Прогрессирующая сердечная недостаточность

Стандартный

Влияние хронической сердечной недостаточности на здоровье полости рта

РЕКЛАМА

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущими среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности как в нашей стране, так и за рубежом. Одним из наиболее распространенных заболеваний является хроническая сердечная недостаточность, развивающаяся как самостоятельно, так и в качестве одного из проявлений или осложнений других заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, клапанных пороков различной этиологии [8].

Основным проявлением сердечной недостаточности является уменьшение доставки крови к органам и тканям, а следовательно, кислорода и питательных веществ. Также нарушается отток крови из тканей, что приводит к накоплению токсичных веществ, застойным явлениям [12].

В последние годы наблюдается возрастание частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности. Так, в начале 2000 г. в мире регистрировалось в среднем 2–2,5% пациентов с хронической сердечной недостаточностью среди всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако прогноз предполагает увеличение их доли до 9–10% к 2020 г. [8].

Не исключено, что возрастание частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности связано с увеличением общей продолжительности жизни. Эпидемиологические данные показывают, что среди лиц в возрасте 50–59 лет частота встречаемости сердечной недостаточности составляет 1%, а в возрасте 80–89 лет — 10%. В США среди госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями старше 65 лет 50% составляют больные сердечной недостаточностью, а старше 75 лет — уже 80% [13].

Увеличение частоты встречаемости хронической недостаточности с возрастом является серьезной проблемой здравоохранения. Пожилым пациентам требуется более частая и более длительная госпитализация, заболевания у них хуже поддаются фармакологической коррекции и часто требуют одновременного назначения нескольких препаратов. Также сердечная недостаточность у пожилых характеризуется более быстрым прогрессированием по сравнению с лицами молодого возраста. До 90% причин смерти у пожилых от сердечно-сосудистых причин прямо или косвенно связано с сердечной недостаточностью [17].

Описаны различия между странами в частоте встречаемости хронической сердечной недостаточности: в промышленно развитых странах она выше, чем в развивающихся [1]. К примеру, в США она составляет 2,5% лиц популяции [13], в Европе колеблется от 0,4 до 2,0% [12], в России — до 9,7% [1]. Многие авторы связывают большую частоту встречаемости хронической сердечной недостаточности в развитых странах с большей продолжительностью жизни; этим же пытаются объяснить большую частоту встречаемости заболевания в крупных городах по сравнению с сельской местностью [8, 13]. Однако, сравнивая условия проживания, некоторые авторы подчеркивают, что для увеличения частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности важно не только увеличение общей продолжительности жизни, но и влияние других факторов: воздействие стрессов, экологической обстановки, характер питания, вид и интенсивность физической нагрузки и т. д. [12, 13].

Простым влиянием увеличения продолжительности жизни на возрастание частоты встречаемости заболевания не может быть объяснен феномен большей распространенности хронической сердечной недостаточности среди мужчин по сравнению с женщинами. В среднем в развитых странах гендерные различия в продолжительности жизни составляют 5–7 лет в пользу женщин, однако среди мужчин частота встречаемости заболевания в 2–3 раза превышает аналогичный показатель представителей противоположного пола [12]. В России среди больных хронической сердечной недостаточностью 65% составляют мужчины [4]. Отмечено, что фармакотерапия хронической сердечной недостаточности у женщин в целом более эффективна, чем у мужчин. Кроме того, женщинам с хронической сердечной недостаточностью реже требуется госпитализация, чем мужчинам [11].

Очевидно, что для объяснения гендерных различий необходимо выявлять генетические факторы риска, однако поиск их пока не дал результатов. О генетической предрасположенности к развитию сердечной недостаточности также могут свидетельствовать сведения о характерном развитии хронической сердечной недостаточности у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин, а также о более быстром прогрессировании заболевания у лиц мужского пола. На существование генетических факторов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности также указывают этнические особенности течения данного заболевания [1, 13].

