ПЛАН
1. Характеристика гипертонического криза.
2. Классификация гипертонических кризов.
3. Основные принципы лечения гипертонических кризов.
4. Лечебная программа средней интенсивности.
5. Программа экстренной помощи при гипертонических кризах различных видов.
Гипертонический криз – это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако и другие заболевания, протекающие со вторичной гипертензией (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, поздний токсикоз беременных, почечная недостаточность, феохромоцитома, отравление свинцом, порфирия, опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), также осложняются гипертоническими кризами.
В настоящее время не существует одной общепризнанной классификации гипертонических кризов. Их можно классифицировать по нескольким принципам:
I По варианту повышения АД:
1) систолический,
2) диастолический,
3) систоло-диастолический вариант.
II По типу нарушений гемодинамики (А.П. Голиков):
1) гиперкинетический тип — развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью I, II стадии и по клиническому течению чаще всего соответствует гипертоническому кризу I вида по классификации Н.А. Ратнер (1958) (см. ниже).
2) Гипокинетический тип — развивается в основном у больных гипертонической болезнью II, III стадии и по клиническим проявлениям соответствует чаще гипертоническому кризу II вида.
3) эукинетический типы гипертонических кризов.
III По патофизиологическому механизму развития:
Н.А. Ратнер (1958) выделяет два вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпатико-адреналовый и церебральный. Авторы исходили из данных, полученных у людей при введении им адреналина и норадреналина. В первом случае происходит повышение артериального давления и главным образом систолического, учащение ЧСС, увеличение содержания сахара в крови, побледнение кожи, дрожь; во втором случае – повышение артериального давления, в основном диастолического, замедление ЧСС, отсутствие изменений основного обмена и гипергликемии.
1) Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2-3 ч). Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже – рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты.
Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 70 мм рт. ст. что сопровождается заметнымувеличениемпульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса. При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адреналгических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия.
2) кризы II вида – для них характерно менее острое начало и более длительное и тяжелое течении – от нескольких часов до 4-5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности ЦНС: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной.
В период криза больные часто жалуются на боль в области сердца и за грудиной, выраженную одышку или удушье, вплоть до приступов сердечной астмы и появления признаков левожелудочковой недостаточности. На ЭКГ у таких больных наблюдается снижение интервалов S-T в I, II отведениях, уширение комплекса QRS, часто в ряде отведений отмечаются сглаженность, двуфазность и даже отрицательный зубец Т.
В моче у 50% больных появляется или увеличивается количество белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров.
IV По выраженности периферического сопротивления сосудов:
1) ангиоспастические кризы – для их купирования целесообразно использовать винкатон, но-шпу, кофеин, эуфиллин, папаверин;
2) церебро-гипотонические кризы (на фоне артериальной гипертензии) – для их купирования применяется анальгин, кофеин, винкатон, эуфиллин, но-шпа. Применение папаверина в этом случае противопоказано.
V По основным клиническим синдромам:
1) с преобладанием нервно-вегетативного синдрома
(«нервно-вегетативная форма») – при этом больные чаще возбуждены, беспокойны, испуганы, руки у них дрожат, они ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа увлажнена (гипергидроз), несколько повышена температура тела, учащается мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно больший подъём систолического давления с увеличением пульсового давления.;
2) с проявлениями водно-солевого синдрома («водно-солевая форма») – при этом варианте криза больные скорее скованы, подавлены, иногда сонливы, дезориентированы во времени и обстановке; лицо у них бледное и одутловатое, веки набухшие, кожа рук напряжена, пальцы утолщены («не снимается кольцо»). Если удаётся расспросить больного (обычно это женщины), то выясняется, что гипертензивному кризу предшествовали уменьшение диуреза, отёк лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца, перебои сердечной деятельности (экстрасистолы). Кризы с задержкой воды отличаются равномерным повышением систолического и диастолического давления либо относительно большим приростом диастолического давления с уменьшением пульсового давления.;
Описанные два варианта гипретензивных кризов могут сопровождаться нарушениями чувствительности: онемение кожи лица и рук, ощущение ползания мурашек, похолодание, жжение, стягивание, понижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, языка, губ. Двигательные очаговые нарушения обычно ограничиваются легкой слабостью в дистальных отделах верхней конечности (по гемитипу); в более тяжёлых случаях (это чаще бывает при «водно-солевых» кризах – Heintz R. 1975) отмечаются преходящие гемипарезы с преобладанием слабости в руке, афазия, амавроз, двоение в глазах [Канарейкин К.Ф. 1975].
