уменьшение застойных явлений в легких, уменьшение печени, отеков);
• урежение сердечных сокращений до 60–80 уд./мин;
• положительная реакция на индивидуальную физическую нагрузку.
У лиц старческого возраста появляются симптомы гликозидной интоксикации: нарушения функции сердца, ЖКТ и нервной системы. Могут отмечаться повышенная утомляемость, бессонница, головокружение, спутанность сознания, «дигиталисный делирий», синкопальное состояние и окрашенность окружающего в желтый или зеленый цвет.
Факторами риска гликозидной интоксикации в старческом возрасте являются гипоксия, дистрофия миокарда, дилатация полостей, а также нередкое взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами: диуретики, кортикостероиды, хинидин, верапамил, амиодарон, трициклические антидепрессанты.
Лечение гликозидной интоксикации у лиц старческого возраста требует использования калия и магния аспарагината, инозина, фосфокреатина, триметазидина и др. коррекции возможных психоневрологических нарушений.
К особенностям фармакотерапии ИБС у пожилых относятся следующие:
– для купирования и профилактики приступов стенокардии приоритетной формой является спрей;
– курсовая терапия – ретардированные формы одно-двукратного приема (изосорбида динитрат, И-5-М);
– необходимо учитывать приверженность больного к определенному нитрату.
Ретардированная форма изосорбида динитрата эффективна у пожилых – доза от 120–180 мг/сут, наибольшей динамике подвергается болевая, а не безболевая ишемия миокарда. Противопоказаниями к назначению нитратов являются выраженная артериальная гипотензия, глаукома, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление. Пролонгированные препараты нитроглицерина (изосорбида динитрат) реже вызывают головную боль. Использование мононитратов – оликарда, изосорбида мононитрата – дает меньшую толерантность и больший гемодинамический эффект (по данным нашей клиники) [6].
Прямые вазодилататоры (нитроглицерин и его дериваты, изосорбида динитрат, мононитраты и др.) достаточно широко используются в лечении острой (отек легких, кардиогенный шок и др.) СН, а также при болевых формах и других безболевых вариантах хронической ИБС у пожилых, сочетающихся с ХСН. Применение обозначенных препаратов позволяет добиться антиангинального эффекта за счет уменьшения ишемии миокарда.
Собственные данные указывают на кардиопротективный эффект мононитратов (изосорбида мононитрат и др.) при ХСН. При их назначении с другими кардиотропными препаратами (иАПФ, АРАII и др.) было выявлено значимое улучшение основных гемодинамических параметров при лечении ХСН у пожилых.
иАПФ широко используются в терапии ХСН у больных пожилого возраста. Они потеснили в гериатрической практике сердечные гликозиды и периферические вазодилататоры. К числу возможных побочных эффектов иАПФ относятся кожная сыпь, сухой кашель, потеря вкусовых ощущений, гломерулопатия (протеинурия), артериальная гипотензия. При назначении иАПФ пожилым требуется исключение предшествующей почечной патологии (диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит) в стадии ХПН, тщательное титрование дозы препарата для предотвращения неуправляемой артериальной гипотензии. У пожилых с ХСН целесообразно использование ингибиторов АПФ с отчетливым длительным пролонгированным действием, не вызывающих гипотензию первой дозы. К таковым относятся периндоприл – доза 2–4 мг/сут, квинаприл – 2,5–5 мг/сут.
При назначении иАПФ у пожилых с ХСН следует учитывать: верифицированную СН, отсутствие противопоказаний к использованию иАПФ; особую осторожность необходимо соблюдать при ХСН IV ФК по NYНA, повышении уровня креатинина свыше 200 ммоль/л, симптомах генерализованного атеросклероза. Лечение следует начинать с минимальных доз: каптоприл – 6,25 мг 3 р./сут, эналаприл – 2,5 мг 2 р./сут, квинаприл – 2, 5 мг 2 р./сут, периндоприл – 2 мг 1 р./сут, зофеноприл – 7,5 мг 2 р./сут.
В лечении ХСН у пожилых используются и БАБ. Учитывается прежде всего антитахикардиальное действие препарата, его влияние на подавление нейрогуморальных факторов СН.
Побочные эффекты БАБ связаны прежде всего с их способностью вызывать синусовую брадикардию, замедление синоаурикулярной, атриовентрикулярной и, в меньшей степени, внутрижелудочковой проводимости, определенное снижение насосной функции сердца, артериальную гипотензию, бронхоспазм.
Препаратами выбора являются кардиоселективные БАБ – метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5–25 мг, суточная – 75–100 мг. Противопоказаниями к назначению БАБ являются резкая брадикардия и гипотензия, СССУ, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма.
Использование антагонистов кальция (АК) у пожилых особенно показано при сочетании ХСН с АГ, в т. ч. с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). Несомненные преимущества имеют медленно действующие пролонгированные АК – амлодипин, фелодипин, дилтиазем, лерканидипин. Побочные эффекты при использовании АК у пожилых проявляются головной болью, отеками нижних конечностей, замедлением синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, синусовой тахикардией. АК противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии, больным с синоаурикулярными и атриовентрикулярными блокадами, выраженной ХСН III–IV ФК.
При отсутствии противопоказаний больные с ХСН II–III ФК и систолической дисфункцией ЛЖ должны практически пожизненно получать иАПФ с доказанной эффективностью и один из БАБ, используемых в лечении ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол и небиволол).
При лечении пожилых больных с ХСН III–IV ФК используется комбинация из четырех препаратов: иАПФ, БАБ, диуретик, спиронолактон. При наличии фибрилляции предсердий в сочетании с ХСН – непрямые антикоагулянты.
Специального лечения требуют жизнеопасные аритмии у пожилых с ХСН. К ним относятся пароксизмальные тахикардии, полная AV-блокада, дисфункция синусового узла с асистолией более 3–5 с, частые пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковые экстрасистолии высоких градаций по Лауну и др. При неэффективности медикаментозного лечения жизнеопасных аритмий возможно хирургическое лечение – деструкция (аблация) пучка Гиса, временная и постоянная электростимуляция сердца, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Обоснованно использование цитопротективного препарата триметазидина при хронической ИБС у пожилых с ХСН. Противоишемический, антиангинальный и метаболический эффекты триметазидина подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях; наблюдается аддитивный эффект, что особенно важно при лечении СН у пожилых [7].
Литература
1. Chandbry K.M. Chavez P.A. Hypertension in the elderly: some practical considerations // Clev. Clin. J. Med. 2012. Vol. 79 (10). P. 694–704.
2. Viera A.J. Nentze D.M. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach // Am. Fam. Phisician. 2010. Vol. 82 (12). P. 1471–1478.
3. Leonetti Y. Magnani B. et al. Tolerability of long- term treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensiver // Am. J. Hypertens. 2002. Vol. 15. P. 932–940.
4. Munzel T. Sinning C. et al. Pathophysiology, diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction // Ann. Med. 2008. Vol. 40 (3). P. 180–196, 653–658.
5. Pabkala K. Heinomen O.J. Vascular endothelial function and leisure- time physical activity in adolescents // Circulation. 2008. Vol. 118 (23). P. 2353–2359.
6. Robles N.R. Med. Hypertenses Res. 2006. Vol. 3 (2). P. 709–725.
7. Gurevich M.A. Chronic heart failure: the management for doctors. – 5th prod. – M: Applied medicine, 2008. Russian (Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. – 5-е изд. – М. Практическая медицина, 2008).
Сердечная недостаточность у грудных детей. Сердечная недостаточность у детей старшего возраста и взрослых
При выраженной сердечной недостаточности у грудных детей симптомы такие же, как и у взрослых. При левожелудочковой наблюдаются ортопноэ, отек и хрипы в легких, гидроторакс, при правожелудочковой — повышение венозного давления, увеличение печени, тошнота и рвота, периферические отеки и асцит.
Мы наблюдали 265 детей в возрасте до 3 лет. Сердечная недостаточность выявлена у 81 ребенка.
Сердечная недостаточность отмечалась почти у трети детей. Мы почти не наблюдали сердечной недостаточности III степени, что, вероятно, объясняется контингентом больных, в частности тем, что мы не госпитализировали детей первых месяцев жизни.
Сердечная недостаточность у детей старшего возраста и взрослых. В старшем возрасте картина сердечной недостаточности не отличается от описанной классической. В зависимости от характера врожденного порока сердца и нарушений гемодинамики, обусловленных пороком, а также выраженности дистрофических изменений миокарда, наблюдаются все стадии сердечной недостаточности. Декомпенсация развивается по типу «постепенного изнашивания и прогрессирующего кардиосклероза» (Ф. З. Меерсон).
Нарушение кровообращения наступает вне определенной зависимости от возраста. В частности, развитие декомпенсации этого типа с диффузными изменениями миокарда возможно уже в возрасте 3—4 лет, что описано также К. Ф. Ширяевой (1965). Развитие кардиосклероза у больных в возрасте 2—3 лет чаще наблюдается при цианотических пороках сердца и стенозах выходных отделов желудочков (Л. Д. Крымский), обусловливая более раннее развитие у них сердечной недостаточности. Мы наблюдали все степени сердечной недостаточности.
У больных тетрадой Фалло в старшем детском возрасте и даже у взрослых мы не отмечали типичной застойной сердечной недостаточности с развитием отеков и асцита. Декомпенсация у них выражалась в увеличении сердца и печени, поражении почек. Такие больные обычно погибали от явлений острой сердечной недостаточности, развившейся на фоне выраженного кардиосклероза.
Необходимо выделить терапевтическое и хирургическое лечение. Терапевтическое лечение сердечной недостаточности у больных врожденными пороками сердца проводится по общим принципам. Наряду с сердечными гликозидами необходимо назначать оксигенотерапию, диуретические средства, витаминотерапию и препараты, нормализующие обмен сердечной мышцы (кокарбоксилазу, витамин B15, АТФ), в некоторых случаях — гормоны, белковые препараты (переливание плазмы, альбумина).
Следует отметить, что дети раннего возраста обладают большой толерантностью к сердечным глюкозидам, поэтому доза препарата на 1 кг веса тела должна быть выше, чем у взрослых (М. П. Чернова, 1968; А. А. Раугале, 1968); сравнительно высоки и дозы мочегонных.
Оглавление темы «Осложнения врожденных пороков сердца»:
