Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

Forbidden

You don’t have permission to access /%D1%8D%D1%85%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BD%D0%B0%D0%BA%D0%B8-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B5%D0%B3%D0%BE-%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%B0-%D0%B1%D1%86%D0%B0-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9-%D0%BC%D0%B0%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B8-%D1%81-%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC.aspx on this server.

Эхографические признаки нестенозирующего атеросклероза

04 Ноя 2014, 12:38, автор: admin

В.А. Чепурнов, П.В. Бовтюшко, А.С. Свистов

Кафедра военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Лаборатория лекарственной и экологической токсикологии ниц Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Проведен анализ данных обследований 558 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет. Они включали ультразвуковое исследование (узи) крупных артерий, биохимический анализ крови на липидный спектр и глюкозу. узи брахиоцефальных, бедренных артерий и брюшной аорты проводили на аппарате Logik 400 (usa). Кровь на биохимический анализ брали из локтевой вены натощак. Определение концентрации липидов в сыворотке проводили на аппарате «Technicon RA-XT» (сша).

Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в магистральных артериях увеличивалась с возрастом обследованных, несмотря на нормальный уровень липидов в крови. Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников нпп происходил в очень молодом возрасте – от работников 21…30 к группе лиц 31…40 лет, в среднем, на 10 лет раньше, чем в других популяционных исследованиях. У лиц, старше 60 лет, распространенность бляшек составляла более 90%, что превышает величину этого показателя, опубликованного в литературе. Выявлено, что незначительный прирост концентрации атерогенных липидов до пограничного уровня приводил к достоверному увеличению распространенности бляшек. Кроме того, отмечался четкий “холестерин-зависимый” эффект увеличения частоты встречаемости бляшек: подъем концентрации ОХ до пограничного и высокого уровня в крови приводил к пропорциональному возрастанию у работников нпп распространенности бляшек в магистральных артериях.

введение

Статистические данные свидетельствуют, что в России атеросклероз остается основной причиной смерти и инвалидности мужчин трудоспособного возраста [22, 23]. В структуре причин общей смертности населения РФ болезни системы кровообращения в 2003 г. составляли 56,7 %, и рост смертности в основном происходил за счет потерь населения, находящегося в трудоспособном возрасте [7]. Особо следует подчеркнуть, что заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения, особенно в больших городах, постоянно растет. Так, показатель первичной заболеваемости органов сердечно-сосудистой системы в Санкт-Петербурге увеличился к 2002 г. по отношению к 1996 г. в 1,58 раза [8]. Большинство специалистов считает, что ведущая роль в развитии атеросклероза и связанных с ним нарушений в работе различных органов принадлежит патологическим сдвигам в липидном обмене, которые, приводят к повреждению артерий, сужению их просвета и снижению, вследствие этого, перфузии крови [28, 29, 39]

Существующие классификации разделяют причины отрицательных изменений в липидном обмене на генетически предопределенные, а также в ответ на действие факторов окружающей или внутренней среды – первичные, или сдвиги в результате основного заболевания (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и т.д.) – вторичные [15]. В последнее время все большее внимание исследователей привлекают изменения липидограммы у работников различных производств [13, 19]. Опубликованы работы, в которых постулируется существование производственных, в основном химических факторов, предрасполагающих к развитию дислипопротеидемий (длп) и заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников различных предприятий [18, 19, 26]. В значительной мере это касается представителей профессиональных групп, занятых на химических и нефтеперерабатывающих предприятиях [2, 5, 27].

Имеются сообщения, что многие из химических соединений, находящиеся в воздухе помещений технологических установок нпп, – углеводороды, сероводород, диоксид серы, оксид углерода, моноэтаноламин и др. – при длительном поступлении в организм даже в незначительных количествах и в концентрациях, не превышающих официальных регламентов, вызывают повышение содержания атерогенных и снижение антиатерогенных липидов в крови [3, 6]. Кроме того, персонал таких производств подвергается действию вредных факторов физической природы – широкополосного шума, вибрации, электромагнитных излучений, нагревающего микроклимата и т.д. которые согласно научным публикациям вызывают патологические сдвиги в липидном обмене [5, 21].

Дополнительно к перечисленным воздействиям, взрыво-, пожароопасность производства и непрерывный технологический процесс приводят к постоянному психоэмоциональному напряжению, хроническому производственному стрессу, развитию артериальной гипертензии (АГ), а также атерогенным нарушениям липидного спектра у работников завода [4, 5, 21]. Таким образом, ряд производственных факторов, интенсивность которых, как правило, не превышает установленных регламентов, может приводить к повышению уровня атерогенных липидов в крови у работников нпп. Вместе с тем, несмотря на имеющиеся данные о возрастании частоты встречаемости длп у сотрудников нефтеперерабатывающих заводов, практически отсутствуют публикации, в которых содержится информация об увеличения среди лиц, с установленной длп, количества случаев заболеваний атеросклерозом.

