Тахикардия экзофтальм тремор наблюдаются при

Стандартный

Поражение органов зрения при заболеваниях щитовидной железы

Диффузный токсический зоб

Особое место в клинической картине диффузного токсического зоба занимают изменения органа зрения, наблюдаемые, по данным разных авторов, у 20-91% больных. Введение понятия «эндокринной офтальмопатии» связывают с именем Graves (1835), основным проявлением которой являются экзофтальм (выпячивание глазного яблока различной степени выраженности) и ограничение его подвижности, возникающими из-за отека орбитальной клетчатки и утолщения глазодвигательных мышц. Такая офтальмопатия, названная эндокринной, многие годы считалась проявлением тиреотоксикоза. Однако она встречается и при аутоиммунном тиреоидите, эутиреоидном или гипотиреоидном узловом или диффузном зобе, у лиц без признаков увеличения щитовидной железы и нарушения ее функции. Эндокринная офтальмопатия может возникнуть задолго до появления токсического зоба или развиться после медикаментозного или хирургического его лечения.

В настоящее время эндокринную офтальмопатию считают самостоятельным аутоиммунным заболеванием с преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки, а также глазодвигательных мышц. Диффузный токсический зоб и эндокринная офтальмопатия имеют разную иммуногенетическую основу: корреляция между титром антител к ауто-антигенам глазодвигательных мышц и титром тиреоидных антител отсутствует. Иммунологическим маркером эндокринной офтальмопатии служат антитела к мембранам глазодвигательных мышц, маркером диффузного токсического зоба — тиреоидстимулирующие антитела.

Этиология и патогенез эндокринной офтальмопатии изучены недостаточно, так же как и нет единой клинической классификации данной патологии. Определенное практическое значение для характеристики офтальмологических проявлений при диффузном токсическом зобе имеет классификация А.Ф. Бровкиной и соавт. (1983), в соответствии с которой выделяют 3 формы эндокринной офтальмопатии: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Тиреотоксический экзофтальм. по данным А.Ф. Бровкиной (2004), встречается в 16% случаев эндокринной офтальмопатии. Он всегда наблюдается на фоне тиреотоксикоза. Заболевание чаще возникает у женщин. Поражение органа зрения, как правило, бывает двусторонним, однако в начале заболевания возможно монолатеральное поражение. Больные предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, чувство жара, нарушение сна, потерю веса. Развивается тремор, тахикардия, кардиомиопатия.

Характерна расширенная за счет ретракции верхнего века глазная щель с обнаженной полоской склеры между верхним веком и лимбом (симптом Дальримпля), а также пристальный (изумленный) взгляд вследствие уменьшения частоты и амплитуды мигания.

Отечный экзофтальм встречается у 63% больных (Бровкина А.Ф. 2004). Он развивается на фоне гипертиреоза, а также у больных с первичным или послеоперационным гипотиреозом, реже — при эутиреоидном состоянии. Появлению глазной симптоматики часто предшествуют эмоциональные стрессы. Спустя некоторое время могут отмечаться продромальные признаки: депрессия, головная боль, мышечная слабость, которые свидетельствуют об общем страдании организма. В последующем патологический процесс локализуется в основном в тканях орбиты. Как и любой патологический процесс, отечный экзофтальм проходит несколько стадий развития, что проявляется различной выраженностью клинических симптомов.

Выделяют три стадии заболевания: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный отечный экзофтальм.

Патологический процесс начинается с преходящего отека периорбитальной ткани. Компенсированная стадия заболевания характеризуется появлением частичного интермиттирующего птоза (утром верхнее веко опущено, к вечеру имеет нормальное положение), наблюдается постоянный слабовыраженный симптом Розенбаха. По мере прогрес-сирования процесса появляется ретракция верхнего века и резкое углубление верхней орбитопальпебральной складки. Экзофтальм небольшой, выстояние глаз по сравнению с нормой не превышает 4—5 мм. Репозиция глазного яблока умеренно затруднена. При компьютерной томографии наблюдается увеличение объема 1-2 экстраокулярных мышц (чаще нижней и внутренней прямых). Появляется диплопия (чаще при взгляде кверху), утолщение нижнего века, белый хемоз.

По мере нарастания патологического процесса заболевание переходит в стадию субкомпенсации. Увеличивается объем 2-3 мышц. Наблюдается ограничение подвижности глазного яблока по двум меридианам (особенно при взгляде кверху), увеличивается выраженность диплопии, которая становится постоянной. В этот период может наблюдаться симптом «креста» — увеличение калибра и извитость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления экстраокулярных мышц. Экзофтальм, который чаще носит двусторонний характер, увеличивается до 25—27 мм. Репозиция глазного яблока резко затруднена. Верхнее и нижнее веки утолщены и напряжены. Ретракция верхнего века, утолщение краев век и хемоз конъюнктивы делают невозможным смыкание глазной щели в ночное время суток. Отек орбитальной ткани приводит к сдавлению цилиарных нервов, вследствие чего нарушается чувствительность роговицы. ВГД повышено при взгляде кверху (симптом Бралей).

По мере прогрессирования процесса нарастает отек орбитальных тканей, резко увеличивается объем экстраокулярных мышц. Это приводит к повышению внутриорбитального давления и развивается венозный стаз в орбите. При декомпенсированном процессе экзофтальм увеличивается до 27—30 мм, увеличивается объем всех экстраокулярных мышц. Наступает полная офтальмоплегия и стойкая диплопия. Репозиция глазного яблока невозможна. Наблюдается «красный» хемоз конъюнктивы. Нарушение смыкания глазной щели и отсутствие чувствительности роговицы приводит к развитию ее эрозий и краевых инфильтратов, постепенно формирующихся в сплошную язвенную поверхность. Возможны гнойное расплавление роговицы и ее перфорация. Повышенное давление в эписклеральных венах приводит к возникновению внутриглазной гипертензии. Присоединение эндокринной офтальмопатии осложняет уже текущий глаукоматозный процесс, причем антиглаукоматозные операции усугубляют тяжесть эндокринной офтальмопатии, особенно если она отягощена нейропатией.

У 10% больных с отечным экзофтальмом наряду с увеличивающейся протрузией глазных яблок возникают застойные ДЗН. При офтальмоскопии превалируют отек и гиперемия диска, резкий венозный стаз, развивается центральная скотома. При выраженной оптической нейропатии может сохраняться нормальная острота зрения. В связи с этим в диагностике ранних поражений зрительного нерва большое значение имеет периметрия.

Сопутствующий отек и клеточная инфильтрация орбитальной клетчатки лежат в основе клинических симптомов, которые ранее были описаны как злокачественный экзофтальм. У ряда больных по необъяснимым пока причинам 1-3 мышцы веретенообразно утолщаются в центральном или проксимальном отделе. В первом случае наблюдается описанная выше картина с вовлечением в процесс роговицы. Отек и инфильтрация экстраокулярных мышц в проксимальном отделе, особенно наружной и нижней прямой мышц, приводит к сочетанию отечного экзофтальма с центральной скотомой, что симулирует картину ретробульбарного неврита. Причиной этого симптомокомплекса является сдавление папилломакулярного пучка, расположенного за глазным яблоком парацентрально. Поражение 3—4 мышцу вершины орбиты является частой причиной застойного ДЗН.

При отечном экзофтальме полная компенсация дистиреоидного состояния не способствует уменьшению глазных проявлений в отличие от тиреотоксического экзофтальма, при котором нормализация функций щитовидной железы может привести к полной регрессии офтальмологических симптомов.

Нарушение функции экстраокулярных мышц развивается у 60% больных эндокринной офтальмопатией (Бровкина А.Ф. 2004). Эндокринная миопатия может быть самостоятельной формой заболевания или возникать в исходе отечного экзофтальма. Заболевание чаще встречается у мужчин. Начинается со слабости одной, двух или нескольких глазодвигательных мышц, что приводит к диплопии и ограничению подвижности глазного яблока кверху и кнаружи. Первоначально и преимущественно поражается нижняя прямая мышца (85%), а визуальное ограничение подвижности кверху обусловлено спайками и вторичной контрактурой мышц-антагонистов.

Развивается косоглазие (до 15-60°), происходит отклонение глазного яблока книзу и кнутри. Стремление подавить диплопию приводит к фиксированному вынужденному положению головы. Про-трузия глаза в отличие от отечного экзофтальма не выражена, не характерно и снижение чувствительности роговицы. Глазодвигательные мышцы при этом виде эндокринной офтальмопатии уплотняются и утолщаются. Эндокринная миопатия встречается также при гипо- и эутиреозе.

Поражение экстраокулярных мышц при эндокринной офтальмопатии, в том числе и леватора верхнего века, происходит на всем протяжении. Мышца Мюллера наиболее ранима, что выражается в ранней и стойкой ретракции верхнего века. Морфологическое изучение мышц выявило коллагеновую пролиферацию, мышечную атрофию и жировую инфильтрацию. При прогрессирующей офтальмопатии мышца Мюллера подвергается дистрофии, в результате которой наступает контрактура всей мышцы. Ранняя коллагеновая дегенерация мышц приводит к их уплотнению и утолщению, что обусловливает повышение ВГД при взгляде кверху. На фоне косоглазия возникает расстройство бинокулярного зрения, в то время как центральное и периферическое зрение остается сохранным в отличие от таковых у больных с отечным экзофтальмом.

Каждая из форм эндокринной офтальмопатии в своем течении проходит стадию клеточной инфильтрации (первые месяцы болезни), перехода в фиброз и закончившегося фиброза. При эндокринной миопатии период клеточной инфильтрации короткий, больные обращаются к врачу, как правило, в период начавшегося фиброза.

Инструментальные методы диагностики эндокринной офтальмопатии

Важная роль в диагностике, установлении этиологии и патогенеза, оценке тяжести эндокринной офтальмопатии принадлежит ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии орбит, с помощью которых определяется состояние ретробульбарного пространства, толщина глазодвигательных мышц и их акустическая плотность. При выраженных формах эндокринной офтальмопатии (отечный экзофтальм в стадии инфильтрации) ретробульбарное пространство увеличивается на 50% и более, прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм (в норме их толщина составляет 4-4,5 мм), для стадии фиброза характерно увеличение акустической плотности мышц.

Как вспомогательный метод ранней диагностики эндокринной офтальмопатии используется позиционная тонометрия для измерения ВГД при взгляде кверху и кнаружи, которое в такой позиции повышается более чем на 2 мм рт. ст.

Из других ранних офтальмологических проявлений при диффузном токсическом зобе следует отметить нарушение микроциркуляции в об ласти лимба, конъюнктивы глазного яблока и эписклеры, которые обнаруживают при биомикроскопии, а также увеличение частоты симптоматической гипертензии глаз с длительно сохраняющимися зрительными функциями.

Гипотиреоз представляет собой сложный симптомокомплекс, развивающийся вследствие резкого снижения концентрации тиреоидных гормонов в крови.

Выделяют три вида заболевания: первичный гипотиреоз, связанный с различными поражениями щитовидной железы (врожденное недоразвитие, воспалительные процессы, новообразования, прием больших доз препаратов йода или тиреостатиков, последствия проведенных операций на щитовидной железе); вторичный гипотиреоз, обусловленный снижением образования и выброса в кровоток тиреотропного гормона гипофиза и связанное с этим снижение секреции гормонов щитовидной железы; третичный гипотиреоз, являющийся результатом нарушения корреляции в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

Клинические признаки и симптомы. Для гипотиреоза любого происхождения характерны апатия и сонливость, снижение памяти, парастезии, зябкость и плохая переносимость холода, повышение массы тела при снижении аппетита, зуд кожи и ее сухость, боль в мышцах, отек лица, плеч и конечностей, выпадение волос, бровей и ресниц, повышенная ломкость ногтей, постоянные запоры, медленная речь, грубый и сиплый голос из-за отека голосовых связок, увеличение языка, брадикардия, снижение кислотности желудочного сока. Наблюдается повышение концентрации холестерина в плазме крови (выше 7,7 ммоль/л). Движения больного замедлены, взгляд безучастен. Если длительно не проводится адекватная терапия, могут иметь место изменения психики вплоть до острых психозов.

Глазные симптомы. Больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, быструю утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, чувство выпирания глазных яблок, слезотечение. При обследовании выявляют некоторое снижение остроты зрения, плотную отечность кожи век и их ригидность, сужение или расширение глазных щелей, легкое ограничение подвижности глазных яблок — преимущественно кнаружи, ослабление конвергенции, выраженную извитость и расширение сосудов конъюнктивы, микроаневризмы и ампулообразные расширения сосудов лимба и конъюнктивы перилимбальной зоны, снижение чувствительности роговицы, умеренное концентрическое сужение полей зрения на ахроматический стимул (на 10—15°) и на цвета, ухудшение темновой адаптации, нарушение цветоощущения. Повышается частота встречаемости глаукомы и периодически возникающего преходящего или стойкого повышения внутриглазного давления, что обусловлено гиперсекрецией водянистой влаги. Могут развиться осложненная катаракта и эндокринная офтальмопатия. Установлена определенная связь с гипотиреозом таких офтальмологических проявлений, как эмбриотоксон (кольцевидное помутнение по краю роговицы), кератоконус (конусовидное выпячивание и истончение центрального отдела роговицы), симптом «голубых» склер. Для выраженного гипотиреоза характерны резкое сужение глазной щели на фоне общей отечности и одутловатости лица и отсутствие волос в наружной части бровей — симптом Хертога. При офтальмоскопии наблюдаются извитость сосудов сетчатки с сужением артерий и расширением вен. Калибр вен неравномерен, мелкие вены извиты. Возможно развитие макулодистрофии.

У детей при врожденном гипотиреозе (микседеме) наблюдаются более выраженные симптомы заболевания, чем при приобретенном гипотиреозе. Со стороны глаз почти всегда отмечаются отек век и бледность кожи век, спазм артериол конъюнктивы, часто — субатрофия диска зрительного нерва, ресницы редкие или вообще отсутствуют, встречаются простые и чешуйчатые блефариты, микрокорнеа, кератоконус, врожденный горизонтальный нистагм, полярные катаракты, прогрессирующая миопия. Дети в обычные сроки не держат голову, не садятся, ходить начинают в 2—3 года. Голова большая, рост зубов запаздывает, обнаруживаются симптомы замедленного окостенения, волосы редкие, сухие, голос грубый, низкий, живот увеличен.

Эти больные могут впервые попасть на прием к офтальмологу, а не к эндокринологу. Офтальмологам необходимо помнить об этом виде патологии при первичном обращении к ним детей с заболеваниями защитного аппарата глаза, миопией, псевдоневритом и частичной атрофией дисков зрительных нервов, а также с симптоматической офтальмогипертензией.

Для диагностики и определения гипофункции щитовидной железы необходимо проводить определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови.

