Алкоголь и артериальная гипертензия. Эпидемиология гипертензии при алкоголизме
Данные о влиянии алкогольной интоксикации на развитие и течение гипертонической болезни относительно немногочисленны и противоречивы. Прежде всего это касается распространенности гипертонической болезни среди больных хроническим алкоголизмом. A. Cuillaume (1956), обследовавший 220 человек, злоупотреблявших алкоголем в течение длительного времени, и такое же количество лиц контрольной группы, пришел к выводу, что алкогольная интоксикация сама по себе не вызывает артериальную гипертензию, но способствует ее проявлению, так как в первой группе, более молодой по составу, чем контрольная, число лиц с повышенным артериальным давлением было на треть больше, чем во второй.
С. Schall и J. Wiener (1958), изучая состояние сердечнососудистой системы 2688 хронических алкоголиков, обнаружили, что артериальная гипертензия, как и гипотензия, наблюдаются у них несколько реже, чем среди остального населения. И. В. Шиян (1961) выявила артериальную гипертензию у 114 и гипотензию у 99 из 100 обследованных ею больных хроническим алкоголизмом. J. Sullivan и L. Hatch (1964) констатировали артериальную гипертензию лишь у 2% из 97 обследованных больных хроническим алкоголизмом. Сосудистая дистония была выявлена у 25% из 104 больных хроническим алкоголизмом (П. А. Боровский, 1966), причем артериальная гипертензия встречалась в 3 раза реже, чем гипотензия. Приведенные данные свидетельствуют о том, что алкогольная интоксикация не оказывает существенного влияния на развитие гипертонической болезни.
Многие авторы представляют. однако, совершенно противоположные сведения. Так, И. М. Рыбаков (1947) выявлял гипертоническую болезнь у 24% работников завода алкогольных напитков, то есть намного чаще, чем среди остального населения. Еще более высокую заболеваемость гипертонической болезнью (30—34%) обнаружили 3. М. Волынский и А. П. Голиков (1958) среди рабочих ликеро-водочных и пивоваренных заводов, тогда как на других предприятиях пищевой промышленности заболеваемость артериальной гипертонией составляла 9,9—21,9%.
По данным И. В. Стрельчука (1966), гипертонической болезнью страдают 18—20% больных хроническим алкоголизмом, примерно такие же данные приводят Ю. Е. Рахальский и В. И. Минсберг (1958). По наблюдениям Л. В. Штеревой и В. М. Неженцева (1976), гипертоническая болезнь при хроническом алкоголизме наблюдается в 30% случаев. В. А. Кононяченко (1966) считает, что гипертоническая болезнь среди больных алкоголизмом распространена в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Подобного мнения придерживается В. Cavaliе (1957) на основании изучения распространенности алкоголизма и гипертонической болезни среди 1600 индустриальных рабочих.
По нашим данным (А. М. Скупник, 1974), гипертоническая болезнь среди больных алкоголизмом в возрасте 30—39 лет выявляется в 9% случаев, в возрасте 40—49 лет — в 11 % и в возрасте 50—59 лет — в 29% случаев. В то же время при эпидемиологических исследованиях аналогичных по возрасту групп населения артериальная гипертензия выявлялась соответственно в 2,8—4,5%, 6,5—8,3% и 13,6— 18,5% случаев. Следовательно, артериальная гипертензия выявляется у больных хроническим алкоголизмом чаще, чем в общей популяции.
Оглавление темы «Гипертензия и морфология поражений при алкоголизме»:
Гипертоническая болезнь — эпидемиология и распространенность заболевания
Под гипертонической болезнью в нашей стране понимают заболевание, которое характеризуется повышением артериального давления без каких-либо видимых причин на то. Иными словами это патология, единственным симптомом которой является повышенное артериальное давление, причины возникновения которого установить не удается.
Термин гипертоническая болезнь сохранился лишь на постсоветском пространстве, в других же странах для обозначения этого заболевания используется термин эссенциальной (неизвестного происхождения) артериальной гипертензии, в отличие от симптоматической гипертонии, которая является следствием поражения тех или иных внутренних органов, участвующих в регуляции системного АД.
Распространенность болезни
Гипертоническая болезнь является довольно распространенным заболеванием, примерно каждый пятый человек в возрасте 40-60 лет страдает этим недугом, причем многие из них даже не догадываются о наличии этой патологии.
В возрасте за 60 лет распространенность болезни еще более возрастает. По статистическим данным ею страдает каждый третий человек, при этом чаще от гипертонии страдают женщины, мужчины – несколько реже.
