Атеросклероз: пока не грянул гром
Когда, зачем и кому нужно определять свой холестерин? Этими вопросами задаются многие, и если на часть из этих вопросов можно ответить самостоятельно, то комментарий одного из ведущих специалистов в этой области явно будет нелишним. Попробуем разобраться в «холестериновом вопросе» с помощью руководителя лаборатории клинической кардиологии и Центра атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, доктора медицинских наук, профессора Николая Андреевича ГРАЦИАНСКОГО.
ЭТА СТАТЬЯ прежде всего предназначена для тех людей, кто в молодом возрасте (т. е. до 50–55 лет) перенес инфаркт миокарда, страдает стенокардией или у кого в этом возрасте обнаружено повышение уровня холестерина в крови. Необходимо разобраться в наследственной или семейной предрасположенности к развитию гиперхолестеринемии (т. е. повышенного содержания холестерина в крови) и ишемической болезни сердца, и, соответственно, в необходимости обследования детей этих «преждевременно» заболевших людей.
«Холестериновая» родня
ИЗВЕСТНО, что увеличение холестерина в крови часто обнаруживается у ближайших родственников. Это бывает связано с одинаковыми условиями жизни, одинаковым питанием проживающих вместе людей. Причиной может быть и то, что люди вместе воспитывались и, даже живя далеко друг от друга, сохраняют приобретенные в детстве привычки питания. Но в некоторых семьях повышенные уровни холестерина являются определенно наследственными, обусловленными изменениями одного гена. В таких случаях говорят о наличии моногенного расстройства. Одно из серьезнейших моногенных расстройств — то, которое ведет к состоянию, называемому семейной гиперхолестеринемией. Если у одного из родителей имеется такое нарушение в генетическом аппарате, то значительное повышение уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемия) будет отмечаться у каждого второго ребенка. И у 90% этих детей (с высоким холестерином) к 65 годам разовьется ишемическая болезнь сердца. У среднего взрослого мужчины с семейной гиперхолестеринемией коронарная болезнь сердца развивается уже к 50 годам.
Наиболее часта полигенная гиперхолестеринемия. Она обусловлена действием нескольких измененных генов. Каждый из них дает небольшой эффект, способствующий некоторому повышению уровня холестерина в крови, но совместное их действие приводит к значительному увеличению холестерина. Особенно важно, что действие этих генов проявляется под влиянием факторов окружающей среды, прежде всего при наличии в повседневном питании избыточного количества насыщенных жиров и холестерина. Изменив эти факторы (например, нормализацией характера питания), можно добиться того, что наследственная предрасположенность не проявится вообще или проявится только в позднем возрасте.
Большинство детей и подростков с повышенным холестерином имеют как раз полигенную гиперхолестеринемию, и изменение образа жизни, в частности характера питания, может привести к нормализации уровня холестерина. Можно сказать, что в большинстве таких случаев имеется наследственная предрасположенность, но отнюдь не наследственная предопределенность гиперхолестеринемии.
Раннее (в возрасте до 50–55 лет) появление ишемической болезни сердца — инфаркта миокарда, стенокардии — может быть связано с наследованием факторов риска — повышенного уровня холестерина, повышенного артериального давления, сахарного диабета, избыточного веса (ожирения). Но раннее возникновение болезни иногда прослеживается в одной семье, для членов которой не характерно наличие какого-то одного определенного из этих факторов. Происхождение заболевания в этих случаях также, вероятно, связано с дефектами нескольких генов (полигенно). Действие этих измененных генов проявляется при наличии некоторых условий (курения, избыточного потребления насыщенных жиров, малой физической активности и т. д.), которые могут быть устранены человеком. Причем, для того чтобы не создавать условий для раннего проявления генных дефектов, необходимо особенно активное воздействие на выявленные факторы риска, в частности значительное снижение уровня холестерина в крови.