    Оцените материал

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

(болезнь Грейвса, Базедова болезнь, болезнь Перри)

Диффузный токсический зоб, или аутоиммунный гипертироз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией тироидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиротоксикоза и на долю которого приходится до 80% всех его случаев.

В литературе довольно часто используют как синонимы термины “диффузный токсический зоб” и “тиротоксикоз”, или “гипертироз”. Однако эти понятия неоднозначны. Термин “тиротоксикоз” применим к патологическому состоянию, клинические и биохимические проявления которого связаны с избытком содержания тироидных гормонов в крови. К тиротоксикозу относятся также состояния, при которых имеются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тироидных гормонов в крови без учета генеза повышения их уровня. Термин “гипертироз” правомерен в тех случаях, когда высокое содержание тироидных гормонов в крови является следствием повышенной их секреции.

Тиротоксикоз (гипертироз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тироидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тироидных гормонов. Тиротоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме, подостром тироидите (первые 1-2 недели), послеродовом (немом) тироидите, аутоиммунном тироидите (гипертироидная его фаза – ”хаситоксикоз”), тироидите, развившимся после экспозиции ионизирующей радиации, тиротропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод-базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и “искусственном или условном” тиротоксикозе.

Применение чувствительных методов определения ТТГ в сыворотке крови (третье поколение методов определения) позволило предложить термин “субклинический гипертироз”. Это состояние определяется как субнормальное (ниже нижней границы нормы) или “угнетенное” содержание ТТГ при нормальном уровне Т3 и Т4 в сыворотке крови. Однако следует иметь в виду, что снижение содержания ТТГ в сыворотке крови может быть вызвано другими причинами (применение глюкокортикоидов, различные хронические заболевания, нарушение функции гипофиза м др.). Основанием для диагноза субклинического гипертироза служит, как указано выше, выявление низкого содержания ТТГ при определении его уровня с помощью высокочувствительных методов. Многочисленные публикации отмечают, что субклинический гипертироз может встречаться при многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме. При выявлении такого состояния рекомендуется та же терапия, что и при лечении диффузного токсического зоба. По нашему мнению, необходима большая осторожность для установления такого диагноза и особенно назначения соответствующей терапии. Необходимо, во-первых, полностью исключить возможность угнетения секреции ТТГ под влиянием экзогенных и других причин. Во-вторых, перед окончательным решением о соответствующем диагнозе следует повторить лабораторное исследование уровня перечисленных гормонов. В-третьих, следует иметь в виду, что снижение ТТГ при нормальном значении тироидных гормонов в крови может быть при таких заболевания щитовидной железы, при которых сохраняется интактной система обратной связи регуляции синтеза и секреции гормонов щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб чаще встречается у женщин, однако у мужчин это заболевание чаще сочетается с офтальмопатией или претибиальной микседемой. Офтальмопатия и претибиальная микседема встречаются не более чем у 5% лиц с диффузным токсическим зобом.

Этиология и патогенез. Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. По мнению одних авторов, он наследуется аутосомно-рецессивным, по мнению других – аутосомно-доминантным путем. Вероятнее всего имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования.

Длительное время к ведущим этиологическим факторам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую травму. Предполагалось, что влияние ЦНС на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции ТТГ. Однако нормальный или сниженный уровень этого гормона в сыворотке крови таких больных и нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиротрофов) свидетельствуют, что повышенная функция щитовидной железы при этом заболевании обусловлена другим механизмом.

За последние 20-25 лет были получены экспериментальные и клинические данные, показывающие, что диффузный токсический зоб имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тироидит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, миастения /myasthenia gravis/, ревматические заболевания, хронический гепатит, аутоиммунный орхит, неспецифический язвенный колит и др.). У родственников лиц, страдающих заболеваниями щитовидной железы (диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тироидит), при обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы, а также антител к другим органоспецифическим антигенам (желудка, надпочечников, яичника и др.) по сравнению с лицами, не страдающими заболеваниями щитовидной железы. Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск заболевания составляет 60%; в случае дизиготных пар этот риск равен лишь 9%.

Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8. F.C. Grumet и соавт. (1974) впервые показали, что у больных с диффузным токсическим зобом ген HLA-B8 встречался почти в 2 раза чаще по сравнению с практически здоровыми лицами. В последующем эти данные были подтверждены и другими исследователями. Изучение локуса D в системе гистосовместимости у больных диффузным токсическим зобом показало, что наличие HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания в 3,86 и 5,9 раза соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Исследования последних лет позволили установить наиболее частое сочетание диффузного токсического зоба с генами HLA – DQA1*0501 (T. Yanagawa и соавт. 1993).

При диффузном токсическом зобе в сочетании с офтальмопатией выявлено увеличение частоты генов HLA-B8, HLA-Cw3 и HLA-DR3. Носительство последнего сопряжено с увеличением относительного риска развития офтальмопатии в 3,8 раза.

Первой работой, показавшей иммунный генез диффузного токсического зоба, было сообщение Адамса и Пурвеса (1956), которые установили, что у больных с диффузным токсическим зобом в сыворотке крови содержится вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. За это его действие оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyroid stimulator). Однако прошло более 5 лет, прежде чем этот факт привлек внимание клиницистов и физиологов и явился толчком к проведению многочисленных исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и наличия в сыворотке крови при различной патологии щитовидной железы.

Было установлено, что ЛАТС является иммуноглобулином с мол. м.150 кД. Изучение уровня ЛАТС в сыворотке крови больных с диффузным токсическим зобом показало, что повышенный уровень ЛАТС наблюдается лишь у 45-50%, а при сочетании диффузного токсического зоба с экзофтальмом и претибиальной микседемой – у 80-90%. Оказалось, что уровень ЛАТС в сыворотке крови не коррелировал ни с тяжестью тиротоксикоза, ни с выраженностью офтальмопатии. Эти данные позволили усомниться в том, что только один ЛАТС ответствен за развитие диффузного токсического зоба, и стимулировали исследования, результатом которых в свою очередь явились новые методы определения тироидстимулирующих антител (см. ”Диагностика заболеваний щитовидной железы”).

В основе всех существующих методов определения тироидстимулирующих антител лежит их способность комплексироваться с рецептором к ТТГ. Ген рецептора к ТТГ локализуется на 14-й хромосоме (14q31) и кодирует полипептид, состоящий из 764 аминокислот. Апопротеиновый кор рецептора ТТГ имеет мол. м. 84,5 кD. Рецептор ТТГ имеет 7 трансмембранных фрагментов. Внеклеточный фрагмент рецептора способен комплексироваться с ТТГ и тироидстимулирующими антителами. Рецептор ТТГ является гликопротеидом, содержащим 30% углеводов и 10% нейраминовой кислоты, наличие которой необходимо для комплексирования ТТГ с рецептором. Взаимодействие ТТГ с олигосахаридным компонентом рецептора вызывает конформационные изменения гормона, ведущие к транслокации a-субъединицы ТТГ внутрь мембраны с активацией G-белка, активации аденилатциклазы и последующих серий реакций, характерных для действия ТТГ. Кроме того, у человека ТТГ активирует фосфолипазу С рецептора, результатом чего является повышение образования диацилглицерина и инозитолтрифосфата, являющихся также вторичными мессенджерами и принимающими участие в механизмах биологического действия ТТГ.

Механизм действия различных тироидстимулирующих антител и ТТГ на рецептор ТТГ в некоторых аспектах одинаков (схема 22).

Схема 22. Регуляция функции щитовидной железы в норме (а) и при диффуз- ном токсическом зобе (б).

Стимулирующее действие ЛАТС, ЛАТС-протектора, стимулятора щитовидной железы человека опосредуется через повышение образования количества цАМФ и далее путем увеличения биосинтеза и высвобождения тироидных гормонов, т.е. через тот же механизм, который известен для действия ТТГ. Как показали исследования E. Laurent и соавт. (1991), тироидстимулирующие антитела не влияют на активирование фосфолипазы С, а только стимулируют аденилатциклазу и образование цАМФ. Тем не менее исследования на клетках яичника китайского хомячка с рекомбинантным рецептором ТТГ продемонстрировали, что в этих условиях тироидстимулирующие антитела активировали как аденилатциклазу, так и фосфолипазу С (J. Van Sande и соавт. 1992), вызывая такие же конформационные изменения рецептора, как и при действии ТТГ.

Иммуноглобулины, угнетающие связывание ТТГ с рецептором, выявляются у некоторых больных с аутоиммунной (отечной) офтальмопатией при эутироидном и гипотироидном состоянии. Как указывалось выше, в отдельных случаях отсутствует взаимосвязь между уровнем антител к рецептору ТТГ и функциональной активностью щитовидной железы. Это несоответствие между уровнем тироидстимулирующих иммуноглобулинов в крови и функциональным состоянием щитовидной железы, вероятно, можно объяснить наличием иммуноглобулинов, оказывающих как стимулирующее действие на функцию щитовидной железы, так и не обладающих такими свойствами. По этим свойствам антитела к рецептору ТТГ можно разделить на два типа: стимулирующие аденилатциклазу и не стимулирующие, которые, взаимодействуя со щитовидной железой, блокируют рецептор, и такая щитовидная железа становится рефрактерной к действию ТТГ. Такой тип антител (ТТГ-ингибирующий или ТТГ-антагонистический тип) приводит к снижению биосинтеза тироидных гормонов и развитию гипотироза.

При диффузном токсическом зобе и особенно при аутоиммунном тироидите в щитовидной железе выявляется лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты и плазматические клетки продуцируют антитела, часть которых взаимодействует с рецептором ТТГ, а возможно, и с другими структурами мембраны и лишь после этого – с рецепторами к ТТГ. Только часть образовавшихся антител попадает в лимфатическое и кровяное русло. Выявляются они различными методами исследования (см. выше).

Тироидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к классу G. При обработке протеолитическими ферментами этих антител удалось установить, какая часть молекулы отвечает за связывание ТТГ с рецепторами и какая – за стимулирующее действие на щитовидную железу.

К настоящему времени антиген, к которому при диффузном токсическом зобе образуются тироидстимулирующие антитела, не установлен. Однако показано, что образование тироидстимулирующих иммуноглобулинов лимфоцитами, взятыми от больных с диффузным токсическим зобом, стимулируется гомогенатами нормальной щитовидной железы человека.

Таким образом, наличие в сыворотке крови больных различных тироидстимулирующих иммуноглобулинов не объясняет полностью патогенез диффузного токсического зоба. Надо полагать, что в механизме его развития, помимо гуморального иммунитета, большое место занимают нарушения клеточно-опосредованного иммунитета.

Установлено, что при диффузном токсическом зобе значительно снижена супрессорная активность мононуклеарных клеток периферической крови, подобно тому, как это имеет место у больных системной красной волчанкой. У больных аутоиммунным тироидитом и раком щитовидной железы супрессорная функция лимфоцитов не была изменена по сравнению с группой практически здоровых лиц. Сниженная супрессорная функция лимфоцитов у больных с диффузным токсическим зобом не восстанавливается до уровня, наблюдаемого в группе практически здоровых лиц даже после достижения у них эутироидного состояния в результате применения тиростатических препаратов. Эта сниженная активность Т-супрессоров является врожденным специфическим нарушением у лиц, предрасположенных к развитию этого заболевания.

В соответствии с теорией Вольпе (1978), аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тироидит, диффузный токсический зоб) развиваются в организме, имеющем дефект в системе “иммунологического выживания”. В этих условиях выживают и пролиферируют Т-лимфоциты, возникающие в результате спонтанной мутации и обладающие способностью реагировать с органоспецифическими антигенами (антигены щитовидной железы), т.е. появляются форбидные (“запрещенные”) клоны Т-лимфоцитов. Это обусловлено снижением другой субпопуляции Т-лимфоцитов Т-супрессоров, количество которых у больных диффузным токсическим зобом снижено. Некоторые из этих Т-лимфоцитов ведут себя как Т-помощники (хельперы) и, взаимодействуя с В-лимфоцитами, способствуют образованию ими органоспецифических антител. В одном случае такие подтипы Т- и В-лимфоцитов вовлечены в образование иммуноглобулинов, не оказывающих стимулирующего влияния на функцию щитовидной железы (аутоиммунный тироидит), в другом – в образование иммуноглобулинов, способных оказывать такое действие (диффузный токсический зоб).

Кроме того, Т-лимфоциты могут непосредственно участвовать в цитотоксических процессах (цитотоксические Т-лимфоциты) или продуцировать низкомолекулярные вещества – лимфокины, опосредующие иммунный ответ, например, фактор, подавляющий миграцию лейкоцитов, секретируемый Т-лимфоцитами при условии повторного контакта их с антигеном, к которому ранее эти лимфоциты были сенсибилизированы. К лимфокинам относятся также и другие специфические белки: интерлейкины, интерферон, фактор некроза опухолей, которые принимают, как показано исследованиями последних лет, непосредственное участие в механизмах иммунного ответа.

Иммуноглобулины сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом и офтальмопатией могут вызывать у экспериментальных животных экзофтальм в отличие от иммуноглобулинов больных, у которых диффузный токсический зоб протекает без офтальмопатии (R. Stienne и соавт. 1976). Эти и другие данные послужили основанием для вывода о том, что диффузный токсический зоб и аутоиммунная (отечная) офтальмопатия являются двумя различными аутоиммунными заболеваниями, которые могут развиваться у одного и того же больного. Кроме того, антиген щитовидной железы больных диффузным токсическим зобом и антиген из ретроорбитальных мыщц больных офтальмопатией в случае применения их в пробе на угнетение (ингибицию) миграции лейкоцитов проявляют себя по-разному.

Образующийся на мембране тироцита комплекс антиген-антитело-комплемент обладает цитотоксическими свойствами, что приводит к повреждению щитовидной железы. Клетки-убийцы (киллеры, К-клетки), взаимодействуя с клетками-мишенями, которые прореагировали с иммуноглобулинами, осуществляют деструкцию этих клеток. Возникает как бы замкнутая патологическая цепная реакция, конечным результатом которой является в одном случае диффузный токсический зоб, в другом – аутоиммунный тироидит. Роль аутоиммунных механизмов в развитии диффузного токсического зоба подтверждается сочетанием заболевания с носительством антигенов HLA-B8 и HLA-Dw3 иHLA-DR3, которые располагаются на шестой хромосоме рядом с геном, отвечающим за иммунореактивность организма.

Проведенные к настоящему времени многочисленные исследования по уточнению механизма патогенеза диффузного токсического зоба позволили получить данные, проливающие свет на патогенез диффузного токсического зоба, которые объясняют лишь отдельные звенья, но не весь механизм образования антител к рецептору ТТГ.

Как отмечалось выше, наличие врожденной недостаточности антигенспецифических Т-супрессоров создает нарушение равновесия между субпопуляциями Т-лимфоцитов и условия, при которых происходит нерегулируемый синтез тироидстимулирующих антител. Этому способствует нарушенная реакция угнетения миграции макрофагов и лимфоцитов, наблюдаемая у больных диффузным токсическим зобом.