Возникновение эссенциальной гипертензии в среднем возрасте (30-45 лет) большинство исследователей связывает с постоянными стрессами, психическим и психоэмоциональным перенапряжением, а также так называемыми неотреагированными эмоциями (люди не отвечают на эмоции двигательной реакцией, мало двигаются и не реализуют стрессы, как это заложено природой).
В то же время часть исследователей считает, что любая артериальная гипертензия является симптоматической, эссенциальной гипертензии или гипертонической болезни просто не существует. А введение такого понятие необходимо только по тому, что современные методы исследования не позволяют выявить причину возникновения стойкого повышения АД в ряде случаев.
Теория, которая опровергает существование идиопатической гипертонии как таковой, безусловно, имеет место на существование, однако современные наработки в изучении этиологии и патогенеза гипертонической болезни все же позволяют сделать вывод о том, что не любая гипертензия является симптоматической, а у некоторых больных возникает именно ГБ.
Впрочем, отрицать факт гипердиагностики данного заболевания в системе отечественного здравоохранения отрицать не стоит. Отсутствие должного оборудования и возможности провести полноценные диагностические мероприятия по целому ряду объективных и субъективных причин ведет к тому, что гипертоническая болезнь в качестве диагноза выставляется тогда, когда после элементарных обследований обнаружить грубой патологии внутренних органов, эндокринной и нервной системы не удается. Однако это не означает, что таковая отсутствует и не будет выявлена при более глубокой и тонкой диагностике.
Журнал «Артериальная гипертензия» 2(2) 2008
Вернуться к номеру
Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного
Авторы: С.А. Шальнова, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, г. Москва, Россия
Версия для печати
Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ, которая в середине 90-х годов прошлого века составляла 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек [1]. Более того, АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от ее осложнений. Взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, данные проспективных исследований, проведенных в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, показали, что если риск смерти у мужчин с уровнем систолического артериального давления (САД) менее 115 мм рт.ст. принять за единицу, то при уровне этого показателя более 160 мм рт.ст. риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается в 4 раза, а от инсульта — почти в 9 раз (рис. 1).
Атрибутивный риск смертности является функцией относительного риска и распространенности, поэтому состояния с более высокой распространенностью будут иметь более высокие значения атрибутивного риска смертности. Действительно, анализ атрибутивного риска смертности у мужчин в зависимости от АД показал, что смертность от мозгового инсульта (МИ) более чем на 60 % может объясняться уровнем САД (рис. 2). У женщин, как и у мужчин, САД также более существенно определяет смертность от МИ (84,6 %). Общая смертность определяется уровнем САД на 31,5 % у мужчин и на 36,4 % у женщин.
Таким образом, при эффективном лечении АГ можно было бы теоретически сохранить примерно треть жизней мужчин и женщин. Анализ выживаемости в зависимости от уровня АД демонстрирует драматические потери продолжительности жизни у мужчин и женщин с высоким артериальным давлением. По данным ГНИЦ профилактической медицины, мужчины и женщины, имеющие САД 180 мм рт.ст. и более, живут на 10 лет меньше по сравнению с теми, кто имеет САД менее 120 мм рт.ст. [2].
Вместе с тем, как показали результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ, проводимого в рамках целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в России», за последние 10–15 лет эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ, не изменилась. Так, в 2004 и 2006 гг. распространенность АГ по-прежнему составляла 39 % у мужчин и 41 % у женщин, что свидетельствует о практически полном отсутствии первичной профилактики (рис. 3).