3) с гипертензивной энцефалопатией («судорожная
форма») – при этом наблюдается потеря у больных сознания, тонические и клонические судороги, этот вариант встречается значительно реже, чем предыдущие варианты. Это печальная привилегия самых тяжелых разновидностей ГБ, в частности её злокачественной формы. В основе криза лежит отсутствие нормального ауторегуляторного сужения мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного АД. Присоединяющийся отёк мозга длится от нескольких часов до 2-3 суток (острая гипертоническая энцефалопатия). По окончании приступа больные некоторое время остаются в бессознательном состоянии или же бывают дезориентированы; имеется амнезия, нередко выявляются остаточные нарушения зрения или преходящий амавроз. Однако не всегда острая гипертоническая энцефалопатия заканчивается благополучно. После наметившегося улучшения могут возобновиться судороги, АД вновь нарастает, припадок осложняется внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием с парезами или другими необратимыми повреждениями мозга, с переходом больных в коматозное состояние с летальным исходом.
VI По локализации патологического очага, развившегося в период криза:
1) кардиальный,
2) церебральный,
3) офтальмологический,
4) ренальный,
5) сосудистый.
VII По степени необратимости симптомов, возникших во время криза (А.П. Голиков, 1976):
1) неосложнённый тип,
2) осложнённый тип гипертонических кризов.
Лечение гипертонических кризов должно основываться на оценке клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учётом развития возможных осложнений.
В основу лечения гипертонических кризов следует положить следующие принципы:
1) Снижение артериального давления под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза.
2) Уменьшение проницаемости стенок сосудов.
3) Назначение спазмолитических средств, улучшающих коронарное, мозговое и почечное кровообращение.
4) Применение средств, нормализующих свёртывающую и антисвёртывающую системы крови.
5) Назначение диеты с ограничением, а в отдельных случаях, исключением натрия хлорида, ограничением жидкости и жиров.
6) Проведение интенсивной оксигенотерапии.
7) Использование транквилизаторов, которые активно воздействуют на гипоталамус, подкорковые и другие образования головного мозга.
М.С. Кушаковский с соавторами различает 2 программы
лечения гипертонических кризов: а) программа средней интенсивности, когда состояние больного позволяет применить лекарства, понижающие давление спустя 1 ½ — 2 часа после их введения; б) программа экстренной помощи больным с наиболее тяжелыми и осложнёнными формами кризов, когда АД давление необходимо снизить в течение 10-15 минут, такую программу часто используют врачи кардиологических бригад на догоспитальном этапе. Лечение любого вида криза рекомендуется начинать с назначения диуретика внутрь (фуросемид, гипотиазид) либо в/в (лазикс). Затем следует перейти к соответствующей лечебной программе.
Лечебная программа средней интенсивности.
Основные средства. Препаратом выбора является резерпин (рауседил). Начальную дозу 1,0-2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1-2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст. среднее гемодинамическое давление – на 20-25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30-35% в течение 10-12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием, способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипокическое, гипотензивное и седативное действие.
Добавочные средства. Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку а) его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, б) препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, в) у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца. Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД.
Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (α-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови.
Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата. АД несколько понижается через 3-4 ч в связи с общим успокаивающим действием препарата. Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора.
При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется β-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводят в/м по 1-2 мл 1,5% раствор 1-2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.
Программа экстренной помощи при гипертонических кризах.
Главная цель лечения – быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт.ст. (у детей сострымгломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10-40 мг в 5% растворе глюкозы медленно в/в.
При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин.
Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин.
При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5-1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления.
Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В.М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме.
Н.С. Заноздра и А.А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоатнатрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат0,005г,анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается кнорме,головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Заноздра Н.С. Крищук А.А. Гипертонические кризы. – К. Здоров’я, 1987. – 168 с.
2. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. – Л. Медицина, 1983. – 288 с.
3. Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии. – М. Медицина, 1974. – С. 79-128.
4. Гогин Е.Е. Сененко А.Н. Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. – Л. Медицина, 1978. – 272 с.
5. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. – 1997. — №6. – С. 4-8.
Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиологических заболеваниях и отравлениях
инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния.
Основные опасности и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения:
— невозможность стабилизировать артериальное давление:
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия:
— рецидив ангинозной боли:
— острая почечная недостаточность.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.
Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
неотложная стенокардия инфаркт отравление
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ
Диагностика. Повышение артериального давления (чаще ост рое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезия, ощущение “ползания мурашек”, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало. возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пуль сового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
— нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин, либо клонидин 0,15 мг под язык. затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание этих препаратов.
1.2. При тяжелом течении.
— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг ни-федипина под язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном, напряжении дополнительно ди-азепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии— пропранолол 20-40 мг внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении:
— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл под язык или внутрь по 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении.
— фуросемид 20—40 мг внутривенно;
— натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).
2.3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
3. Судорожная форма криза:
— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно:
— натрия нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин(п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
— соответствующий гипотензивный препарат внутривенно. под язык или внутрь, при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо нат рия нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин(п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертеизивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальиым кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2). артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики —уменьшить скорость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”:
— при недостаточном эффекте — пропранолол 20-40 мг внутрь.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния .
Основные опасности и осложнения:
— артериальная гипотензия;
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишеми-ческий инсульт);
— отек легких;
— ангинозная боль, инфаркт миокарда;
— тахикардия.
Примечание. При острой артериальной гипертензиц, непосреоственми усри-ясдаощей жизни, артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привычных, “рабочих” или несколько более высоких значений, использовать внутривенный. путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать (натрия нитропруссид, нитроглицерин.).
При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч).
При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, артериальное давление необхооилю снижать в течение нескольких часов, основные гипотвнзивныс средства назначать внутрь.
Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычных, ‘рабочих" значений.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25 мг.
Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо применять только в сличаях, когда показано экстренное снижение артериального давления и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье кровати на. 45°; назначить (рентолалшн (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Бло-каторы Р-адренореиепторов променять только (!) после введения блокаторов а-ад-ренореиепторов.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диагностика Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого “легочного сердца”.
Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— оксигенотерапия:
— катетеризация центральной или периферической вены:
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).
3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:
— допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).
4. При стабильном артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— электромеханическая диссоциация:
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— нарастающая дыхательная недостаточность:
— рецидив ТЭЛА.
Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.
Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.
ИНСУЛЬТ (ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)
Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.
Диагностика Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).
ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.
Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.
Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений (периферический паралич мышц языка, губ, мягкого неба, глотки, голосовых складок и надгортанника вследствие поражения IX, Х и XII пар черепных нервов или их ядер, расположенных в продолговатом мозге). Развивается обычно днем, во время бодрствования.
Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна
На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический или геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.
Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).
Неотложная помощь
— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности:
— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привычное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:
— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;
— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;
— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:
— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;
— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;
— трамал — 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.
При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения
— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
— аспирация рвотных масс;
— невозможность нормализовать артериальное давление:
— отек головного мозга;
— прорыв крови в желудочки головного мозга.
Примечание
1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл внутприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.
2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.
4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.
5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратцрующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.
6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.
7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Бронхоастмапический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада р-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Диагностика
Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков “немого” легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.
Неотложная помощь
Астматический статус является противопоказанием к применению р-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности (рецепторов легких к этим препаратам. Однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.
Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных р2-агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипра-тропиум бромид (атровент). Дозировка беродуала — 1-4 мл на ингаляцию.
При отсутствии небуланзера эти препараты не применяют.
Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии.
— начальная доза — 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора вну-тривенно медленно, в течение 5-7 мин);
— поддерживающая доза — 2-3.5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.
Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.
Кислородотерапия. Непрерывная инсуфляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.
Гепарин — 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.)
Противопоказаны
— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
— муколитические средства для разжижения мокроты:
антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
— препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);
— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцент-рацию).
При коматозном состоянии
— срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании:
— искусственная вентиляция легких;
— при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
— медикаментозная терапия (см. выше)
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
гипоксическая и гиперкалиемическая кома:
— сердечно-сосудистый коллапс:
— число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Диагностика
Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.
Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.
Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По кончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.
Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.
Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.
Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.
Неотложная помощь
1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков).
2. При серии судорожных припадков:
— предупреждение травматизации головы и туловища:
— восстановление проходимости дыхательных путей;
— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)
внутривенно;
— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.
3. Эпилептический статус
— предупреждение травматизации головы и туловища;
— восстановление проходимости дыхательных путей;
_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;
_ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
_ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).
_ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:
Купирование головной боли:
— анальгин — 2 мл 50% раствора;
— баралгин — 5 мл;
— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно.
