Энам
Наименование: Энам (Enam)
Фармакологическое действие:
Энам – антигипертензивный препарат. В состав препарата входит эналаприл, который в организме быстро метаболизируется с образованием фармакологически активного вещества – эналаприлата. Препарат ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, препятствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II – вещество, обладающее выраженным вазоконстрикторным эффектом. Эналаприлат способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, уменьшению уровня альдостерона, увеличению уровня брадикинина, активации депрессорных систем и угнетению прессорных систем.
Прием препарата Энам приводит к постепенному снижению систолического и диастолического давления без развития рефлекторной тахикардии. Эналаприл способствует снижению гипертрофии левого желудочка, снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает состояние сердечной мышцы в условиях гипоксии. Препарат усиливает почечный кровоток, препятствует дальнейшему развитию диабетической нефропатии. Прием эналаприла малеата способствует уменьшению сердечной смертности. Энам не влияет на липидный и углеводный обмен.
При приеме внутрь эналаприл быстро абсорбируется в системный кровоток. Пик плазменной концентрации эналаприлата достигается в течение 3-4 часов.
Равновесные концентрации активного вещества достигаются на 4 день терапии препаратом Энам.
Эналаприлат проникает через гематоплацентарный барьер и определяется в грудном молоке.
Экскретируется эналаприлат преимущественно почками, период полувыведения достигает 11 часов. У пациентов со сниженной функцией почек период полувыведения может увеличиваться до 30 часов.
Показания к применению:
Энам предназначен для терапии пациентов, страдающих различными формами артериальной гипертензии, включая реноваскулярную и эссенциальную артериальную гипертензию.
Эналаприла малеат также может применяться в комплексе с другими препаратами для терапии пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Препарат Энам может использоваться для профилактики выраженной сердечной недостаточности и коронарной ишемии у пациентов со сниженной функцией левого желудочка.
Способ применения:
Энам предназначен для перорального применения. Эналаприл принимают независимо от приема пищи. Суточную дозу эналаприла, как правило, назначают на один прием. Для достижения максимального терапевтического эффекта принимать препарат Энам следует в одно и то же время суток. Дозы эналаприла и продолжительность терапии определяет врач.
Взрослым с эссенциальной гипертензией, как правило, назначают эналаприл в начальной дозе 10-20мг в сутки. При отсутствии достаточного контроля артериального давления дозу постепенно увеличивают до 40мг эналаприла в сутки.
Взрослым с реноваскулярной артериальной гипертензией, как правило, назначают 2,5-5мг эналаприла в сутки. При отсутствии достаточного контроля артериального давления суточную дозу постепенно увеличивают.
Максимальная рекомендованная суточная доза эналаприла малеата составляет 40мг.
Пациенты, которые получают диуретики, должны прекратить прием диуретических средств за 2-3 дня до начала приема эналаприла. Таким пациентам следует начинать терапию препаратом Энам с минимальных доз. Если отменить диуретические препараты не получается, то начальная доза эналаприла не должна превышать 5мг в сутки.
Взрослым с сердечной недостаточностью, как правило, назначают эналаприл в начальной дозе 2,5мг в сутки. В зависимости от переносимости препарата дозу эналаприла постепенно увеличивают до 20мг в сутки.
Пациентам со сниженной функцией почек следует корректировать дозу эналаприла или увеличивать интервалы между приемом препарата Энам.
Максимальная рекомендованная начальная доза эналаприла для пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 80мл/мин составляет 10мг, для пациентов с клиренсом креатинина от 10 до 30мг – 5мг, для пациентов, находящихся на гемодиализе – 2,5мг.
Интервалы между повышением дозы эналаприла должны составлять 2-4 недели.
Детям старше 6 лет с артериальной гипертензией, как правило, назначают эналаприл в начальной дозе 2,5мг в сутки.
Максимальная рекомендованная суточная доза эналаприла малеата для детей составляет 0,58мг/кг массы тела.
Побочные действия:
Эналаприл, как правило, неплохо переносится пациентами. В начале терапии возможно развитие чрезмерного снижения артериального давления (в том числе ортостатическая гипотензия), головокружения и быстрой утомляемости. Кроме того, нельзя исключать возможность развития таких нежелательных эффектов в период терапии эналаприлом:
Со стороны сердца и сосудов: тахикардия, брадикардия, приступ стенокардии, инфаркт миокарда.
Со стороны дыхательной системы: одышка, глоссит, ринорея, фарингит, непродуктивный кашель (при развитии кашля рекомендуется отменить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и подобрать альтернативное средство).
Со стороны желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы: нарушение стула, тошнота, панкреатит, нарушение пищеварения, сухость слизистой оболочки рта, боль в области эпигастрия, снижение функции печени, увеличение активности печеночных ферментов. Кроме того, возможно развитие кишечной непроходимости, стоматита, изменений вкусовых ощущений и снижения аппетита.
Со стороны центральной нервной системы: головная боль, депрессивные состояния, бессонница, судороги, нарушение равновесия и координации движений, парестезии, шум в ушах.
Со стороны лабораторных показателей: увеличение уровня калия и билирубина в плазме крови, протеинурия, снижение гематокрита, гемоглобина и лейкоцитов, нейтропения, гипогликемия.
Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, бронхоспазм. В отдельных случаях возможно развитие ангионевротического отека гортани, лица, языка и губ, которое требует неотложной помощи (в том числе может потребоваться введение глюкокортикостероидов, проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких).
Другие: алопеция, нарушение эрекции, приливы, агранулоцитоз, синдром Рейно, повышенная потливость, почечная недостаточность (в том числе ухудшение состояния у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек). Кроме того, возможно развитие симпатокомплекса, включающего гипертермию, васкулит, боль в мышцах и суставах, увеличение скорости оседания эритроцитов, положительные результаты теста на антинуклеарные тела, лейкоцитоз и эозинофилию.
Противопоказания:
Энам не назначают пациентам с непереносимостью эналаприла и других лекарственных средств группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (в том числе развитие ангионевротического отека, ассоциированного с терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, в анамнезе).
Таблетки Энам не желательно принимать пациентам с галактоземией, синдромом мальабсорбции глюкозо-галактозы и лактазной недостаточностью.
Эналаприл не следует применять для терапии пациентов с митральным и аортальным стенозом, наследственным или идиопатическим ангионевротическим отеком (в том числе в анамнезе).
Энам не применяют для лечения женщин в период беременности, кормящих женщин и детей в возрасте младше 6 лет, а также детей со сниженной функцией почек (клиренс креатинина менее 30мл/мин).
Следует соблюдать осторожность, назначая препарат Энам пациентам, страдающим гиповолемией (в том числе вследствие приема диуретиков), сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, нарушением церебрального кровотока, а также нарушением водно-солевого баланса (эналаприл можно назначать только после коррекции водно-электролитного баланса).
Осторожность также следует соблюдать при назначении эналаприла пациентам со сниженной функцией почек, стенозом артерии единственной почки или двусторонним стенозом почечных артерий.
В период терапии эналаприлом (особенно в начале лечения) рекомендуется воздерживаться от вождения автомобиля и управления потенциально небезопасными механизмами.
Беременность:
Энам не назначают беременным женщинам. Перед началом терапии женщинам репродуктивного возраста следует исключить беременность, а в период приема препарата Энам использовать надежные средства контрацепции. В случае наступления или планирования беременности рекомендуется отменить прием эналаприла.
Если избежать приема эналаприла малеата в период лактации нельзя, следует отменить грудное вскармливание.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Не следует применять мембраны с высокой проницаемостью для проведения гемодиализа в период терапии эналаприлом.
Возможно взаимное усиление гипотензивного действия при сочетанном применении эналаприла и других антигипертензивных средств.
Нестероидные противовоспалительные препараты при сочетанном применении с препаратом Энам снижают выраженность гипотензивного действия эналаприла. Кроме того, у пациентов со сниженной функцией почек сочетанное применение ненаркотических анальгетиков и эналаприла может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек.
При сочетанном применении препарата с диуретиками эналаприл компенсирует потерю калия, вызванную диуретическими средствами.
При одновременном применении эналаприла с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и другими лекарственными средствами, которые увеличивают плазменный уровень калия, возможно развитие гиперкалиемии.
Энам при сочетанном применении может увеличивать гипогликемическое действие инсулина и пероральных противодиабетических средств. При необходимости сочетанного применения данных препаратов следует регулярно контролировать уровень глюкозы в плазме и в случае необходимости корректировать дозы гипогликемических средств.
Эналаприл способствует повышению плазменных концентраций лития при сочетанном применении.
При одновременном назначении препарата Энам с парентеральными препаратами золота возможно развитие артериальной гипотензии, рвоты и отека лица.
Этиловый спирт при одновременном применении потенцирует гипотензивное действие эналаприла.
При сочетанном применении препарата с циметидином возможно удлинение терапевтического эффекта эналаприла.
Энам снижает эффективность теофиллина.
Передозировка:
Прием высоких доз препарата Энам приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии.
Специфического антидота нет. При передозировке эналаприла назначают промывание желудка, прием энтеросорбентных средств. При развитии артериальной гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Для нормализации артериального давления увеличивают объем циркулирующей крови (с помощью инфузии физиологического раствора натрия хлорида). Кроме того, при выраженной артериальной гипотензии показано парентеральное введение ангиотензина II.
Лечение передозировки должно проводиться в условиях стационара под контролем медицинского персонала. Рекомендуется контролировать уровень калия, мочевины и креатинина в плазме крови.
Для снижения плазменных концентраций эналаприлата может применяться гемодиализ.
Форма выпуска:
Таблетки в контурных ячейковых упаковках по 10 штук, в картонную пачку вложено 2 контурные ячейковые упаковки.
Условия хранения:
Препарат Энам следует хранить в сухих помещениях с температурой, которая не превышает 25 градусов Цельсия.
Энам годен в течение 3 лет после изготовления.
Синонимы:
Энап, Берлиприл, Эналаприл.
Состав:
1 таблетка препарата Энам 2,5 содержит:
Эналаприла малеата – 2,5мг;
Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида. Препарат Энзикс в лечении артериальной гипертензии
Затейщикова А.А.
Артериальная гипертензия (АГ), будучи одним из основных факторов риска развития инвалидизирующих и смертельных сердечно-сосудистых осложнений и представляя таким образом серьезную медицинскую и социальную проблему, находится в фокусе пристального внимания врачебного и фармацевтического сообществ в течение длительного времени. Однако статистические данные о распространенности АГ, а также о доле эффективно леченых пациентов с годами существенно не меняются [1, 2].