Долгое время рекомендации по гипертензии были направлены только на определение уровней артериального давления, а также на необходимость медикаментозного лечения и выбор лекарственной терапии. Однако уже в 2003 году в рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертензии должны определяться с
позиции суммарного риска [3]. В рекомендациях ВНОК это положение было поддержано [4]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертензией имеют только повышенный уровень артериального давления, большинство же демонстрируют наличие дополнительных факторов риска ССЗ [5, 6]. Гипертензия метаболически связана с дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе, абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией и гипеурикемией. Приблизительно 63 % случаев ИБС регистрируются у мужчин- гипертоников с сочетанием 2 или более дополнительных факторов риска [5]. Влияние дополнительных факторов риска особенно важно при 1-й стадии гипертензии, когда средний риск повышенного АД еще очень мал, но многие пациенты должны лечиться, чтобы предупредить развитие ССЗ. Имеются доказательства, что у пациентов высокого риска целевой уровень АД при антигипертензивной терапии, а также подходы к профилактике должны отличаться от таковых у пациентов, имеющих низкий риск развития ССЗ. Эти данные были приняты во внимание в рекомендациях по профилактике CCЗ в клинической практике, и интенсивность вмешательства при формировании профилактического и терапевтического подхода должна быть обусловлена суммарным сердечно-сосудистым риском [7]. Конечно, следует иметь в виду, что определения факторов риска и методы измерения могут сильно отличаться в различных исследованиях. Однако вероятность увеличения сердечно-сосудистого риска при наличии ассоциированных с гипертензией других факторов риска следует считать установленной. К сожалению, распространенность подобных состояний увеличивается во всем мире. Так, анализ данных пациентов из Health Search Database в Италии в 2003 году выявил, что приблизительно 40 % больных АГ имели три дополнительных фактора, тогда как в 2000 г. этот показатель составил только 29 % [8].
Частота распространенности факторов риска в популяции населения Российской Федерации в зависимости от наличия или отсутствия АГ представлена на рис. 4.
При рассмотрении артериальной гипертензии с позиции суммарного сердечно-сосудистого риска четко видны гендерные различия. Так, мужчин, имеющих средний риск, среди наших обследованных выявлено 14,7 %, а женщин — в 2 раза больше. В то же время среди мужчин значительно больше лиц с низким добавочным риском по сравнению с женщинами (40,5 % против 23,0 % соответственно). Умеренный и высокий риск регистрируется почти в равных долях, тогда как женщин, имеющих очень высокий риск, значительно больше, чем мужчин. Таким образом, с точки зрения прогноза среди женщин больше лиц как с минимальным, так и с очень высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 5).
Имея в виду, что смертность, в том числе и сердечно-сосудистая, среди женщин значительно меньше и возраст является существенным детерминантом смертности, показатели риска были проанализированы в различных возрастно-половых группах. Отмечается отчетливая возрастная диссоциация риска как среди мужчин, так и среди женщин (рис. 6 и 7). Необходимо отметить, что и в молодом возрасте среди мужчин число лиц с низким добавочным риском преобладает по сравнению со средним, тогда как среди женщин, наоборот, чаще встречаются лица, не обремененные факторами риска. Согласно классификации, лица с низким добавочным риском имеют либо АГ I степени (САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–99 мм рт.ст.), либо нормальное или высокое нормальное АД и один или два дополнительных фактора риска [9]. Учитывая, что распространенность АГ I степени практически одинакова у мужчин и женщин, можно предположить, что имеется определенный фактор риска, специфичный для наших мужчин. Действительно, распространенность курения среди мужчин молодого возраста достигает 70 %, что почти в 5 раз выше, чем среди женщин аналогичного возраста [10]. С другой стороны, нарастание очень высокого риска с возрастом у женщин происходит быстрее. Если в возрастной группе 45–54 лет распространенность категории очень высокого риска среди женщин составляет 30,3 %, то среди мужчин аналогичного возраста — только 25,5 %. В последующих десятилетиях этот показатель у женщин составляет 47,3; 68,1 и 77,6 % соответственно, тогда как среди мужчин — 43,6; 57,9 и 70,6 % соответственно. Таким образом, после 45 лет (по-видимому, с наступлением менопаузы) женщины быстрее переходят в категорию очень высокого риска. Это может объясняться и тем, что именно в этом возрасте чаще наблюдаются женщины с избыточной массой тела и ожирением, которое практически во всех возрастных группах отмечается чаще, чем у мужчин. Кроме того, с возрастом увеличивается распространенность сахарного диабета, особенно у женщин.
Полученные данные продемонстрировали, что артериальная гипертензия в российской популяции мужчин и женщин весьма часто сочетается с другими факторами сердечно-сосудистого риска. С возрастом это приводит к усугублению коморбидности и, соответственно, к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений.
Решение о начале лечения зависит от уровня АД, степени суммарного сердечно-сосудистого риска и от наличия или отсутствия поражений органов-мишеней. У пациентов с ССЗ выбор антигипертензивных препаратов зависит от природы сердечно-сосудистой патологии. Как следует из рекомендаций по лечению АГ, антигипертензивные препараты должны в первую очередь уменьшать заболеваемость и смертность пациентов, эффективно снижая АД и обладая удовлетворительной безопасностью. Также при выборе терапии важно учитывать дополнительные факторы риска, нередко имеющиеся у больных, и подбирать терапию, которая влияла бы сразу на несколько факторов, снижая таким образом вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Например, было рассчитано, что почти половину новых случаев коронарной болезни сердца у больных АГ можно было бы предотвратить, если бы наряду с АД контролировался уровень липидов [11].
