Сердечная недостаточность при хроническом легочном сердце — Дифференциальный диагноз сердечной недостаточности
Страница 2 из 14
Гипертрофия правого желудочка, вызванная легочной гипертонией, обозначается термином «легочное сердце ». Легочная гипертония возникает под влиянием трех факторов: увеличения объемной скорости легочного кровотока, препятствия оттоку крови из легочных вен, уменьшения поперечного сечения легочных сосудов вследствие их спазма или облитерации. Термин «хроническое легочное сердце» применяется для обозначения только тех случаев гипертрофии правого желудочка, в основе которых лежит легочная гипертония, вызванная болезнями, перечисленными в приложении. Недостаточность легочного сердца диагностируется по неспособности гипертрофированного правого желудочка поддерживать свой дебит на уровне, адекватном величине притока к нему венозной крови.
Легочная гипертония проявляется дилатацией основного ствола легочной артерии, его пульсацией во втором межреберье, увеличением правого предсердия и гипертрофией правого желудочка. Признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия определяются на ЭКГ в виде типично увеличенных зубцов Р во II и III стандартных отведениях. Гипертрофия правого желудочка определяется по его пульсации в четвертом межреберье у левого края грудины и по притуплению перкуторного звука над нижней третью грудины. Второй тон над легочной артерией усилен, здесь же иногда выслушивается тон изгнания. Положительный венный пульс и пульсация печени указывает на появление трикуспидальной недостаточности.
С прогрессированием легочной гипертонии к систолическому шуму трикуспидальной недостаточности присоединяется диастолический шум относительной пульмональной недостаточности (шум Грехема Стилла). Иногда выслушивается третий тон правого желудочка. В ранних стадиях синдрома сохраняется синусовый ритм сердца, в поздних стадиях иногда встречается мерцательная аритмия. Смерть наступает от сердечной недостаточности и ее осложнений.
Повторные тромбоэмболии легочной артерии являются одной из частых причин легочного сердца. Болезнь начинается обычно после родов или во время беременности. Возникновение ее связывают с тромбофлебитом нижних конечностей и органов малого таза или с длительным приемом эстрогенных противозачаточных средств. Многие отечественные авторы допускают существование первичной (эссенциальной) легочной гипертонии, аналогичной первичной (эссенциальной) гипертонии большого круга кровообращения. Диагноз ее ставят методом исключения всех известных болезней, способных повысить давление в легочной артерии. Первичной (как и тромбоэмболической) легочной гипертонией чаще болеют женщины. Главными симптомами болезни являются одышка при физических усилиях и обмороки. Объективные признаки ее складываются из синдромов легочной гипертонии и трикуспидальной недостаточности.
Хроническое легочное сердце в редких случаях вызывается отложениями амилоида вокруг легочных сосудов. Диагноз устанавливается по сочетанию признаков правожелудочковой недостаточности с другими проявлениями амилоидоза, из которых чаще других встречаются пурпура, протеинурия, нарушения белкового состава кровяной сыворотки. Болезнь поражает, как правило, лиц пожилого и старческого возраста, пурпура у них раньше всего обнаруживается в межъягодичных складках.
Некоторые случал узелкового периартериита начинаются с поражения легочных сосудов. Следствием этого является развитие легочного сердца, недостаточность которого чаще развивается подостро на фоне других проявлений узелкового периартериита. Подострое течение имеет нередко и недостаточность легочного сердца при милиарном метастазировании рака в легкие («карциноматозный лимфангит»), диагноз которого обычно не представляет трудностей. Другие причины хронического легочного сердца (паразитарные болезни легких, гемоглобинопатии) в России встречаются крайне редко.
Недостаточность сократительной функции хронического легочного сердца чаще всего вызывается болезнями паренхимы и воздухоносных путей легких. Хронический бронхит и эмфизема легких морфологически легко отличаются друг от друга. Клинические трудности их дифференциации привели к созданию термина «обструктивная эмфизема легких». Иногда трудно отличить гипертрофию правого желудочка от его недостаточности и признаков эмфиземы легких с нередко сопутствующей ей правожелудочковой недостаточностью.
Бочкообразная грудная клетка считается признаком эмфиземы легких, но она часто встречается и без эмфиземы. Эмфизематозная бочкообразная грудная клетка отличается от бочкообразной клетки здорового человека не формой, а неподвижностью или недостаточной подвижностью при дыхании. Принято считать, что нарушения сердечного ритма редко встречаются при эмфиземе легких. На собственном опыте мы не можем подтвердить этого мнения. Эмфизема легких маскирует клинические признаки гипертрофии правого желудочка. Исчезновение абсолютной сердечной тупости затрудняет пальпаторное и визуальное определение пульсации правого желудочка и легочной артерии и заметно ослабляет тоны и шумы сердца.
Одышка, растяжение подкожных вен, шеи, кашель и кровохарканье у больного эмфиземой легких наблюдаются независимо от правожелудочковой недостаточности. Печень при эмфиземе легких часто пальпируется из-за ее опущения. Болезненность печени и отеки на голенях всегда указывают на сердечную недостаточность. Вместо «теплого цианоза» кожных покровов при сочетании эмфиземы легких с сердечной недостаточностью часто наблюдается обычный акроцианоз. С точно такими же трудностями приходится сталкиваться при диагностике правожелудочковой недостаточности у больных хроническими интерстициальными пневмониями и интерстициальным склерозом легких, сочетающимся с их эмфиземой.
Правожелудочковая недостаточность при туберкулезе легких, пневмокониозах, саркоидозе и некоторых других болезнях, перечисленных в приложении, встречается только в поздних стадиях их развития. Еще реже она бывает ведущим синдромом этих болезней. Диагноз легочного сердца в подобных случаях не представляет трудностей.
Хроническое легочное сердце развивается также при кифосколиозе, выраженном ожирении. При сердечной недостаточности у людей с кифосколиозом легкие часто имеют нормальное строение, но они малых размеров и сосудистое ложе их уменьшено, что оказывается особенно неблагоприятным при физической нагрузке. Малый вертикальный размер груди приводит к неравномерному кровотоку через легкие. Имеет значение и уменьшение дыхательных экскурсий легких из-за недостаточной подвижности ребер.
Легочное сердце и правожелудочковая недостаточность при ожирении сочетаются с альвеолярной гиповентиляцией. Ожиревшие больные с признаками сердечной недостаточности цианотичны, легко засыпают иногда даже во время разговора. Сердечная недостаточность у них часто возникает во время острых респираторных заболеваний. Дифференциальный диагноз этой сердечной недостаточности обычно не вызывает затруднений.
В случаях тяжелого митрального стеноза развивается клиническая картина так называемого вторичного легочного сердца с характерным для него диффузным цианозом. Необходимость дифференциального диагноза между легочным сердцем и митральным стенозом объясняется довольно значительным сходством их основных клинических проявлений. Одышка при движениях встречается при обоих заболеваниях, но ортопноэ бывает только у больных пороком сердца. Обе болезни протекают с увеличением правого желудочка и при обеих в предсердечной области могут выслушиваться систолические и диастолические шумы сердца. Во время электрокардиографического исследования при обеих болезнях выявляется поворот электрической оси сердца вправо, но при митральном стенозе на ЭКГ обнаруживаются «митральные» зубцы Р (двугорбые в I, II отведениях и двухфазный — в III), а при легочном сердце видны «легочные» зубцы Р (высокие Р во II, III и. в aVF отведениях). Указанные дифференциально-диагностические признаки исчезают при мерцательной аритмии, которая весьма часто осложняет тяжелый митральный стеноз. При легочном сердце это осложнение встречается приблизительно в 15% случаев. В случаях легочного сердца с выраженной гипертрофией правого желудочка иногда появляется систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, который можно принять ошибочно за шум недостаточности митрального клапана. В случаях тяжелой легочной гипертонии у больных легочным сердцем в третьем — четвертом межреберье слева у грудины выслушивается иногда диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии. Точно такой же шум, т. е. шум Грехема Стилла, встречается иногда и у больных митральным стенозом с высокими цифрами давления в легочной артерии.