Один из камней преткновения – выбор антигипертензивного препарата. Несмотря на огромный выбор препаратов для лечения АГ, приверженность больных к лечению остается недопустимо низкой [1, 2]. Согласно имеющимся данным, достичь целевых уровней артериального давления (АД) на фоне монотерапии удается всего у трети пациентов, только у половины вообще отмечается антигипертензивный эффект.
Накопленные за последние десятилетия данные клинических и обсервационных исследований, результаты ретроспективных метаанализов [3, 4] привели к тому, что в последних европейских рекомендациях по лечению АГ отдается приоритет комбинированной антигипертензивной терапии уже на первой ступени лечения [2].
Преимущества одновременного применения препаратов из разных групп антигипертензивных средств очевидны: с одной стороны, синергизм и взаимное потенциирование основного действия позволяют использовать более низкие дозы препаратов ; с другой стороны, отмечается снижение частоты развития побочных эффектов как за счет применения низких доз, так и за счет взаимной нейтрализации нежелательных действий отдельных препаратов. При соблюдении этих условий комбинация препаратов признается рациональной [5].
Наиболее распространенная рациональная комбинация препаратов – это комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) с тиазидным или тиазидоподобным диуретиком.
Основные фармакологические эффекты иАПФ обусловлены их способностью подавлять активность ангиотензинпревращающего фермента, влияя таким образом одновременно на функции ренин-альдостерон-ангиотензиновой (РААС) и калликреин-кининовой систем. Первый эффект приводит к уменьшению вазоконстрикции и секреции альдостерона, накопление брадикинина в конечном итоге вызывает натрийурез и вазодилатацию. Применение данной группы препаратов приводит к снижению содержания других вазоконстрикторных и антинатрийуретических агентов, таких как норадреналин, эндотелин-1 и др. В то же время повышается способность эндотелия сосудов к секреции оксида азота – мощного вазодилататора [6]. Известно, что препараты из группы иАПФ обладают не только антигипертензивным действием, но и обеспечивают регресс гипертрофии миокарда [7, 8], замедление развития нефропатии [9], а также обладают антиатерогенным действием и препятствуют ремоделированию сосудов [10].
Одним из наиболее изученных и широко применяемых представителей иАПФ является эналаприл [11–14].
Действуя в дистальных канальцах почечных нефронов, тиазидные диуретики обеспечивают снижение АД преимущественно за счет диуретического эффекта, т.е. снижения объема циркулирующей крови, натрийуреза. Лечение тиазидными диуретиками больных с АГ эффективно и сопровождается снижением количества сердечно-сосудистых осложнений [14–19]. Тем не менее, применение тиазидных диуретиков сопряжено с целым рядом побочных эффектов, связанных с нарушением электролитного, углеводного, пуринового обменов. Причем развитие этих побочных реакций имеет дозозависимый характер [20–23].
Некоторыми преимуществами перед гидрохлоротиазидом и хлорталидоном обладает т.н. тиазидоподобный диуретик 3-го поколения с вазодилатирующими свойствами – индапамид [24, 25]. Индапамид. являясь слабым антагонистом кальция, обладает способностью оказывать прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии: усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, т.е. обеспечивает вазопротекцию, при этом не влияя существенно на липидный и углеводные обмены. Эффективность антигипертензивного эффекта, позитивное влияние на прогноз больных с АГ и безопасность применения индапамида подтверждены в ряде крупных клинических исследований, таких как NESTOR, PROGRESS, ADVANCE, HYVET, PATS и МИНОТАВР [26].
Сочетание препаратов из групп иАПФ и тиазидных диуретиков приводит к взаимному потенцированию антигипертензивного эффекта: снижение ОЦК на фоне приема диуретика приводит к активации РААС, повышая активность иАПФ за счет «обеспечения им сферы деятельности». Снижение активности РААС при приеме иАПФ увеличивает активность диуретиков. Крайне важно нивелирование побочных эффектов: развитие гипокалиемии на фоне приема диуретиков не происходит при одновременном приеме иАПФ за счет их способности задерживать экскрецию калия. В то же время иАПФ увеличивают экскрецию с мочой мочевой кислоты, противостоя одному из побочных эффектов тиазидных диуретиков – гиперурикемии [27].
Доказательств эффективности и благоприятного профиля безопасности комбинаций различных препаратов из группы иАПФ с тиазидными диуретиками накоплено достаточно [14, 18, 19, 28, 29].
Важно, что помимо антигипертензивного эффекта и снижения сердечно-сосудистого риска ожидается и более выраженное органопротективное действие комбинированной терапии. Так, в исследовании LIVE продемонстрировано, что прием эналаприла и индапамида способствует регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ [30].
В исследовании NESTOR отмечено не только сравнимое антигипертензивное действие эналаприла и индапамида SR, но и их равная способность уменьшать микроальбуминурию у больных сахарным диабетом 2-го типа с АГ [31].
В результате лечения препаратами эналаприл и индапамид у 76 пациентов с АГ и резко нарушенной функцией эндотелия через 24 нед. терапии отмечены достоверное достижение снижения АД, а также значимое улучшение степени эндотелиальной функции (эндотелийзависимой вазодилатации) [32].