По показаниям:
— при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно);
— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”:
— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;
— при гипертермии свыше 38° С — анальгин.
Тактика
Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2-5 ч.
Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.
При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям.
Основные опасности и осложнения
— асфиксия во время припадка:
— развитие острой сердечной недостаточности.
Примечание
1. Аминазин не является противосудорожным средством.
2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются.
3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).
4. При глюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).
5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно).
ОБМОРОК (КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, СИНКОПЕ)
Диагностика
Обморок. — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания. в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин — уменьшения сердечного выброса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.
Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.
Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологией сердечнососудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).
Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены. высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.
Если потеря сознания кратковременная — судорог не отмечается. Если обморок длится более 15-20 с. отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией; или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые “ситуационные” обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании. Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты. гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).
Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комами различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.
В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование в стационаре проводят в зависимости от выявленной патологии.
При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы: при необходимости — катетеризация сердца.
При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.
Неотложная помощь
При обмороке обычно не требуется.
— больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину:
придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь:
— не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока;
— если больной не приходит в сознание, необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.
Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы).
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Отравления — патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.
Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечнососудистая недостаточность и др.).
Врачу догоспитального этапа необходимо:
— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи):
— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;
— собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;
— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (провести базовую сердечно-легочную реанимацию).
2. Провести антидотную терапию.
3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.
3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеро-сорбенты, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18° С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.
3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.
4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.
Диагностика
При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормогипотензия, мидриаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз.
Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длительную стойкую гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопресоорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).
Госпитализация больного в горизонтальном положении. Холинолитики вызывают развитие ретроградной амнезии.
Отравления опиатами
Диагностика
Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы. развитие апноэ, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.
Неотложная терапия
— выполнить пункт 1 общего алгоритма;
— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания: в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.
Начать инфузионную терапию:
— 400,0 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;
— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.
— натрия гидрокарбонат 300,0 мл 4% внутривенно капельно;
— ингаляция кислорода;
— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)
Диагностика
Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном — мидриаз) и умеренная гипотензия.
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т.е. в сочетании с барбитурата-ми. нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.
Неотложная терапия
— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.
— при гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно:
Отравления барбитуратами
Диагностика
Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма:
— фармакологические антидоты (см. примечание).
— выполнить пункт 3 общего алгоритма;
Начать инфузионную терапию:
— натрия гидрокарбонат 4% 300,0, внутривенно капельно:
— глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно капельно;
— сульфокамфокаин 2,0 мл внутривенно.
Ингаляция кислорода.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирующие средства (настойки, в том числе спиртовые женьшеня, элеутерококка).
Определяются, делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнетение сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипер-тензии.
Отравления протекают с адренергическим (см. приложение), синдромом.
Отравления антидепрессантами
Диагностика
При коротком времени действия (до 4-6 ч) определяется гипертензия. делирий. сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса 9К8 на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антиде-прессантов), судорожный синдром.
При длительном действии (более 24 ч) — гипотензия. задержка мочи, кома. Всегда — мидриаз. сухость кожного покрова, расширение комплекса ОК8 на ЭКГ: Антидепрессанты. серотонино-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самостоятельно, или в сочетаниис анальгетика-ми могут вызывать “злокачественную” гипертермию.
Неотложная помощь
— выполнить пункт 1 общего алгоритма. При гипертензии и возбуждении:
— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% — 4,0-8,0 мл, внутривенно;
— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% — 1,0-2,0 мл внутримышечно;
— при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: реланиум (седуксен), 20 мг на — 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; или натрия оксибутират 2,0 г на — 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутривенно, медленно);
— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:
— при отсутствии натрия гидрокарбоната — трисоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутривенно, капельно.
При выраженной артериальной гипотензии:
— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно;
— норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно, повышать скорость введения до стабилизации АД.
ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ИЗОНИАЗИДОМ. ФТИВАЗИДОМ, ТУБАЗИДОМ)
Диагностика
Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглушения. вплоть до
Самопомощь при неотложных кардиологических состояниях. Неотложная кардиологическая помощь
12 Октября в 20:06 676 0
Самопомощь при неотложных кардиологических состояниях
При возникновении неотложных кардиологических состояний значение самопомощи трудно переоценить. Это связано как с тем, что в подавляющем большинстве случаев неотложные кардиологические состояния развиваются вне лечебных учреждений, так и с тем, что в этих ситуациях особенно важное значение имеет фактор времени.
Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные большинству пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, нередко способны предупредить развитие опасных для жизни осложнений и оказывают более значимый эффект, чем запоздалая специализированная интенсивная терапия. Например, эффективность аспирина, таблетку которого больной разжевал в первые минуты ангинозного приступа, может оказаться сопоставимой с эффективностью последующего внутривенного введения стрептокиназы.
Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями жизненно важно знать, о какими неотлежными кардиологическими состояниями они могут столкнутся и что делать в этих случаях. Чтобы самопомощь в наиболее ответственный момент не превращалась в самолечение, для каждого больного такие рекомендации должны быть разработаны его лечащим врачом. Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей течения заболевания и проводимой терапии следует составить индивидуальную программу самопомощи для каждого конкретного пациента.
Программу самопомощи в письменном виде больному необходимо иметь на руках, а ее копия должна находиться в истории болезни. Важно, чтобы врач проверил правильность применения и переносимость рекомендованных для самопомощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной работы могут специальные пособия, предназначенные для совместной работы врача и больного [Руксин В. В. 1996,1997]. Использование таких пособий представляется более эффективным и безопасным, чем самостоятельное изучение больным медицинской литературы.
Неотложная кардиологическая помощь
Неотложная кардиологическая помощь — комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В ряде случаев неотложная помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер.
Основа неотложной кардиологической помощи — активная профилактика возникновения состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии.
Экстренность, объем и содержание лечебных мероприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом- причины и механизма их развития, тяжести состояния больного и опасности развития возможных осложнений.
Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи.
Факторы, ухудшающие результаты оказания неотложной кардиологической помощи:
1. Внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологических состояний вне лечебных учреждений.
2. Выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи.
3. Высокая цена врачебных ошибок, так как иногда не остается времени на их исправление.
4. Недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи.
5. Плохая осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных мерах самопомощи.
Для снижения негативного влияния указанных факторов необходимо настойчиво проводить санитарно-просветительную работу с пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больным необходимо разъяснять суть заболевания, давать рекомендации по питанию, двигательной активности, приему лекарственных средств, составлять подробные индивидуальные инструкции по самопомощи при неотложных состояниях.
При оказании экстренной кардиологической помощи медицинскому персоналу следует придерживаться соответствующих рекомендаций.
Рекомендации по неотложной кардиологической помощи
Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи — это перечень основных минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типичных клинических ситуациях.
В рекомендациях, представленных в книге, максимально учтены как зарубежный опыт (алгоритмы Advanced Cardiac Life Support — ACLS, The European Resuscitation Councill — ERC), так и опыт, традиции и реалии отечественного здравоохранения.
Рекомендации суммируют важнейшую диагностическую и лечебную информацию, напоминая ее врачу в критических ситуациях, и содержат следующие разделы: основные диагностические признаки неотложного состояния; главные направления дифференциальной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасностей и осложнений, типичных для описываемого неотложного состояния; примечания.
Начинать оказывать экстренную кардиологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому полнота реализации рекомендаций зависит от имеющихся возможностей для оказания неотложной помощи.
При применении рекомендаций по неотложной кардиологической помощи необходимо соблюдать ряд обязательных условий.
Обязательные условия применения рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической помощи:
1. Соответствие выбранных рекомендаций клинической ситуации.
2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
3. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей больного для внесения в рекомендации обоснованных изменений.
4. Соответствие квалификации персонала и оснащения лечебного учреждения уровню оказания помощи.
5. Применение наименьшего количества лекарственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекарственных средств.
7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного специалисту-кардиологу.
Очевидно, что любые лекарственные воздействия не только полезны, но и в определенной степени опасны. Особенно высока вероятность возникновения нежелательных реакций на применение лекарственных средств у "нестабильных" больных, в частности при неотложных кардиологических состояниях. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь — комплекс первоочередных обязательных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, осуществление которых необходимо при типичном течении неотложного состояния.
Неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют по правилам. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Поэтому во всех необходимых случаях врач не только может, но и, если требуется, должен выходить за рамки стандартизированных рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической помощи.
Тем не менее в условиях дефицита времени, объективной информации (а иногда и опыта работы в ургентных ситуациях) осмысленное применение представленных в книге рекомендаций может повысить эффективность и безопасность оказания неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медицинского персонала от необоснованных претензий, оптимизировать использование имеющихся ресурсов.