A. Weetman и соавт. (1985) cчитают, что первичный дефект имеется в тироцитах, способнх экспрессировать антигены II класса (HLA-DR), активируя таким образом Т-хельперы с последующим образованием тироидстимулирующих антител. Однако не исключено, что экспрессия генов HLA-DR является вторичной в ответ на образование лимфоцитами интерлейкина-2.

Еще в 1974 г. N.K. Jerne и соавт. высказали предположение о том, что первичное наличие антител (иммуноглобулинов) к антигенам щитовидной железы приводит к инициации образования вторичных антител – антиидиотипических антител, которые комплексируются с рецептором ТТГ и оказывают стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы. Такие антиидиотипические антитела, комплексируясь с рецептором ТТГ, опосредуют (осуществляют) связывание как ТТГ, так и тироидстимулирующих антител.

Инициации образования антител к рецептору ТТГ могут способствовать некоторые бактерии, в частности, Yersinia enterocolitica, которая обладает способностью специфически комплексироваться с ТТГ (M. Weiss и соавт. 1983). Было показано, что помимо Yersinia enterocolitica, другие бактерии, например, микоплазма (J. Sack и соавт. 1989), также имеют белковую структуру (ТТГ-подобный рецептор), которая способна комплексироваться с ТТГ, что и инициирует образование антител к рецептору ТТГ. Не исключено, что перечисленные бактерии способны взаимодействовать с ТТГ рецептором и инициировать образование соответствующих антител лишь при участии макрофагов и лимфокинов, секретируемых этими макрофагами.

В литературе, посвященной диффузному токсическому зобу, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы, эмоционального стресса в развитии заболевания. Многолетние наблюдения позволили В. Г. Баранову (1977) сформулировать представление о нейроциркуляторной дистонии как предстадии диффузного токсического зоба. Нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония является самостоятельным заболеванием, имеет ряд симптомов (раздражительность, общую слабость, быструю утомляемость, сердцебиение и др.), которые присутствуют при легком тиротоксикозе. Однако патогенетически это два самостоятельных заболевания. Более того, проведенные в различных странах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может играть этиологическую роль в развитии диффузного токсического зоба.

И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции тироидных гормонов. С другой стороны, стресс активирует гипоталамо-гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного токсического зоба. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии диффузного токсического зоба путем влияния на иммунную систему организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.

Симпатическая нервная система, имеющая адренергические рецепторы на капиллярах, тесно соприкасающихся с мембранами фолликулов щитовидной железы, может принимать участие в изменении биогенных аминов или изменять отдельные белки, являющиеся компонентами мембраны. В организме с нарушенной иммунной системой такие повторные изменения могут вызывать различные аутоиммунные реакции.

Нельзя исключить роль различных вирусов, которые, взаимодействуя с белками мембраны тироцита и образуя иммунные комплексы, могут стимулировать синтез антител к макрокомплексу “вирус-антитела к нему-мембрана тироцита” или, нарушая структуру белка отдельных участков мембраны, изменяют таким образом ее антигенные свойства. Выше отмечалась роль микоплазмы и Yersinia enterocolitica в инициации образования антител к рецептору ТТГ. И в том, и в другом случае вирус или бактерии являются триггером аутоиммунной реакции. Патогенез диффузного токсического зоба представлен на схеме 23.

Клиническая картина. Больные с диффузным токсическим зобом предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, диарею.

Щитовидная железа диффузно увеличена, но степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Как правило, у мужчин при выраженной клинической форме диффузного токсического зоба щитовидная железа увеличена незначительно, пальпируется с трудом, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве случаев железа диффузно увеличена до II-III степени, плотная при пальпации, что может создавать впечатление узлового зоба, особенно при несимметричном ее увеличении. Кровоснабжение железы повышено, и при надавливании на нее фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Существует несколько классификаций степени увеличения щитовидной железы. В нашей стране широко применяется классификация, предложенная О. В Николаевым в 1955 г. и незначительно модифицированная в последующем (О. В. Николаев, 1966). В соответствии с этим различают:

0-щитовидная железа не пальпируется;

I степень – пальпаторно определяется увеличение перешейка щитовидной железы;

II степень – пальпаторно определяются увеличенные боковые доли щитовидной железы;

III степень – визуально определяется увеличение щитовидной железы (“толстая шея”);

IV степень – значительное увеличение щитовидной железы (зоб ясно виден);

V степень – зоб огромных размеров.

I и II степень относят к увеличению щитовидной железы, а III-V степень увеличения щитовидной железы является собственно зобом.

Наряду с этим до последнего времени применялась и классификация, предложенная ВОЗ. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы: 0-щитовидная железа не пальпируется; Iа-щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется; Iб-щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой; II-щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы; III- зоб виден на расстоянии; IV- очень большой зоб.

В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать: 0 – зоб не виден и не пальпируется; I степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе; II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

Развитие клинических признаков диффузного токсического зоба связано с избыточной секрецией тироидных гормонов и их влиянием на различные органы и ткани, в частности, с повышением образования тепла (калоригенное действие), увеличением потребления кислорода, что отчасти связано с разобщением окислительного фосфорилирования. Большинство эффектов избытка тироидных гормонов опосредуется через симпатическую нервную систему: тахикардия, тремор пальцев рук, языка, всего туловища (симптом телеграфного столба), потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха (рис. 19, см. вклейку).

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности проявляются в виде тахикардии (пульс даже в период ночного сна более 80 в минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца громкие, на верхушке сердца прослушивается систолический шум. Сосуды кожи расширены (компенсаторная реакция для отдачи тепла), в связи с чем она теплая на ощупь, влажная. Помимо этого, на коже у некоторых больных выявляется витилиго, гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (шея, поясница, локоть и др.), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени), на коже головы – алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тироидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов (разобщение окислительного фосфорилирования и др.), формированию синдрома тиротоксического сердца.

При обследовании на ЭКГ, помимо синусовой тахикардии, может выявляться синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, мерцательная аритмия.

У лиц пожилого возраста тиротоксикоз может проявляться исключительно приступами мерцательной аритмии, что представляет определенную трудность для диагностики заболевания. В межприступный период у таких больных общее состояние остается удовлетворительным и число сердечных сокращений может быть в пределах нормы. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются лечению препаратами наперстянки. Исследование функции щитовидной железы, определение уровня тироидных гормонов в крови, проведение пробы с тиролиберином или угнетением с Т3 помогает своевременной диагностике диффузного токсического зоба у лиц старшего и пожилого возраста.

Повышенное образование тепла вследствие повышения обмена веществ под влиянием тироидных гормонов приводит к повышению температуры тела: больные отмечают постоянное чувство жара, ночью спят под одной простыней (симптом простыни).

Отмечается повышенный аппетит (у лиц пожилого возраста аппетит может быть снижен), жажда, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, диарея, умеренное увеличение печени, а в некоторых случаях даже незначительно выраженная желтуха. При обследовании выявляются повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и избыточная задержка сульфобромфталеина. Больные худеют. В тяжелых случаях не только исчезает подкожный жировой слой, но и уменьшается объем мышц. Развивается мышечная слабость как следствие не только изменения мышц (катаболизм белка), но и поражения периферической нервной системы. При этом заболевании выявляется слабость мышц проксимальных отделов конечностей (тиротоксическая миопатия). Сравнительно редко развивается тиротоксический периодический паралич, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Более часто это состояние встречается у японских и китайских больных, страдающих диффузным токсическим зобом. В патогенезе его определенная роль отводится снижению концентрации калия в сыворотке крови. Прием препаратов калия иногда приводит к прерыванию этих симптомов и предупреждает появление новых приступов.

Глубокие сухожильные рефлексы повышены, выявляются тремор вытянутых пальцев рук, гиперкинезия (суетливость), у детей – хореоподобные подергивания. Иногда тремор рук настолько выражен, что больным с трудом удается застегнуть пуговицы, изменяется почерк и характерен симптом “блюдца” (при нахождении в руке пустой чашки на блюдце издается дребезжащий звук как результат мелкого тремора кистей рук).

Под влиянием тироидных гормонов наблюдаются изменения в костной системе. У детей происходит ускорение роста. Катаболическое действие гормонов приводит к потере белка костной ткани (матрица кости), что проявляется остеопорозом. Боли в области спины и в костях имеют “остеопоротическое” происхождение.

Нарушения функции ЦНС проявляются раздражительностью, беспокойством, повышенной возбудимостью, лабильностью настроения, потерей способности концентрировать внимание (больной переключается с одной мысли на другую), расстройства сна, иногда депрессия и даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко.

Нарушения функции половых желез проявляются в виде олиго- или аменореи, снижением фертильности. У мужчин появляется гинекомастия как следствие нарушения обмена половых гормонов в печени и изменения соотношения эстрогенов и андрогенов. Снижаются либидо и потенция. Кроме того, проведенные нами исследования (М.И. Балаболкин и Т.В Мохорт, 1983) показали, что у больных диффузным токсическим зобом имеется гиперпролактинемия, которая коррелирует с нарушениями функции половых желез.

Жажда и полиурия могут быть симптомами диабета в том случае, если у больного до заболевания была нарушена толерантность к глюкозе, а избыток тироидных гормонов способствует декомпенсации углеводного обмена вплоть до развития явного сахарного диабета.

При диффузном токсическом зобе в большинстве случаев имеются характерные изменения (блеск глаз и др.) со стороны глаз. Глазные щели расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Широко расширенные глазные щели часто создают впечатление наличия экзофтальма. Однако экзофтальм характерен для офтальмопатии, которая нередко сочетается с диффузным токсическим зобом. Характерно редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), как правило, при длительном и тяжелом течении заболевания.

При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). Нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мебиуса). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). Развитие этих симптомов связано с усилением тонуса гладких мышечных волокон, участвующих в поднимании верхнего века, которые иннервируются симпатической нервной системой.

Аутоиммунная офтальмопатия – самостоятельное аутоиммунное заболевание, представляющее собой комплексное поражение тканей орбиты и сопровождающееся инфильтрацией, отеком и пролиферацией ретробульбарных мышц, клетчатки и соединительной ткани. В течение десятков лет офтальмопатия описывалась под названием отечного экзофтальма, злокачественного экзофтальма, нейродистрофического экзофтальма, орбитопатии, эндокринного экзофтальма, тиротоксического экзофтальма и др. Различные приведенные названия отражают попытку связать патогенез офтальмопатии с перечисленными состояниями. Лишь в последние годы удалось получить убедительные доказательства в пользу аутоиммунного генеза офтальмопатии. Аутоиммунная офтальмопатия может встречаться как самостоятельное, независимое от тиротоксикоза заболевание, в сочетании с диффузным токсическим зобом или с претибиальной микседемой. Описаны многочисленные сочетания аутоиммунной офтальмопатии с аутоиммунным тироидитом, протекающим с нормальной или пониженной функцией щитовидной железы. По данным различных авторов, частота аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом составляет от 5 до 20%. Применение для диагностики аутоиммунной офтальмопатии УЗИ, компьютерной или МР-томографии показало, что аутоиммунная офтальмопатия в различной степени ее проявления встречается более часто, чем считалось раньше, и ее распространенность составляет до 40-50% у больных, страдающих диффузным токсическим зобом.

Аутоиммунная офтальмопатия чаще встречается у мужчин, причем у лиц белой расы она встречается, по данным различных авторов, в 4-6 раз чаще, чем у азиатских индейцев, проживающих в тех же районах. Показано, что использование радиоактивного йода для лечения диффузного токсического зоба удваивает частоту развития аутоиммунной офтальмопатии, в то время как хирургическое лечение или медикаментозная терапия диффузного токсического зоба не являются факторами риска развития аутоиммунной офтальмопатии. Аутоиммунную офтальмопатию следует отличать от глазных симптомов, описанных выше и являющихся частью синдрома тиротоксикоза.

Характерным для аутоиммунной офтальмопатии является наличие экзофтальма и кроме этого больные предъявляют характерные жалобы на боли в глазных яблоках, ощущение “песка в глазах”, слезотечение, светобоязнь. Постоянно выявляются отечность век, инъекция сосудов склеры и новообразование сосудов (плохой прогностический признак). Как правило, экзофтальм при аутоиммунной офтальмопатии несколько асимметричный, может быть односторонним, сочетается с отеком, инфильтрацией век и конъюнктивитом (рис 20, см. вклейку). Отсутствует параллелизм в течении диффузного токсического зоба и офтальмопатии.

В норме протрузия глазного яблока составляет 16-19 мм. Различают три степени офтальмопатии, при которых протрузия глазного яблока увеличивается на 3-4 мм, 5-7 мм и свыше 8 мм соответственно. Американская ассоциация по заболеваниям щитовидной железы предлагает изменения глаз при диффузном токсическом зобе подразделять на следующие классы: “0” – отсутствие каких- либо изменений; 1-й класс – только ретракция верхнего века, которая достаточно выражена при наличии тиротоксикоза и спонтанно исчезает при эутироидном состоянии; 2-й класс – к указанным выше изменениям присоединяется отек мягких тканей (периорбитальный отек), иногда с отеком и покраснением конъюнктивы; 3-й класс – к перечисленным симптомам присоединяется экзофтальм и протрузия глазного яблока увеличивается на 3-4 мм; 4-й класс – увеличение протрузии глазного яблока на 5-7 мм по сравнению с нормой и вовлечение в воспалительный патологический процесс глазных мышц; 5-й класс – из-за выраженного экзофтальма в патологический процесс вовлекается роговица (кератит); 6-й класс – из-за изменений на глазном дне и вовлечения в процесс зрительного нерва наблюдается снижение остроты зрения.

Таким образом, в последней классификации к собственно офтальмопатии следует отнести классы 3-6, тогда как классы 0-2 следует относить к глазным симптомам тиротоксикоза.

При значительной офтальмопатии (III степени) глазные яблоки выступают из орбит, веки и конъюнктива отечны, воспалены, развивается кератит вследствие постоянного высыхания роговицы и ее изъязвления, что может приводить к развитию “бельма” и снижению зрения вплоть до полной слепоты.

Изменения при аутоиммунной офтальмопатии преимущественно наблюдаются в мышцах глазницы, а также в слезных железах и ретробульбарной жировой клетчатке. Вовлекаются в патологических процесс все структурные элементы орбиты. Выявляется местная лимфатическая инфильтрация и интерстициальный отек, особенно мышц, объем которых увеличивается в 7-10 раз по сравнению с нормой. Увеличение вследствие этого объема орбиты приводит к появлению экзофтальма. Изменения в начальном периоде развития офтальмопатии характеризуются преимущественно явлениями инфильтрации перечисленных тканей, а при длительном течении аутоиммунной офтальмопатии в пораженных тканях развиваются уже необратимые явления фиброза. Последний приводит к ограничению движений глазного яблока, прогрессированию экзофтальма, ухудшению зрения вследствие венозного застоя в сосудах сетчатки.