Комбинация иАПФ и индапамида оказалась более эффективной в плане снижения центрального АД, жесткости артерий, предотвращения развития гипертрофии левого желудочка сердца и развития атеросклероза по сравнению с монотерапией β-блокатором и иАПФ, несмотря на сравнимый антигипертензивный эффект [33].
Применение двух препаратов, безусловно, чревато снижением приверженности больных к лечению. Создание фиксированных комбинаций успешно решает эту проблему. В 2010 г. опубликованы данные метаанализа, подтверждающие более высокую комплаентность и более благоприятный спектр побочных эффектов у больных, получающих фиксированные комбинации антигипертензивных средств в качестве терапии АГ [34, 35].
Однако для практикующего врача очевидны и недостатки фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Основная проблема связана с отсутствием возможности изменения дозы или кратности приема одного из компонентов, что бывает очень актуально на этапе подбора эффективной дозировки или при изменении течения заболевания.
В этом отношении показательными являются результаты исследования ЭПИГРАФ-1. Данный проект осуществлен с участием более чем 30 исследовательских центров, в него были включены 550 больных с АГ II (82%) и III (18%) степени с эссенциальной гипертензией или симптоматической гипертензией почечного генеза при наличии исходных цифр АД выше 160/90 мм рт.ст.
Исходные цифры АД составили 174,1/100,6 мм рт.ст.
Всем пациентам назначалась комбинированная терапия: тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг/сут. + эналаприл. Начальная доза эналаприла выбиралась в зависимости от исходного уровня систолического АД (АДС). Больные были разделены на три группы. В первой (124 пациента, АДС 160–170 мм рт.ст.) группе назначался иАПФ эналаприл в начальной дозе 5 мг/сут. во второй (328 больных, АДС 170–180 мм рт.ст.) – иАПФ эналаприл в начальной дозе 10 мг/сут. в третьей (98 больных, АДС>180 мм рт. ст) – иАПФ эналаприл в начальной дозе 20 мг/сут. Через 4 нед. доза эналаприла корригировалась при необходимости.
В результате исходно назначенные дозировки сохранились в течение всего времени исследования (12 нед.) у 78% больных. В первой группе доза была увеличена в 1/3 случаев, во второй – у 21% больных, а в третьей группе – у 13%.
В среднем доза эналаприла к концу исследования составила 15,2 мг. В целом по группе зарегистрировано достоверное снижение систолического АД со 174,1±19,6 до 137,3±14,5 мм рт.ст (р<0,001), отмечено улучшение клинического состояния пациентов.
Общее количество побочных реакций в процессе лечения составило 8,1, преимущественно (5,4%) это были признаки и симптомы, связанные со снижением АД (головокружение, слабость), в 2,7% случаев отмечался сухой кашель.
В первой группе средняя доза эналаприла составила 8,2 мг/сут. во второй – 13,3 мг/сут. и в третьей – 30,8 мг/сут. Во всех группах степень снижения АД и частота развития побочных эффектов были сопоставимы.
Результаты проекта ЭПИГРАФ-1 позволили исследователям сделать заключение о том, что сочетание эналаприла с индапамидом высокоэффективно и достаточно безопасно. Важно, что достижение целевых значений АД у большинства больных со II–III степенью АГ оказалось возможным при подборе оптимальных доз эналаприла при фиксированной дозе индапамида [36].
В результате этого исследования была создана нефиксированная комбинация Энзикс. содержащая 2 препарата в 1 блистере.
Препарат выпускается в 3 формах:
– Энзикс – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида;
– Энзикс Дуо – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида + 10 мг эналаприла;
– Энзикс Дуо Форте – 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида + 20 мг эналаприла.
Для оценки эффективности и безопасности этого препарата было организовано исследование ЭПИГРАФ-2 [37].
Исследование было рандомизированным (центральная рандомизация), сравнительным контролируемым с длительностью лечения 14 нед.
Больным с АГ I степени (118 человек) назначалась терапия эналаприлом (10 мг/сут. однократно) плюс индапамидом (2,5 мг/сут.), а больным с АГ II степени (93 больных) эналаприл назначался в дозе 20 мг/сут. (по 10 мг утром и вечером) плюс индапамид (2,5 мг/сут.). В группе сравнения в качестве основных препаратов рекомендовались: 1) блокаторы β-адренергических рецепторов; 2) тиазидные диуретики; 3) блокаторы медленных кальциевых каналов; 4) антагонисты рецепторов к АII; 5) современные агонисты имидазолиновых рецепторов. При АГ II степени рекомендовались комбинации вышеперечисленных препаратов. Через 2, 4 и 6 нед. лечения в случае отсутствия достижения целевого АД (<140/90 мм. рт.ст. для всех больных и <130/80 мм рт.ст. – для пациентов с СД) дозы активного лечения удваивались, а терапия больных, рандомизированных в группу сравнения, корригировалась для достижения целевого АД. Общая длительность лечения составила 14 нед.
Всего в исследование было включено 313 больных: 211 получали Энзикс. а 102 составили группу сравнения.
Помимо эффективности в плане снижения АД (при изменении во время визитов и по данным суточного мониторирования) оценивались и признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ сердца, скорость клубочковой фильтрации).