Как известно, атеросклеротические изменения стенок артерий развиваются длительно (в течение многих лет), незаметно для самого пациента и его лечащего врача, до тех пор, пока они не проявятся в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди них – ишемическая болезнь сердца (ибс), инфаркт миокарда, хроническая цереброваскулярная недостаточность, инсульт, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей [14, 24]. На доклинической, бессимптомной стадии, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, диагностика атеросклеротического поражения сосудов, особенно, артерий сердца еще совсем недавно была серьезно затруднена.

До настоящего времени самым информативным инвазивным методом для диагностики ишемической болезни сердца – «золотым стандартом» – общепризнанно остается ангиокоронарография, рентгеноконтрастный метод, позволяющий установить диагноз ибс и степень поражения артерий сердца для решения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве по реваскуляризации. Однако в связи с наличием целого ряда противопоказаний к проведению этого исследования, опасностью и трудностью его выполнения, широкое применение этого метода в объеме профилактических мероприятий (т.е. на ранней стадии развития атеросклероза) практически не осуществимо.

Прогресс технологий в области неинвазивных методов исследования сосудов человека, произошедший в последние десятилетия, сделал возможным точное и безопасное определение повреждений артериальной стенки, вызванных атеросклеросклерозом, задолго до появления клинических симптомов болезни. Как известно, повреждения артериальной стенки определяют с помощью прижизненной высокоразрешающей ультразвуковой ангиографии (В-сканирования) [14, 36]. Начальными признаками атеросклеротического поражения служат изменения комплекса интима-медиа: уплотнение, разрыхление, неровность контуров, неоднородность структуры, утолщение стенок сосудов. Непосредственным проявлением атеросклеротического процесса являются атеросклеротические бляшки или отложение в стенке сосуда кальция, которые могут вызывать стенозы и окклюзии сосудов [17, 32, 40, 42].

Впервые распространенность нестенозирующего атеросклероза в репрезентативных популяционных выборках была исследована в 1988 году Salonen R. et al. [35]. Ранние исследования по оценке доклинического атеросклероза с помощью высокоразрешающего УЗ-метода проводились на популяциях больных атеросклерозом лиц или касались только стенозирующих повреждений сосудов. О диагностической ценности ангиосканирования магистральных артерий свидетельствует тот факт, что почти в половине случаев ишемических заболеваний мозга основным патогенетическим фактором является поражение артерий дуги аорты и их основных ветвей на шее, а не сосудов мозга [39].

В Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии указывается, что точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного [25]. В частности, в перечень мероприятий по обследованию пациента, согласно Рекомендациям, должно входить УЗ-исследование толщины интимы-медии стенки сонной артерии или определение наличия атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах.

Кроме клинической практики, ангиосканирование применяется в качестве метода скрининга при обследовании больших контингентов больных в целях выявления ранних форм сосудистой патологии [10].

узи сосудов занимают видное место в дифференциальной диагностике при ряде заболеваний профессионального генеза, в частности, при исследовании больных с вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, сердечно-легочной недостаточностью и т.д. [9].

Проведя предварительный анализ научной литературы, посвященной эхографическим исследованиям сосудов, пришли к выводу, что более надежно диагностику атеросклероза можно произвести с помощью определения наличия бляшек в крупных периферических артериях, т.к. увеличение толщины интимы-медии сосудов может происходить и при артериальной гипертензии [1, 32, 36, 38]. При этом наличие бляшки и факт существования атеросклероза устанавливается в том случае, если толщина бляшки не менее чем на 50 % больше толщины окружающей стенки [33, 34]. Специалисты по ультразвуковым исследованиям рекомендуют эхографическое исследование бляшки в сонных, бедренных артериях и брюшной аорте, как способ выявления доклинического атеросклероза [1, 17, 34]. В этом случае нахождение утолщения стенки сосуда атеросклеротической природы может быть использовано как заменитель (суррогат) конечной точки в оценке отрицательных эффектов производства. Установление наличия атеросклероза на доклинической стадии (до манифестного периода), весьма важно для организации обоснованных мероприятий по первичной профилактике, а затем эффективному лечению больных атеросклерозом и гипертонической болезнью [1, 15, 38].

