Отёк лёгких
Оригинал взят у в Отёк лёгких
Отёк лёгких — одно из самых тяжелых, нередко смертельных осложнений ряда заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузной альвеолярно-капиллярной мембраны лёгких. Другими словами, это угрожающее жизни состояние, при котором накопление жидкости в альвеолах (воздушных мешочках) легких приводит к затруднению внешнего дыхания и нарушению газообмена в легких:
Как понять, что у больного отек лёгких
• одышка вплоть до удушья, шумное "клокочущее" дыхание, сменяющееся ослабленным, частым и поверхностным;
• ортопноэ (дискомфорт при дыхании в горизонтальном положении, вынуждающий больного принять положение сидя с опущенными вниз ногами);
• кашель (сначала сухой, затем с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет), в далеко зашедших случаях — выделение изо рта и носа пены;
• бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшная окраска конечностей), гипергидроз (чрезмерное потоотделение, потливость), возбуждение, чувство страха смерти;
• сердце может биться слабо и неритмично (это может свидетельствовать об аритмии или инфаркте миокарда).
Как помочь больному
1. Вызвать скорую.
2. Помочь больному принять положение сидя со спущенными вниз ногами. Ни в коем случае не укладывать больного с возвышенным головным концом — может наступить ухудшение состояния и смерть. Это поможет облегчить экскурсию грудной клетки, увеличит эффективность дыхания.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить приток свежего воздуха. Два этих шага помогут уменьшить гипоксию мозга и сердечной мышцы.
4. Для уменьшения притока крови к правому предсердию и легким наложить жгуты на конечности с последующим поочерёдным расслаблением через 20 минут.
5. Определиться, не связан ли отек легких со случившимся инфарктом миокарда. Об инфаркте может свидетельствовать боль за грудиной, отдающая в левую руку и лопатку. В этом случае необходимо дать нитроглицерин (1-2 шарика) под язык — для улучшения кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы).
Дальше для врачей
Наиболее частые причины отёка лёгких:
► гипертонический криз (ГК)
► инфаркт миокарда (ИМ)
► островозникшие тахиаритмии
► пороки сердца (митральные и аортальные)
► тяжёлые миокардиты
► кардиомиопатии
► ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии)
Кардиогенный отёк лёгких характеризуется быстро развивающимся снижением насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью, как результат — острым венозным застоем и накопление жидкости в лёгких. Сам отек может быть интерстициальным (сердечная астма) и альвеолярным (с развёрнутой клинической картиной).
По классификации Killip, у больных с острым ИМ выделяют следующие стадии острой сердечной недостаточности (ОСН):
Стадия 1: нет хрипов в лёгких, отсутствует 3 тон.
Стадия 2: наличие в лёгких хрипов, занимающих менее 50% лёгочных полей, или 3 тон.
Стадия 3: наличие в лёгких хрипов, занимающих более 50% лёгочных полей.
Стадия 4: КШ (кардиогенный шок).
Первая помощь в зависимости от причины и симптоматики
С большой вероятностью могут понадобится нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, антифомсилан, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы. Точно понадобятся шприцы и капельницы, жгуты, аппарат ЭКГ, тонометр, фонэндоскоп.
Аускультация легких и сердца. В легких выслушиваются влажные хрипы, в начальной стадии мелкопузырчатые, определяемые в нижних отделах, при развёрнутой клинической картине — разнообразные над всей областью лёгких, выслушиваемые в том числе и на расстоянии ("клокочущее" дыхание). При набухании слизистой оболочки мелких бронхов могут присоединяться сухие
хрипы.
Сердце: обычно имеет место тахикардия, тоны сердца приглушены, возможен протодиастолический ритм галопа (за счёт патологического 3 тона) — диастолический ритм галопа, при котором экстратон определяется в начале диастолы; обусловлен неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола, акцент 2 тона над лёгочной артерией. АД может быть
повышенным, нормальным или пониженным.
Измерение АД. Если систолическое не менее 100 мм рт. ст. сублингвально нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха). Подойдут нитроминт 1-2 дозы или изокет-спрей 1-2 дозы, или нитросорбит 10 мг.