В литературе описаны расовые и национальные различия в частотах встречаемости хронической сердечной недостаточности, что является подтверждением наличия генетических факторов развития и прогрессирования заболевания [12]. Так, в США среди европеоидов частота встречаемости хронической сердечной недостаточности выше, чем среди негроидов и монголоидов. Среди европеоидов наиболее высокая распространенность заболевания определяется у евреев-ашкенази [8, 13]. У французов частота встречаемости хронической сердечной недостаточности примерно равна норвежцам и финнам, что почти в 1,5 раза ниже, чем у немцев и англичан [12].

Выявлена взаимосвязь возраста, физической активности и сохранности когнитивной функции мозга с риском развития хронической сердечной недостаточности. Показано, что чем более высокий уровень физической активности имеет пожилой человек, тем меньше вероятность прогрессирования у него хронической сердечной недостаточности. В то же время сохранность когнитивной сферы зависела от возраста, пола и физической активности, но не была напрямую связана с прогнозом развития заболевания. Однако при одном и том же функциональном классе хронической сердечной недостаточности пациенты с наилучшими когнитивными функциями более легко переносили заболевание и связанные с ним ограничения, чем пациенты с нарушениями в когнитивной сфере [14].

В Российской Федерации в 2009 г. зарегистрировано до 9% случаев хронической сердечной недостаточности среди всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Заболевание более распространено в европейской части страны, в средних широтах, на юге частота встречаемости несколько выше, чем на севере. В промышленных центрах и крупных городах хроническая сердечная недостаточность встречается чаще, чем в сельской местности. В целом тенденции распространения данного заболевания в РФ не отличаются от общемировых [1, 4].

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется длительным течением и постепенным прогрессированием. Данное заболевание требует постоянного непрерывного лечения. Стоимость такого лечения на 60% выше, чем в среднем для всех других сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью требуют существенных затрат ресурсов системы здравоохранения не только на лечение самого заболевания, но и на лечение его осложнений [13]. Одним из характерных осложнений хронической сердечной недостаточности являются ее проявления во рту, приводимые нами ниже.

Влияние сердечной недостаточности на состояние тканей рта

Основным проявлением хронической сердечной недостаточности является цианоз тканей рта, характеризующий нарушения венозного оттока. При незначительной степени выраженности заболевания цианоз наблюдается только в уголках губ — так называемый акроцианоз [16]. При выраженной степени сердечной недостаточности отмечается развитие цианоза слизистых оболочек рта, тканей пародонта, языка. Могут наблюдаться отечность, пастоз тканей, который придает «бугристый вид» щекам и вестибулярной поверхности губ [3].

Внимание врача-стоматолога должна привлекать бледная слизистая оболочка с цианотичным оттенком в области небных дужек и десневого края [2]. Такая слизистая оболочка может наблюдаться даже при компенсированных формах хронической сердечной недостаточности [19]. При нарастании сердечной недостаточности становится выражен цианоз губ и прилегающих участков кожи [6].

Характерными проявлениями хронической сердечной недостаточности на слизистых оболочках рта являются катаральный гингивит и стоматит, которые могут переходить в язвенно-некротические поражения. При ежедневном наблюдении за таким больными могут проявляться участки «просветления» на фоне цианотичных слизистых оболочек, на которых через день-два развиваются некротические афты без признаков воспаления [16]. Для данных поражений характерно длительное рецидивирующее течение. При усугублении течения заболевания афты могут трансформироваться в язвы, которые, сливаясь в области ретромолярных участков, переходных складок, образуют обширные очаги некроза [18].

Изменяется поверхность языка. По мере нарастания хронической сердечной недостаточности наблюдается прогрессирующая десквамация языка, в первую очередь нитевидных сосочков. Пациенты предъявляют жалобы на изменение тактильных ощущений языка, за которые ответственны нитевидные сосочки [7]. Нередко пациенты жалуются на жжение в области языка. Язык становится гладким и блестящим — так называемый «полированный» язык. Может быть цианоз кончика языка [3].

Развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности сопряжено с нарушением трофики тканей рта. С ним связывают более высокую частоту встречаемости и более быстрое прогрессирование кариеса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению со здоровыми [19]. Характерно, что ни назначение низкоуглеводной диеты, ни обучение правильной гигиене полости рта, ни глубокое фторирование не являются эффективными методами профилактики кариеса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [7]. Развитие деструктивного процесса в твердых тканях зубов приводит к тому, что ранее пришлифованные пломбы при повторных визитах могут иметь нависающие края, с образованием вторичного кариеса в местах их прикрепления к зубу [18].

Кроме того, развитие заболевания приводит к быстрому развитию дистрофических явлений в костной части пародонта, что вызывает нарушение прикрепления зубов и нередко приводит к развитию вторичной адентии на фоне пародонтоза [7]. Из-за деструктивных процессов в тканях пародонта у пациентов нередко наблюдается развитие патологического прикуса [19].

Часто у пациентов с хронической сердечной недостаточностью снижен жевательный оптимум, определенный ВОЗ, — наличие хотя бы 20 сохранных зубов. При меньшем числе зубов нарушается жевательная функция, пациенты вынуждены ограничивать себя в приеме пищи, в выборе продуктов [15]. Это приводит к недостаточному поступлению питательных веществ в организм и более быстрому прогрессированию сердечной недостаточности [5].

Вторичная адентия также приводит к нарушению эстетической и речевой функций рта. Многие пациенты со вторичной адентией вынуждены ограничивать себя в общении, вести более замкнутый, менее активный образ жизни. В то же время снижение физической активности и коммуникативной функции служит фактором риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности [6].

Нарушение жевательной и эстетической функции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью может приводить к развитию депрессии, снижению физической активности. Подобные состояния, в свою очередь, ухудшают прогноз течения основного заболевания [10].

С кровью в рот поступают плазменные иммунные факторы и иммунокомпетентные клетки. При сердечной недостаточности их транспорт нарушается, что создает благоприятные условия для развития бактериальной, грибковой и другой патогенной и условно-патогенной микрофлоры [9]. Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью характерны длительно незаживающие афтозные поражения рта с минимально выраженными или отсутствующими признаками воспаления, а также грибково-бактериальный налет на слизистых рта. Как правило, афты заполнены некротическим детритом. Их глубина и размер зависят от характера течения хронической сердечной недостаточности. При стойкой декомпенсации системы некротические поражения слизистой оболочки могут прогрессировать и распространяться на подлежащие участки костной ткани, что приводит к локальному остеомиелиту [19]. Пациенты могут предъявлять жалобы на изменение вкусовых ощущений, неприятный (гнилостный) запах изо рта и др. [18].

Врач-стоматолог не может поставить диагноз хронической сердечной недостаточности, однако он должен заподозрить данное заболевание у пациента и направить его на обследование и лечение в специализированное учреждение здравоохранения. Это особенно важно на начальных этапах развития заболевания, когда пациенты не предъявляют каких-либо специфических жалоб на сердечную недостаточность. Между тем своевременное выявление и назначение лечения данной патологии может способствовать продлению активного долголетия пациента.