Описаны случаи окклюзии центральной вены сетчатки, нейропатия глазного нерва, а также потеря зрения вследствие механического сдавления глазного нерва отечной, увеличенной в объеме ретробульбарной клетчаткой. В.И. Мазуров и др. (1991) при обследовании с помощью компьютерной томографии выявили несколько вариантов патологических изменений в орбите: а) преимущественное увеличение объема глазодвигательных мышц, б) преимущественное увеличение объема ретробульбарной клетчатки, названное ими смешанный тип изменений, при котором выявляется увеличение почти в одинаковой степени и мышц, и клетчатки. Обследование орбит с помощью УЗИ выявляет увеличение протяженности ретробульбарного пространства, утолщение прямых глазодвигательных мышц и увеличение их акустической плотности. Ю.Т. Фишкина (1985) подчеркивает, что основным эхографическим признаком, отличающим стадию фиброза от инфильтративной стадии, является значительное увеличение акустической плотности мышц глаза. Повышенное ретробульбарное давление в результате лимфоидной инфильтрации, накопления жидкости и отека ретроорбитальных и ретробульбарных тканей не только приводит к выталкиванию глазного яблока из глазницы – экзофтальму, но и является причиной сдавления зрительного нерва с потерей зрения и может вызвать тромбоз вен сетчатки. Изменения в глазных мышцах приводят к диплопии.

Аутоиммунные механизмы развития офтальмопатии подтверждены многочисленными исследованиями. В мышцах глаза и ретробульбарной клетчатке имеет место характерная для аутоиммунных процессов инфильтрация CD4+ и CD8+ лимфоцитами и макрофагами. На фибробластах из тканей орбит выявляется экспрессия генов HLA II класса. Аутоактивированные лимфоциты CD4+ и СD8+ с участием макрофагов и различных цитокинов (g-интерферон, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, b-трансформирующий фактор роста, факторы, активирующие рост и функцию фибробластов, и др.) стимулируют местные фибробласты, которые усиливают синтез гликозамингликанов, являющихся гидрофобными структурами, что и способствует мощному отеку и увеличению объема тканей орбиты. Последние способствуют местной гипоксии, которая в свою очередь усиливает синтез гликозаминогликанов.

Роль клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета в развитии аутоиммунной офтальмопатии неодинакова и зависит от профиля секретируемых цитокинов. Методом цепной полимеразной реакции McLachlan и. соавт. (1994) установили наличие 2 типов Т-хельперов в орбитальных тканях при диффузном токсическом зобе. Т-хельперы I типа секретируют g-интерферон, а Т-хельперы II типа – интерлейкин-4 и 5. Интерлейкин-10 в незначительных количествах секретируется Т-хельперами обоих типов. В патогенезе офтальмопатии, по мнению авторов, ключевая роль принадлежит интерлейкину-4, а не g-интерферону.

Пролиферация активированных Т-лимфоцитов стимулирует гуморальный иммунитет и образование антител к мышцам глазницы и фибробластам орбитальных тканей. Выявляются антитела к антигену с мол. м. 55, 64 и 95 кДа. При офтальмопатии, сочетающейся с диффузным токсическим зобом, в мышцах глаза, эндотелиальных и интерстициальных клетках выявляется экспрессия генов HLA-DR, но преимущественно гена белка-70 температурного шока.

Исследованиями последних лет установлено, что одним из антигенов, к которому образуются антитела при аутоиммунной офтальмопатии, является рецептор к ТТГ. Так, H. Burch и соавт. (1994), используя антисыворотку к высокоиммунной части рецептора ТТГ человека (последовательность аминокислот 352-367), идентифицировали методом иммуноблотинга несколько белков с мол. м. 95, 71 и 18 кДа, участвующих в патогенезе аутоиммунной офтальмопатии, сочетающейся с диффузным токсическим зобом. Другая группа исследователей (R. Pascke и соавт. 1994) в ретроорбитальных мышцах, фибробластах, мононуклеарных клетках крови обнаружили транскрипты рецептора ТТГ. Более того, имело место образование гликозаминогликанов в культуре фибробластов под влиянием бычьего ТТГ, тогда как рекомбинантный ТТГ человека, даже в высокой концентрации, не стимулировал синтез гликозаминогликанов. Высказано предположение о наличии в орбиталных тканях лишь экстраклеточной части рецептора к ТТГ, который проявляет свойства нефункционального аутоантигена. Эти данные соответствуют результатам других исследований, в которых показано, что фибробласты содержат РНК, кодирующую внеклеточный домен рецептора ТТГ, и что при аутоиммунной офтальмопатии удалось обнаружить точечную мутацию, ведущую к замене треонина на пролин в экстраклеточном домене рецептора ТТГ (R.S. Bahn и соавт. 1993; A. Feliciello и соавт. 1993; R. Bahn и соавт. 1994). Такой мутантный рецептор к ТТГ, выявляемый в фибробластах при офтальмопатии и претибиальной микседеме, сочетающейся с диффузным токсическим зобом, может иметь, по мнению авторов, уникальные иммуногенетические свойства и участвовать в патогенезе аутоиммунной офтальмопатии. Этот аутоантиген фибробластов может распознаваться лимфоцитами, направленными против рецептора ТТГ при диффузном токсическом зобе. Последующая инфильтрация тканей орбиты активированными цитокинпродуцирующими лимфоцитами сопровождается, вероятнее всего, избыточным синтезом гликозаминогликанов и дополнительной пролиферацией фибробластов и вовлеченных в процесс тканей.

Претибиальная (локальная) микедема является также самостоятельным аутоиммунным заболеванием и встречается при диффузном токсическом зобе значительно реже (не более 4% популяции больных диффузным токсическим зобом), чем аутоиммунная офтальмопатия. Термин претибиальная микседема не соответствует современному взгляду на патогенез и развитие этой патологии. Некоторые авторы обозначают эти поражения кожных покровов как “дермопатия”. С нашей точки зрения, правильнее обозначать такие изменения кожных покровов как “аутоиммунная дермопатия”, которая почти всегда сочетается с наличием офтальмопатии. Как правило, поражается кожа передней поверхности голени, она становится отечной, утолщенной, с выступающими волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает кожу апельсина (рис. 20, б). Действительно, наиболее часто аутоиммунная дермопатия проявляется поражением кожи передней поверхности голени. Однако такие же поражения встречаются на коже тыльной поверхности и пальцах кисти. Поражение часто сопровождается значительной эритемой и зудом. Гистологически в периферическом слое кожи обнаруживаются отек, повышенная инфильтрация мукополисахаридами и избыточное количество муцина, которое как бы “расщепляет” пучки коллагена на отдельные коллагеновые волокна. Иногда аутоиммунная дермопатия, так же как и аутоиммунная офтальмопатия, возникает через 4-20 мес. после лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом.

а

б

Рис 20. Офтальмопатия (а) и претибиальная микседема (б) при диффузном токсическом зобе.

Акропатия – характерные изменения (отечность мягких тканей и подлежащих костных тканей в области кистей фаланги пальцев, кости запястья). На рентгенограммах выявляются субпериостальные образования костной ткани, которые выглядят, как пузыри мыльной пены. Эти изменения обычно сочетаются с тиротоксикозом, офтальмопатией и претибиальной микседемой. При отсутствии последних диагноз акропатии затруднителен и в таких случаях необходима дифференциальная диагностика между акромегалией, легочной гипертрофической остеоартропатией. Для подтверждения диагноза акропатии необходимо сканирование пораженной области после внутривенного введения 99mТс-пирофосфата. Вовлеченные в процесс мягкие и костные ткани почти избирательно поглощают, как и участки поражения претибиальной микседемы, указанный изотоп.

Особенностью клинического течения диффузного токсического зоба у детей и подростков является, как правило, отсутствие классических признаков заболевания и офтальмопатии. Сравнительно редко диффузный токсический зоб встречается у детей дошкольного возраста, тогда как частота заболевания увеличивается в подростковом возрасте, причем у девочек диффузный токсический зоб встречается в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков. Такие больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость и общую слабость, снижение способности в концентрации внимания. Подростки начинают плохо учиться, пропускают школу, наблюдаются изменения в поведении. У девочек позже, чем обычно, появляются менархе и устанавливается менструальный цикл. Щитовидная железа не достигает в большинстве случаев размеров, наблюдаемых при диффузном токсическом зобе у взрослых. Клиническое и лабораторное обследование больных в таких случаях позволяет своевременно диагностировать заболевание и проводить необходимую терапию.

В.Г. Баранов (1977) предлагает следующие критерии для оценки степени тяжести тиротоксикоза. Тиротоксикоз I степени сопровождается нерезко выраженной симптоматикой, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%, признаков нарушения функции других органов и систем нет. Для тиротоксикоза II степени характерны отчетливо выраженная симптоматика при значительной потере массы тела, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 в минуту с эпизодами нарушения ритма, основной обмен от +30 до 60%. При тиротоксикозе III степени (висцеропатическая форма, которая без лечения может прогрессировать в кахексическую форму) наблюдаются выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.

Большую опасность для жизни представляет тиротоксический криз, который встречается у 0,02 – 0,05% больных и обычно развивается под влиянием провоцирующих факторов. Среди них на первом месте стоит травма (хирургическое вмешательство на щитовидной железе или других органах, грубая пальпация щитовидной железы), непроходимость кишечника, психическая травма, инфаркт миокарда. Диабетический кетоацидоз, эмоциональный стресс, прием избыточного количества йода у лиц, проживающих в условиях йодной недостаточности, интеркуррентные инфекции (часто пневмония), беременность, роды, радиойодтерапия. Тиротоксический криз чаще возникает при диффузном токсическом зобе, чем при других формах тиротоксикоза. Он почти исключительно встречается у женщин с диффузным токсическим зобом, чаще в теплое время года (лето) и в 70% случаев развивается остро.

Основное место в патогенезе тиротоксического криза отводится тироидным гормонам. Выше указывалось, что грубая пальпация, операция на щитовидной железе, психические травмы играют провоцирующую, “запускающую” роль в развитии тиротоксического криза, особенно у нелеченных или нерегулярно принимающих тиростатические препараты больных. Под влиянием перечисленных моментов происходит внутритироидальное высвобождение гормонов и поступление их в кровь. В некоторых случаях тироидные гормоны высвобождаются из связанного с белками (тироксинсвязывающий глобулин и др.) крови состояния под влиянием приема лекарств (салицилаты, клофибрат и др.), которые конкурируют с тироидными гормонами за связь с этими белками, особенно после окончания приема тиростатических препаратов.

В большинстве случаев при тиротоксическом кризе или в начале его развития выявляется повышение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови. Однако нет полной корреляции между уровнем тироидных гормонов в крови и степенью выраженности клинических проявлений тиротоксикоза. Это связано, вероятно, с тем, что внеклеточный уровень тироидных гормонов не соответствует их внутриклеточному содержанию. Установлено, что тироксин в связанной форме с транстиретином комплексируется мембранами клеток и Т4 транспортируется внутрь мембраны, где происходит его конверсия в Т3, а последний поступает лишь после этого во внеклеточное пространство и в кровь или внутрь клеток. Не исключено, что при тиротоксическом кризе блокируется поступление образовавшегося в толще мембраны клетки Т3 в кровь, вследствие чего он далее транспортируется только к ядру и митохондриям клетки.

Избыток тироидных гормонов вызывает усиление катаболизма и ускорение окислительных процессов внутри клетки. Снижается масса тела больного, быстро расходуются источники энергии – уменьшается содержание гликогена и жира в печени. Катаболизм белков мышц сопровождается резкой мышечной слабостью. Повышение окислительных процессов на периферии (окисление жиров, углеводов и в последнюю очередь белков), с одной стороны, требует постоянного достаточного количества кислорода, а с другой – образуется избыточное количество тепловой энергии, которая вызывает гипертермию, иногда до 400С. Наблюдаемые при этом тахикардия, тахипноэ, повышение систолического объема крови и систолическая артериальная гипертензия являются до известной степени компенсаторными реакциями для удовлетворения повышенной потребности периферических тканей в кислороде и рассредоточения образовавшейся тепловой энергии. Кроме того, тироидные гормоны могут оказывать прямое токсическое влияние на сердечную мышцу.

Эти факторы приводят к развитию сердечно-сосудистой недостаточности и мерцательной аритмии. Избыточное количество тироидных гормонов в крови вызывает нарушения функции ЦНС и желудочно-кишечного тракта.

Диффузный токсический зоб сопровождается повышением скорости обмена кортикостероидов в организме, усилением их распада, выведения и преимущественным образованием менее активных соединений. В результате при этом заболевании развивается относительная надпочечниковая недостаточность, которая усиливается при тиротоксическом кризе.

Кроме того, при тиротоксикозе вообще, а особенно при тиротоксическом кризе наблюдается активирование калликреин-кининовой системы, что проявляется резким повышением содержания брадикинина, кининогена, активности кининаз и других компонентов системы. Эти нарушения приводят к выраженным расстройствам микроциркуляции, развитию необратимой гипотензии и коллапса, которые являются неотъемлемой частью клинической картины финальной стадии тиротоксического криза.

Клиника тиротоксического криза сопровождается резким нарушением функции ряда систем и органов, в частности ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, гипоталамо-гипофизарно-надпочесниковой, а также печени и почек. Выражены психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние, высокая температура (выше 380С), удушье, боли в области сердца, тахикардия, достигающая 150 в минуту, иногда мерцательная аритмия. У пожилых больных повышение температуры может быть лишь незначительным. Частота сердечных сокращений, как правило, не соответствует повышению температуры, т.е. превышает таковую, наблюдаемую при гипертермии другой этиологии (инфекция и т. п.). Кожа горячая, гиперемирована, влажная от профузного пота, с гиперпигментацией складок. Боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, диареей, иногда желтухой и редко картиной острого живота. Часто гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Увеличивается минутный объем и происходит перераспределение крови от внутренних органов на периферию для рассредоточения образующейся в избыточном количестве тепловой энергии. Нарушение функции печени может быть следствием такого перераспределения крови. Пульсовое давление и оксигенация венозной крови увеличиваются. Вследствие этого увеличивается клиренс как эндогенных гормонов, так и различных лекарственных препаратов, что необходимо иметь в виду при проведении терапии. При тиротоксическом кризе повышается чувствительность к b-адренергическим агонистам. Указанное диктует необходимость проведения мониторирования показателей сердечно-сосудистой деятельности при лечении тиротоксического криза.

Выраженность психоневрологических симптомов тиротоксического криза имеет и прогностическое значение, так как прогрессирующая спутанность сознания, потеря ориентировки, заторможенность являются предвестниками тиротоксической комы, почти всегда заканчивающейся летально.

Неблагоприятным прогностическим признаком при тиротоксическом кризе служит желтуха, появление которой указывает на угрозу печеночной недостаточности.