Нитраты в/в капельно вводят при систолическом АД выше 90-100 мм рт. ст. р-р изокета — 10-20 мл или 0,1% р-р перлингалита — 10-20 мл на 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия с начальной скоростью 10 мкг/мин с постепенным увеличением на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до достижения эффекта под контролем АД — не допускается его падение ниже 90 мм рт. ст. (при разведении 1 ампулы — 10 мл 0,1% р-ра изокета или перлингалита в 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия в 1 капле содержится 2,5 мкг препарата).
Актуальны ингаляция паров этилового спирта или антифомсилана и пеногашение. Увлажненный кислород целесообразно пропустить через 70% спирт и дать через носовой катетер или дыхательную маску.
Наркотические анальгетики (в/в морфин 1% — 1 мл дробно по 0,2-0,5 мл, промедол 2% — 1 мл) показаны при возбуждении больного и при инфаркте миокарда. Не показаны при угнетении дыхательного центра (морфин обладает выраженным угнетающим дыхательный центр эффектом), при ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), нарушениях мозгового кровообращения, отёке мозга.
Показаны фуросемид (лазикс) в/в струйно в дозе 40-80-120 мг и более в зависимости от тяжести состояния и ответа на проводимую терапию. При сочетании отека легких и отека мозга вводится лазикс, дозировка должна быть выше. Имеются данные, что в/в инфузия фуросемида со скоростью 5-40 мг в час более эффективна, чем повторное болюсное введение сверхвысоких доз.
При развитии отёка лёгких при гипертоническом кризе (ГК) полезно дополнительное введение эналаприла 0,5-1 мл (0,625-1,25 мг) в/в струйно.
Нитропруссид натрия 0,1-2 мкг/кг/мин (50 мг препарата разводят в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы) особенно показан при резистентной гипертонии.
При сохранении признака отёка на фоне стабилизации гемодинамики с целью уменьшения каппилярно-альвеолярной проницаемости возможно в/в введение глюкокортикоидов — преднизолон 30-90 мг, дексаметазон 4-12 мг.
Бронходилататоры (теофиллин) в целом не показаны для лечения отёка лёгких (дают аритмогенный эффект). Единственная ситуация, когда допускается их применение в уменьшенных дозах (2,4% р-р эуфиллина 5 мл в/в медленно) — развитие вторичного бронхоспазма с присоединением сухих
хрипов. С этой же целью могут быть использованы ингаляционные бетта2-агонисты.
Если, несмотря на проводимую оксигенотерапию 100% кислородом со скоростью 8-10 л/мин через маску и адекватное использование бронходилататоров, напряжение кислорода остаётся 60 мм рт. ст. и ниже, показан перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).
При отсутствии современных вазодилататоров возможно применение 5% пентамина по 0,5-1 мл в/в медленно под строгим контролем АД либо 2,5% р-ра бензогексония по 1-2 мл в/в медленно на 20 мл изотонического раствора.
В исключительных случаях, когда невозможно проведение эффективное терапии, допустимо кровопускание в объёме 300-500 мл.
Введение сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл — 0,25 мг в/в струйно) оправдано лишь на фоне тахиформы фибрилляции предсердий.
При отёке лёгких на фоне низкого АД обязательным компонентом терапии является в/в капельное введение негликозидных инотропных средств и вазопрессоров:
► добутамин 2,5-15 мкг/кг/мин (выпускается во флаконах по 250 мг);
► и/или допамин (дофамин) 2,5-20 мкг/кг/мин (при разведении 5 ампул, или 25 мл, 0,5% р-ра отечественного дофамина в 1 капле содержится 27,8 мкг активного вещ-ва);
► при тяжёлой гипотонии — 0,2% р-р норадреналина 1-2 мл на 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 0,5-16 мкг/мин.;
► параллельное введение нитратов допустимо лишь после возрастания уровня АД выше 90 мм рт. ст.;
► дополнительно могут быть использованы глюкокортикоиды — преднизолон 60-90 мг в/в струйно, дексаметазон 4-2 мг.