В первой подгруппе 118 пациентам с АГ I степени и исходным систолическим АД 140–160 мм рт.ст. была назначена комбинация 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (соответствует комбинации Энзикс). К концу исследования большинству – 74,6% пациентов – не потребовалась коррекция дозы, 26 (22,1%) больным доза эналаприла была удвоена (10 мг утром плюс 10 мг вечером) при сохранной дозе индапамида (2,5 мг утром), что соответствует комбинации Энзикс Дуо, одному больному было назначено 40 мг эналаприла (20 мг утром плюс 20 мг вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме Энзикс Дуо Форте.
Пациенты с АГ II степени с исходным систолическим АД 160–180 мм рт.ст. получали 20 мг эналаприла (по 10 мг утром и вечером) и 2,5 мг индапамида, что соответствует форме Энзикс Дуо. Только 46 больных завершили исследование с той же дозировкой препарата, а другой половине (45 человек) доза эналаприла была увеличена до 40 мг/сут. (20 мг утром плюс 20 мг вечером) при сохранной дозе индапамида 2,5 мг, что соответствует форме Энзикс Дуо Форте. Двум больным исходная доза эналаприла была уменьшена до 10 мг плюс 2,5 индапамида, что соответствует форме Энзикс.
Результаты исследования продемонстрировали преимущества препарата Энзикс. Отмечено достоверно более выраженное снижение как систолического (–26,1 мм рт.ст. против -20,1 мм рт.ст. р=0,019), так и пульсового (-14,8 мм рт.ст. против -11,7 мм рт.ст. р=0,025) АД в группах лечения по сравнению с группой контроля. Эффект отмечался уже на 4-й нед. лечения. На фоне комбинированной терапии к концу исследования удалось достичь целевых значений АД почти у 90% больных с АГ II степени и 77,2% больных с АГ III степени. В группе сравнения этот показатель составил 70,8%. Данные т.н. «офисного» измерения АД были подтверждены результатами суточного мониторирования АД. Важным представляется тот факт, что применение комбинации эналаприла с индапамидом привело к снижению вариабельности АД в течение суток почти на 20%, тогда как в группе контроля этот показатель достоверно не изменился.
Хотя достоверных различий в эхокардиографических параметрах, характеризующих наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, в результате лечения получено не было, при анализе ЭКГ-критериев ГЛЖ (Корнельский индекс и критерии Соколова–Лайона) отмечено, что лечение препаратом Энзикс за 14 нед. приводит к достоверному уменьшению ЭКГ-признаков ГЛЖ, что достоверно коррелирует со степенью снижения АД. Стоит отметить и тот факт, что на фоне активного лечения снизилась частота выявления протеинурии почти на 5%, а в группе больных, получавших высокие дозировки эналаприла, – на 10,5%.
Немаловажен и еще один результат исследования ЭПИГРАФ-2. На фоне приема препарата Энзикс подавляющее большинство пациентов и врачей оценили эффект терапии как «хороший» и «отличный». В группе лечения препаратом Энзикс по сравнению с группой сравнения оказались достоверно ниже такие показатели, как частота дополнительных визитов к врачу, частота госпитализаций, длительность периода нетрудоспособности. В современных условиях, когда экономическая эффективность лечения играет важную роль, указанные факты приобретают существенное значение.
В исследовании, проведенном в РКНПК им. А.Л. Мясникова, включившем 60 больных АГ, сравнили клиническую эффективность препарата Энзикс и обычной комбинации эналаприла и индапамида (таблетки разных фирм-производителей). Отмечен более выраженный антигипертензивный эффект у больных АГ как в период подбора дозы, так и при длительном амбулаторном применении препарата Энзикс, выявлена достоверно лучшая приверженность к терапии. Использование нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида не сопровождалось «ускользанием» антигипертензивного эффекта при длительном применении, что наблюдалось при использовании свободной комбинации эналаприла и индапамида [38].
В работе украинских ученых было изучено влияние длительной терапии препаратами Энзикс и Энзикс Дуо на суточный профиль АД, параметры ремоделирования левого желудочка, его систолическую и диастолическую функцию, а также качество жизни пациентов со стабильной АГ. Показано, что на фоне терапии нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида достигается устойчивый и равномерный антигипертензивный эффект в течение суток, отмечается положительная динамика как средних показателей АД, так и показателей суточного профиля и вариабельности АД. Лечение препаратом Энзикс в течение 6 мес. привело к достоверному уменьшению толщины стенок ЛЖ, индекса массы миокарда ЛЖ, а также улучшению его диастолической функции. Длительный прием препарата повышал качество жизни пациентов, оцененное с применением соответствующих шкал, увеличивал работоспособность и социальную активность. Важно, что на фоне приема Энзикса не отмечалось побочных эффектов, существенных метаболических изменений, приведших к отмене лечения [39].
Применение препарата Энзикс при лечении больных с АГ II–III степени в условиях стационара также показало хороший антигипертензивный эффект, оцененный с помощью суточного мониторирования АД, кроме того, продемонстрировало позитивное влияние не только на диастолическую, но и систолическую функцию ЛЖ, ряд показателей липидного спектра и системы коагуляции крови [40].
Таким образом, принимая во внимание огромную доказательную базу эффективности и безопасности применения эналаприла и индапамида для лечения больных с АГ, учитывая опыт применения препарата Энзикс, подтверждающий не только его антигипертензивную эффективность, но и благоприятное воздействие на ключевые, определяющие прогноз показатели (суточный профиль АД, вариабельность и т.д.), наличие органопротективных свойств, можно сделать вывод о возможности и необходимости его широкого применения у больных с АГ. Несомненными преимуществами этого препарата являются: возможность корректировки дозы в процессе лечения, что очень удобно для врача, а также расположение лекарственных средств в одном блистере, что, несомненно, должно повышать приверженность больных к лечению, определяя успех антигипертензивной терапии.