Топ открытия митрального клапана при митральном стенозе иногда смешивается с расщепленным вторым тоном легочного сердца. На ФКГ указанные тоны и шумы различаются сравнительно легко, хотя метод аускультации не всегда позволяет отличить их друг от друга. Для того чтобы избежать диагностической ошибки, приходится привлекать другие методы исследования.
Сравниваемые болезни в большинстве случаев отличаются друг от друга по анамнезу, выраженности изменений легочной ткани. Особенно большое значение имеют результаты исследования форм сердца. Левое предсердие у больных митральным стенозом, как правило, увеличено, у больных легочным сердцем размеры его остаются нормальными.
Изменения легких (эмфизема, пневмосклероз) встречаются иногда и у больных митральным стенозом. Функциональные легочные пробы в подобных случаях тоже не могут дать диагностически значимых результатов. Окончательный диагноз болезни в подобных случаях может быть установлен только после полного исследования гемодинамики. Давление крови в левом предсердии и в легочных капиллярах при митральном стенозе повышено, при легочном сердце оно остается нормальным.
Хоб хоб
Компенсированное легочное сердце:
1. Картина хронического легочного заболевания (кашель мокрота и др.)
2. Картина дыхательной недостаточности:
— экспираторная одышка,
— тёплый цианоз,
— умеренная тахикардия,
— смещение нижней границы печени (край мягкий, безболезненный),
— наполнение шейных вен на вдохе и спадение при выдохе,
— полнокровные подкожные вены кистей рук при низком венозном давлении,
— эритроцитоз,
3. Симптомы гипертрофии правого желудочка,
4. Гипертензия малого круга кровообращения,
5. Систолический и минутный объемы сердца увеличены.
Примечание: чисто клинически у больных могут быть симптомы, напоминающие сердечную недостаточность (увеличение печени, пастозность или отечность голеней), но их появление обусловлено рефлекторной дистонией сосудов большого круга, а не снижением сократительной способности сердца, о чём свидетельствует увеличение систолического и минутного объёмов сердца.
^ Декомпенсированное легочное сердце:
I стадия:
1. усиление одышки при отсутствии признаков обострения легочного заболевания,
2. присоединение к экспираторному инспираторного компонента одышки,
3. сочетание диффузного гипоксемического цианоза с застойным акроцианозом (ушные раковины, губы, кончик носа, пальцы),
4. выявление увеличенной левой доли печени, её уплотнение и болезненность,
5. появление положительного симптома Плеша;
6. набухание шейных вен в обеих фазах дыхания,
7. ослабление I тона на трёхстворчатом клапане,
8. появление систолического шума над мечевидным отростком,
9. данные рентгенографии: увеличение сердца вправо и влево, выпрямление сердечно-диафрагмальных углов, треугольная или округлая тень сердца, увеличение правого предсердия,
10. данные ЭКГ: выражен правый тип, сегмент SТ отклоняется кверху в I и книзу в III стандартных отведениях, зубец Т сглажен либо двухфазный, с отрицательной первой фазой в III стандартном и правых грудных отведениях,
11. повышение венозного давления до условно нормальных показателей,
12. снижение минутного объема сердца, замедление скорости кровотока,
13. увеличение объема циркулирующей крови,
14. доминирование признаков дыхательной недостаточности над гемодинамическими нарушениями.
Декомпенсированное легочное сердце II и III стадии проявляется прогрессирующим нарушением кровообращения по ближнему кругу по классификации Стражеско-Василенко.
^ Дифференциальный диагноз .
Легочное сердце, прежде всего, приходится дифференцировать с недостаточностью правого желудочка в результате первоначальных изменений левых отделов сердца и застоя в легких при митральных пороках сердца, артериальной гипертензии, кардиосклерозе различного генеза. Дифференцируют легочное сердце с диффузными изменениями миокарда с ранним развитием недостаточности правого желудочка при миокардитах и кардиомиопатиях:
^ Легочное сердце
Цианоз центральный, распространенная диффузная синюха, значительно умень-шающаяся при вдыхании кислорода, «теплый цианоз». Несмотря на резко выраженный цианоз больной сохраняет активность.
Легочное сердце
Признаки
При остром легочном сердце пациенты жалуются на боль в груди, тахикардию. учащенное дыхание, боли в правом боку. Давление у таких пациентов пониженное, может даже развиться коллапс. Кожа у них синюшная, вены на шее вздуты. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Характерны одышка и сухой кашель. иногда с кашлем выделяется немного мокроты с примесью крови.
При хроническом легочном сердце пациентов беспокоит тахикардия, набухшие вены на шее, никтурия (ночное мочеиспускание), отеки ног и рук, от которых непросто избавиться. Боль в сердце при хроническом легочном сердце не снимается нитроглицерином, от физической нагрузки не зависит. Одышка усиливается в положении лежа.
Описание
Кровеносная система человека состоит из большого и малого (легочного) кругов кровообращения. Большой круг начинается с левого желудочка, из которого кровь поступает в аорту и далее по мелким сосудам и капиллярам ко всем органам и тканям. Там кровь отдает кислород и собирает углекислый газ. Из органов и тканей кровь собирается по венозным капиллярам в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена впадает в верхнюю полую вену, которая, в свою очередь, впадает в правое предсердие. Из правого предсердия венозная кровь поступает в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. Легочная артерия распадается на две ветви – правую и левую, по которым кровь поступает к легким. В легких кровь обогащается кислородом и через легочную вену поступает в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек.
При нарушении работы легких нарушается кислородный обмен в легких. Из-за недостатка кислорода в крови сердце начинает усиленно работать, нагрузка на него повышается. Мышцы правого желудочка слабее всех остальных мышц сердца, поэтому он расширяется, его работа нарушается, и это приводит к развитию легочного сердца.
Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов в результате тромбоэмболии легочной артерии, тяжелого приступа бронхиальной астмы. разлитой пневмонии или клапанного пневмоторакса. Тромбоэмболия развивается очень быстро и может привести к внезапной смерти пациента.
Причины хронического легочного сердца – заболевания, при которых нарушается вентиляционно-респираторная функция легких (туберкулез легких. бронхиальная астма, эмфизема легких. хронический бронхит. хроническая пневмония) или при нарушениях движения грудной клетки (кифосколиоз. ожирение. плевральный фиброз). При этих заболеваниях не только развивается легочное сердце, но и утолщаются мышечные стенки крупных сосудов малого круга кровообращения.
Диагностика
При подозрении на легочное сердце нужно пройти осмотр у пульмонолога, фтизиатра и аллерголога. В некоторых случаях может потребоваться консультация ортопеда или торакального хирурга.
Диагноз «легочное сердце» ставится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, а также на результатах электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки. В некоторых случаях проводят бронхоскопию .
Лечение
Лечение острого легочного сердца заключается в проведении неотложных мероприятий (массаж сердца, интубация). После реанимационных мероприятий лечат основное заболевание, которое привело к развитию легочного сердца. Это лечение может быть хирургическим (например, при тромбоэмболии легочных артерий) или медикаментозным (например, при бронхиальной астме). Также назначают анальгетики для снятия болевого синдрома, препараты, снижающие давление в легочной артерии (спазмолитики). В некоторых случаях необходимы антикоагулянты.
При хроническом легочном сердце лечение в первую очередь направлено на избавление от основного заболевания. Если природа его инфекционная, назначают антибактериальные препараты с учетом возбудителя. При наличии спазма бронхов назначают бронхолитики. Также могут назначать антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Чтобы снизить давление в малом круге кровообращения, назначают ганглиоблокаторы или эуфиллин. В некоторых случаях назначают сердечные гликозиды с мочегонными препаратами.
После основного лечения показана реабилитация в профильных санаториях .
Профилактика
Профилактика легочного сердца заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, при которых возможно развитие легочного сердца. Именно поэтому пациенты с заболеваниями дыхательной системы находятся на диспансерном учете.