Еще раз о курении
ЭТО ПОЛОЖЕНИЕ обосновывает целесообразность раннего выявления гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза у детей и подростков. Атеросклеротические сужения сосудов развиваются медленно, постепенно, и первые признаки атеросклероза появляются уже в детстве и в подростковом возрасте. Самые ранние предвестники атеросклеротической бляшки в сосудах — это отложения жира, называемые жировыми пятнами. Достоверно установлено, что жировые пятна в аорте появляются уже в детстве, жировые пятна в коронарных артериях — несколько позже, в подростковом возрасте. И настоящие атеросклеротические бляшки начинают образовываться в возрасте между 13 и 19 годами.
Важную информацию дало проведенное в США исследование PDAY — «Патобиологические детерминанты (определяющие) атеросклероза в молодом возрасте». У людей 15–34 лет, погибших от травм, несчастных случаев, жертв убийств и самоубийств, измеряли содержание в крови холестерина и его «хорошей» и «плохой» фракций (т. е. холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности) и изучали состояние сосудов сердца (коронарных артерий) и аорты. У этих же людей производилось определение содержания в крови тиоционата — вещества, наличие которого является признаком того, что человек курит (т. е. маркера курения). Опубликованные результаты показали положительную (прямую) связь между степенью атеросклеротического поражения аорты и коронарной артерии и содержанием в крови «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности. Кроме того, выявлена обратная зависимость между выраженностью изменений сосудов и уровнем «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности. У людей с высоким содержанием «хорошего» холестерина, низким — «плохого» и без признаков курения не было заметных жировых (липидных) отложений в артериях, тогда как у людей с противоположными показателями — низким ХС ЛПВП, высоким ХС ЛПНП и явно куривших — имелись выраженные жировые отложения. Особенно важно, что разница в распространенности ранних атеросклеротических изменений в коронарных артериях у молодых людей с благоприятным и неблагоприятным профилем факторов риска выявлялась уже в возрасте 15 лет!
Далее уместно привести фразу из доклада Комитета экспертов по уровню холестерина у детей и подростков Национальной образовательной программы по холестерину в США. «Существует множество указаний на то, что начальные атеросклеротические поражения сосудов появляются уже в детстве и появление этих поражений обусловлено повышенным содержанием холестерина в крови».
Эти свидетельства (указания) подтверждают точку зрения, согласно которой усилия, направленные на предупреждение возникновения или прогрессирования атеросклероза, должны начинаться в детстве или в подростковом возрасте. Нельзя оставить без внимания и другой факт, полученный в исследовании PDAY, — среди куривших людей в возрасте 25–34 лет выраженность атеросклеротических изменений в аорте была в 3 раза (!) большей, чем у некуривших.
Всех детей на проверку?
ОЧЕНЬ часто дети с повышенным уровнем холестерина становятся взрослыми с гиперхолестеринемией, также часта и другая ситуация — по мере взросления холестерин крови нормализуется. Согласно рекомендациям Комитета экспертов по уровню холестерина у детей и подростков Национальной образовательной программы по холестерину в США содержание холестерина в крови обязательно должно быть определено в следующих случаях.
1. У тех детей и подростков, чьи родители, бабушки или дедушки имеют (или имели) какие-то признаки ишемической болезни сердца, поражения сосудов мозга или периферических сосудов в возрасте до 55 лет. К этим признакам нужно прежде всего отнести перенесенный инфаркт миокарда, наличие явной стенокардии.
2. Содержание холестерина у ребенка обязательно должно быть проверено, в случае если у одного из его родителей в молодом возрасте (до 50–55 лет) когда-либо обнаруживался повышенный холестерин (т. е. превышающий 5,2 ммоль/л).
У детей старше 2 лет или у подростков, у которых у одного из родителей холестерин превышает 5,2 ммоль/л или в семье имеются случаи «ранней», т. е. развившейся у отца в возрасте до 55 лет коронарной болезни сердца (инфаркта миокарда, стенокардии), уровни холестерина разделяют так, как это показано в таблице.
Как и у взрослых, пограничный уровень приобретает особое значение и требует специального вмешательства, когда у ребенка или подростка имеются другие факторы риска ишемической болезни сердца — повышенное артериальное давление, диабет, ожирение или избыточный вес, если он физически малоактивен или если он уже начал курить.