Самым опасным осложнением тиротоксического криза является сердечно-сосудистая недостаточность. Дистрофия миокарда и снижение его функциональных резервов, развивающиеся при диффузном токсическом зобе, усугубляются гипоксией, выраженными метаболическими и микроциркуляторными нарушениями в течении тиротоксического криза. В этой связи около половины летальных исходов при тиротоксическом кризе связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В период тиротоксического криза наблюдается дальнейшее повышение содержания общего и свободного Т3 и Т4 в сыворотке крови, однако их определение не требуется для подтверждения тиротоксического криза. Большее значение имеет определение функции печени, почек и содержание электролитов в сыворотке крови. Восстановление нормального водно-электролитного баланса в период лечения является обязательным условием успешной терапии тиротоксического криза.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз диффузного токсического зоба основывается на результатах клинического обследования и подтверждается лабораторными данными. Необходимо отметить, что в поликлинических условиях чаще встречается гипердиагностика диффузного токсического зоба, и нередко среди лиц, поступающих в отделения эндокринологии с таким диагнозом, выявляются больные с неврастенией, нарушениями психики, нейроциркуляторной дистонией. Если у больного с диффузным токсическим зобом кисть теплая и влажная, то у больного неврастенией – холодная, влажная от липкого пота.

Похудание может наблюдаться при обоих состояниях, однако при нейроциркуляторной дистонии, как правило, умеренное снижение веса сопровождается снижением аппетита, при диффузном токсическом зобе аппетит не только не снижен, но повышен. Несмотря на значительно больший прием пищи у больных диффузным токсическим зобом снижение веса прогрессирует. Тахикардия исчезает в покое. В качестве теста для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется простая, но реливантная процедура, заключающаяся в следующем. У больного в два часа ночи необходимо посчитать пульс. При нейроциркуляторной дистонии его частота будет ниже 80 ударов в минуту, а у больного диффузным токсическим зобом – свыше 80. Артериальное давление часто пониженное, но может быть в норме и умеренно повышенным. При этом пульсовое давление в обычных пределах, тогда как при диффузном токсичесом зобе повышено. Повышение основного обмена до высоких цифр встречается при диффузном токсическом зобе, причем уровень холестерина в сыворотке крови у этих больных, как правило, снижен, тогда как при неврастении как основной обмен, так и содержание холестерина в сыворотке крови в пределах нормы.

Близкая клиническая симптоматика (помимо диффузного токсического зоба и нейроциркуляторной дистонии – раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная плаксивость) имеет место при климактерическом неврозе. Если нейроциркуляторная дистония встречается чаще у лиц молодого возраста, то невроз климактерического периода у лиц после прекращения менструального цикла (обычно 45-50 лет). Вместо характерного снижения массы тела – его повышение. Чувство “жара” не постоянно, а характерные “приливы”, длящиеся несколько секунд или минут и сменяющиеся иногда чувством зябкости. Помимо различия в клинической картине, при лабораторном обследовании выявляется достоверная разница в содержании тироидных гормонов в сыворотке крови.

В некоторых случаях при диффузном токсическом зобе имеется выраженная атрофия мышц, что необходимо дифференцировать от неврологических заболеваний, сопровождающихся миопатией.

Исключительно редко встречается тиротоксический периодический паралич, развивающийся спонтанно и внезапно и сопровождающийся почти полной обездвиженностью. При этом всегда имеет место гипокалиемия. Тиротоксический паралич можно предупредить введением препаратов калия и b-блокаторов.

У лиц пожилого возраста (чаще женщин) диффузный токсический зоб может протекать под маской сердечно-сосудистых заболеваний (тахикардия с признаками сердечной недостаточности, нарушение ритма по типу мерцательной (предсердной) аритмии, которая резистентна к лечению препаратами дигиталиса). Повышенная раздражительность, нервозность и лабильность, столь характерная для лиц сравнительно молодого возраста, у них отсутствует. Чаще имеет место апатия, сонливость, что обычно расценивается как сенильные (возрастные) проявления. Снижение массы тела у больных пожилого возраста наблюдается на фоне сниженного аппетита, что часто диктует необходимость исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия и другие исследования, проводимые до компенсации тиротоксикоза, могут способствовать резкому ухудшению состояния больного. Следует иметь в виду, что умеренные клинические признаки тиротоксикоза у пожилых больных могут наблюдаться при раке щитовидной железы и его метастазах. Поэтому при увеличенной щитовидной железе, неоднородности ее строения, выявляемого на УЗИ или сканировании, необходимо также проводить биопсию.

Большое диагностическое значение имеет исследование содержания гормонов щитовидной железы в крови (общий и свободный Т4, Т3, тироксинсвязывающие белки). У больных с диффузным токсическим зобом уровень Т4 и Т3 в сыворотке крови повышен. Необходимо иметь в виду, что увеличение общего тироксина в сыворотке крови еще не является свидетельством повышения функции щитовидной железы. Встречается так называемый синдром повышенного содержания тироксинсвязывающего белка (семейная дисальбуминемичекая гипертироксинемия), для которого характерна высокая концентрация общего Т4 и тироксинсвязывающих белков (преимущественно альбумина) при нормальном показателе свободного Т4, Т3 и ТТГ. Это наследственное заболевание, и у многих родственников таких лиц повышенный уровень Т4 при отсутствии клинических признаков тиротоксикоза сочетается с соответствующим увеличением концентрации тироксинсвязывающих белков. Данная патология наследуется как признак, сцепленный с Х-хромосомой.

Кроме того, повышение уровня Т4 и Т3 в сыворотке крови встречается при синдроме резистентности к тироидным гормонам как доминантный признак, и данная патология связана с нарушением взаимодействия гормона с клеточными рецепторами.

В некоторых случаях выявляется нормальная концентрация Т4 и избыточное содержание Т3 в сыворотке крови – так называемый Т3-токсикоз, клиническая картина которого не отличается от таковой обычного тиротоксикоза.

Необходимо отличать так называемый йод-базедов феномен – состояние, при котором клиническая картина тиротоксикоза развивается в случае применения препаратов йода в больших дозах, в том числе у лиц, находящихся в йоддефицитных районах. Развитие тиротоксикоза в этих случаях связывают с тем, что гиперплазированная щитовидная железа, которая постоянно встречается при йодной недостаточности, продолжает поглощать йод, как и ранее, хотя йодная недостаточность ликвидирована. Это в свою очередь приводит к избыточной секреции тироидных гормонов. Кроме того, нельзя исключить и другую возможность, когда в период йодной недостаточности наряду с диффузной гиперплазией имеются узлы, которые в условиях недостатка йода никак себя не проявляют, а при достаточном количестве йода начинают функционировать автономно, избыточно продуцируя тироидные гормоны.

Для диагностики диффузного токсического зоба широко используются радионуклидные методы исследования. Радиодиагностика выявляет повышенное поглощение радиоактивного йода, так же как и 99mТс. Наряду с определением поглощения радиоактивного йода проводится сканирование щитовидной железы (рис. 21, см. вклейку), которое можно сочетать с пробой с трийодтиронином. Угнетение поглощения радиоактивного йода после приема Т3 исключает диагноз диффузного токсического зоба. Проведение пробы с трийодтиронином может привести (особенно у лиц пожилого возраста) к развитию сердечной недостаточности при наличии скрытой ИБС. В настоящее время вместо этого теста широко применяется проба с тиролиберином, которую можно проводить беременным. Нормальный ответ секреции ТТГ на введение тиролиберина исключает диагноз диффузного токсического зоба, тогда как при его наличии повышения уровня ТТГ в сыворотке крови не происходит. При проведении пробы с тиролиберином следует иметь в виду, что некоторые фармакологические препараты (альдактон, сульпирид и др.), не меняя базальный уровень Т4, Т3 и ТТГ в сыворотке крови, резко повышают ответ ТТГ на введение тиролибеина. Это связано с модуляцией рецепторов тиротрофов к тиролибеину или изменением гормонорецепторного взаимодействия Т3 в гипофизе.

Сравнительно редко причиной тиротоксикоза является тиротропинома – аденома передней доли гипофиза, продуцирующая ТТГ. Клиническая картина не отличается от таковой при диффузном токсическом зобе. При обследовании выявляется наряду с повышенными цифрами общего и свободного Т4 и Т3 высокий уровень ТТГ в сыворотке крови, который при диффузном токсическом зобе изредка в норме или чаще снижен.

Для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и тиротоксической аденомы щитовидной железы необходимо сканирование как до, так и после стимуляции ТТГ. Наличие тироидстимулирующих антител свидетельствует о диффузном токсическом зобе, а отсутствие – о тиротоксической аденоме.

Тиротоксикоз, обычно легкой или средней тяжести, может быть при послеродовом, “безболезненном” или подостром тироидите, при которых низкое или неопределяемое содержание ТТГ в сыворотке крови сочетается с повышенным уровнем тироидных гормонов.

Обязательно необходима дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и тиротоксической фазы аутоиммунного тироидита. При аутоиммунном тироидите щитовидная железа диффузно увеличенна и при пальпации ощущается неравномерность ее плотности, в то время как при диффузном токсическом зобе она более эластична и одинаковой плотности. Тиротоксикоз при аутоиммунном тироидите легкой или в крайнем случае средней тяжести. Различно и время проявления клинической картины тиротоксикоза. При аутоиммунном тироидите более длителен анамнез, тогда как при диффузном токсическом зобе развернутая клиническая картина проявляется в течение более короткого периода. Однако антитела к тироглобулину и к тироидной пероксидазе выявляются как при диффузном токсическом зобе, так и при аутоиммунном тироидите, для которого характерен гипотироз даже после небольшого периода, в течение которого отмечалась невыраженная картине умеренного тиротоксикоза.

Диагностика аутоиммунной офтальмопатии при отсутствии тиротоксикоза представляет определенные трудности. Антитела к тироглобулину и к тироидной пероксидазе выявляются у 70-75% больных с офтальмопатией, и титр их значительно выше, чем у больных с диффузным токсическим зобом. При одностороннем экзофтальме необходимо исключить опухоль, кисту, эхинококк ретроорбитальной области. Для диагностических целей применяется ультросонография (УЗИ) или компьютерная томография, реже венография.

Выше указывалось, что претибиальная микседема чаще встречается в сочетании с диффузным токсическим зобом и офтальмопатией. При претибиальной микседеме титр ЛАТС-фактора, как и других тироидстимулирующих антител в сыворотке крови, повышен. Область кожи, пораженная претибиальной микседемой, концентрирует 99mТс-пирофосфат в большом количестве.

Лечение. Терапия диффузного токсического зоба комплексная. Больной должен получать полноценное питание с достоточным количеством витаминов и микроэлементов. Необходимо восстановить нормальный сон и с этой целью целесообразно использовать различные седативные препараты. При выборе последних следует иметь в виду, что барбитураты ускоряют метаболизм тироксина и, следовательно, такие препараты, как фенобарбитал, помимо седативного эффекта, будут снижать уровень тироидных гормонов в крови.

Для лечения диффузного токсического зоба применяются тиростатические препараты, препараты йода, комбинация седативных препаратов и b-блокаторов, радиоактивный йод, хирургическое вмешательство. При тиротоксикозе легкой степени проводят лечение йодом в сочетании с b-блокаторами и седативными препаратами. Йодиды применяются для предоперационной подготовки по поводу тиротоксикоза, а также вместе с антитироидными препаратами для терапии тиротоксического криза. Традиционно для этой цели используется раствор Люголя или насыщенный раствор йодида калия, который назначают в дозе от 1 до 10 капель в день. Люголевский раствор готовят по следующей прописи: Kalii iodati 2,0; Iodi puri 1,0; Aq. destill. ad 30,0. В 5 каплях раствора содержится 180 мг йодидов.

Эффект терапевтических доз йодида (180-200 мг в день) проявляется уже через 2-3 недели: снижается уровень Т4 и Т3 в сыворотке крови, повышается реакция ТТГ на введение тиролиберина. Препараты йода тормозят биосинтез тироидных гормонов, при этом нарушается способность щитовидной железы поглощать из крови неорганический йод и снижается секреция Т4 и Т3. Кроме того, уменьшается чувствительность железы к стимулирующему действию ТТГ, а при диффузном токсическом зобе – к влиянию тироидстимулирующих антител. Следует иметь в виду, что длительное использование препаратов йода может вести к усилению тиротоксикоза.

В таких случаях целесообразнее применять различные b-блокаторы (индерал, анаприлин, обзидан, атенолол, альпренолол, метопролол) по 40-60 мг в сутки, но доза в случае необходимости может быть увеличена до 100-120 мг в сутки. b-Блокаторы уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, блокируют положительный хронотропный и инотропный эффект катехоламинов. За счет замедления синусового ритма, уменьшения и исчезновения экстрасистолии, снижения АД и ударного объема b-блокаторы значительно уменьшают гиперфункцию тиротоксического сердца. Несмотря на отдельные публикации о положительном эффекте b-блокаторов в качестве монотерапии при диффузном токсическом зобе, такая терапия как самостоятельный метод лечения в настоящее время не рекомендуется. При внезапной отмене b-блокаторов могут наблюдаться явления усиления функции симпато-адреналовой системы (тремор, потливость, раздражительность, слабость, сердцебиение), что диктует необходимость постепенной (в течение 3-5 дней) отмены b-блокаторов.

b-Адренергический механизм опосредует только часть сопровождающих тиротоксикоз вегетативных и висцеральных расстройств и прямо не связан с выраженными метаболическими нарушениями (в том числе с расстройствами тканевого дыхания), которые во многом определяют тяжесть состояния. Вместе с тем клиническая практика показала, что фармакодинамический эффект b-блокаторов при тиротоксикозе выражен больше, чем можно было бы ожидать, исходя из представлений о механизме их действия. Как теперь установлено, они уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, благодаря чему уже через 1 ч после введения b-блокаторов концентрация Т3 в крови снижается. Следует иметь в виду, что b-блокаторы и другие симпатолитики не являются средством этиотропного лечения и должны использоваться только как дополнительная патогенетическая терапия. Показано также применение резерпина по 0,1 мг 2-3 раза в день.

Клинический эффект приема йодидов – не только снижение и ликвидация явлений тиротоксикоза, но и уменьшение размеров, плотности и кровоснабжения щитовидной железы. У лиц, ранее лечившихся радиоактивным йодом или подвергавшихся хирургическому вмешательству, при этой терапии могут развиваться даже явления гипотироза.

В последние годы значительное распространение получило применение йодидов в виде иподата натрия (ораграфин или телепак), который, помимо прямого ингибирующего влияния на функцию щитовидной железы, снижает скорость образования Т3 из Т4. Препарат назначают в дозе 1 г в день и уже через 10-14 дней может наблюдаться восстановление эутироидного состояния.

Перхлорат калия, который поглощается щитовидной железой и конкурирует с йодом за связывание с йодконцентрирующей системой щитовидной железы и тем самым блокирует поглощение йода щитовидной железой, может применяться в период предоперационной подготовки в суточной дозе 600-800 мг. В настоящее время применяется крайне редко.