Литература
1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1462–1536.
2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterialhypertension: The Task Force for the management of arterialhypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2159–2219.
3. Law M.R. Wald N.J. Morris J.K. Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. 2003. Vol. 326. P. 1427–1434.
4. Wald D.S. Law M. Morris J.K. et al. Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 290–300.
5. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2011.
6. Сидоренко Б.А. Савченко М.В. Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. 2000. № 2. С. 74–82.
7. Schlaich M.P. Schmieder R. E. Left Ventricular Hypertrophy and its Regression: Pathophysiology and Therapeutic Approach: Focus on Treatment by Antihypertensive Agents // Am. J. Hypertens. 1998. Vol. 11. P. 1394–1404.
8. van Zwieten P.A. The influence of antihypertensive drug treatment on the prevention and regression of left ventricular hypertrophy // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 45. P. 82–91.
9. Navar L.G. Kobori H. Prieto M.C. Gonzalez-Villalobos R.A. Intratubular Renin-Angiotensin System in Hypertension // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 355–362.
10. Heeneman S. Sluimer J.C. Daemen M.J.A.P. Angiotensin-Converting Enzyme and Vascular Remodeling Circulation Research. 2007; 101: 441–454
11. Morioka S, Simon G, Cohn JN. Cardiac and hormonal effects of enalapril in hypertension. Clinical pharmacology and therapeutics. 1983;34(5):583-589
12. Bangalore S. Kumar S. Volodarskiy A. Messerli F.H. Blood pressure targets in patients with coronary artery disease: observations from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomised trials Heart 2013;99:601-613 doi:10.1136/heartjnl-2012-301968
13. Schiffrin E.L. Remodeling of resistance arteries in essential hypertension and effects of antihypertensive treatment Am J Hypertens, Dec 2004; 17: 1192 — 1200.
14. Taylor AL, Wright JT. Importance of Race/Ethnicy in Clinical Trials. Lesson From the African-American Heart Failure Trial (A-HeFT), the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), and the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT). Circulation 2005; 112: 3654-66.
15. SHEP Cooperative Reseach Group. Prevention of stroke by anti-hypertensive drug treatment in older person withisolated systolis hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64.
16. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-5.
17. Medical research council worcing party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291: 97-104.
18. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative reseach group. Major outcomes in bigh — risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calciumchannel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288: 2981-97.
19. Маколкин В.И. Включение тиазидного диуретика в комбинированную антигипертензивную терапию целесообразно Кардиоваскулярная терапия и профилактика №7(8), 2008, С. 88-92
20. Sarafidis P, Barkis GL. Antihypertensive therapy and the risk of new-onset diabetes. Diabetes care 2006; 29: 1167—9.
21. Fernandez JG, Rodriguez-Perez JC, Garrido J, et al. Effect of two antihypertensive combinations on metabolic control in type-2 dibetic hypertensive patients with albuminuria: a randomised, double-blind study. J Hum Hypertens 2001; 15: 849-56
22. Schneider M. Metabolic neutralitymof combined verapamil-trandolapril tratment in contrast to beta-blocker-low dose and chlortalidone in hypertensive type 2 diabetes. J Hypertens 1996; 14: 669-77.
23. Jounela AJ, Lilya M, Lumme J. Relation between low dose of hydrochlorothiazide, antihypertensive effect and adverse effect. Blood Press 1994; 3(4): 231-5
24. Kaplan N.M. (1996) Diuretics: cornerstone of antihypertensive therapy. Am. J. Cardiol. 77(6): 3B–5B.
25. Преображенский Д.В. Сидоренко Б.А. Шатунова И.М. и соавт. (2004) Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Рос. кардиол. журн. 4: 5–13.
26. Бобров В.А. Боброва Е.В. Перепельченко Н.А. и др. Место диуретиков в лечении артериальной гипертензии. пора расставить приоритеты // Часопис. 2011. № 5(85).
27. Ослопов В.Н. Ослопова Ю.В. Лечение артериальной гипертонии препаратом Энзикс – назначение в одном блистере нефиксированной комбинации наиболее применяемых антигипертензивных препаратов (эналаприла и индапамида)
28. Grossman E. Verdecchia P. Shamiss A. et al Diuretic Treatment of Hypertension // Diabet. Care. 2011. Vol. 34 (Suppl. 2). S313–S319.
29. Luccioni R. Sever P.S. Di Perri T. et al. An equivalence study of the safety and efficacy of a fixed-dose combination of perindopril with indapamide versus fixed-dose combinations of captopril with hydrochlorothiazide and enalapril with hydrochlorothiazide in the treatment of hypertension // J. Hypertens. 1995. Vol.13(12 Pt 2). P. 1847–1851.
30. Gosse P. Sheridan D.J. Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVEstudy // J. Hypertens. 2000. Vol.18(10). P. 1465–1475.
31. Puig J.G. Marre M. Kokot F. et al. Efficacy of Indapamide SR Compared With Enalapril in Elderly Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes // Am. J. Hypertens. 2007. Vol. 20 (1). P. 90–97.