Из сказанного ясно, что во всех случаях, когда ребенку или подростку по указанным выше причинам целесообразно определить холестерин в крови, необходимо одновременно провести тщательное обследование для выявления повышенного артериального давления, признаков скрытого диабета или наклонности к нему, склонности к ожирению. Такое обследование может выявить некоторые опасные в отношении раннего развития атеросклероза сочетания факторов риска и у детей без увеличения общего содержания холестерина в крови. Так, избыточный вес часто сочетается с повышенным артериальным давлением, признаками скрытого диабета и снижением холестерина липопротеинов высокой плотности («хорошего» холестерина).
Если холестерин повышен
КОГДА установлено, что у ребенка, имеющего родственников с преждевременной (ранней) ишемической болезнью сердца, другими атеросклеротическими заболеваниями сосудов, или гиперхолестеринемией, повышен холестерин, нужно прежде всего оценить характер его питания и изменить его. Основной принцип этого изменения такой же, как и при обнаружении гиперхолестеринемии у взрослого. Необходимо ограничить потребление насыщенного жира, заменив его на ненасыщенный, и холестерина.
Диета детей любого возраста обязательно должна содержать соответствующее потребностям растущего организма количество калорий, углеводов, белков, жиров, витаминов и минералов. Диета, рекомендуемая для нормализации холестерина крови и профилактики атеросклероза, полностью отвечает этому условию. То, что требуется от ребенка, — это просто обычное правильное питание здорового человека. Но все же, планируя диету у детей и подростков, всегда следует помнить о необходимости обеспечить достаточное поступление калорий (энергии), белка и минеральных веществ. Однако диета со сниженным содержанием насыщенного жира небедна ни белком, ни калориями, ни минералами.
Апельсин или мороженое?
НУЖНО хорошо осознать, что характер питания родителей влияет на привычки питания детей и даже определяет их. Поэтому взрослые, окружающие ребенка или подростка в семье, должны постоянно думать о примере, который они подают. Привычки формируются очень рано. Вот почему так важно создание общих семейных привычек питания — например, потребление сырых овощей, малосоленой пищи, использование растительного масла, каш из злаковых, продуктов из обезжиренного молока. Уже в самом раннем детстве ребенок может узнать и полюбить вкус жирной пищи и сладостей, и преодолеть это будет уже крайне трудно. Поэтому родители должны сделать все, чтобы он полюбил в этом возрасте овощи и фрукты. Нужно, чтобы он предпочитал, например, мороженому — апельсин, «модной» западной конфете — банан и т. д. (стоимость фрукта в этих случаях меньше).
Если ребенок вынужден придерживаться диеты, в чем-то ограничивать себя, то нежелательных для него продуктов просто не должно быть в доме. Нельзя требовать от ребенка или подростка соблюдения каких-то правил питания или поведения, если сам не соблюдаешь их (например, продолжаешь курить). Пример родителей особенно важен и потому, что их детям придется преодолевать многие посторонние влияния — друзей и знакомых, радио и телевидения, газет и журналов, рекламы сигарет, сладостей, содержащих много насыщенных жирных кислот, и т. д.
Важнейшим условием нормализации липидов крови является расширение двигательной активности. Целесообразен спорт с довольно длительными физическими усилиями — бег, езда на велосипеде, различные спортивные игры (футбол, баскетбол, ручной мяч, бадминтон или др. со сходными энергетическими тратами). Подросток должен выполнять такие физические упражнения не менее чем 3 раза в неделю. В этом случае также очень помогает активное участие родителей.
Характеристика уровней холестерина у детей и подростков
Желательный (приемлемый)
У нынешних детей признаки атеросклероза появляются к 10 годам
Атеросклеротическое поражение сосудов всегда считалось явлением возрастным.
Но исследования последних лет показали, что у нынешних детей первые признаки атеросклероза появляются в сосудах уже до 10 лет. А пресловутые "бляшки" начинают формироваться к 13-15 годам. С возрастом жировые уплотнения постепенно увеличиваются. Значит, зарождение атеросклероза происходит уже в детстве, в подростковом возрасте болезнь активно развивается. И при этом может никак себя не проявлять. Но родителям лучше узнать об этом как можно раньше.