Препараты лития в виде карбоната лития в суточной дозе 900-1500 мг с успехом используются для лечения диффузного токсического зоба. Литий стабилизирует мембраны и тем самым снижает стимулирующее действие ТТГ и тироидстимулирующих антител на щитовидную железу, уменьшая высвобождение гормонов из щитовидной железы, что приводит к уменьшению концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови. По скорости снижения клинических проявлений тиротоксикоза препараты лития сравнимы с препаратами йода. В отличие от йода препараты лития снижают скорость метаболизма тироидных гормонов. В этой связи карбонат лития применяется в комбинации с тиростатическими препаратами при необходимости быстро ликвидировать тиротоксикоз, а препараты йода не могут быть использованы из-за высокой к ним чувствительности. Карбонат лития может быть использован при диффузном токсическом зобе в качестве монотерапии. Эутироидное состояние достигается быстро, но через 3-4 месяца щитовидная железа “выскальзывает” из-под влияния ионов лития с рецидивом клинических проявлений тиротоксикоза. Применяя терапевтические дозы препаратов лития, при которых концентрация лития в крови не должна превышать 1 мэкв/л, необходимо иметь в виду возможность появления признаков его токсического действия (тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности, судороги и даже кома). Поэтому лечение карбонатом лития следует проводить под контролем его содержания в крови.

Из методов консервативной терапии широко применяется лечение тиростатическими препаратами, среди которых наиболее распространены производные имидазола (мерказолил, карбимазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил).

Мерказолил блокирует образование тироидных гормонов на уровне органофикации и взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозит йодирование тирозиновых остатков тироглобулина. Пропилтиоурацил ингибирует, как и мерказолил, образование тироидных гормонов путем снижения активности пероксидазы и образования йодтиронинов из йодтирозинов. Кроме того, пропилтиоурацил подавляет монодейодирование тироксина на периферии и его конверсию в Т3. Как известно, дейодирование происходит только в микросомальной фракции клеток, и ферментная система, катализирующая эту реакцию, состоит из дейодиназы-5, дейодирующей Т4 с переходом его в Т3, и дейодиназы-5, дейодирующей Т4 с переходом его в об. Т3. Поэтому эффект действия от использования пропилтиоурацила наступает быстрее, чем при применении мерказолила.

Лечение пропилтиоурацилом начинают с суточной дозы 300-600 мг (по 100-150 мг каждые 6 ч) и по достижении эутироидного состояния (обычно через 2-3 недели) доза препарата снижается до 200-400 мг (обычно на 1/3 от исходной) с постепенным ее уменьшением каждые 2-2,5 недели до поддерживающих доз – 50-100 мг в сутки.

Мерказолил назначают в дозе 40-60 мг (при легком тиротоксикозе – 30 мг). Указанная суточная доза должна быть разделена на 4 приема (каждые 6 ч). Обычно такая доза 2-3,5 нед. приводит к уменьшению симптомов тиротксикоза, масса тела больных увеличивается. С момента наступления эутироидного состояния доза антитироидных препаратов постепенно снижается (мерказолила до 5-10 мг в день). Прием поддерживающих доз антитироидных препаратов продолжается до 1-1,5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиротоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы антитироидных препаратов.

При длительном приеме тиростатических препаратов вследствие длительного и значительного (ниже нижней границы нормы) снижения уровня тироидных гормонов в крови и при условии восстановления функции обратной связи (гипофиз-щитовидная железа) усиливается секреция ТТГ, что приводит к стимуляции (гиперплазии) щитовидной железы и увеличению ее размеров (струмогенное действие). Для предупреждения такого действия антитироидных препаратов рекомендуется прием небольших доз тироидных гормонов (0,05-0,1 мкг тироксина в день), причем дозу тироксина подбирают так, чтобы состояние больного оставалось эутироидным.

В ряде публикаций показано, что при комбинированном применении тиростатиков с тироксином cнижается (до 35%) частота рецидивов диффузного токсического зоба по сравнению с больными, у которых терапия в течение 18 месяцев проводилась только тиростатиками. B. McIver и соавт. (1996) обследовали и лечили 111 больных с диффузным токсическим зобом, которые в течение первого месяца получали 40 мг карбимазола (аналог мерказолила), а после рандомизации больных разделили на две группы: монотерапия карбимазолом (первая группа – 52 больных) и комбинированная терапия – карбимазол +L-тироксин (вторая группа – 59 больных). Доза тироксина вначале составляла 100 мкг в сутки, а затем подбиралась индивидуально и поддерживалась на уровне, необходимом для ингибирования секреции ТТГ. В течение 18 месяцев терапии концентрация тироидстимулирующих антител снижалась с 23,4±28,4 до 3,4 ±7,3 ЕД/л (первая группа) и 30,6±35,0 до 5,3±12,1 ЕД/л (вторая группа). У 8 больных первой группы наблюдался рецидив диффузного токсического зоба через 6±4 мес после окончания терапии. У такого же числа больных (8 человек), получавших комбинированную терапию (вторая группа), наблюдался рецидив диффузного токсического зоба через 7±4 мес после окончания терапии. Эти данные убедительно показывают, что комбинированная терапия (карбимазол + тироксин) не снижает частоту рецидива диффузного токсического зоба.

Кроме того, в последние годы были опубликованы сообщения японских авторов об одинаковой терапевтической эффективности малых (10 мг) и больших (40 мг) доз тиростатических препаратов при лечении диффузного токсического зоба. С целью подтверждения этих данных было проведено многоцентровое (15 европейских клиник) исследование, в котором 251 больной получал 10 мг, а 258 больных – 40 мг метимазола. У больных определяли содержание тироидстимулирующих антител, тироидных гормонов, ТТГ и оценивали состояние щитовидной железы. Через 3 недели от начала лечения эутироидное состояние при больших дозах метимазола отмечалось у 65% больных по сравнению с 42% больных, получавших малые дозы препарата. Еще через 3 недели (6 недель от начала лечения) эутироидное состояние наблюдалось у 93 и у 78% соответственно. Через 12 недель от начала терапии клинические признаки тиротоксикоза присутствовали у 0,5% больных, получавших 40 мг, и у 4% больных, получавших 10 мг препарата. Результаты исследования убедительно показали преимущество больших доз тиротстатичеких препаратов в начальной фазе диффузного токсического зоба.

Об эффективности антитироидной терапии можно судить по содержанию общего и свободного Т4 и Т3, количеству тироксинсвязывающих белков. В период лечения необходимо учитывать, что в этих условиях щитовидная железа больше секретирует Т3, чем Т4, поэтому уровень Т4 при эутироидном состоянии может быть даже несколько снижен или находиться на низшей границе нормы. Больные, находящиеся на терапии тиростатиками, должны быть через каждые 3-4 мес обследованы (мониторинг веса, АД, пульс, определение свободного Т4, Т3, тироидстимулирующих антител). После окончания медикаментозного лечения больные должны находиться еще в течение 2-3 лет под диспансерным наблюдением.

В комплексной терапии диффузного токсического зоба показано применение иммуномодуляторов (декарис, Т-активин). Проведенные нами совместно с Н.А. Петуниной исследования показали, что иммуномодуляторы способствуют более быстрой нормализации функции щитовидной железы и восстановлению нарушенной функции иммунной системы. Это положительное влияние более выражено у Т-активина. Под влиянием декариса улучшение показателей иммунной системы наблюдалось лишь у лиц молодого возраста, тогда как у больных старше 60 лет прием декариса сопровождался ухудшением показателей функции иммунной системы. Поэтому Т-активин является препаратом выбора. Его назначают в виде 0,01% раствора в инъекциях по 1 мл в течение 5 дней (подряд или лучше на 1, 3, 5, 7, 11-й день). Курсы лечения повторяются 4-5 раз с интервалами в 3-4 недели. Декарис применяется по 150 мг 5 дней. Повторные курсы проводятся через 2-3 нед 2-4 раза.

Объективным контролем эффективности проводимого лечения (помимо клинической картины) является определение уровня Т3, Т4, тироидстимулирующих антител в крови, и снижение концентрации этих антител является хорошим прогностическим показателем, позволяющим надеяться на успех консервативного лечения. Такие же данные можно получить при проведении пробы с угнетением трийодтиронином или пробы с тиролиберином. Положительные результаты этих проб показывают, что функция щитовидной железы “ускользает” из-под влияния тироидстимулирующих антител (т.е. развивается иммунологическая ремиссия) и нормализуется функция системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Если, несмотря на длительную антитироидную терапию (1-1,5 года), уровень тироидстимулирующих антител в сыворотке крови не снижается или проба с угнетением Т3 или тиролиберином отрицательная, дальнейшее продолжение консервативной терапии можно считать бесперспективным и рекомендовать в этих случаях хирургическое вмешательство или лечение радиоактивным йодом (по показаниям). Клиническая ремиссия диффузного токсического зоба, которая наступает сравнительно быстро под влиянием лечения антитироидными препаратами, должна перейти в иммунологическую ремиссию. Только в этом случае можно говорить о полном излечении диффузного токсического зоба. В противном случае наблюдаются рецидивы заболевания и необходимость использования альтернативных методов лечения. Длительное время был непонятен механизм воздействия тиростатиков на иммунную систему. Лишь в последние годы были получены данные, проливающие свет на эти вопросы. S. Nagataki и K. Eguchi (1992) и A. Weetman и соавт. (1992) показали, что антитироидные препараты снижают образование интерлейкина-1 и интерлейкина-6 в тироцитах. Оба цитокина участвуют в патогенезе аутоиммунных процессов в щитовидной железе посредством стимуляции интратироидных Т-лимфоцитов и участия в различных воспалительных эффектах в щитовидной железе, а также стимуляции В-лимфоцитов – продуцентов антител. Таким образом, прерывается порочный круг, поддерживающий аутоиммунные и процессы аутоагрессии в щитовидной железе.

Терапия антитироидными препаратами может в некоторых случаях сопровождаться побочными явлениями, к которым относится зуд и кожная сыпь, сравнительно быстро исчезающие при приеме антигистаминных препаратов. Реже встречается гранулоцитопения и даже агранулоцитоз (по данным различных авторов, от 0,02 до 0,3%), при наличии которых проводимое лечение следует прервать и использовать альтернативные методы лечения. Описаны также и другие осложнения медикаментозной терапии (артралгия, холестатический гепатит, некроз печени, невриты и выпадение волос). Некоторые авторы считают, что выпадение волос, умеренная лейкопения и артралгия являются не следствием побочного действия тиростатиков, а симптомами нормализации нарушенной до этого функции щитовидной железы. Перечисленные побочные явления чаще встречаются при применении производных тиоурацила. Производные имидазола (мерказолил, метимазол и карбимазол) являются более безопасными препаратами. Тем не менее больные до начала терапии тиростатиками должны быть предупреждены о возможных побочных явлениях и необходимости проведения общего анализа крови, особенно в период использования максимальных доз препарата, а также немедленно обращаться за медицинской помощью к лечащему врачу при появлении болей в горле или фурункулеза, воспалении слизистых, повышении температуры.

Хирургическое лечение показано при тиротоксикозе тяжелой степени, большом увеличении щитовидной железы, при наличии аллергических и других реакций к антитироидным препаратам, отсутствии эффекта от консервативной терапии, в том числе при тиротоксикозе у детей и беременных. Производится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву, техника которой детально описана во многих руководствах по эндокринологии.

В период подготовки к операции больному проводят антитироидную терапию до возможно максимального снятия симптомов тиротоксикоза. Для предупреждения большой кровопотери во время операции (кровоточивость паренхимы поджелудочной железы) в течение 2 нед. рекомендуется прием препаратов йода, которые не только снижают клинические проявления тиротоксикоза, но и уменьшают кровоснабжение щитовидной железы. Назначение препаратов йода сочетают с b-блокаторами, прием которых необходимо продолжить и в послеоперационном периоде.

Недопустима отмена антитироидной терапии у больных тиротоксикозом. Прежде всего это относится к b-блокаторам, резкая отмена которых особенно опасна у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, поскольку в таких случаях часто развивается острая ишемия миокарда. Кроме того, возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности у больных тиротоксикозом после резекции щитовидной железы, если предоперационная подготовка включала применение глюкокортикоидов и b-блокаторов. С целью профилактики послеоперационного тиротоксического криза рекомендуется продолжить тиростатическую медикаментозную терапию в течение 7-8 дней после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу тиротоксикоза.

После тироидэктомии могут развиваться ранние осложнения (кровотечение, которое может вызвать асфиксию; парез возвратного нерва) и поздние (гипотироз, гипопаратироз). Возможен рецидив диффузного токсического зоба.

Лечение радиоактивным йодом показано в следующих случаях: при отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение длительного времени, наличии небольшого диффузного увеличения щитовидной железы у больного старше 40 лет; при рецидиве диффузного токсического зоба после хирургического вмешательства; при диффузном токсическом зобе, протекающем с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, которая не позволяет проводить длительный курс антитироидной терапии или осуществить хирургическое лечение.

Для этих целей используется 131I, причем щитовидная железа больных, подвергающихся этому виду терапии, должна хорошо поглощать радиоактивный йод, что определяется предварительной радиойоддиагностикой. Лечебная доза радиоактивного йода зависит не только от способности железы поглощать йод, но и от ее размеров и массы, которые определяют с помощью сканирования. Проводился сравнительный анализ результатов облучения щитовидной железы 131I в лечебных дозах 6000-7000 рад (грей-Гр) и 3500 Гр. Среди 326 больных, получивших 131I в дозе 7000 Гр, частота гипотироза через 7 лет после лечения составила около 40%, тогда как при дозах 3500 Гр – лишь 8-9%. Большинство исследователей считают, что терапевтические дозы 131I 3000-4000 Гр должны быть оптимальными для большинства больных, тогда как в некоторых случаях (тяжелый тиротоксикоз с проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности) эти дозы могут быть увеличены до 5000-6000 Гр.

Лечение диффузного токсического зоба при беременности. Диффузный токсический зоб часто сопровождается нарушением менструального цикла, и беременность при тиротоксикозе средней и тяжелой степени тяжести наступает редко. В случае наличия беременности при лечении возникают дополнительные трудности по сохранению жизни плода, особенно в тех случаях, когда беременность желанна. При неконтролируемом тиротоксикозе большая вероятность спонтанного прерывания беременности. Поэтому лечение необходимо проводить так, чтобы на протяжении всей беременности поддерживалось эутироидное состояние при наименьших дозах антитироидных препаратов.