Наш Блог
Лечение отека легких
Последовательность лечебных мероприятий при ОЛ, независимо от причины и состояния гемодинамики, должна быть следующей (рис. 4):
1. Придать положение сидя (умеренная гипотония не является противопоказанием);
2. Обеспечить постоянный доступ в вену (катетер);
3. Морфин 1% 0,5-1,0 в/венно
4. Ингаляция кислорода с парами спирта
Рис.4. Лечение отека легких на догоспитальном этапе в зависимости от уровня артериального давления
При назначении Морфина и определении его дозы необходимо учитывать возраст, состояние сознания, характер дыхания, частоту сердечных сокращений. Брадипноэ или нарушение ритма дыхания, наличие признаков отека мозга, выраженный бронхоспазм, являются противопоказанием к его применению. При брадикардии введение Морфина следует сочетать с Атропином 0,1% 0,3-0,5 мл.
При повышенных или нормальных цифрах артериального давления наряду с общими мероприятиями, терапию следует начинать с сублингвального применения Нитроглицерина (1-2 т. каждые 15-20 минут) или распыления во рту Изокета (Изосорбида динитрата). В условиях врачебной бригады, а тем более БИТ или бригады кардиологического профиля целесообразно капельное внутривенное применение Перлинганита или Изокета, что позволяет осуществлять контролируемую периферическую вазодилатацию. Препарат вводится в 200 мл изотонического раствора. Начальная скорость введения 10-15 мкг/мин с последовательным увеличением ее каждые 5 минут на 10 мкг/мин. Критерием эффективности дозы является достижение клинического улучшения при отсутствии побочных эффектов. Систолическое АД не должно быть снижено менее 90 мм рт.ст.
Назначая нитраты, следует помнить, что они относительно противопоказаны у больных с изолированным митральным стенозом и стенозом устья аорты, и должны применяться лишь в последнюю очередь и с большой осторожностью.
Эффективно при ОЛ применение мочегонных средств, к примеру Лазикса, Фуросемида, в дозе 60-80 мг (до 200 мг) болюсом. Уже через несколько минут после введения, наступает венозная вазодилатация, что ведет к снижению притока крови в систему малого круга кровообращения. Через 20-30 минут присоединяется диуретический эффект Фуросемида, что ведет к снижению ОЦК и еще большему уменьшению гемодинамической нагрузки.
При сохраняющейся гипертензии и психическом возбуждении, быстрый эффект может быть достигнут внутривенной инъекцией Дроперидола. Этот препарат обладает выраженной внутренней α-адренолитической активностью, реализация которой способствует снижению нагрузки на левый желудочек путем уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления. Дроперидол вводится в дозе 2-5 мл в зависимости от уровня АД и веса пациента.
Не следует применять при отеке легких Эуфиллин, даже при имеющихся признаках бронхиальной обструкции, т.к. эта обструкция связана не с бронхоспазмом, а с набуханием перибронхиального пространства, а риск повышения потребности миокарда, при введении Эуфиллина, в кислороде, гораздо выше, возможного полезного эффекта.
На фоне низких цифр артериального давления отек легких чаще всего протекает у больных с распространенным постинфарктным кардиосклерозом, при обширных повторных инфарктах миокарда. Гипотензия также может быть результатом некорректной медикаментозной терапии. В этих случаях возникает необходимость в применении негликозидных инотропных средств (см. рис. 7).
После стабилизации систолического АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. к терапии подключаются диуретики и нитраты.
При АРИТМОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ, первоочередной задачей является восстановление правильного сердечного ритма. Во всех случаях тахисистолических аритмий, купирование должно осуществляться только методом электрокардиоверсии. Исключение составляют желудочковая однонаправленная пароксизмальная тахикардия, купируемая Лидокаином или желудочковая пароксизмальная тахикардия типа «пируэт», которая может быть успешно прервана внутривенным введением сульфата магния (см. раздел «нарушения сердечного ритма»).
Медикаментозная терапия брадисистолических аритмий (атриовентрикулярная или синоатриальная блокады, отказ синусового узла) у больных с отеком легких также представляется опасной: применение атропина и β-адреностимуляторов с целью увеличения ЧСС, способно привести к развитию фатальных нарушений сердечного ритма. Средством выбора в этих случаях является временная электрокардиостимуляция на догоспитальном этапе.
Применение сердечных гликозидов при отеке легких, допустимо лишь у больных с тахисистолией на фоне постоянной формы мерцания предсердий.
Если после купирования аритмии сохраняются признаки левожелудочковой недостаточности, необходимо продолжить лечение отека легких с учетом состояния гемодинамики.
Лечение отека легких на фоне острого инфаркта миокарда осуществляется в соответствии с изложенными принципами.
Критериями купирования отека легких, помимо субъективного улучшения, являются исчезновение влажных хрипов и цианоза, уменьшение одышки до 20-22 в минуту, возможность больного занять горизонтальное положение.
Больные с купированным отеком легких госпитализируются врачебной бригадой самостоятельно в блок (отделение) кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым головным концом.
Показаниями к вызову «на себя» бригады интенсивной терапии или кардиологического профиля для линейной врачебной бригады являются:
— отсутствие клинического эффекта от проводимых лечебных мероприятий;
— отек легких на фоне низкого артериального давления;
— отек легких на фоне острого инфаркта миокарда;
— аритмогенный отек легких;
— в случаях осложнений терапии.
Фельдшер при самостоятельном оказании помощи больному с отеком легких во всех случаях осуществляет вызов «на себя», проводя при этом лечебные мероприятия в максимально доступном объеме в соответствии с настоящими рекомендациями.
Лечение острой сердечной недостаточности
При левожелудочковой недостаточности лечение тем успешнее, чем раньше начинается и чем более дифференцированно проводится. Крайне важно учитывать АД, при котором возникла острая левожелудочковая недостаточность. При наличии гипертензии, т. е. когда систолическое АД в данное время выше 150 мм рт. ст. а исходным состоянием является нормотония или гипотония, препаратами выбора служат ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, гигроний, арфонад). Они снижают не только периферическое сопротивление, уменьшая нагрузку на ослабленный левый желудочек, но и гидростатическое давление в малом круге кровообращения.
Снижая артериальное и венозное давление, ганглиоблокаторы депонируют часть крови, уменьшают ее приток в малый круг кровообращения. По сути их действие напоминает эффект, полученный при кровопускании. Поэтому терапевтический эффект ганглиоблокаторов часто обозначают как «бескровное кровопускание». При тех же показаниях иногда может использоваться истинное кровопускание в объеме 200-400 мл.
При острой левожелудочковой недостаточности могут применяться нейролептики (аминазин, дроперидол). Они уменьшают гидростатическое давление в легочных капиллярах, снижают периферическое сопротивление в сосудах большого круга кровообращения, положительно влияя тем самым на важнейшие патогенетические механизмы отека легких. Эти препараты вызывают также седативный эффект.
При отеке легких могут использоваться наркотические анальгетики — фентанил, морфин и др. Для уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости внутривенно назначаются ан-тигистаминные средства — димедрол, супрастин, пипольфен и др.
В целях уменьшения объема циркулирующей крови и разгрузки малого круга кровообращения используются диуретики быстрого действия — фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит).
Важное значение имеет вдыхание кислорода, пропущенного через пеногасители, после предварительного отсасывания из дыхательных путей пенистого содержимого.
В случаях, когда отек легких развивается на фоне гипотонии, рекомендуется парентерально вводить большие дозы глюкокортикоидов, а также осторожно вазопрессоры типа дофамина.
Сердечные гликозиды при отеке легких не назначают, если отек развивается в результате закупорки дыхательных путей инородными предметами, вследствие легочной патологии (массивная пневмония), острой левопредсердной недостаточности. Если отек легких является следствием острой левожелудочковой недостаточности, то вопрос о применении сердечных гликозидов, добутамина, допмина должен решаться индивидуально.
В случаях, когда сердечные гликозиды больным с отеком легких показаны, назначать их следует с осторожностью под контролем клинических данных и электрокардиографии. При этом предпочтительнее вводить строфантин (коргликон) в небольших дозах. Введение строфантина целесообразно сочетать с препаратами калия и магния.
B.B.Гopбaчeв
«Лечение острой сердечной недостаточности» и другие статьи из раздела Другие заболевания сердечно-сосудистой системы
