Желудочковые тахикардии
В зависимости от частоты желудочковые ритмы подразделяют на ускоренный идиовентрикулярный ритм (50-100 в 1 мин), па-роксизмальную тахикардию (100-250 в 1 мин) и трепетание желудочков (более 250 в 1 мин). При фибрилляции желудочков
комплексы QRS не определяются, а хаотические волны разной амплитуды регистрируются с частотой свыше 400 в 1 мин.
В подавляющем большинстве случаев встречается "ишеми-^ ческая" желудочковая тахикардия, обусловленная коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, аневризмой сердца. Реже желудочковая тахикардия наблюдается при кардиомиопа-тиях, аритмогенной дисплазии правого желудочка, врожденном или приобретенном удлинении интервала Q-T. Как исключение желудочковая тахикардия развивается у пациентов без заболевания сердца (идиопатическая).
Существуют три различных механизма возникновения желудочковой тахикардии: re-entry, повышенный автоматизм эктопического очага и триггерная (осцилляторная) активность.
Абсолютным электрокардиографическим признаком желудочковой тахикардии является наличие АВ-диссоциации с полными или неполными "захватами" желудочков синусовыми импульсами.
При АВ-диссоциации, вызванной желудочковой тахикарди ей, предсердия возбуждаются реже, чем желудочки, и интервалы Р-Р больше интервалов R-R.
Полные захваты характеризуются появлением преждевременных комплексов QRS, имеющих суправентрикулярную форму. Неполные захваты возникают преждевременно и имеют промежуточную между синусовой и тахикардической форму. Захватам предшествует зубец Р, который особенно часто виден на пищеводном отведении ЭКГ. Чем выше ЧСЖ, тем реже можно обнаружить захваты.
К признакам тахикардии желудочкового происхождения также относят:
— комплексы типа QR хотя бы в одном из отведений Уг-б!
— направление комплексов QRS в отведениях V4 -e вниз;
— отсутствие комплексов типа RS в грудных отведениях;
— продолжительность комплексов QRS более 0,14 с;
— конкордантное направление вверх комплексов QRS в отведениях VVg.
По форме желудочковых комплексов тахикардия может быть мономорфной, полиморфной, двунаправленной, двунаправленной веретенообразной.
При мономорфной левожелудочковой тахикардии комплексы QRS похожи на таковые при блокаде правой ножки пучка
Гиса, при правожелудочковой — при блокаде левой ножки пучка 1иса.
При форме комплексов QRS, характерной для блокады пра вой ножки пучка Гиса, обычно наблюдается отклонение электрической оси сердца влево и отношение амплитуд зубцов R: S > 1 в отведении V6. При форме комплексов QRS, характерной для блокады левой ножки пучка Гиса, часто отмечаются наличие зубцов Q в отведении V6 и зазубренность нисходящего колена зубцов S в отведениях Vi-V2 .
Если комплексы QRS во всех грудных отведениях направле ны вверх, то источник тахикардии расположен чаще в базальных отделах правого желудочка, если вниз — то в верхушке левого желудочка. Сегмент ST и зубцы Т направлены в сторону, противоположную основному отклонению комплекса QRS.
При полиморфной (хаотической) желудочковой тахикардии комплексы QRS имеют разные форму и продолжительность, ритм не регулярен.
При двунаправленной желудочковой тахикардии один комплекс QRS направлен вверх, другой — вниз.
При двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии направление желудочковых комплексов изменяется каждые 5-10 сердечных циклов, нередко через относительно узкий комплекс QRS; длительность интервалов R-R различается более чем на 0,2 с.
Тахикардия бывает неустойчивой (продолжительностью до 30 с) и устойчивой (рис. 3.2).
ВЕРЕТЕНООБРАЗНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У БОЛЬНОЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА
Ключевые слова
амиодарон, дисплазия соединительной ткани сердца, пролапс митрального клапана, веретенообразная желудочковая тахикардия, аневризма межпредсердной перегородки
Аннотация
Приводится клиническое наблюдение пациентки, у которой на фоне множественных проявлений дисплазии соединительной ткани сердца была зафиксирована веретенообразная желудочковая тахикардия, что потребовало назначения амиодарона.
Двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию (ДВЖТ) относят к полиморфным желудочковым тахикардиям [2]. ДВЖТ может наблюдаться у больных с синдромом удлиненного интервала QT электрокардиограммы (СУИ QT) и при нормальном интервале QT. В свою очередь СУИ QT может быть врожденным и приобретенным. Врожденный СУИ QT в настоящее время достаточно изучен, на основе результатов молекулярно-генетических исследований выделены 7 типов данного заболевания. Приобретенный СУИ QT встречается гораздо чаще, чем врожденный [2], его роль для клиники значительно важнее, ввиду необходимости профилактики приобретенного СУИ QT при назначении антиаритмических средств.
ДЖВТ без удлинения интервала QT на электрокардиограмме отличается от случаев СУИ QT по ряду признаков [1, 2]. Во-первых, ДВЖТ с нормальным интервалом QT заметно чувствительнее к антиаритмическим препаратам I класса, во-вторых длительное назначение кордарона больным с ДВЖТ вызванной антиаритмическими препаратами I класса достаточно эффективно, в третьих, течение этого типа ДВЖТ более доброкачественно. Среди этиологических причин ДЖВТ без удлинения интервала QT называют лекарственные воздействия (антиаритмическим препаратам I класса), пролапс митрального клапана, спортивное сердце.
В данном сообщении мы приводим случай регистрации ДВЖТ у больной с множественными проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца (миксоматоз, пролабирование и расщепление створки митрального клапана, аневризма и дефект межпредсердной перегородки).
Больная М. 43 лет поступила в кардиологическое ГОКД 22 февраля 2006 года с жалобами на периодические колющие боли в области сердца. Причиной госпитализации явилось выявление при холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) пароксизма желудочковой тахикардии. Боли в области сердца начали беспокоить больную примерно за 10 дней до госпитализации. Из перенесённых заболеваний отмечает редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Больная родила трех детей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Размеры сердца не увеличены. Тоны ритмичные, звучность 1-го тона сохранена, акцент 2-го тона над легочной артерией. Над верхушкой прослушивается мягкий короткий систолический шум, и более грубый систолический шум над легочной артерией. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 76 уд/мин. Артериальное давление 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
Общий анализ мочи (от 23.02.06): светло-желтая, удельный вес -1017, белок — отрицательный, сахар — отрицательный, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, эпителий — 3-4 в поле зрения. Общий анализ крови (от 23.02.06): эритроциты: 4,29*1012 л, гемоглобин -123 г/л, лейкоциты -5,0*109 л, формула: сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 29%, палочкоядерные — 2%, эозинофилы — 1%. СОЭ 5 мм/час. Биохимический анализ крови (от 13.01.03): глюкоза — 4,09 ммоль/л, мочевина- 4,6 ммоль/л, холестерин — 6,6 ммоль/л, АСТ-0,5 ммоль/л, АЛТ — 0,19 ммоль/л, калий — 4,7 ммоль/л, натрий — 147 ммоль/л, С-реактивный белок
Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия — Нарушения ритма и проводимости сердца
Страница 18 из 37
7.3. Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия
Данный вид желудочковой тахикардии в медицинской литературе встречается и под другими названиями: французские авторы ее называют torsade de pointes (пируэт), английские — атоническая желудочковая тахикардия. Название «двунаправленно-веретенообразная» предложено рабочей группой ВОЗ.
Причины. Основой данного вида желудочковой тахикардии является асинхронная реполяризация в системе Гиса — Пуркинье, что проявляется удлинением интервала Q—T на ЭКГ. Удлинение интервала Q—T может быть первичным (врожденным) — постоянным и вторичным (приобретенным) — временным. Первичное удлинение интервала Q—Т встречается при синдромах Ервела — Ланге-Нильсенсена (сочетанное с глухонемотой) или Романе—Уорда (слух нормальный) .
Вторичное удлинение интервала Q—Т отмечается при различной органической патологии сердца (стенокардия типа Принцметала, суб-эндокардиальный инфаркт миокарда, пролапс двустворчатого клапана и др.), патологии автоматизма или проведения сердца (синусовая брадикардия, полная АВ блокада), патологии головного мозга (субарахноидальное и интрацеребралыюе кровоизлияние), нарушении гомеостаза (гипокалиемия, гипомагнеземия, гипокальциемия), токсическом воздействии лекарстиенных средств — противоаритмических (хинидин, но- вокаинамид, лидокаин, аймалин, амиодарон, дизопирамид, верапамил), сердечных гликозидов, диуретиков, трициклических аптидепрессантов (амитриптилин, имипрамин), противоангинозных (коронтин или фаликор) и других препаратов (винкамин, кавинтон, вазопрессин, хлорохин).