Применение любых лекарственных препаратов нежелательно в течение I триместра беременности (возможность их тератогенного действия). Поэтому при тиротоксикозе легкой степени антитироидные препараты можно не назначать. Следует подчеркнуть, что беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитироидных препаратов в III триместре беременности. В случае необходимости использования тиростатиков предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу, который меньше проходит через плаценту по сравнению с мерказолилом. Однако можно применять и препараты группы имидазола. Лечение тиростатиками проводят максимально низкими дозами и терапию рекомендуется начинать пропилтиоурацилом в суточной дозе 300-450 мг, а мерказолилом (карбимазолом или тиамазолом) в дозе 15-20 мг в день. По достижении эутироидного состояния доза тиростатиков снижается – пропилтиоурацила до 50-150 мг, а мерказолила – до 5-15 мг в день.

При тяжелой форме тиротоксикоза оперативное лечение лучше всего провести во II триместре, так как в I нежелательно из-за возможности спонтанного аборта, а в III триместре – из-за возможности индуцирования преждевременных родов.

Препараты йода для лечения тиротоксикоза при беременности не рекомендуются из-за развития возможности струмы у новорожденного. b-блокаторы можно использовать только в первые месяцы беременности, так как в последующем они способствуют задержке роста плода, вызывают брадикардию.

Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда обычно усиливаются клинические проявления тиротоксикоза. Поэтому медикаментозная терапия не только не должна быть прервана, а наоборот усилена по сравнению с III триместром беременности.

У новорожденного могут выявляться признаки тиротоксикоза, которые носят кратковременный характер и обусловлены трансплацентарным переходом тироидстимулирующих антител. Как правило, тиротоксикоз не требует специфической терапии и через 2-3 недели (период полужизни иммунноглобулина составляет около 20 дней) проходит без лечения. При выраженных проявлениях тиротоксикоза (значительная тахикардия, повышенная возбудимость, значительная потеря массы тела, превышающая физиологическую) назначается симптоматическая терапия. Тиростатики, как правило, не применяются.

Лечение тиротоксического криза начинают с введения больших доз тиростатических препаратов и желательно пропилтиоурацила в связи с тем, что, помимо блокады биосинтеза гормонов щитовидной железы, препарат оказывает и периферическое действие, уменьшая конверсию Т4 в Т3. Первоначальные дозы составляют 600-800 мг; далее препарат вводят по 300-400 мг каждые 6 ч. Первоначальная ударная доза мерказолила 60-80 мг и далее по 30 мг каждые 6-8 ч. Если больной не может принять препарат per os, его вводят через назогастральный зонд или в свечах по 25 мг каждые 6 ч.

Препараты йода вводят не раньше чем через 1-2 часа после начала лечения тиростатиками; в противном случае происходит накопление йода в щитовидной железе, что после снижения дозы тиростатических препаратов вызывает усиление синтеза тироидных гормонов. Йодистые препараты вводят внутривенно: по 10 мл 10% раствора йодида натрия или по 1 мл раствора Люголя каждые 8 ч либо дают per os по 30-50 капель один раз в день или по 8-10 капель каждые 8 ч. Препараты йода, так же как и тиростатики, блокируют процессы органификации йода, т.е. образование МИТ и ДИТ, а также снижают биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее высвобождение из него Т3 и Т4.

Водорастворимые препараты глюкокортикоидов (ацетат кортизола, сукцинат гидрокортизона по 200-400 мг в сутки) вводят внутривенно. В случае их отсутствия можно применять дексаметазон по 2-2,5 мг 4 раза в день или эквивалентные дозы других препаратов. Глюкокортикоиды, помимо влияния на сердечно-сосудистую систему, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3 и высвобождение тироидных гормонов из щитовидной железы.

Для ингибирования активности калликреин-кининовой системы с целью профилактики и терапии тиротоксического криза рекомендуется введение ингибитора протеаз трасилола или контрикала в дозе 40000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в виде внутривенной инфузии.

Наряду с перечисленными препаратами при тиротоксическом кризе применяются адреноблокаторы и в первую очередь b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин), которые вводят внутривенно медленно по 1-2 мг каждые 3-4 ч. В случае применения per os доза препарата должна быть увеличена до 20-60 мг каждые 4-8 ч. У больных с наличием (или указанием в анамнезе) симптомов бронхиальной астмы следует применять селективные b-блокаторы – атенолол или метопролол. Помимо влияния на сердечно-сосудистые и психомоторные проявления тиротоксикоза, b-адреноблокаторы снижают конверсию Т4 в Т3. В случае сохранения на фоне проводимой терапии психомоторного возбуждения показано применение седативных средств и препаратом выбора при этом является фенобарбитал, который помимо непосредственного действия ускоряет метаболизм и инактивацию Т3 и Т4.

Возможно применение резерпина и гуанетидина (исмелин), однако эти препараты вызывают побочные явления в виде артериальной гипотонии, угнетения ЦНС; кроме того, их эффект развивается очень медленно.

В качестве жаропонижающих средств применять ацетилсалициловую кислоту и салицилаты не следует, так как они конкурируют с Т4 и Т3 за связь с тироксинсвязывающими белками крови и повышают уровень свободных Т3 и Т4 в крови. Для этих целей показан ацетаминофен или амидопирин, который наряду с жаропонижающим эффектом ингибирует активность калликреин-кининовой системы.

При сердечно-сосудистой недостаточности применяются препараты дигиталиса, диуретики, кислородотерапия.

В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения и при наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов проводится плазмаферез или гемосорбция, которая позволяет вывести избыток тироидных гормонов из организма.

Наряду с инфузией различных препаратов (йод, кортикостероиды и др.) в случае выраженных микроциркуляторных нарушений производится внутривенная инфузия 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза, раствора альбумина. Следует обратить большое внимание на необходимость поддержания нормального состояния энергетического, водного обмена, уровня электролитов в течение всего периода лечения.

Лечение офтальмопатии. При сочетании офтальмопатии с тиротоксикозом следует принять активные меры для ликвидации последнего. Некоторые исследователи предпочитают в таких случаях применять лечение радиоактивным йодом или оперативную терапию. Однако клиническая практика показывает, что в некоторых случаях офтальмопатия развивается или усиленно прогрессирует после проведения такой терапии. В большей степени это относится к терапии радиоактивным йодом, поэтому при сочетании диффузного токсического зоба с аутоиммунной офтальмопатией даже при минимальных клинических проявлениях последней проводить радиойодтерапию не следует.

Глазные симптомы диффузного токсического зоба (ретракция век и др.) по мере исчезновения симптомов тиротоксикоза также имеют тенденцию к регрессу. При значительно выраженном экзофтальме особое внимание необходимо уделять профилактике возможной инфекции (глазные капли с антибиотиками). Применение глазных капель, содержащих 5% раствор гуанетидина, уменьшает ретракцию век. Солнцезащитные очки уменьшают светобоязнь, а применение “искусственных слез” позволяет значительно уменьшить сухость глаз.

При офтальмопатии (экзофтальм, хемоз, периорбитальный отек) наряду с лечением тиротоксикоза рекомендуется прием кортикостероидов, например преднизолона, начиная с больших доз (60-100 мг в сутки) и по достижении положительного эффекта (обычно через 2-2,5 недели) постепенное снижение дозы (продолжительность лечения 1,5-3 мес). Результаты некоторых авторов и наш собственный опыт позволяют рекомендовать следующую схему приема преднизолона: 60-65 мг в течение первой недели; 50-55 мг – второй недели; 40-45 мг – третьей недели; 30-35 мг – четвертой недели; 20-25 мг – пятой недели; каждую последующую неделю доза уменьшается на 5 мг до 5 мг в день. Эту минимальную эффективную дозу рекомендуется принимать до окончания лечения (общая продолжительность лечения 2,5-3 мес). В случае если на одной из указанных доз отмечается ухудшение клинического течения офтальмопатии, необходимо дозу увеличить и затем снижать до минимально эффективной. Следует подчеркнуть, что при отмене глюкокортикоидов во избежание синдрома отмены необходимо в течение последней недели преднизолон оставить в дозе 2,5 мг в день или по 5 мг через день.

Если, несмотря на проводимое лечение, развиваются симптомы повышения давления в ретробульбарной области (резкая боль в глазных яблоках, чувство выталкивания глаз из орбит, ухудшение зрения вследствие сдавления глазного нерва), рекомендуется увеличить дозу глюкокортикоидов (иногда до 100 мг в сутки). Показано применение диуретиков и резерпина. Раньше считалось, что для терапии офтальмопатии глюкокортикоиды предпочтительнее вводить ретробульбарно. Приводились убедительные данные и аргументы в пользу ретробульбарного применения глюкокортикоидов. Исследованиями последних лет показано, что эффективность глюкокортикоидов при системном или ретробульбарном применении одинакова (L. DeGroot и соавт. 1995).

Некоторые авторы имеют удовлетворительные результаты при применении следующей схемы приема преднизолона: первые две недели по 100 мг ежедневно, а затем по 100 мг через день в течение до 12 недель и далее постепенное снижение дозы. Nagayama и соавт. (1987) рекомендуют так называемую “пульс-терапию” метилпреднизолоном. Ежедневно в течение трех дней проводится внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия 1 г метилпреднизолона сукцината натрия. Повторные курсы в случае необходимости повторяются несколько раз с недельными интервалами.

Прием кортикостероидов можно сочетать с рентгенотерапией на область орбит в суммарной дозе 1000-2000 рад (грей-Гр). Рентгенотерапия проводится в течение до 2 недель и разовая доза облучения составляет 1,5-2 Гр. Передняя камера глаза, роговица и хрусталик должны быть защищены от воздействия радиации.

Как правило, под влиянием такой комплексной терапии уменьшаются инъекция сосудов склер, отечность век и протрузия глазных яблок на 1-3 мм. Если на фоне такой терапии офтальмопатия продолжает прогрессировать, рекомендуется декомпрессия глазниц с удалением отечной ретробульбарной клетчатки.

Хороший терапевтический эффект наблюдается при применении плазмафереза. Так, у наблюдаемых нами 4 больных прогрессирование офтальмопатии продолжалось, несмотря на проведенное лечение кортикостероидами, включая ретробульбарное введение дексаметазона и рентгенотерапию на область глазниц. После 3 сеансов плазмафереза (по 1800 мл) течение заболевания стабилизировалось, а затем отмечалась регрессия клинических признаков офтальмопатии. Очевидно, плазмаферез показан в тех случаях, когда терапия глюкокортикоидами и Т-активином не стабилизирует течение офтальмопатии. Плазмаферез должен предшествовать рентгенотерапии.

В.И. Мазуров с сотр. (1993) рекомендуют комплексное лечение в зависимости от степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии. С целью профилактики офтальмопатии авторы применяли вольтарен (75 мг в день в течение 2-3 месяцев), дексаметазон по 4 мг ретробульбарно (10-15 инъекций), а при наличии нарушений иммунного статуса – плазмаферез (3 процедуры) с последующим приемом метатрексата по 0,0075 г в неделю в течение 3 мес. При офтальмопатии с вовлечением в процесс ретробульбарной клетчатки к приведенной выше схеме добавляли g-терапию на область орбиты. Положительные результаты получены во всех трех группах обследованных больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение офтальмопатии следует начинать как можно раньше, так как воспалительные процессы в ретробульбарных мышцах уже через 6-8 месяцев от начала процесса сменяются образованием соединительной ткани и тогда обратное развитие офтальмопатии под влиянием консервативной терапии уже невозможно и остается возможность применения только хирургического лечения.

При претибиальной микседеме местно на пораженную поверхность кожи применяются кортикостероиды (триамцинолоновая, бетаметазоновая, преднизолоновая мази, оксикорт и др.). Отмечено улучшение и после ультрафилетового облучения пораженного участка кожи.

Прогноз. При диффузном токсическом зобе благоприятный. Более чем у 60-70% больных ремиссия наступает под влиянием тиростатической терапии, приема препаратов йода. Часто ремиссия наступает спонтанно или в результате неспецифической терапии. Многочисленные работы, опубликованные в 1920-40 гг. показывают, что под влиянием лечения, которое сейчас можно рассматривать как неспецифическое (санаторно-курортное лечение, физиотерапия, бальнеотерапия и др.), в 80-90% наступала ремиссия. Это можно объяснить опосредованным влиянием (иммуномодулирующее действие) перечисленных факторов на иммунную систему и восстановление иммунно-нейро-гормональных взаимоотношений. Приведенные данные подтверждают положение о возможности спонтанной ремиссии при диффузном токсическом зобе, как и при других аутоиммунных заболеваниях.

Диффузный токсический зоб — Эндокринология

Страница 16 из 63

Диффузный токсический зоб — генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.

Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1722 г. Ивес, в 1786 г. — Перри и в 1802 г. — итальянский врач Флаяни. В 1835 г. ирландский врач Гревс связал возникновение диффузного токсического зоба с патологическим состоянием щитовидной железы. На патогенетическую роль щитовидной железы в развитии данного заболевания указал Мебиус в 1886 г. В 1840 г. мерзебургский окулист Базедов выделил в клинической картине заболевания основные его признаки (триаду): зоб, пучеглазие и тахикардию. На роль психической травмы в развитии диффузного токсического зоба впервые указал С. П. Боткин в 1884 г. Он писал: «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни не подлежит ни малейшему сомнению. Это обстоятельство дает мне право как клиницисту смотреть на базедову болезнь, как на заболевание центрального, черепно-мозгового характера».

Первая в мире операция по поводу базедовой болезни была проведена Листером в 1871 г. В России операция по поводу базедовой болезни была впервые выполнена И. Д. Сарычевым в 1893 г.

Этиология. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Последний у женщин проявляется чаще, а у мужчин реже. Наличие наследственных факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30% всех больных диффузным токсическим зобом. У родственников больных, страдающих диффузным токсическим обом, предрасположенность к этому заболеванию может проявляться по-разному: отклонения в тесте с ТРГ, появление антител к ти-реоглобулину, нарушение теста с Т3 на подавление поглощения I щитовидной железой и т. д. Отмечена также большая частота по сравнению со здоровыми антигенов HLA-B8 у больных диффузным  токсическим  зобом  и  их  ближайших  родственников.

Наследственные факторы могут привести к изменениям ЦНС, гипоталамических центров, регулирующих иммунную систему организма. Полагают, что по наследству может передаваться и дефект в лимфатической системе.

Женский пол определяет нейроэндокринную настроенность организма (беременность, лактация, менструальный период, климакс) и делает его подверженным этому заболеванию. Предрасполагающими факторами считают пубертатный период, а также невротическую конституцию, особенно нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. В. Г. Баранов рассматривает нейроциркуляторную дистонию как предстадию диффузного токсического зоба.

Заболевание провоцируют  острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание организма (избыточная инсоляция и т. д.), беременность, прием больших доз йода («йод-базедов»).

По данным Н. А. Шерешевского, психическая травма является причиной примерно 80% всех случаев заболевания. В. Г Баранов считает, что психическая травма в развитии токсического зоба играет значительно меньшую роль. Острые и хронические инфекции составляют 17% всех этиологических факторов (И. Б. Хавин, О. В. Николаев). Из инфекций наиболее часто (36—40%) провоцируют развитие диффузного токсического зоба грипп и ангина (по данным И. Б. Хавина и О. В. Николаева).