32. Ripp T.M. Mordovin V.F. Lekarskii S.E. Indapamide retard and enalapril in patients with arterial hypertension: hypotensive effectiveness and effect on endothelial function // Kardiologiia. 2007. Vol. 47(4). P. 45–50.
33. Dahlöf B. Further evidence for low-dose combinations in patients with left ventricular hypertrophy // J. Human. Hypertens. 2005. Vol. 19. S9–S14.
34. Basile J. Neutel J. Overcoming clinical inertia to achieve blood pressure goals: the role of fixed-dose combination therapy // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 2010. Vol. 4. № 2. P. 119–127.
35. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Antihypertensive Agents, Compliance Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents A Meta-Analysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. P. 399–407.
36. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении стабильной артериальной Гипертонии: оценка эффективности и безопасности РАциональной комбинированной Фармакотерапии (ЭПИГРАФ). Первые результаты Российского многоцентрового исследования // Сердце. 2005. Т. № 2, № 4. C. 3–7.
37. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Ф. Т. Агеев, С. А. Бойцов, Л. Б. Лазебник, В. Ю. Мареев, Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбинская, Б. Обренович-Кирчански, М. Остоич, Ю. М. Поздняков, И. Е. Чазова, Е. В. Шляхто «Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности РАциональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце. 2005. Т. № 4, № 4. С. 3–10.
38. Агеев Ф.Т. Фофанова Т.В. Смирнова М.Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии. приверженность лечению в амбулаторных условиях // Фарматека. 2008. № 15(169). С. 86–91.
39. Беловол A.H. Князькова И.И. Цыганков А.И. и др. Комбинированная терапия артериальной гипертензии: оценка эффективности лечения и качества жизни // Укр. мед. часопис. 2009. № 3(71). V-VI. http://www.umj.com.ua/article/magazine/69.
40. Бочаева М.А. Применение нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида в лечении артериальной гипертонии ІІ–ІІІ степени в условиях стационара // Consilium Medicum. 2008. Т. 10, № 11.
Эналаприл 10мг №30 и №60, таблетки
#image.jpgТорговое непатентованное название :
Эналаприл
Международное непатентованное название :
Enalapril
Эналаприл инструкция описание
Таблетки светло-розового цвета плоскоцилиндрические, с фаской, с риской на одной стороне, со специфическим запахом.
Состав эналаприла :
Действующее вещество: эналаприла малеат — 10 мг
Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, желатин, метилпарабен, кальция фосфат двухосновной, магния стеарат, тальк, эритрозин супра.
Фармакотерапевтическая группа эналаприла: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Код АТХ С09АА02)
Фармакологические свойства эналаприла
Фармакодинамика
Эналаприл – антигипертензивный препарат, механизм действия которого связан с угнетением активности ангиотензинпревращающего фермента, приводящего к уменьшению образования ангиотензина-II. Эналаприл относится к «пролекарствам»: после гидролиза его в организме образуется эналаприлат, который и ингибирует указанный фермент. Эналаприл оказывает также некоторый диуретический эффект. Наряду со снижением артериального давления препарат уменьшает пред- и постнагрузку на миокард при сердечной недостаточности, улучшает кровообращение в малом кругу и функцию дыхания, понижает сопротивление в сосудах почек, что способствует нормализации в них кровообращения.
Фармакокинетика
После приема внутрь эналаприл быстро и достаточно полно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность препарата составляет 53-74%, связывание с белками плазмы крови — 50%. Максимальная концентрация в крови достигается через 3-4 часа после приема препарата внутрь. Продолжительность действия 12-24 часа. Препарат метаболизируется в печени, часть гидролизуется в эналаприлат, поэтому у больных с нарушениями функции печени время максимального действия может увеличиваться. Препарат выводится почками. Период полувыведения составляет около 11 часов.
Показания к применению эналаприла
Эналаприл назначают при различных формах артериальной гипертензии, включая реноваскулярную гипертензию. Препарат эффективен при хронической сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии).
Способ применения и дозы эналаприла
Эналаприл назначают внутрь независимо от времени приема пищи.
Для пациентов не получающих диуретики — рекомендуемая начальная доза 5 мг в сутки. Далее доза подбирается индивидуально. Обычно требуется доза от 10 до 40 мг в сутки в один или два приема.
Для пациентов получающих диуретики — с целью профилактики артериальной гипотензии, за 1-2 дня до назначения терапии диуретик следует отменить. В случае невозможности отмены диуретика, рекомендуемая начальная доза эналаприла -2,5 мг.
При хронической сердечной недостаточности начинать лечение лучше с дозы 2,5 мг 1 раз в сутки. Необходим постоянный контроль артериального давления. Затем рекомендуется прием 2,5 мг 2 раза в сутки в течении 3-4 дней. Начиная со второй недели, дозу при необходимости увеличивают до 10 мг 1 раз в сутки. На 3-4 неделе дозу увеличивают до 20 мг в один или два приема, если систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст. Подбор дозы и дальнейшее лечение может проводиться амбулаторно, при этом необходимо оценивать состояние больного не менее 1 раза в месяц (только при подборе дозы осмотр и контроль врача требуется каждые 10 дней), проводить контроль содержания креатинина и электролитов крови. Наличие артериальной гипотензии до 80/60 мм рт. ст. на фоне поддерживающей терапии при отсутствии жалоб у больного не является поводом для отмены препарата. Осторожность следует соблюдать только при одновременном приеме диуретиков (особенно петлевых и калийсберегающих), а также препаратов калия. При развитии артериальной гипотензии следует перевести больного на постельный режим на несколько дней, если это не помогает, то больному следует ввести внутривенно 400-800 мл физиологического раствора.