"Атеросклероз — детское заболевание, которое проявляется в более позднем возрасте" — так кардиологи формулируют сегодня суть проблемы. В рекомендациях по профилактике сердечных недугов, которые обсуждались на прошедшем в Москве Конгрессе кардиологов, отдельная глава была посвящена именно тому, как не допустить развития атеросклероза у детей и подростков.
Что такое
атеросклероз
Напомним: это одно из самых серьезных сердечных заболеваний. Суть его в том, что стенки сосудов уплотняются, в местах повреждения сосудов образуются атеросклеротические бляшки, мешающие нормальному кровотоку. Самые серьезные последствия атеросклероза — стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт.
Что делать
Факторы, которые "помогают" развитию сердечно-сосудистых заболеваний, хорошо известны. Среди них лидируют неправильное питание, ведущее к нарушению липидного (жирового) обмена и повышенному уровню холестерина в крови, нехватка движения, курение.
В этом смысле детский атеросклероз ничем не отличается от взрослого. Педиатры устали предупреждать об опасностях "фастфуда" и газировки. Уже стали общими словами разговоры о том, что сидение детей у экрана компьютеров и телевизоров никак не отменяет жизненной необходимости активных подвижных игр.
Подсчитано, например, что 50 лет назад подростки тратили в сутки на 600 калорий больше, чем их сегодняшние сверстники. Сегодня веселые дворовые игры сменили компьютерные забавы. Отсюда — все большая распространенность ожирения и, как следствие, рост заболеваемости сахарным диабетом второго типа. Раньше этот диагноз крайне редко встречался в практике детских врачей.
"Неправильное питание" — вовсе не абстрактная фраза. За ней стоят многочисленные научные исследования. Например, в Томске изучали особенности питания у подростков. И оказалось, что крупы и каши ежедневно присутствуют в рационе только у 10,8 процента школьников, овощи — у 19,3 процента детей. Колбасу едят больше — 27,7 процента детей. Зато сладости каждый день употребляют 43,4 процента учеников, сладкую газированную воду ежедневно пьют 41 процент детей.
Выводы врачей предельно просты: здоровье детского сердца зависит от того, что ребенок ест и сколько он двигается. Советы тоже понятны:
крупы, овощи, фрукты, рыбу и молочные продукты ребенку полезно есть как можно чаще;
жирное и сладкое желательно ограничить;
потребление соли — менее 6 граммов (1 чайная ложка) в день;
время, когда ребенок физически бездействует, должно ограничиваться (например, ежедневно не более двух часов просмотра телепередач);
как минимум два часа в день ребенок должен активно двигаться;
и, конечно, сердце ребенка и подростка нуждается в защите от курения — и активного (подростки часто начинают курить с 11-12 лет), и пассивного, когда рядом с детьми "дымят" взрослые.
"Молодежная диета"
У медиков есть и такое понятие. В эту "диету" входят попкорн, чипсы, сладкие газированные напитки, хот-доги, шоколадные батончики. Быстро, удобно и не слишком дорого. Если ребенок потребляет такие продукты изредка — ничего страшного. Но если это становится нормой — беда. Например, сами по себе картофельные чипсы не так уж вредны. Но ведь это "чистые" калории (углевод плюс жир). Если организм получает их слишком много, неизбежно возникает "перекос" — дефицит белка и витаминов при избытке жира. Сладкие шипучие напитки ("жидкие леденцы")содержат слишком много сахара, а также фосфаты, которые препятствуют всасыванию кальция. Отсюда — хрупкость костей,и многие другие неприятности.
Кто в группе риска
Риск развития атеросклероза особенно высок, если:
1. В семье есть печальный опыт сердечно-сосудистых болезней в молодом возрасте (до 50-55 лет) или сахарного диабета. Такие дети особенно нуждаются в регулярном врачебном контроле.
2. У ребенка избыточный вес.
Лишние калории и "холестириновая" еда — очевидная опасность для детского сердца.
3. Ребенку явно не хватает активного движения.
Выявить степень риска могут достаточно простые обследования (например, измерение артериального давления) и анализы (прежде всего — на уровень холестерина и сахара крови).
Справка "РГ"
Липиды — жиры, необходимые для развития организма.
Основные виды липидов крови — триглицериды, холестерин в разных соединениях.