Учитывая выявленные значительные изменения липидного обмена атерогенной направленности у работников завода, целью исследования явилось определение с помощью ультразвукового метода распространенности ранних атеросклеротических повреждений артерий и связь частоты встречаемости бляшек с нарушениями липидного статуса.

материалы И методы

В работе проведен анализ материалов углубленных комплексных медицинских обследований работников нефтеперерабатывающего предприятия ооо «ПО «кинеф» (Киришинефтеоргсинтез), расположенного в северо-западном регионе РФ. Обследования выполнены в 1998–2004 годах силами сотрудников научно-исследовательской лаборатории Военно-медицинской академии, врачами клиники «Мединеф» и специалистами поликлиники нефтеперерабатывающего предприятия «кинеф».

Комплексное обследование включало ультразвуковую ангиографию крупных артерий, биохимический анализ крови на липидный спектр и глюкозу. Исходные материалы были извлечены из базы данных обследований персонала завода при соблюдении следующих условий. В статистическую обработку взяты данные первого обследования 558 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет, имеющих хотя бы одно ультразвуковое исследование крупных артерий. Кроме того, если у каждого из этих работников в базе нет пропусков сведений о возрасте и стаже; имеются все определяемые показатели липидного спектра, а также отсутствует диагноз «диабет» или содержание глюкозы в венозной крови натощак равно или менее 6,5 ммоль/литр.

Ультразвуковое исследование проводилось двумя специалистами на аппарате Logik 400 (usa). В связи с тем, что к бассейнам-мишеням, в которых наиболее часто диагностируются атеросклеротические изменения, относятся брахиоцефальные, бедренные артерии и брюшная аорта, для изучения были выбраны именно эти отделы артериального русла. Для сканирования экстракраниальных участков брахиоцефальных артерий (общие сонные артерии, внутренние и наружные сонные артерии) и отрезков общих бедренных артерий использовали ультразвуковой датчик линейного формата с частотой до 7,5 МГц. Для исследования брюшного отдела аорты применяли ультразвуковой датчик конвексного формата с частотой до 3,5-5,0 МГц.

Кровь на биохимический анализ брали из локтевой вены натощак (после 12-14-часового голодания). Определение концентрации липидов в сыворотке производили на аппарате «Technicon RA-XT» (сша). У обследуемых в сыворотке крови определяли общий холестерин (охс), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС лпвп) и триглицериды (ТГ). Исходя из содержания ТГ и ХС лпвп в крови, рассчитывали концентрации: холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС лпонп) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС лпнп) [30].

Для выполнения статистического анализа результатов настоящего исследования был использован русифицированный коммерческий пакет «statistica v.6.0.437.0» (2002 г.). Для оценки вероятности отсутствия различия между двумя показателями частот встречаемости атеросклеротических бляшек в артериях у работников разных групп применяли «точный метод Фишера».

В соответствии с положениями 3 Доклада экспертов сша [30] для анализа выбрали пациентов с длп при следующих концентрациях липидов в крови: пограничная гиперхолестеринемия (гхсп) при уровне 5,2 ≤ охс

Кроме того, выбрали 4 типа нормолипидемий: нормохолестеринемия (нхс), если уровень охс

результаты И ИХ обсуждение

Источник: http://medinef.ru/dlya-vrachej/nauchnaya-zhizn/chastota-obnaruzheniya-domanifestnoj-stadii-ateroskleroza-u-rabotnikov-neftepererabatyvayushhego-predpriyatiya

Консультации врачей отделения сосудистой хирургии института

В настоящее время наиболее распространенными методами исследования сердечно-сосудистой системы человека являются ультразвуковые (УЗИ) с допплеровскими методиками.

• • Дуплексное сканирование
• • Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
• • Эхокардиография (Эхо-КГ)

Основными преимуществами данных методов является их абсолютная неинвазивность (отсутствие травматизации кожных покровов и слизистых оболочек), безопасность для пациента, высокая информативность, чувствительность и специфичность получаемых данных, возможность проведения исследований в динамике с регистрацией как фоновых параметров кровотока в режиме реального времени, так и индуцированных параметров при применении разнообразных функциональных нагрузочных тестов.

Что такое УЗИ с доплеровскими методиками?

В основе ультразвуковых методик, используемых для сосудистых исследований, лежит эффект Допплера, описанный Кристианом Допплером в 1842 году. Регистрация кровотока при ультразвуковых исследованиях основана на изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся частиц крови, основную массу которых составляют эритроциты, или красные кровяные тельца. Таким образом, дуплексное сканирование позволят получать объективную информацию о кровотоке внутри практически любого сосуда в организме человека.

Где применяют доплеровские методики?