  1. Агеев Ф. Т. Арутюнов Г. П. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность: руководство. М. Гэотар, 2010. 336 с.
  2. Анисимова И. В. Недосенко В. Б. Ломиашвили Л. М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ. М. Медицина, 2008. 194 с.
  3. Барер Г. М. (ред.) Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта. М. ГЭОТАР-медиа, 2010. Т. 3. С. 256.
  4. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Агеев Ф. Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Consilium Medicum, 2002. Том 4. № 3. С. 27–28.
  5. Aquilani R. Viglio S. Iadarola P. Opasich C. Testa A. Dioguardi F. S. Pasini E. Oral amino acid supplements improve exercise capacities in elderly patients with chronic heart failure // Am J Cardiol. 2008, Jun 2; 101 (11 A): р. 104E–110E.
  6. Bekelman D. B. Havranek E. P. Becker D. M. Kutner J. S. Peterson P. N. Wittstein I. S. Gottlieb S. H. Yamashita T. E. Fairclough D. L. Dy S. M. Symptoms, depression, and quality of life in patients with heart failure // J Card Fail. 2007, Oct; 13 (8): р. 643–648.
  7. Bravitz J. B. Dental management of patients with hypertension // Dent Clin North Am. 2006, Oct; 50 (4): р. 547–562.
  8. Cheng J. W. Nayar M. A review of heart failure management in the elderly population // Am J Geriatr Pharmacother. 2009, Oct; 7 (5): р. 233–249.
  9. De Backer D. Creteur J. Dubois M. J. Sakr Y. Vincent J. L. Microvascular alterations in patients with acute severe heart failure and cardiogenic shock // Am Heart J. 2004, Jan; 147 (1): р. 91–99.
  10. Friedman B. Lyness J. M. Delavan R. L. Chunyu Li, Barker W. H. Major depression and disability in older primary care patients with heart failure //J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008, Jun; 21 (2): р. 111–122.
  11. Ghali J. K. Lindenfeld J. Sex differences in response to chronic heart failure therapies // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008, Apr; 6 (4): р. 555–565.
  12. Gosch M. Chronic heart failure // Ther Umsch. 2008, Aug; 65 (8): р. 445–448.
  13. Hodges P. Heart failure: epidemiologic update // Crit Care Nurs Q. 2009, Jan-Mar; 32 (1): р. 24–32.
  14. Hopman W. M. Harrison M. B. Coo H. Friedberg E. Buchanan M. VanDenKerkhof E. G. Associations between chronic disease, age and physical and mental health status // Chronic Dis Can. 2009; 29 (3): р. 108–116.
  15. Johansson I. Tidehag P. Lundberg V. Dental status, diet and cardiovascular risk factors in middle-aged people in northern Sweden // Community Dent Oral Epidemiol 1994, 22: р. 431–436.
  16. Jowett N. I. Cabot L. B. Patients with cardiac disease: considerations for the dental practitioner // Br Dent J. 2000, Sep 23; 189 (6): р. 297–302.
  17. Liao L. Allen L. A. Whellan D. J. Economic burden of heart failure in the elderly // Pharmacoeconomics. 2008; 26 (6): р. 447–462.
  18. Margaix Munoz M. Jimenez Soriano Y. Poveda Roda R. Sarrion G. Cardiovascular diseases in dental practice. Practical considerations // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008, May 1; 13 (5): р. 296–302.
  19. Warburton G. Caccamese J. F. Jr. Valvular heart disease and heart failure: dental management considerations // Dent Clin North Am. 2006, Oct; 50 (4): Р. 493–512.

В. Д. Вагнер**. доктор медицинских наук, профессор

К. Г. Гуревич*** , доктор медицинских наук, профессор

*ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий, **ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий, ***МГМСУ Росздрава, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: kgurevich@mail.ru

Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности

Изучение механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности — предмет интенсивных научных поисков во всем мире. Имеющиеся знания о роли хронической активации нейрогормональных систем, дисфункции эндотелия, нарушенного состояния кардиомиоцитов и др. дают ключ к решению многих практических вопросов лечения больных с хронической сердечной недостаточности. Сейчас редко удается проследить естественное течение ХСН, так как патогенетическая фармакотерапия в значительной степени изменяет его. В результате возникает как бы новый синдром — леченной сердечной недостаточности, который существенно отличается от синдрома нелеченной сердечной недостаточности. Однако, к сожалению, нередко и леченная сердечная недостаточность прогрессирует. Если врачу удается четко представить механизмы прогрессирования сердечной недостаточности в конкретной клинической ситуации, то это оказывает ему неоценимую помощь в индивидуальной терапии и профилактике хронической сердечной недостаточности.

Основные механизмы прогрессирования хронической сердечной недостаточности:

Темп прогрессирования хронической сердечной недостаточности зависит от характера патологического процесса — того, можно ли установить его природу и воздействовать на него, представлен ли он однократным повреждением (как при вирусных миокардитах) или повторяющимися (как при алкогольной кардиомиопатии). Однако во всех случаях ХСН с тяжелой дисфункцией ЛЖ клиническое состояние больного может ухудшаться и без влияния какого-либо дополнительного фактора, вызывающего повреждение миокарда.

Сердечная недостаточность у детей

Основные симптомы сердечной недостаточности. одышка. плотная и застойная печень, застой крови в яремных венах, олигурия, протеинурия, цианоз. расширенные границы сердца, застой крови в легких.

Заболевания, вызывающие сердечную недостаточность. миокардит. врожденные пороки сердца. ревматический и вирусный миокардиты, вторичный миокардит, острый эндокардит, фиброэластоз эндокарда, острый перикардит.

Остановимся подробнее на болезнях, которые могут стать причиной развития сердечной недостаточности:

Миокардит

При симптомах сердечной недостаточности у грудных детей на фоне благополучного анамнеза в первую очередь следует думать о миокардите и снять ЭКГ.

Диагностика. на ЭКГ нарушение проводимости, электрическая альтернация комплексов, синусовая тахикардия, удлиненный интервал Р-О, внутрижелудочковое нарушение проведения возбуждения или уменьшение амплитуды комплекса QRS, как при перикардите. Если при динамическом наблюдении появляется деформация сегмента ST, это является дополнительным свидетельством в пользу миокардита: начальный подъем ST, затем изоэлектрические отрезки ST с уплощенным зубцом Т и, наконец, отрицательные зубцы Т.

Ревматический и вирусный миокардит

У грудного ребенка причину острой сердечной недостаточности при отсутствии врожденного порока сердца нужно искать, как правило, в вирусном миокардите. Затем даже при отсутствии экстракардиальных симптомов ревматизма следует исключить ревматический миокардит, о котором свидетельствуют высокий титр антистрептолизина (АСЛ) и удлинение интервала Q-T. При отсутствии расширения границ сердца это могут быть единственные симптомы. О миокардите свидетельствуют также умеренное повышение активности глютамин-щавелевоуксусной трансаминазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ); активность креатинфосфокиназы (КФК) в большинстве случаев не повышена.

Вторичный миокардит

При некоторых вирусных инфекциях (Коксаки В, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз. грипп. полиомиелит, гепатит) и других инфекционных заболеваниях (токсоплазмоз, тиф) острая сердечная недостаточность может быть результатом вторичного миокардита. При стрептококковых заболеваниях диагноз эндо- и миокардита не представляет трудностей. Дифтерийный миокардит должен быть диагностирован как можно быстрее, так как глыбчатый распад миокарда, обусловленный воздействием токсина, становится причиной быстро прогрессирующей сердечной недостаточности. Поэтому, если на ЭКГ, снятой в начале заболевания, уже есть признаки нарушения ритма и проводимости, их следует расценивать как ранние симптомы миокардита.

Острый эндокардит

После исключения миогенных причин сердечной недостаточности следует подумать об остром эндокардите вследствие гематогенной бактериальной инфекции, которая чаще сопровождает тяжелые врожденные пороки сердца. Несколько реже встречается ревматический эндокардит и, наконец, эндокардит как одно из проявлений подострого сепсиса. Отсутствие сердечных шумов в первые дни заболевания не исключает эндокардита. Для подтверждения диагноза часто необходимы многочисленные посевы крови в поисках возбудителя.

Фиброэластоз эндокарда

Прогрессирующая сердечная недостаточность у новорожденных и детей первых лет жизни может быть также обусловлена фиброэластозом эндокарда. На его фоне острые инфекции с повышенной температурой, кашлем, бронхопневмонией быстрее приводят к сердечной недостаточности, чем у детей со здоровым сердцем. В зависимости от локализации и распространенности фиброзластоза он приводит к расширению левого сердца (нарастающий шум недостаточности двустворчатого клапана, на ЭКГ признаки запаздывания электровозбудимости левого сердца, гипертрофия левого желудочка, обратный ход возбуждения, ритм галопа, рентгенологически увеличение левого сердца) или к расширению правых отделов с соответствующими изменениями конфигурации сердца и ЭКГ.

Острый перикардит

Острый перикардит — редкая причина сердечной недостаточности у детей, однако забывать о его возможности никогда не следует. Постановке диагноза могут помочь рентгеноскопические изменения и низкий вольтаж ЭКГ.

Написать ответ