Рис. 31. Желудочковая тахикардия типа пируэта при синдроме Ервела — Ланге-Нильсена.
Механизм. Основным механизмом данной тахикардии предполагается возвратное возбуждение в системе Гиса — Пуркинье по двум кругам. Пусковым фактором являются желудочковые экстрасистолы, не являющиеся ранними, но относящиеся к типу R на Т, так как интервал Q—T удлинен. Они, по-видимому, и прекращают желудочковую тахикардию. Предрасполагающим фактором является асинхронная реполяризация в системе Гиса—Пуркинье.
Клиническая картина. Начало тахикардии отмечается как сердцебиение, после чего обычно больные быстро теряют сознание и у них наступает обморок. Сердцебиение проходит самостоятельно или после применения первой реанимационной помощи (удар кулаком в середину грудины, наружный массаж сердца с искусственным дыханием рот в рот или без него). В зависимости от продолжительности тахикардии больной приходит в сознание сразу или через несколько минут. Данная форма желудочковой тахикардии склонна к рецидивированию. Интервалы между приступами могут быть различными — минуты, дни, месяцы.
Электрокардиограмма (рис. 31). Во время приступа: 1) комплексы QRS расширенные (^0,12 с), их частота 200—250 в 1 мин; 2) направление комплексов QRS каждые 5—20 циклов меняется или постепенно меняется их амплитуда, что создает впечатление их «вращения» вокруг изоэлектрической липни; 3) интервалы между комплексами QRS варьируют, разница между ними >0,02 с; 4) зубцы Т но отношению к комплексам QRS направлены в противоположную сторону; 5) продолжительность — от нескольких секунд до нескольких минут; 6) приступ тахикардии кончается самостоятельно, реже переходит в мерцание желудочков.
В межприступном периоде определяются следующие изменения ЭКГ: брадикардия, резкое удлинение интервала Q—Т, которое чаще всего меняется от цикла к циклу, меняющейся формы зубец Т, резко выраженные зубцы U (рис. 32).
Рис. 32. ЭКГ при синдроме Ервела — Ланге-Нильсена.
Лечение. Больные с вышеуказанной формой желудочковой тахикардии должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным мониторным наблюдением.
Во время приступа немедленно начинают наружный массаж сердца, а при остановке дыхания — и искусственное дыхание. При данном виде тахикардии эффективен и удар кулаком в середину грудины с расстояния 20—30 см, если он наносится сразу после развития аритмии. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий необходима электрическая дефибрилляция сердца.
Если желудочковая тахикардия повторяется, то все эти мероприятия применяют столько раз, сколько необходимо. Одновременно пытаются установить и устранить причину, вызвавшую данный вид желудочковой тахикардии: прекратить прием или введение лекарственных средств, способствующих развитию тахикардии, корригировать нарушение электролитного баланса. При врожденном удлинении интервала Q—Т чаще всего применяют пропранолол (индерал, обзидан), вследствие чего приступы желудочковой тахикардии урежаются Дощицин В. Л. 1982]. Это подтверждается и нашими наблюдениями. В случае недостаточной эффективности можно добавить дифенин. Пробуют удалять левый звездчатый узел и верхние грудные ганглии, особенно в тех случаях, когда предварительная новокаиновая блокада ведет к укорочению интервала Q—Т. При приобретенном удлинении интервала Q—T для предупреждения рецидивов желудочковой тахикардии применяют различные антиаритмические средства. При токсическом воздействии хинидина — молярный раствор лактата натрия, орнид. Эффективен лидокаин. Применяют и временную электрическую стимуляцию сердца, если отмечается брадикардия.
При полной АВ блокаде — инфузия изопропилпорадрепалипа и временная электрическая стимуляция желудочков сердца. Есть сообщение об эффективном внутривенном применении в данной ситуации сульфата магния.
Прогноз при врожденном удлинении интервала Q—T неблагоприятный, внезапная смерть наступает в детском или юношеском возрасте. Еслп удлинение интервала Q—Т приобретенное, в частности медикаментозное, прогноз гораздо лучше. Спустя некоторое время, чаще всего через 2 нед, токсическое влияние лекарственных средств проходит, интервал Q—T укорачивается, и рецидивы желудочковой тахикардии прекращаются. У больных с синусовой брадикардией или полной атриовентрикулярной блокадой сердца прогноз улучшается при имплантации постоянного стимулятора сердца.