Основными направлениями в сосудистых исследованиях, где допплеровские методики нашли наиболее широкое применение, являются:

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) оно же – дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ). Является базовым исследованием при оценке кровоснабжения головного мозга. При этом оцениваются общие, наружные, внутренние сонные и позвоночные артерии на шее.

Следующим этапом является исследование интракраниальных, т.е. внутричерепных отделов этих же артерий и их ветвей – ТКДС.

• • транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС)
• • дуплексное сканирование артерий и вен конечностей
• • дуплексное сканирование аорты и нижней полой вены
• • дуплексное сканирование почечных артерий и вен
• • дуплексное сканирование артерий и вен глазного яблока
• • эхокардиография

Для изучения кровотока в сосудах в настоящее время используются дуплексное сканирование (ДС) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ).

Дуплексное сканирование (ДС) (иногда можно встретить триплексное сканирование). В отличие от УЗДГ, метод ДС является визуализирующим, что существенно расширяет его диагностические возможности, поскольку становится реальной прямая оценка патологического процесса в конкретном сосуде исследуемого сосудистого бассейна.

Практически невидимая в серошкальном режиме атеросклеротическая бляшка

в общей сонной артерии

Метод дуплексного сканирования объединяет в себе визуализацию сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в просвете сосуда с использованием эффекта Допплера посредством цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и(или) спектрального допплеровского анализа. При этом, результатом компьютерной обработки может быть как допплеровский спектр, так и цветовая картограмма потока, полученная с использованием различных технологий цветового кодирования. Цветовая кортограмма потока представляет собой «слепок», полученный из просвета сосуда.

Четкая визуализация дефекта заполнения цветовой картограммы потока

в режиме ЦДК скорости

Таким образом, легко определяется любое отклонение от нормального хода сосуда (извитости, деформации), а также любые изменения со стороны просвета сосуда (бляшки, тромбы и др.). Допплеровский спектр характеризует распределение потока в просвете сосуда, а расчет ряда дополнительных индексов позволяет уточнить характер патологического процесса. Метод дуплексного сканирования позволяет визуализировать и оценивать состояние кровотока практически во всех отделах сосудистой системы человека, начиная от крупных магистральных стволов и заканчивая мелкими органными и субкутанными (подкожными) сосудами.

В сосудах крупного калибра возможна достоверная визуальная оценка всех имеющихся изменений сосудистой стенки уже на ранних стадиях сосудистых заболеваний, например, при нестенозирующем атеросклерозе, диабетической ангиопатии. Тем более, не представляет сложности диагностика патологических процессов при наличии поражений, характеризующихся различными внутрипросветными изменениями (атеросклеротические бляшки при стенозирующем атеросклерозе, тромбы), нарушающими проходимость сосуда.

Точный расчет степени стеноза сосуда

Метод дуплексного сканирования позволяет получить прямые эхографические признаки различных сосудистых процессов:

• • атеросклероза
• • дисциркуляторных сосудистых расстройств (СВД, ВСД, НЦД и пр.)
• • васкулитов
• • ангиопатий, например, при сахарном диабете
• • сосудистых аномалий
• • деформаций
• • аневризм
• • артериовенозных фистул
• • мальформаций
• • травматических повреждений сосудов
• • экстравазальных воздействий
• • венозных тромбозов
• • варикозного расширения вен конечностей
• • а также оценить наличие и характер вторичных сосудистых изменений при заболеваниях внутренних органов и тканей организма человека.

К основным преимуществам метода дуплексного сканирования относятся: возможность выявления ранних доклинических признаков заболевания с оценкой сосудистых поражений, а также измений гемодинамики в режиме реального времени с выявлением не только органических, но и функциональных нарушений кровотока с возможностью изучения функционального состояния сосудистой системы.

Основными ограничениями и недостатками метода дуплексного сканирования являются: зависимость получаемых данных от опыта оператора в связи с субъективным характером получения и интерпретации полученной ультразвуковой картины, а также разрешающей способности ультразвукового сканера и от анатомо-конституциональных особенностей пациента.

Транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС)

Вторым ультразвуковым методом, используемым для исследования сосудистой системы, является ультразвуковая допплерография (УЗДГ).

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) позволяет получать лишь косвенную информацию о состоянии стенки сосуда и наличии сосудистой патологии из-за невозможности визуализации самого сосуда. Для получения диагностической информации методом УЗДГ ультразвуковой датчик устанавливается в анатомической проекции определенного артериального ствола, проводится локация кровотока и далее на экране дисплея отображается допплеровский спектр потока крови из лоцируемого сосуда.

К основным недостаткам метода допплерографии относят:

• • высокую вероятность ошибки оценки скорости кровотока. Это обычно происходит из-за невозможности коррекции положения окна опроса и угла наклона ультразвукового луча к продольной оси исследуемого сосуда;
• • невозможность в ряде случаев (при анатомических вариантах строения и расположения) точной локации требуемого артериального (или венозного) ствола;
• • невозможность диагностики начальных стадий сосудистых поражений, не приводящих к нарушениям гемодинамики;
• • невозможность эхографической диагностики различных сосудистых процессов, приводящих к однотипным нарушениям гемодинамики (например, при окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом или эмболом).
• При наличии минимальных сосудистых нарушений информативность метода очень низка, что делает его диагностически бесполезным для пациентов с подобными нарушениями. Аналогичные ограничения имеет метод транскраниальной допплерографии, используемый для оценки кровотока в крупных интракраниальных сосудах.

По этим причинам данное исследование все реже используется в клинике современной медицины. Большинство же специалистов отдают предпочтение дуплексному сканированию.

Аневризма подколенной артерии в режиме панорамного сканирования

Дуплексное сканирование в диагностике поражений сосудов малого калибра

Для сосудов малого калибра, включая дистальные отделы периферических артерий и вен, из-за низкого качества визуализации сосудистой стенки в связи с ее малой толщиной, а также особенностями ориентации большинства мелких сосудов качественная оценка наличия изменений сосудистой стенки и просвета сосуда практически невозможна. В связи с этим ведущую роль при изучении состояния таких сосудов имеют данные допплеровских режимов – цветового и спектрального.

Цветовой режим позволяет локализовать сосуд, благодаря визуализации цветовой картограммы потока в его просвете, оценить анатомические особенности расположения сосуда, а также наличие деформаций. Если в просвете сосуда имеются патологическе наложения на стенках, нарушающие его проходимость, возможно прямое визуальное подтверждение их наличия по величине дефекта заполнения цветовой картограммы потока. Однако, в большинстве случаев данные цветового режима не позволяют достоверно диагностировать внутрипросветную патологию. В связи с этим, решающую диагностическую роль играют данные спектрального допплеровского режима, позволяющие фиксировать все нарушения гемодинамики в зоне поражения по характеру изменений качественных и количественных параметров допплеровского спектра. Основным ограничением метода дуплексного сканирования при изучении состояния мелких сосудов является невозможность диагностики процессов, не приводящих к достоверным нарушениям гемодинамики в зоне поражения. Таким образом, нижняя граница диагностического разрешения метода предусматривет степень сужения просвета сосуда по диаметру более 45-50%. Чувствительность и специфичность метода ДС при диагностике стенозов более 50% по диаметру, а также окклюзий крупных магистральных стволов составляет от 90 до 100% по данным различных авторов. В этом же диапазоне значений (от 95 до 100%) находятся параметры положительной и отрицательной предсказательной ценности ультразвукового исследования.

При изучении изменений микроциркуляторного русла (наличия структурных и функциональных изменений сосудистой стенки) проводится оценка артериальной сосудистой реактивности по характеру реакции кровотока в крупных артериальных стволах в ответ на функциональные нагрузочные стимулы различной направленности.

Исследование эректильной функции

Артериальная сосудистая реактивность – это способность сосудов к дополнительному изменению своего диаметра в ответ на применение нагрузочных стимулов (в эксперименте) или колебания показателей центральной гемодинамики для поддержания на постоянном уровне дистальной перфузии за счет включения механизмов регуляции сосудистого тонуса (миогенного, метаболического, неврогенного, гуморального). Следует отметить, что к существенному изменению диаметра способны сосуды мышечного типа (артерии малого калибра, прекапиллярные артериолы). Так как при повышении функциональной активности все изменения метаболизма в органе происходят на уровне микроциркуляторного русла, что сопровождается повышением кровотока в нем, периферическая сосудистая реактивность характеризует изменения именно в этом звене сосудистой системы.

Для оценки реактивности используются функциональные нагрузочные тесты (ФНТ). В зависимости от природы и способа воздействия на рассматриваемую систему регуляторные механизмы будут стремиться либо вернуть интенсивность кровотока к исходной величине, либо изменить ее, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования.

Для получения достоверной информации необходимо в качестве ФНТ использовать воздействия, имитирующие стимулы, свойственные системе регуляции кровообращения. По механизму воздействия стимулы можно разделить на метаболические и миогенные. Стимулы могут быть химической или физической природы.

Исследование сосудов любого региона в нашей клинике проводит ведущий специалист ГУТА-КЛИНИК, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, Карпочев Максим Викторович.

Фото: