Повторный инфаркт миокарда прогноз

Стандартный

Прогноз при инфаркте миокарда

Клиницистами разработаны различные прогностические схемы для больных инфарктом миокарда (ИМ) (классификация Киллипа и т.п.). На основе многоцентрового и многофакторного анализа смертности и выживания больных ИМ изучены.

Факторы, которые увеличивают риск смерти на госпитальном этапе:

  • постинфарктную стенокардию;
  • возраст старше 70 лет;
  • позднюю фибрилляцию желудочков, которая диагностирована через 24-48 ч от начала клиники ИМ;
  • желудочковую тахикардию, частую желудочковую экстрасистолию (поздняя аритмия);
  • рецидив ИМ с расширением зоны некроза в ранние сроки;
  • застойную сердечную недостаточность с фракцией выброса менее 40%;
  • артериальную гипотензию, частоту сердечных сокращений более 100 в 1 мин;
  • сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких;
  • полную АВ-блокаду, блокаду левой и/или правой ножки пучка Гиса;
  • переднюю локализацию ИМ;
  • раннюю мерцательную аритмию и трепетание предсердий.

Смертность в остром периоде ИМ выше при распространении зоны некроза и рецидиве ИМ, передней или передне-боковой локализации. Расширение зоны некроза ведет к утончению стенки левого желудочка (ЛЖ), ремодуляции и формированию аневризмы. Такие изменения способствуют развитию систолической дисфункции ЛЖ. В диагностике важное значение имеет затяжной рецидивирующий болевой синдром, длительная элевация сегмента ST. У таких больных существует высокий риск острой сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков. Рецидивирующий ИМ развивается после окончания болевого синдрома и нормализации ферментных изменений. На 3-10 день болезни вследствие реоклюзии коронарной артерии снова появляется болевой синдром с подъемом ST. Течение ИМ становится тяжелым с осложнениями.

До внедрения специализированных отделений коронарной помощи в 60-х годах внутригоспитальная летальность составляла 20-30%. В последние 25-30 лет она существенно снизилась, до 15-20% в течение первого месяца. В современных кардиологических центрах с использованием тромболитиков и ангиопластики внутригоспитальная летальность составляет менее 10%.

После выписки из стационара на амбулаторном этапе основной причиной летальности остается внезапная коронарная смерть (ВКС).

Риск ВКС после выписки из стационара связан с такими клинико-инструментальными данными:

  • застойная хроническая сердечная недостаточность II- IV функционального класса с фракцией выброса менее 40%;
  • выраженная дилатация ЛЖ с систолической дисфункцией, аневризмой сердца;
  • полная блокада левой и/или правой ножки пучка Гиса;
  • поздняя фибрилляция желудочков;
  • трехсосудистое поражение венечных сосудов по данным коронарной ангиографии;
  • неспособность больного при ВЭМ достичь 20-50 Ватт и частота сердечных сокращений 120-130 за 1 мин, депрессия сегмента ST >2 мм, появление стенокардии.

Повторные инфаркты миокарда

Высокий риск ВКС при повторных ИМ и эпизодах роковой желудочковой аритмии, при которых ведущим звеном патогенеза является острая ишемия и эктопическая нестабильность миокарда. Более высокий риск ВКС у больных с мелкоочаговым ИМ (ИМ без Q), при котором резидуальная ишемия поддерживает эктопическую активность. К неблагоприятным прогностическим факторам относят также дилатационную кардиомиопатию, аортальный стеноз, дисплазию правого желудочка, удлинение интервала QT, синкопальные состояния.

Снижению частоты ВКС и повторных ИМ на амбулаторном этапе способствует рациональное применение антиагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, кордарона, хирургическое лечение ИБС. Влияет на прогноз соблюдение здорового образа жизни, профилактика гиперхолестеринемии, отказ от курения, физическая реабилитация.

Повторный инфаркт миокарда прогноз. Прогнозирование повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным ка

Изучены возможности прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Определены наиболее информативные в прогностическом плане эхокардиографические показатели, которые легли в основу математической формулы, описывающей риск развития повторного инфаркта миокарда в ближайшие три года после исследования и позволяющую рассчитать индекс прогноза подобного риска. Было установлено, что при величине индекса более 4,5 риск развития повторного инфаркта миокарда составляет 80%.

Prediction of re-infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis

The possibilities of prediction of recurrent myocardial infarction in patients with postinfarction cardiosclerosis were studied. Identify the most informative in the prognosis echocardiographic indicators that formed the basis of a mathematical formula that describes the risk of recurrent myocardial infarction in the next three years after the study and allows to calculate the index of forecasting these risks. It was found that the index of more than 4,5 the risk of recurrent myocardial infarction was 80%.

На протяжении уже многих лет сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на первом месте в структуре смертности населения трудоспособного возраста [1]. Так, доказано, что в 40% cлучаев причиной смерти мужчин в возрасте 40-59 лет являются ССЗ, 80% этих смертей происходит вследствие ишемической болезни сердца (ИБС). По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 тыс. человек в год. Основной причиной смертности является инфаркт миокарда и связанные с ним осложнения, особенно если инфаркт является повторным [1, 2]. Однако, несмотря на значительные успехи медицинской науки, остается открытым вопрос об истинной встречаемости, факторах риска и методах прогнозирования повторного инфаркта миокарда (ПИМ). Более того, неоднозначно мнение исследователей по поводу фактора возраста в хронологии развития ПИМ [3]. После перенесенного инфаркта миокарда больные образуют довольно разнородную группу: по тяжести психического и физического состояния, по перечню факторов риска прогрессирования атеросклероза и наличию сопутствующих заболеваний, по переносимости лекарственной терапии и возможности двигательной реабилитации [4]. За прошедшие десятилетия многочисленные исследования за рубежом и в нашей стране позволили решить вопросы, относящиеся к проблеме патогенеза, клинических проявлений и диагностики постинфарктного кардиосклероза [3]. Было доказано, что для большинства этих пациентов такие состояния, как высокое нормальное давление, курение, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе и избыточный вес являются факторами риска, ведущие к прогрессирующему течению ишемической болезни сердца и ее фатальным последствиям. Кроме того, установлено, что в развитии ПИМ определяющую роль играет стойкий дефицит перфузии и развивающийся при этом ишемический каскад. Именно на выявлении косвенных признаков этого состояния, основана прогностическая значимость нагрузочных тестов при электро-. эхо- или сцинтиграфии миокарда. И хотя прогностическое значение эхокардиографических данных заметно превосходит многие клинические показатели (В. Madsen, 1995), качественная характеристика результата, опирающаяся на субъективное мнение исследователя, может приводить к разночтениям и ложноположительным заключениям, что не позволяет использовать эти методы для повторной оценки и переоценки риска. Прогноз заболевания в большинстве исследований сводится к прогнозу жизни, где в качестве конечных точек используются все случаи кардиальной смерти, включающие декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и случаи внезапной сердечной смерти. Возможность развития ПИМ — клиническая задача, необходимая для выбора тактики лечения конкретного коронарного больного, которая приобретает наибольшую актуальность у стабильных и социально активных больных.

Целью этого исследования явилось изучение возможности прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, а также определение наиболее информативных в прогностическом плане эхокардиографических показателей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Всего обследовано 68 человек (53 мужчины и 15 женщин, средний возраст — 52,6±1,3 лет), имеющих в анамнезе инфаркт миокарда. Все лица, включенные в исследование, имели несколько факторов риска ССЗ. Так, масса тела в среднем по группе составила 84,7±1,5 кг, 53 человека (77%) были с избыточной массой тела и 15 (23%) — с ожирением, 40% обследуемых лиц курили, 65% имели артериальную гипертензию, в 63% случаев были выявлены нарушения липидного обмена.

Обследование проводили дважды, с интервалом в 3 года, во время которого контакт с больными осуществляли путем телефонного опроса. Фиксировались следующие конечные точки: повторный острый инфаркт миокарда (ПИМ), фатальный повторный инфаркт миокарда. Критерии первичного включения: временной интервал после перенесенного инфаркта миокарда от 0,5 до 1 года до обследования, возраст на момент обследования не старше 70 лет, стабильные цифры гемодинамики и артериального давления, стенокардия напряжения не выше II функционального класса. Критерии исключения: любые хирургические вмешательства на сердце, сопутствующие злокачественные новообразования, системные заболевания, острые и хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет и эндокринологические заболевания, оказывающие влияние на результаты исследования. Диагноз ПИМ устанавливался на основании общепринятых критериев, включающих динамику маркеров некроза миокарда, соответствующую клиническую и электрокардиографическую картину новой ишемии миокарда. Все больные после выписки из стационара получали нитраты, b-блокаторы, аспирин, клопидогрель и другие лекарственные средства в качестве симптоматической терапии в соответствии с общепринятыми рекомендациями в стандартных дозах.

Всем пациентам проводилась допплерэхокардиография с использованием эхокардиографа SONOS-100CF (Hewlett packard, США), позволяющего проводить одно- и двухмерное исследование в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы. Для проведения исследования использовался механический секторный трансдюссор с частотой 2,5 Мгц. Исследование проводилось по стандартной методике [5]. Синхронно с ЭхоКГ записывалось второе стандартное отведение ЭКГ.

С целью получения дополнительных данных о состоянии левого желудочка нами проводилась нагрузочная допплер-ЭхоКГ в сочетании со статической нагрузкой (изометрическая стресс-допплерэхокардиография), которая достигалась поднятием ноги пациента под углом 30 градусов к горизонтальной плоскости и удержанием ее с усилием, равным весу ноги минус один килограмм в течение 9 минут. Измерение показателей осуществлялось в исходном состоянии, на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й минутах статической нагрузки, а также в восстановительный период через каждые 2 минуты до возвращения показателей к исходному уровню. Рассчитывались следующие показатели: конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (соответственно КДО и КСО, мл), ударный выброс (УВ, мл), фракция выброса левого желудочка (ФВ, %), масса миокарда левого желудочка, (ММ, г), индекс сферичности левого желудочка (ИС ЛЖ, усл. ед.), индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ИОТС ЛЖ, усл. ед.), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ, г/м), индекс конечного систолического объема (ИКСО ЛЖ, мл/м), индекс конечного диастолического объема (ИКДО ЛЖ, мл/м), систолическое давление в легочной артерии (СД, мм рт. ст.). Кроме того, для оценки диастолической функции левого желудочка измерялись: время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИР, с), пиковые скорости трансмитрального кровотока Е и А (см/с), длительность потока быстрого наполнения ЛЖ (ДПБН, с), длительность потока медленного наполнения ЛЖ (ДПМН, с), время замедления скорости потока быстрого наполнения ЛЖ (Vz, с), конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДД ЛЖ, мм рт. ст.) [6]. Для оценки особенностей функционирования ЛЖ на фоне нагрузки рассчитывали разницу между абсолютными значениями в покое и при нагрузке () для таких показателей, как: фракция выброса ( ФВ), минутный объем ( МО), конечно-диастолическое давление ( КДД), отношение максимальной скорости Е трансмитрального потока к пиковой скорости А ( Е/А) и систолическое давление в легочной артерии ( СД). Уменьшение степени систолического утолщения на фоне нагрузки по сравнению с исходным значением на 15% и более расценивалось как наличие зон асинергии.

Статистический анализ проводили при помощи программы «Statistica 6.0». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±m, где М — среднее значение, а m — cтандартная ошибка средней. Для сравнения двух групп и оценки значимости различий использовали U- критерий Манна — Уитни, для выявления наиболее информативных признаков с целью прогноза использовали метод дискриминантного анализа. Для оценки чувствительности (Se) и прогностической ценности положительного результата (PVP) использовали таблицу сопряженности 2Х2 для абсолютных частот встречаемого признака.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Структурно-функциональное состояние сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом характеризовалось угнетением показателей систолической и диастолической функций, а также дилатизацией и сферизацией полостей левого желудочка, увеличением его массы. Так, ИОТС ЛЖ составил 0,29±0,01 усл. ед. ИММ ЛЖ был 144,8±2,6 г/м, индексы объемов левого желудочка: ИКСО ЛЖ — 72,9±2,4 мл/м, ИКДО ЛЖ — 153,9±2,9 мл/м, ИС ЛЖ составил 0,79±0,01 усл. ед. Значения ФВ, соотношения Е/А, СД, КДД и ВИР достоверно отличались от общепринятых норм при ЭХО-КГ в покое. Полученные данные наглядно свидетельствовали о функциональной неполноценности левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Проба с изометрической нагрузкой носила неадекватный характер и сопровождалась отчетливым снижением ФВ ЛЖ и отрицательной динамикой остальных показателей функциональной активности левого желудочка (табл. 1). У 47 человек этой подгруппы (69%) в покое наблюдался умеренный гипокинез в 1-2 сегментах периинфарктной зоны. На фоне нагрузки нарушения локальной сократимости ЛЖ в той или иной степени регистрировались у всех пациентов (100%).

Таблица 1.

Функциональные показатели левого желудочка при первичном наблюдении Показатель В покое При нагрузке ФВ, % 51,9±1,2 46,1±1,3* МО, л/мин 4,37±0,02 5,62±0,07 СДла, мм рт. ст. 31,2±1,6 35,8±1,9* Е/А, усл. ед. 0,89±0,03 0,73±0,02* КДД, мм рт. ст 13,2±0,39 18,13±0,41* ВИР, с 0,093±0,001 0,1±0,002 * — достоверность различий р<0,05

В течение 3 лет наблюдения у 24 (35,2%) лиц, включенных в проспективное исследование, развился повторный инфаркт миокарда, при этом у 6 человек имел место фатальный исход. При повторном обследовании ИОТС ЛЖ составил 0,27±0,01 усл. ед, ИММ ЛЖ — 149,1±2,6 г/м, ИКДО ЛЖ — 158,7±2,9 мл/м, ИС ЛЖ — 0,81±0,01 усл. ед. (р>0,05, в сравнении с первичным обследованием), ИКСО ЛЖ — 82,0±3,1 мл/м (р<0,05). Имеющая место динамика изменений структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка указывает на незначительное ухудшение Эхо-КГ показателей в покое и на отчетливое снижение резервных функций ЛЖ, обеспечивающих физическую активность пациента (табл. 2).

Таблица 2.

Функциональные показатели левого желудочка при обследовании через 3 года Показатель В покое При нагрузке ФВ, % 48,5±1,2 43,8±1,3* МО, л/мин 4,35±0,02 5,6±0,07 СД, мм рт. ст. 33,96±1,6 39,29±2,0* Е/А, усл. ед. 0,84±0,02 0,69±0,02* КДД, мм рт. ст 13,6±0,43 18,69±0,4* ВИР, с 0,095±0,005 0,126±0,005 * — достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями в покое — достоверность различий р<0,05 по сравнению с предыдущим исследованием

Полученные цифры еще раз подтверждают, что стабильность клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. В то же время для оценки индивидуального прогноза важно предсказать, по какому пути пойдет развитие заболевания, т.е. рассчитать вероятность ХСН, ПИМ и в том числе фатального исхода. Оценка предсказательной ценности отдельно взятых эхокардиографических показателей, имеющих достоверную значимость различий в группах ПИМ и без ПИМ, показала их недостаточную чувствительность (Se) и прогностическую ценность положительного результата (PVP) для прогноза повторного инфаркта миокарда: для ФВ < 50% (Se = 0,77, PVP = 0,46,), для СД>30 мм рт. ст. (Se = 0,88, PVP = 0,47), для ИС ЛЖ (Se = 0,33, PVP = 0,37), для зон гипокинеза (Se = 1, PVP = 0,36).

С помощью пошагового дискриминантного анализа параметров исходного эхокардиографического исследования были выделены показатели, которые в совокупности уже на этапе первичного обследования позволяли среди лиц с постинфарктным кардиосклерозом выделить тех, у которых впоследствии развился повторный инфаркт миокарда. В состав линейной дискриминантной функции вошли следующие показатели: систолическое давление до и после нагрузки (СД и СДнагр. соответственно), значение Е/А на фоне нагрузки (Е/Анагр.), индекс конечного систолического объема (ИКСО), (р для всех включенных в формулу переменных от 0,03 до 0,05, р для построенного уравнения линейной дискриминантной функции <0,014). Кроме того, было замечено, что увеличение возраста на 10% (в 1,1раза) приводит к росту вероятности заболевания на 30% (1,3 раза). Поэтому для каждого пациента был рассчитан возрастной коэффициент (К) формуле [7]:

К=(Возраст (лет)/50)3

Вышеуказанные факторы легли в основу функции, описывающей риск развития повторного инфаркта миокарда в ближайшие три года после исследования. Индекс прогноза (ИП) рассчитывается по формуле [7]:

ИП=((СДнагр. -СД)*иКСО*Е/Анагр.*К)/100.

Было установлено, что при величине индекса более 4,5 риск развития повторного инфаркта миокарда составляет 80%. Так, из 68 обследованных лиц с постинфарктным кардиосклерозом у 30 человек величина индекса прогноза превышала или равнялась 4,5, из них у 24 развился повторный инфаркт миокарда в ближайшие 3 года после исследования. У 38 человек, имеющих индекс меньше 4,5, повторного инфаркта миокарда за исследуемый период не было.

Показатели, которые вошли в формулу, указывают на то, что повторный инфаркт миокарда — результат не только коронарного «неблагополучия», но и хронической повышенной пред- и постнагрузки на миокард, характеризуемой КСО на фоне резко сниженного перфузионного и диастолического резерва, которые, соответственно, характеризуются значениями СДнагр-СДпокоя и Е/Анагр.

Таким образом, рассчитываемый индекс прогноза позволяет с высокой вероятностью предполагать возможность развития повторного инфаркта миокарда. Преимущество способа заключается в возможности доступным методом выявлять группу пациентов высокого риска развития повторного инфаркта миокарда и переоценивать риск в динамике в зависимости от функционального состояния миокарда левого желудочка.

А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина, Б.В. Головской, М.Д. Берг

Пермская государственная медицинская академия

Шопин Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС

Литература:

1. Кардаков Н.Л. Уровень первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации за 10 лет (1996—2005 гг.) / Н.Л. Кардаков // Российский кардиологический журнал, 2007. — № 3. — С. 74-76.

2. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология, 2007. — № 1. — С. 4-7.

3. Волкова Э.Г. Повторные инфаркты миокарда: особенности изменения содержания биомаркеров и ремоделирование миокарда (исследование СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ) / Э.Г. Волкова, О.П. Малыхина, С.Ю. Левашов // Кардиология, 2007. — № 7. — С. 26-28.

4. Михайлов А.А. Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда / А.А. Михайлов // РМЖ, 2003. — Т. 11. — № 2. — С.75-79.

5. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. Изд. 2-е / Н. Шиллер, М.А. Осипов. — М. Практика, 2005. — 277 с.

6. Шопин А.Н. Диагностические возможности изометрической стресс-допплерэхокардиографии в оценке функциональной неполноценности левого желудочка у здоровых лиц с факторами риска ИБС / А.Н. Шопин, Б.В. Головской // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004. — № 1. — С. 102-106.

7. Шопин А.Н. Способ прогнозирования повторного инфаркта миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / А.Н. Шопин, Я.Б. Ховаева, Е.Н. Бурдина и др. // Заявл. 30.04.2009, опубл. 27.06.2010. — № 2392851. — Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — № 18.

Автореферат диссертации по медицине на тему Повторные инфаркты миокарда

На правах рукописи

Негмаджонов Умеджон Усмонджонович

Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, клиника, диагностика и лечение

14.01.05 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Новосибирск — 2011

005001482

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гафаров Валерий Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_»_2011 в_на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел. (383) 22910-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем ИБС являются повторные инфаркты миокарда (ПИМ), частота которых составляет 25 % -29 %. Они серьезно ухудшают прогноз и дальнейшее течение болезни, вызывая каскад осложнений (сердечная недостаточность, аритмия, снижение качества жизни) и существенно влияя на показатели смертности [Сыркин А. Л. 2003; Беленков Ю. Н. 2006]. В то же время внедрение новых методов лечения и инвазивных медицинских технологий, используемых в лечении и вторичной профилактике инфаркта миокарда, способствует выживанию этих больных и снижению потенциального роста повторных коронарных событий, включая повторный инфаркт миокарда [Чазов Е. И. 2002].

В связи с указанными причинами представляется важным оценить новые диагностические и лечебно-профилактические возможности и резервы современной кардиологической клиники в предупреждении, профилактике и лечении ПИМ.

Цель исследования. Определить факторы риска, клинические особенности течения повторных инфарктов миокарда для повышения эффективности их профилактики.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска ишемической болезни сердца и клинические показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда.

2. Выявить биохимические, метаболические и функциональные показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда.

3. Оценить влияние медикаментозной терапии и ранних инвазивних вмешательств на развитие повторных инфарктов миокарда.

4. Оценить факторы риска развития повторных инфарктов миокарда.

Научная новизна. Определены основные факторы риска развития повторных ИМ по сравнению с больными первичным ИМ: артериальная гипер-тензия и отягощенная по АГ и ИБС наследственность.

Определена более высокая степень риска по шкале TIMI RISK INDEX в

остром периоде повторного инфаркта миокарда по сравнению с первичным, что говорит о более высоком суммарном риске осложнений ПИМ.

Определена диагностическая и прогностическая значимость биомаркера острого некроза миокарда кардио-БСЖК.

Показана высокая эффективность инвазивной стратегии лечения в остром периоде повторного инфаркта миокарда в отношении конечных точек: повторных госпитализаций (ОШ= 3,3; 95 % ДИ= 1,6-6,2), постинфарктной стенокардии (ОШ = 6,1; 95% ДИ = 3,2-12,1) и летальных исходов (0111 = 21,0; 95 % ДИ= 10,0-40,0). ОШ — отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе.

Выявлено, что факторами риска осложнений и развития повторных инфарктов миокарда являются низкая фракция выброса и сердечная недостаточность, а также низкая приверженность больных к полноценной базисной терапии (в группе больных ПИМ — 40 % и в группе первичным ИМ — 21 %).

Практическая значимость. В диссертационной работе представлены данные о факторах риска повторных инфарктов миокарда; особенностях клинической картины, биохимических и функциональных показателей. Показана важность инвазивной стратегии при повторных инфарктах миокарда для улучшения конечных точек заболевания. Выявленная низкая приверженность к базисной терапии определяет резервы вторичной профилактики больных после перенесенного инфаркта миокарда. Полученные результаты позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи больным повторными ИМ и могут быть использованы при разработке программы профилактики и совершенствовании реабилитации больных на стационарных и поликлинических этапах реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми для развития повторных инфарктов миокарда являются три фактора риска: артериальная гипертензия и отягощенная по артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца наследственность.

2. Больные с повторным инфарктом миокарда имеют значительно худ-

ший прогноз по всем конечным точкам: госпитализациям, повторным инфарктам миокарда, инсультам, летальным исходам по сравнению с больными первичным инфарктом миокарда.

3. Важное значение в предотвращении серьезных осложнений инфаркта миокарда играет инвазивная стратегия лечения острого периода, которая достоверно улучшает прогноз в отношении конечных точек по сравнению с медикаментозной терапией.

4. Факторами риска осложнений и развития повторных инфарктов миокарда являются: низкая фракция выброса и сердечная недостаточность, а также низкая приверженность больных к полноценной базисной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Сибирском съезде терапевтов (Новосибирск, 2010), на II Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2011), на VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 4 от 23.06.2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 статья — в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом для публикаций основных результатов исследования.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Городской клинической больницы № 1 (г. Новосибирск), в практику учебной и научно-исследовательской работы кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц и 4 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, описаний полученных результатов и их обсуждения, заключения, практических рекомен-

даций, выводов. Библиография включает 82 отечественных и 105 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 19, от 18.12.2009). Представленная работа — клиническое проспективное когортное исследование, где объектом изучения явились больные ОИМ (п= 152), поступившие в период 2009 — 2010 года в кардиологическое отделение Городской клинической больницы № 1 (г. Новосибирск). Больные, поступившие в это же отделение за этот же период времени, были разделены на две группы: 1-я группа — 76 случаев ПИМ и 2-я группа (группу сравнения) — 76 случаев первичного инфаркта миокарда. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

ОИМ п=152

| 1-10 сут

ЧКВ/АКШ ТЛТ/Медик ЧКВ/АКШ ТЛТ/Медик

п-37 п=ЗС Т1-47 п-29

Оценка биохимических. Показателей Липидограмма 11.-6, СЯР, ТЫР ЭКГ

Кардио-БСЖК

Оценка функциональных

показателей

Эхокардиография

Оценка клинических проявлений Объективные данные Смертность

Повторные госпитализации Комплаентность

Рис.1. Дизайн исследования

Критерии включения: 1. Все пациенты с ОИМ, поступившие в отделение

неотложной кардиологии Городской клинической больницы № 1

(г. Новосибирск), проживающие в г. Новосибирске (доступные для долгосрочного наблюдения). 2. Пациенты, подписавшие информированное согласие на долгосрочное обследование.

Критерии исключения: 1. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (рак, туберкулез, СПИД). 2. Пациенты с неадекватным поведением (демен-ция, алкоголизм). 3. Пациенты, у которых затруднительно долгосрочное наблюдение (бомжи, из других регионов). 4. Пациенты, отказавшиеся подписать информированное согласие. 5. Летальные исходы в течение 1-х суток госпитализации.

Диагноз острого инфаркта миокарда во всех случаях установлен и верифицирован в соответствии со стандартами диагностики ESC/ACCF/AHA (2007): повышение сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) не менее чем в 2 раза в сочетании, по крайней мере, с одним из симптомов миокардиальной ишемии. Критериями включения в группу ПИМ являлось документированные случаи перенесенного в прошлом ОИМ.

Результаты исследования обработаны с применением пакетов статистических программ «SPSS Statistics 17,0» фирмы «IBM» (США) и «Excel 8,0 модуль StatPlus». Рассчитывались общепринятые показатели описательной статистики: среднеарифметическая величина (М), стандартное отклонение (SE), средняя ошибка среднего (ш), пределы колебаний показателей (минимальный-максимальный). Статистическая значимость различий оценивалось по критерию Стьюдента (t). При сравнении групп по распространенности признака использовали точный критерий Фишера. Под ОШ понимали отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, рассчитывалось по формуле (OR = ad/bc). Также рассчитывалось стандартное отклонение (SE) с доверительным интервалом (Р) 95%. Определяемый фактор является значимым, если ОШ > 1. Для выявления связи между количественными признаками использовали коэффициент корреляции Спирмена. Статистически значимым считали уровень достоверности при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска и клинические особенности повторных инфарктов миокарда. Из 76 случаев включенных в исследование повторных инфарктов миокарда 45 человек составили мужчины (59,2 %) и 31 — женщины (40,8 %). Соотношение мужчин к женщинам — 1,45. 1 (Р < 0,05). Средний возраст мужчин с ПИМ составил 61,8 ± 5,4 года, женщин — 69,4 ± 6,1 года. Таким образом, ПИМ встречались на 18,4 % чаще у мужчин, а среди мужчин случаи повторных ИМ наблюдались в более раннем возрасте, чем среди женщин (Р < 0,05). Наибольшее количество повторных инфарктов миокарда: 2 ПИМ перенесли 58 (76,3 %) человек; 3 ПИМ перенесли 14 (18,4 %) человек (2 умерли); 4 ПИМ перенесли 4 (5,3 %) человека (2 из них умерли).

У больных с ПИМ межинфарктный интервал был следующий: до года -24 больных; 1 год — 7 больных; 2 года — 7 больных; 3 года — 7 больных; 4 года -9 больных; 5 лет — 2 больных; 6 лет — 3 больных; 7-13 лет — 17 больных.

Таким образом, 71,5 % повторных инфарктов миокарда развились в течение 4 лет после предшествующего ОИМ, из них 31,7 % — в течение первого года. Наиболее распространенные факторы риска представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости факторов риска у больных с повторными _и первичными инфарктами миокарда _

Факторы риска Повторный инфаркт миокарда Первичный инфаркт миокарда Достоверность разницы

Возраст (годы) 64,3 ± 4,2 55,8 ±5,1 Р < 0,05

Пол м/ж (45/31)= 1,45 м/ж (54/22) = 2,45 Р < 0,05

Наследственность: -по АГ — по ИМ — по инсульту 58 (76,3 %) 40 (52,5 %) 16(21,1%) 31 (47,9%) 27 (35,5 %) 16(21,1 %) Р < 0,05 Р < 0,05 Р > 0,05

Артериальная гипертензия 73 (96,1 %) 45 (59,2 %) Р < 0,05

Холестерин крови (мМ/л) 5,90 ± 1,2 5,69 ± 1,1 Р > 0,05

Курение 30 (38,8 %) 39(51,3%) Р > 0,05

Индекс массы тела (ед.) 32,2 ±4,8 28,3 ± 4,2 Р > 0,05

Окружность талии м/ж (см) 110 ± 4,8/110 ± 7,1 101 ±8,8/104 ±6,8 Р > 0,05

Сахарный диабет 16(21,0%) 9(11,8%) Р < 0,05

Из таблицы 1 видно, достоверно чаще в группе больных ПИМ преобладал

такой фактор риска как АГ (96,1 % против 59,2 %). Почти в два раза чаще в группе больных ПИМ встречался сахарный диабет, что говорит о существенном вкладе этого фактора риска в течении и прогнозе инфаркта миокарда.

Анализ осложнений острого периода ИМ, а также осложнений, развившихся в течение года после него, приводится в таблице 2.

Таблица 2

Частота осложнений инфаркта миокарда

Осложнения ИМ Повторные Первичные Достоверность

ИМ ИМ различии

Нарушения ритма, 16(11,2%) 8 (5,6 %) Р < 0,05

в том числе:

ФП постоянная, 3 (2,1 %) — —

ФП пароксизм, 7 (4,9 %) 4 (2,8 %) Р > 0,05

Экстрасистолия 4 (2,8 %) 3 (2,1 %) Р > 0,05

ПБЛНПГ 2(1,4%) 1 (0,7 %) Р > 0,05

Кардиогенный шок* — 2(1,4%) —

Отек легких* 3 (2,1 %) 6 (4,2 %) Р < 0,05

Постинфарктная стенокардия 29 (38,1 %) 7 (4,9 %) Р < 0,05

Аневризма левого желудочка 4 (2,8 %) 2(1,4%) Р < 0,05

Рецидивирующее течение ИМ 7 (9,2 %) — —

Разрыв межжелудочковой перегородки* 1 (0,7 %) — —

ХСН (по Стражеско-Василенко)

0 8 (5,6 %) 33 (43,4 %) Р < 0,05

I 23 (30,2 %) 28 (36,2 %) Р > 0,05

ПА 41 (53,9%) 12(15,8%) Р < 0,05

НБ 4 (2,8 %) 3 (2,1 %) Р> 0,05

Примечания: 1. ФП — фибрилляция предсердий. 2. ПБЛНПГ — полная блокада левой

ножки пучка Гиса. 3. * — осложнения острого периода инфаркта миокарда.

Как видно из таблицы, частота осложнений существенно и достоверно отличается в группах ПИМ и первичного инфаркта миокарда. В группе ПИМ это, несомненно, постинфарктная стенокардия (38,1 %), рецидивирующее течение инфаркта миокарда (9,2 %), аневризма левого желудочка 4 (2,8 %), а также нарушения ритма сердца (16 %). ХСН при повторных инфарктах миокарда носит более тяжелый характер, достоверно чаще встречается ПА стадия по классификации Стражеско-Василенко (53,9 %) по сравнению с первичными инфарктами миокарда(15,8 %) и достоверно реже ХСН 0 (10,5 % и 43,4 % соот-

ветственно).

Наиболее важными конечными точками анализа больных с перенесенным ИМ являются повторные ИМ, инсульты, число госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и летальные исходы [Флетчер Р. 1998; Яхонтов Д. А. 2007]. В таблице 3 приведены эти данные.

Таблица 3

Конечные точки наблюдения больных в течение года

Конечные точки Повторные ИМ Первичные ИМ Достоверность различий

Госпитализации (м/ж):

— по поводу ИБС 16(12/4) 13 (8/5) Р > 0,05

— другие 3 (2/1) 6(3/3) Р < 0,05

Инсульты (м/ж) 2 (2/0) — —

Повторные ИМ 2 (0/2) 1 —

Летальный исход (м/ж) 12 (7/5) 1 (1/0) Р < 0,05

Госпитализаций по поводу ИБС было больше в группе больных ПИМ, а по поводу других причин — в группе первичного ИМ. В группе ПИМ также произошло два инсульта у мужчин и два повторных мелкоочаговых ИМ у женщин 69 и 72 лет. В целом, это говорит о более серьезном прогнозе в группе больных ПИМ. Среди умерших в группе ПИМ было 7 мужчин и 5 женщин. 2 инфаркта миокарда в анамнезе было у 9 больных, 3 ИМ — у 2 больных и 4 ИМ — у 1 больного. Средний возраст больных — 67,5 лет, средняя фракция выброса равна 40 %. Причинами смерти явились: острая сердечная недостаточность — в 10 случаях, разрыв межжелудочковой перегородки — в 1 случае, желудочно-кишечное кровотечение — в 1 случае.

Биохимические, метаболические и функциональные показатели, ассоциированные с повторным инфарктом миокарда. Представляет интерес сравнительный анализ диагностической и, возможно, прогностической значимости БСЖК у больных повторными ИМ в сравнении с первичными. Данные этого исследования приведены в таблице 4. Группы подразделялись по стратегии лечения на инвазивную (ЧКВ) и неинвазивную (ТЛТ) стратегии, а также на

группу больных неосложненного ИМ и осложненного ИМ. Сюда входили следующие осложнения: постинфарктная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность — НА стадии и выше, ФВ выше 40 %, аритмии.

Таблица 4

Показатели БСЖК и Тропонина I у больных инфарктом миокарда

Группа больных БСЖК (нг/мл) Тропонин I (нг/мл)

(острая/подострая стадия ИМ) (острая/подострая стадия ИМ)

ПИМ (инвазивные) 1,6*/0,4 119,2*/113,7*

(п = 33) (п = 33)

ПИМ (неинвазивные) 1,5*/2,1* 108,6*/106,1*

(п=19) (п= 19)

(п = 28) (п = 28)

ПИМ + ИМ 1,2*/0,3 112,1*/110,6*

(неосложненные) (п = 78) (п = 78)

ПИМ + ИМ 3,5*#/0,6 122,5*/110,4*

(осложненные) (п = 35) з- и Lft

Примечания: 1. Нормальные показатели: БСЖК < 0,5 нг/мл; Тропонин I < 100 нг/мл;

2. * — достоверность различия по сравнению с нормальными показателями (Р < 0,05);

3. # — достоверность (Р<0,05) различий между не осложненными и осложненными

группами больных ИМ.

Как видно из таблицы 4, показатели БСЖК достоверно повышались в остром периоде ИМ во всех подгруппах больных, особенно выражено это повышение было в подгруппе больных с осложненным течением болезни (3,5 нг/мл) и больных ИМ с инвазивной стратегией лечения (2,4 нг/мл). В последнюю группу входили больные с более высоким риском осложнений по шкале TIMI RISK INDEX, которым 4KB проводилась по неотложным показаниям. Особое внимание привлекают очень высокие цифры БСЖК в подостром периоде больных в группе ПИМ (неинвазивные) — 2,1 нг/мл. Это объясняется тем, что в этой группе было двое умерших пациента, у которых показатели БСЖК в подостром периоде держались на очень высоких цифрах: 20,2 и 21,0 нг/мл. Таким образом, определение повышенных цифр БСЖК и их динамика может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение для больных острым ИМ. Об этом же и говорит сохранение повышенной концентрации БСЖК (0,6 нг/мл) в подостром периоде болезни в группе больных

осложненным ИМ.

Влияние медикаментозной терапии и ранних инвазивних вмешательств на развитие повторных инфарктов миокарда. Все больные с острым инфарктом миокарда были поделены на две группы: неосложненным течением и осложненным течением болезни. В группу осложненным течением вошли больные, у которых в подостром периоде развились следующие осложнения: постинфарктная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность — НА стадии и выше, ФВ меньше 40 %, аритмии.

Таблица 5

Стратегия лечения острого периода неосложненного и осложненного _ инфаркта миокарда _

Лечение Неосложненный инфаркт миокарда (ПИМ/ИМ) п = 83 Осложненный инфаркт миокарда (ПИМ/ИМ) п = 69

Мужчины/Женщины 77,9 %/22,1 % 61,0/39,0%

ТЛТ — в целом(м/ж) 16% (18/82%) 8,9 % (50/50 %)

ЧКВ — в целом(м/ж) 34,2% (17,8/78,2) 24 % (17/83 %)

ТЛТ + ЧКВ — в целом (м/ж) 26 % (22/78 %) 14 % (33/67 %)

АКШ — в целом (м/ж) 1,8% (100/0%) 4,1 (100/0%)

Терапия без ТЛТ и ЧКВ — в целом (м/ж) 22 % (40/60 %) 49 % (70/20 %)

Примечания: АКШ — аортокоронарное шунтирование; 4KB — чрезкожное коронарное вмешательство; ТЛТ — тромболитическая терапия.

Из таблицы 5 следует, что стратегия восстановления коронарного кровотока неосложненного ИМ в остром периоде проводилась более активно, чем осложненного. ТЛТ проведена почти в два раза чаще — 16 % (18/82 %) и 8,9 % (50/50 %) соответственно, ТЛТ и 4KB также почти в два раза чаще — 26 % (22/78 %) и 14 % (33/67 %) соответственно, 4KB в полтора раза чаще -34,2 % (17,8/78,2) и 24 % (17/83 %) соответственно. Напротив, терапия без ТЛТ и 4KB, то есть без медикаментозного и/или инвазивного восстановления коронарного кровотока присутствовала в два с лишним раза чаще у больных с осложненным течением ИМ — 22 % (40/60 %) и 49 % (70/20 %) соответственно.

В таблице 6 представлены данные о частоте применения медикаментозной (ТЛТ) и инвазивной стратегии (4KB и АКШ) и о количестве препаратов при остром инфаркте миокарда для восстановления коронарного кровотока.

Из показателей таблицы 6 следует, что ПИМ значительно чаще сопровождались более тяжелой стадией хронической сердечной недостаточности по сравнению с первичными инфарктами миокарда. Так, ПА стадия достоверно чаще встречалась у больных с ПИМ и, наоборот, отсутствие признаков ХСН преобладало у больных с первичным инфарктом миокарда. Также в группе ПИМ доминировали такие осложнения как постинфарктная стенокардия -21 человек (75 %) и летальные исходы — 12 человек (15,9 %).

Таблица 6

Частота осложнений и количество принимаемых препаратов у больных инфарктом миокарда с медикаментозной и ннвазивной стратегией лечения

Осложнения ПИМ (п = 37) с инвазивным вмешательством ПИМ (п = 39) без инвазивного вмешательства ИМ (п = 47) с инвазивным вмешательством ИМ (п=29) без инвазивного вмешательстства

ХСН, в т. ч. 36 (97,3 %) 39(100%) 44 (95 %) 26 (89,3 %)

0 стадия 7(19%)** 1 (0,39 %)**+ 23 (49 %) 10 (34 %)+

I стадия 16(42,9%) 7 (23 %)+ 13 (27,6%) 12 (41 %)

НА стадия 12 (33 %)* 29 (74,3 %)**+ 8(18%) 4(12%)+

IIB стадия 1 (0,37 %) 2 (0,8 %) 0 0

III стадия — — — —

Постинфарктная стенокардия 21 (62%)

Нарушения ритма, в т. ч. ФП постоянная, ФП пароксизм. Экстрасис-толия ПБЛНПГ 3(1,2%) 4(1,6%) 2 (0,8 %) 1 (0,37%) 3(1,2%) 2 (0,8 %) 1 (0,39 %) 3 (1,4 %) 2 (0,9 %) 1 (0,3 %) 1 (0,3 %) 1 (0,3 %)

Летальные исходы — 12(15,9%)** — 1 (0,3 %)

Количество препаратов 4,2 4,9 4,2 3,3

Примечания: * достоверность (Р <0,05); ** достоверность (Р <0,01) разницы показателей аналогичных подгрупп повторных и первичных ИМ; + достоверность (Р <0,05) разницы показателей подгрупп ИМ с инвазивным вмешательством и без него.

Инвазивная стратегия лечения более благоприятно влияла на течение постинфарктного периода и вторичную профилактику осложнений как у больных с первичным, так и повторным инфарктом миокарда. По сравнению с ме-

дикаментозной стратегией у больных с инвазивной стратегией ХСН была более легкой стадии. Постинфарктная стенокардия и летальные исходы в течение года в этой группе больных также отсутствовали.

В таблице 7 представлены данные о приверженности к терапии больных в зависимости от пола и возраста.

Таблица 7

Приверженность больных инфарктом миокарда к полноценной терапии в _зависимости от пола и возраста _

Характеристика больных Повторные ИМ Первичные ИМ Достоверность различий

Мужчины 14 (36 %) 5(11%)* Р < 0,01

Женщины 12(44%) 11 (50%)* Р > 0,05

Старше 60 лет 18(28%)** 15 (22,5 %)** Р > 0,05

Младше 60 лет 6 (9 %)** 1 (1,8%)** Р < 0,05

Всего 40% 21 % Р<0,01

После ЧКВ и АКШ 37 (48,7 %) 47 (61,8%)*** Р > 0,05

После ТЛТ 39 (51,3%) 19(38,2%)*** Р < 0,05

Примечания:* — достоверность различия (Р <0,01) между подгруппами больных ИМ -мужчинами и женщинами; ** — достоверность различия (Р <0,01) между подгруппами больных ИМ — старше 60 лет и младше 60 лет; *** — достоверность различия (Р < 0,01) между подгруппами больных ИМ — после ЧКВ и АКШ и после ТЛТ.

Данные, приведенные в таблице 7 убедительно показывают, что приверженность к полноценной терапии в группе больных ПИМ достоверно почти в 2 раза (40 % и 21 %) превышает приверженность в группе больных первичным ИМ, прежде всего, за счет мужчин (36 % и 11 %, Р < 0,01), а также после ТЛТ без инвазивных вмешательств(51,3 % и 38,2 %, Р < 0,05 ).

С другой стороны, в группе больных с первичным ИМ приверженность к полноценной терапии значительно выше (61,8 %) в группе больных после инва-зивного вмешательства, чем после ТЛТ (38,2 %). Инвазивные вмешательства более активно формируют внимательное отношение больных к вторичной профилактике. В группе первичного ИМ показана лучшая приверженность к терапии женщин (50 %, Р < 0,01), лиц старше 60 лет (22,5 %, Р < 0,01) и больных, перенесших инвазивные вмешательства (61,8 %, Р < 0,01), что подтверждает данные, полученные ранее (Куимов А. Д. 2006). В группе больных ПИМ достоверная разница между подгруппами выявлена только у лиц старше (28 %) и

младше (9 %) 60 лет (Р < 0,01).

Факторы риска развития повторных инфарктов миокарда. Факторы риска — особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания [Флетчер Р. И соавт. 1998]. Отношение шансов (ОШ) — один из показателей значимости изучаемого фактора для развития заболевания. Если ОШ больше 1, частота воздействия фактора в основной группе выше, чем в группе контроля. В таблице 8 представлены данные ОШ изучаемых нами групп больных с инфарктом миокарда.

Таблица 8

Отношение шансов и риск развития

повторного и первичного ИМ при наличии различных факторов риска

Факторы риска N ПИМ ИМ ПИМ/ИМ

Артериальная гипертензия 152 ОШ — 24,5 95 % ДИ = 12-48 ОШ — 2,1 95 % ДИ = 1,0-4,2 11,5

Сахарный диабет 152 ОШ — 0,26 95 %ДИ = 0,12-0,52 ош-о,13 95 % ДИ = 0,06-0,25 2,0

Курение 152 ОШ — 0,65 95% ДИ=0,4-1,3 ОШ- 1,11 95 % ДИ = 0,6-2,0 0,58

Наследственная отягощенность по ИБС 152 ОШ- 1,11 95 % ДИ = 0,7-2,2 ОШ — 0,55 95 %ДИ = 0,2-1,1 2,01

Наследственная отягощенность по АГ 152 ОШ — 3,2 95% ДИ= 1,5-6,5 ОШ — 0,68 95 %ДИ = 0,3-1,4 4,7

Наследственная отягощенность по инсульту 152 ОШ — 0,26 95 %ДИ = 0,1-0,5 ОШ — 0,26 95 % ДИ = 0,1-0,5 1,0

ИМТ > 30 152 Ош-О,61 95 %ДИ = 0,3-1,9 ОШ — 0,24 95 %ДИ = 0,14-0,5 2,5

Гиперхолестеринемия > 175 мг/дл (4,5 мМ/л) 152 ОШ — 14,2 95 %ДИ = 7,0-28,2 ОШ — 7,4 95 % ДИ = 4,0-14,4 1,9

Примечания: ОШ — отношение шансов и 95 % доверительный интервал.

По нашим данным к факторам риска развития повторного ИМ относится, прежде всего, артериальная гипертензия (ОШ — 24,5; 95 % ДИ = 12-48). Далее идет наследственная отягощенность по АГ (ОШ — 3,2; 95 % ДИ = 1,5-6,5) и ИБС (ОШ — 1,11; 95 % ДИ = 0,7-2,2). Эти же факторы присутствуют и при первичном инфаркте миокарда, но выражены в значительно меньшей степени: в 11,5 раза меньше АГ, в 4,7 раза — наследственная отягощенность по АГ и в 2,01 раза-по ИБС.

1. Наиболее значимыми для развития повторных инфарктов миокарда являются три фактора риска ИБС: артериальная гипертензия (ОШ-24,5; 95 % ДИ= 12-48), отягощенная наследственность по АГ(ОШ-3,2; 95 % ДИ = 1,5-6,5) и ИБС (ОШ — 1,11; 95 % ДИ = 0,7-2,2).

2. Повторные инфаркты миокарда характеризуются следующими клиническими особенностями: 71,5 % повторных инфарктов миокарда развились в течение 4 лет после предшествующего острого инфаркта миокарда, из них 31,7 % — в течение первого года; по сравнению с первичными инфарктами миокарда (11,9 %) достоверно чаще встречается не (^-позитивный инфаркт миокарда (22,4 %), среди осложнений достоверно чаще — постинфарктная стенокардия (38,1 %), нарушения ритма сердца (16 %), рецидивирующее течение инфаркта миокарда (9,2 %), аневризма левого желудочка (2,8 %).

3. Определение кардио-БСЖК в остром периоде инфаркта миокарда имеет диагностическое и прогностическое значение.

4. Определение биомаркеров воспаления выявило менее выраженный воспалительный ответ у больных с повторным инфарктом миокарда, чем с первичным инфарктом миокарда, а также с инвазивной тактикой лечения в остром периоде инфаркта миокарда. Неотложная ангиопластика и стентирование с восстановлением реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии эффективнее медикаментозной терапии ограничивает зону некроза и выраженность ре-зорбционно-некротического синдрома.

5. Важное значение в предотвращении серьезных осложнений инфаркта миокарда играет стратегия лечения острого периода и восстановление коронарного кровотока. Инвазивная стратегия достоверно улучшает прогноз в отношении конечных точек: повторных госпитализаций (ОШ = 3,3; 95 % ДИ = 1,6-6,2), постинфарктной стенокардии (ОШ = 6,1; 95% ДИ = 3,2-12,1) и летальных исходов (ОШ = 21,0; 95 % ДИ = 10,0-40,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать на основе полученных результатов о высоком риске неблагоприятных событий после повторного инфаркта миокарда более интенсивное наблюдение за этими больными, как минимум, в течение года от момента развития острого инфаркта миокарда; особое внимание и контроль следует осуществлять за базисной терапией больных, перенесших повторный инфаркт миокарда.

2. Рекомендовать определение БСЖК как один из биомаркеров некроза в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Рекомендовать в остром периоде повторного инфаркта миокарда неотложную инвазивную или комбинированную (ТЛТ+ЧКВ) стратегию восстановления коронарного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куимов А. Д. Ложкина Н. Г. Негмаджонов У. У. Балабушевич Т. А. Рагино Ю. И. Полонская Я. В. Каштанова Е. В. Иванова М. В. Оптимизация прогнозирования отдаленных последствий острого коронарного синдрома // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 2. Вып. 1. С. 184-185, автора — 0,06 п.л.

2. Ложкина Н .Г. Куимов А. Д. Рагино Ю. И. Балабушевич Т. А. Негмаджонов У. У. Полонская Я. В. Каштанова Е. В. Воевода М. И. Прогноз и вторичная профилактика больных с острым коронарным синдромом и сочетан-ной сердечно-сосудистой патологией // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. материалы Российской научной конференции с международным участием, 18-19 мая Москва, 2011. КардиоСоматика. 2011. Приложение № 1. С. 75. автора — 0,06 п.л.

3. Мурзина Т. А. Негмаджонов У. У, Балабушевич Т. А. Куимов А. Д. Ложкина Н. Г. Рагино Ю. И. Маркеры воспаления и белок, связывающий жирные кислоты, в оценке ближайшего и отдаленного прогноза при остром коронарном синдроме // Материалы VI Международной Пироговской научно-

медицинской конференции молодых ученных, Москва, 24 марта 2011 г. Вестник РГМУ. 2011. Специальный выпуск. № 1. С. 478-479, автора — 0,04 п.л.

4. Мурзина Т. А. Негмаджонов У. У. Прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда, ассоциированным с метаболическим синдромом // Авицен-на-2011. материалы II Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученных. Новосибирск, 2011. С. 77, автора — 0,06 п.л.

5. Негмаджонов У. У. Мурзина Т. А. Факторы риска развития повторного инфаркта миокарда // Авиценна-2011. материалы II Российской (итоговой) конкурс-конференции студентов и молодых ученных. Новосибирск, 2011. С. 78-79, автора-0,13 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АКШ аортокоронарное шунтирование

БСЖК белок, связывающий жирные кислоты

ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

РНС резорбционно-некротический синдром

СД сахарный диабет

СРП С-реактивный протеин

Написать ответ