С учетом высокой распространенности АГ и ее вклада в заболеваемость и смертность от ССЗ лечение и его эффективность остаются важной проблемой для учреждений здравоохранения в любом обществе. К сожалению, реальная эффективность лечения АГ во многих станах зачастую невелика. Причем эта проблема существенна для всех стран. Из 7-го доклада Комитета экспертов по АГ США следует, что даже такому богатому государству, как США, потребовалось 20 лет, чтобы увеличить эффективность лечения АГ в популяции с 10 до 34 %.
Данные мониторинга в популяции населения Российской Федерации за 2004 и 2006 гг. проведенные нами, представлены на рис. 8. Видна четкая положительная динамика контроля уровня АД.
Больные АГ часто не знают о наличии у них заболевания. Число больных, получающих гипотензивную терапию, невелико, а ее эффективность низка. Во многом это объясняется тем, что в большинстве случаев АГ протекает бессимптомно, поэтому люди не стремятся измерять свое артериальное давление и не обращаются к врачу. Более того, даже зная, что у них повышено артериальное давление, больные, не представляя всех серьезных последствий, не лечатся или лечатся нерегулярно. Поэтому нередко АГ диагностируется в далеко запущенных стадиях, когда уже имеются тяжелые осложнения.
Динамика частоты использования различных препаратов по данным мониторинга 2004 и 2006 гг. среди обследованных представлена на рис. 9. Видно значительное увеличение частоты назначения ИАПФ, диуретиков и бета-блокаторов. При этом частота назначения антагонистов кальция несколько уменьшилась (в первую очередь за счет уменьшения назначения препаратов короткого действия).
На рис. 10 представлена частота использования комбинации препаратов: монотерапия составляет одну треть, а назначение комбинации двух из них — всего 37 %.
Необходимость увеличения частоты назначения комбинированной терапии состоит в следующем. Практика сегодня показывает, что эффективность терапии составляет всего 21,5–34 %. Реальный потенциал монотерапии — 39–75 % (в среднем не более 60 %). Приверженность к лечению через 6 месяцев сохраняется только у 48 %. Согласно современным рекомендациям, комбинация из двух препаратов предпочтительна для начала терапии у больных с АГ II или III степени или у пациентов высокого риска, а фиксированные комбинации из двух препаратов упрощают достижение цели и улучшают приверженность к лечению.
Все это свидетельствует о необходимости проведения постоянной интенсивной просветительской работы среди населения и среди больных АГ, а также организации выявления и регулярного лечения больных АГ. Никакие современные лекарства не помогут, если благодаря организационным мероприятиям вышеописанная ситуация не будет изменена. Именно от этих мероприятий будет во многом зависеть успех в борьбе с АГ и ее основными последствиями — инсультом и инфарктом миокарда.
Свое выступление хотелось бы закончить словами известного американского ученого в области АГ Нормана Каплана: «Артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость бездействия».
Список литературы / References
1. Шальнова С.А. Деев А.Д. Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — 2. — 3-7.
2. Оганов Р.Г. Шальнова С.А. Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и вклад в продолжительность жизни населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — 3. — 3-7.
3. 2003 European Society of hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. — 2003. — 21. — 1011-1053.
4. Национальные рекомендации ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004. Второй пересмотр.
5. Kannel W.B. Risk stratification in hypеrtension: new insights from the Framingham Study // Am. J. Hypertens. — 2000. — 13(1). — S3-10.
6. Thomas F. et al. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors // Hypertension. — 2001. — 37. — 1256-1261.
7. De Baker G. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Task Force of European and Other Societies on cardiovascular disease prevention // Eur. Heart J. — 2003. — 24. — 987-1003.
8. Sturkenboom M.C.J.M. et al. Prevalence and treatment of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors in Italy // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2005. — 14(2). — S48-49.
9. 2007 Guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 1105-1187.
10. Шальнова С.А. Деев А.Д. Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 1998. — 3. — 9-12.
11. Benner J.S. et al. Estimated prevalence of uncontrolled hypertension and multiple cardiovascular risk factors and their associated risk of coronary heart disease in United States // 6th scientific forum on quality of care and outcomes research in cardiovascular disease and stroke. — Washington, DC, 2005. — Р. 222.