Различают "хороший" и "плохой" холестерин. Именно избыток "плохого" холестерина приводит к повреждению сосудов и развитию атеросклероза.
Телефон здоровья
03-5-140-5-3-0
- 0 — не курят;
- 3 — ходят по 3 километра в день или занимаются умеренной физической активностью по 30 минут в день;
- 5 — употребляют 5 порций овощей и фруктов в день;
- 140 — имеют уровень систолического давления менее 140 мм рт. ст.;
- 5 — общий холестерин крови — менее 5 ммоль/л;
- 3 — имеют уровень "плохого" холестерина менее 3 ммоль/л;
- 0 — не страдают избыточным весом.
Получить консультацию
На связи со специалистами
Полезные советы доктора
Атеросклероз и дети
В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний, в основе которых лежит атеросклероз. Во многих случаях он берет свое начало в детстве.
Исследования показывают, что уже в 10 летнем возрасте в сосудах детей обнаруживаются первые признаки атеросклероза в виде липидных пятен и полос. В период полового созревания у большинства подростков происходит нормализация жирового обмена, снижение уровня холестерина и регресс отдельных жировых отложений в артериальных сосудах. Однако у детей с отягощенной наследственностью и с факторами риска уже к 15-18 годам липидные полосы занимают до 30% площади аорты, а у некоторых из них даже формируются атеросклеротические бляшки. Поэтому все чаще атеросклероз дает знать о себе в молодом возрасте развитием таких заболеваний как инфаркт и инсульт, которые традиционно были уделом пожилых.
Выявленные изменения свидетельствуют о том, что в основе нарушений липидного обмена в детском возрасте лежат наследственно-обусловленные метаболические отклонения. которые носят непостоянный, нестойкий характер и активизируются лишь под влиянием факторов риска, а посему являются вполне обратимыми. Поэтому с точки зрения профилактики сердечно-сосудистой патологии важно выделять группы детей с предпосылками к раннему развитию атеросклероза.
Факторы риска атеросклероза в детском возрасте:
Ø отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии — наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма у родителей,
Ø повышенная масса тела,
Ø ожирение,
Ø предпочтение соленой пищи,
Ø неправильное и нерациональное питание,
Ø недостаточная двигательная активность,
Ø уменьшение физических нагрузок,
Ø курение (как активное, так и пассивное),
Ø психо-эмоциональные перегрузки,
Ø стрессы,
Ø психологические особенности личности,
Ø дислипопротеинемия,
Ø нарушение толерантности к глюкозе,
Ø сахарный диабет,
Ø функциональная патология сердечно-сосудистой системы,
Ø вегетососудистая дистония,
Ø гормональные нарушения,
Ø повышенное давление.
Сочетание двух и более неблагоприятных факторов резко увеличивает вероятность метаболических нарушений и риск атеросклероза. Такие дети нуждаются в динамическом наблюдении за состоянием их здоровья.
Мероприятия, рекомендуемые для мониторинга состояния здоровья детей из группы высокого риска:
· оценка деятельности вегетативной нервной системы (определение исходного вегетативного, ритмокардиоинтервалография, клиноортостатическая проба);
· определение акцентуаций характера с использованием психологических тестов;
· контроль массы тела;
· электрокардиография;
· эхокардиография с допплерокардиографией;
· контроль артериального давления;
· контроль содержания холестерина и липидов крови;
· глюкоза крови;
· по показаниям холтеровское мониторирование ЭКГ И АД.
Согласно современным представлениям, около половины случаев сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить с помощью профилактики. В детском и юношеском возрасте профилактические меры наиболее перспективны, поскольку еще не велик груз вредных факторов, только формируются диетические пристрастия, поведенческие нормы и привычки. В этом возрасте для нормализации метаболических нарушений и холестеринового обмена зачастую достаточно лишь формирования стереотипа здорового образа жизни и коррекции акцентуаций характера. Заложить крепкий фундамент здоровья у детей вполне возможно соблюдая всего лишь три основных правила:
Ø рациональное питание,
Ø активный образ жизни,
Ø предупреждение вредных привычек.
Главное, суметь реализовать их в повседневной жизни и оградить своих детей от нездорового поведения.