Применение эналаприла при артериальной гипертензии, вызванной нефропатией у больных сахарным диабетом. Дозировка препарата зависит от того, сопровождается или нет диабетическая нефропатия артериальной гипертензией. Если диабетическая нефропатия протекает на фоне нормального артериального давления, то используют небольшие дозы Эналаприла — 2,5 или 5 мг в сутки. Если нефропатия сопровождается артериальной гипертензией, то дозы подбирают так же, как и при артериальной гипертензии (максимально до 40 мг в сутки).
При почечной недостаточности. Обычная дозировка препарата рекомендуется для пациентов, у которых клиренс креатинина выше 30 мл/мин (уровень креатинина в крови не выше 3 мг/дл). Начальная доза — не более 2,5 мг в сутки — если клиренс креатинина менее 30 мл/мин. Далее подбор дозы осуществляется индивидуально под контролем уровня креатинина и электролитов крови. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, начальная доза и доза в дни диализа не должна превышать 2, 5 мг в сутки.
Особые указания эналаприл
Возможно развитие артериальной гипотензии, что не является поводом для отмены препарата, но требует соблюдение мер профилактики (контроль электролитов крови. контроль артериального давления, коррекция дозы препарата).
Развитие артериальной гипотензии во время анестезии при хирургических операциях. Применение Эналаприла вместе со средствами для наркоза, обладающими антигипертензивным действием, может вызвать артериальную гипотензию.
После назначения эналаприла возможно повышение уровня азота мочевины и сывороточного креатинина вследствие развившейся артериальной гипотензии и вторичной ренальной гипоперфузии.
При назначении эналаприла должна быть пересмотрена предыдущая терапия диуретиками и препаратами калия. Через 2 недели после назначения эналаприла необходимо провести лабораторный контроль: азота мочевины, креатинина и электролитов плазмы крови, а также общий анализ мочи. Специального внимания заслуживают больные, у которых хроническая сердечная недостаточность или артериальная гипертензия сочетаются с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Гиперкалиемия. Эналаприл препятствует потере калия, поэтому при его применении нет необходимости применять калийсберегающие диуретики и препараты калия. В противном случае возможно развитие гиперкалиемии, особенно у больных с почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Перед исследованием функции паращитовидных желез эналаприл следует отменить.
Противопоказания эналаприл
Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с лечением ингибиторами АПФ, аортальный стеноз, митральный стеноз, беременность, период лактации, детский возраст.
Побочное действие эналаприла
Эналаприл в целом хорошо переносится и в большинстве случаев не вызывает побочных реакций, требующих отмены препарата.
Со стороны центральной нервной системы: в 2-3% случаев – головная боль, головокружение, повышенная утомляемость.
Со стороны дыхательной системы: сухой кашель, одышка. Менее чем у 2% пациентов:
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, редко – панкреатит, печеночная недостаточность, диспепсические расстройства, сухость во рту, боли в животе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, обморок; очень редко нарушение сердечного ритма, стенокардия.
Лабораторные анализы: протеинурия, гиперкалиемия, повышение активности печеночных трансаминаз, повышение концентрации билирубина в крови, нейтропения, снижение гемоглобина, гематокрита и/или лейкоцитов.
Аллергические реакции: кожные высыпания, отдельные случаи ангионевротического отека лица, гортани.
Очень редко при использовании в высоких дозах – бессонница, повышенная нервная возбудимость, депрессия, нарушение равновесия, парестезии, шум в ушах, выпадение волос, приливы, глоссит, импотенция; у пациентов с аутоиммунными заболеваниями – агранулоцитоз.
Передозировка эналаприлом
Симптомы: артериальная гипотензия.
Лечение: Следует положить пациента на спину и приподнять ноги. В легких случаях передозировки пациенту назначают внутрь солевой раствор. В более серьезных случаях в условиях стационара проводят мероприятия, направленные на стабилизацию артериального давления: внутривенное введение физиологического раствора или плазмозаменителей. Возможно применение гемодиализа.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами эналаприла
При одновременном назначении эналаприла с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) возможно снижение гипотензивного эффекта эналаприла; с калийсберегающими диуретиками ( спиронолактон, триамтерен, амилорид) – возможно развитие гиперкалиемии; с солями лития – замедление выведения лития (показан контроль концентрации лития в плазме крови).
В период лечения запрещается употреблять алкогольные напитки, так как алкоголь усиливает гипотензивное действие препарата.
Одновременный прием эналаприла с жаропонижающими и болеутоляющими препаратами может уменьшить эффективность эналаприла.
Эналаприл ослабляет действие препаратов, содержащих теофиллин.
Циметидин удлиняет действие эналаприла.
Одновременное применение с диуретиками, бета-адреноблокаторами, метилдопой, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, гидралазином, празозином усиливает гипотензивное действие эналаприла.
Условия хранения эналаприла
Список Б. В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше + 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности эналаприла
3 года. Не использовать препарат после даты, указанной на упаковке.
Условия отпуска эналаприла