В противоположность взрослым у детей в основном провоцирует развитие заболевания инфекция: грипп, ангина, корь, коклюш, скарлатина, ревматизм и т. д. По мнению Н. А. Шерешевского, заболевание у детей чаще всего вызывают те инфекции, которые поражают область носоглотки и зева.

Патогенез. Патогенез диффузного токсического зоба недостаточно ясен.   При диффузном токсическом зобе тиротропный гормон, по-видимому, не является стимулятором деятельности щитовидной железы, как у здоровых людей.

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях «форбидные», или «запрещенные», клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация.

«Запрещенные» клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органо-специфическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов. Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины образуются лимфоцитами и обладают свойствами антител.

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия. Это взаимодействие оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают определенное значение увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную. железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона — трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином. По данным Я. X. Туракулова и сотр. в щитовидной железе людей с нормальной ее функцией три-йодтиронин составляет 1,6—5,7%, при диффузном токсическом зобе средней тяжести — 6,8—7%, а при тяжелой форме — 11,2— 22,1 % от общего количества йода. В ряде случаев симптомы тиреотоксикоза (гипергидроз, тремор, тахикардия, экзофтальм) могут возникать и при нормальной функции щитовидной железы как реакция повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам.

В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях — печени, почках, мышцах. Это приводит к  образованию и недостаточно быстрому распаду таких активных метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. На интенсивность и направленность эффекта тиреоидных гормонов влияет также изменение ионного состава среды, в которой проявляется в эффекторных тканях действие этих гормонов (Г. Цондек). Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция — ослабляет. На характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена.

Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты. В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолитической активности крови (С. М. Лейтес, Л. Л. Клаф). Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина. Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния. Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде аденозинтрифосфата (АТФ). В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов. Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминоксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца и т. д.

Патологическая анатомия. Щитовидная железа богато васкуляризирована, обычно диффузно увеличена и в ряде случаев достигает очень больших размеров. Консистенция ее варьирует от мягкой, до умеренной плотности. Гистологически фолликулы щитовидной железы обычно неправильной формы (рис. 25). Вместо нормального однослойного кубического эпителия стенки их выстланы цилиндрическим, нередко многослойным эпителием с папиллярными  разрастаниями,  вдающимися  в  просвет  фолликулов.

В последних содержится незначительное количество жидкого бесцветного, со множеством вакуолей коллоида. Соединительная ткань щитовидной железы инфильтрирована лимфоидными клетками.

Сердце обычно увеличено за счет левого желудочка. При гистологическом исследовании вначале обнаруживают очаговые некротические и некробиотические изменения, лимфоидные инфильтраты или явления серозного миокардита. В далеко зашедших случаях в сердечной мышце находят очаговые мелкие рубцы или диффузный миофиброз. В печени в начале болезни обнаруживают картину серозного гепатита, а в последующем — иногда картину хронического тиреотоксического гепатита или цирроза с явт лениями жирового, белкового перерождения и очагами .некроза. В ряде случаев отмечают гиперплазию вилочковой железы, миндаг лин и лимфатических узлов. Иногда наблюдают гипоплазию надпочечников с уменьшением коркового вещества вплоть до полной атрофии последнего. У отдельных больных обнаруживают «ти-реотоксический энцефалит» — дистрофические изменения нервных клеток промежуточного мозга и ядер продолговатого мозга (А. И. Абрикосов, А. И. Струков).

Иногда выявляют атрофические изменения в половых железах.

Классификация. Общепринятой является классификация, рекомендованная в 1961 г. Международным эндокринологическим конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба.

Диффузный токсический зоб (синонимы по старым классификациям: базедова болезнь-тиреотоксикоз. Первично-токсический диффузный зоб  разделяют по тяжести легкая, средняя, тяжелая форма   и по степени увеличения щитовидной железы (ft), I, II, III, IV,

Определять степень тяжести диффузного токсического зоба необходимо с учетом выраженности его отдельных клинических проявлений и в первую очередь с учетом общего состояния больного и его трудоспособности.

Следует отметить, что, несмотря на несомненную условность разделения диффузного токсического зоба по степени тяжести, это все же позволяет достаточно точно охарактеризовать тяжесть заболевания и разработать рациональную терапию.

Термином «тиреотоксикоз» не рекомендуется пользоваться для определения отдельной нозологической единицы в связи с тем, что он наблюдается при различных заболеваниях. Тиреотоксикоз может быть в начальной стадии подострого тиреоидита, иногда при раке щитовидной железы, некоторых инфекционных заболеваниях и т. д.

Термин «г и п е р т и р е о з» допустим лишь для определения физиологических временных состояний (при менструации, беременности и т. д.).

Клиника. Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство рассеянность, плаксивость, чувство давления, неловкость в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, а также в нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности. В ряде случаев больные жалуются на утолщение передней поверхности шеи, пучеглазие, частый неусточивый стул с наклонностью к поносу.  Женщины предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла.

Больные суетливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Характерны отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения. По внешнему виду больные нередко моложавы. Если заболевание началось до закрытия эпифизарных хрящей, рост тела часто превышает норму. У молодых больных обычно тонкие кисти, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны). Характерно выражение лица больного — гневный взгляд (симптом Репрева — Мелихова) (рис. 26). Кожа обычно теплая, тонкая, просвечивающаяся, влажная. Кисти и стопы обычно теплые. Подкожный жировой слой нередко уменьшен.

Щитовидная железа. Обычно щитовидная железа увеличена диффузно, однако в ряде случаев увеличение одной доли может быть больше (рис. 27).  Пальпацию щитовидной железы проводят правой рукой; левая рукаиксирует шею больного. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи, а ее доли— на переднебоковых. кнутри от грудиноключично-сосцевидных мышц.   Это дает возможность пальпировать щитовидную железу при ее низком, а иногда и загрудинном расположении. Обычно щитовидная железа мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с подлежащими тканями. Кроме своей обычной локализации (в области переднебоковых поверхностей шеи, кнутри от грудиноключично-сосцевидных мышц), щитовидная железа может занимать загрудинное положение или располагаться в виде кольца вокруг трахеи и пищевода (кольцевой зоб). Зоб может развиться также из дополнительной доли или эктопированной ткани железы. Объем щитовидной железы часто колеблется, что объясняется различной степенью ее кровенаполнения (волнение, страх и т. д.).

Рис. 29. Эндокринная офтальмопатия III степени у мужчины 50 лет.

Следует отметить, что тяжесть диффузного токсического зоба не зависит от степени увеличения щитовидной железы, а обусловлена ее гиперфункцией и реакцией организма на избыточно продуцируемые тиреоидные гормоны.

Эндокринная офтальмопатия (син. инфильтративная эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, прогрессирующий экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм и т. д.) — собирательное понятие, включающее экзофтальм и офтальмоплегию. Глазные симптомы непостоянны. При диффузном токсическом зобе они могут отсутствовать у 21% больных. Одним из наиболее характерных глазных симптомов заболевания является экзофтальм. В. Г. Баранов выделяет три степени офтальмопа-гии. При офтальмопатии I степени (легкая форма) отмеиаются небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век при отсутствии нарушений со стороны конъюнктивы и функции глазодвигательных мышц. Офтальмопатия II степени (форма средней тяжести) характеризуется умеренным экзофтальмом (17,9 ± ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким или умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц. При этой форме наблюдаются слезоточивость, ощущение песка в глазах, нестойкая диплопия и др. Для офтальмопатии III степени (тяжелая форма) (рис. 29) характерны резко выраженный экзофтальм (22,8 ± 1,1 мм), нарушение смыкания век с изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции экстраокулярных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

Эндокринная офтальмопатия возникает в любом возрасте, но особенно часто после 40 лет, причем чаще у мужчин. Обычно эндокринная офтальмопатия двустороняя, реже (у 10% больных) в начале заболевания односторонняя. Чаще эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузного токсического зоба и его интенсивного блокирующего лечения (субтотальная струмэктомия, лечение радиоактивным йодом и т. д.). Однако отмечено, что корреляция между тяжестью тиреотоксикоза и степенью выраженности эндокринной офтальмопатии наблюдается не всегда. В ряде случаев эндокринная офтальмопатия возникает на фоне нормальной и сниженной тиреоидной активности. Эндокринная офтальмопатия может наблюдаться при аутоиммунном тиреоидите, гипотиреозе, а иногда предшествовать заболеваниям щитовидной железы. В связи с этим предполагают, что эндокринная офтальмопатия и диффузный токсический зоб являются двумя тесно связанными, но различными заболеваниями, развивающимися вследствие сложных иммунных нарушений. Казвитию эндокринной офтальмопатии .может предшествовать инфекция (грипп, ангина, синуит, энцефалит и т. д.). Офтальмопатия может протекать различно. У одних больных долго сохраняется легкая форма офтальмопатии, у других заболевание быстро прогрессирует с развитием тяжелых как субъективных, так и объективных симптомов.

Патогенез экзофтальма недостаточно ясен. Определенное значение в его происхождении придают экзофтальмическому фактору. Предполагают, что экзофтальмическое действие оказывает дериват молекулы ТТГ, лишенный тиреостимулирующих свойств.

Считают, что эндокринная офтальмопатия обусловлена аутоиммунными процессами. При этом большое значение в ее происхождении придают IgG, который, вероятно, несколько отличается по структуре от длительно действующего тиреостимулирующего фактора (ЛАТС). В развитии эндокринной офтальмопатии большую роль отводят также генетическому предрасположению. Полагают, что в результате спонтанной мутации образуются «форбид-ные» («запрещенные») клоны Т-лимфоцитов, которые вступают во взаимодействие с рецепторами мембран клеток мышц глаза и вызывают мышечные изменения. Немаловажное значение в развитии эндокринной офтальмопатии имеет также функциональное состояние щитовидной железы.

При эндокринной офтальмопатии возникает отек и увеличивается объем ретробульбарной клетчатки; отмечаются также явления миозита и разрастание соединительной ткани экстраокулярных мышц, что обусловлено накоплением в них кислых мукополисахаридов, содержащих  гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты, обладающих большой гидрофильностью, блоком венозной орбитальной циркуляции, пролиферацией соединительной ткани орбиты и инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды. При офтальмопатии легкой формы в орбите происходит накопление жира, а при тяжелой форме — уменьшение его количества. Основной причиной выстояния (протрузия) глазного яблока является увеличение объема клетчатки. Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. При офтальмопатии нередко отмечается асимметричная протрузия глазных яблок, которая достигает 25— 40 мм. В норме экзофтальмометрический показатель (расстояние от латерального края орбиты до передней поверхности роговицы), определяемый экзофтальмометром Гертеля, 13—14 мм.

Патологические изменения при офтальмопатии тяжелой формы нередко сочетаются с локальной (претибиальной) микседемой, проявлением которой служит утолщение кожи на передней поверхности голеней и на стопе. Имитировать истинный экзофтальм при диффузном токсическом зобе может широкое раскрытие глазных щелей, однако в отличие от него иротрузии глазных яблок или нет, или она выражена незначительно. В ряде случаев имитировать экзофтальм может укорочение век.

Помимо диффузного токсического зоба, двусторонний экзофтальм встречается также при высокой степени миопии, глаукоме. Экзофтальм может быть семейным или врожденным. Он может возникать при гидроцефалии, фиброзно-кистозной остеодистрофии Реклингхаузена, двусторонней опухоли глазницы, опухоли головного мозга (ствола, гипоталамо-гипофизарной области), костном ксантоматозе (болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена), краниостенозе и других врожденных аномалиях черепа, двусторонних артериовенозных аневризмах пещеристых пазух и т. д.

Односторонний экзофтальм, помимо диффузного токсического зоба, может быть при различных ссцряниях, обусловленных односторонними внутриглазничными нарупрениями компрессионного или воспалительного происхождения (внутриглазничные геман-гиома и аневризма, опухоли нервов, проходящих в орбите, менингиомы, опухоли слезной железы, воспалительные процессы клетчатки орбиты и т. д.). Чтобы установить причину увеличения объема ретробульбарной клетчатки, проводят постуральную пробу. С этой целью определяют экзофтальмометрический показатель в положении больного стоя и лежа. При отсутствии отека или разрастания ретробульбарной клетчатки в положении лежа происходит уменьшение экзофтальма на 1—3 мм.

Кроме экзофтальма, при эндокринной офтальмопатии может наблюдаться и ряд других глазных симптомов, в основном связанных с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы. Наиболее часто встречаются симптомы Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпля, Зенгера, Еллинека. Симптом Kgaycca выражается в сильном блеске глаз. Кроме диффузного токсического зоба, этот симптом может наблюдаться при туберкулезе, функциональных расстройствах нервной системы, ревматизме, а также у здоровых людей.

Симптом Грефе заключается в отставании верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. Механизм возникновения этого симптома связывают с повышением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Симптом Грефе может наблюдаться при миопии у здоровых людей.

Симптом Кохера объясняют увеличенным сокращением (ретракция) верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх. Симптом Мебиуса заключается в слабости конвергенции, т. е. потере способности фиксировать предметы на близком расстоянии вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергирующих внутренних прямых мышц. Симптом Мебиуса неспецифичен, он бывает и у здоровых людей.

Симптом Щтельвага — редкое (при норме 6—8 раз в минуту) и  мигание, его расценивают как проявление понижения чувствительности роговицы. Широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля) обусловлено парезом круговой мышцы век, иннервируемой лицевым нервом (Д. И. Фридберг).  Симптом Еллинека характеризуется пигментацией вокруг глаз. В ряде случаев наблюдают мелкий тремор закрытых век (Розенбаха), периодическое мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора  и др.

Следует еще раз отметить, что в связи с непостоянством, а также неспецифичностью диагностическое значение глазных симптомов невелико.

С е р д е ч н о-сосудистая система. Ведущими в клинике токсического зоба являются изменения сердечно-сосудистой системы. «Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом — это прежде всего больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей» (Н. А. Шерешевский). Субъективные и объективные признаки кардиальных нарушений, сопровождающие диффузный токсический зоб на всех этапах его развития, объединяют общим термином «тиреотоксическое сердце».

Больных беспокоят сердцебиение, в ряде случаев колющие боли в области сердца без иррадиации. В связи с ослаблением сердечной деятельности, нарушением гемодинамики и тканевого дыхания возникает одышка. Однако одышка у больных токсическим зобом может быть и при отсутствии сердечной недостаточности. Эта одышка своеобразная («неудовлетворенность вдохом»), она напоминает одышку при нейроциркуляторноидистонии и сердечном неврозе. При осмотре больных нередко видна пульсация сонных артерий. У ряда больных определяется приподнимающий верхушечный толчок. Пульс частый (90 ударов и более). При средней и тяжелой формах заболевания пульс напряженный, а в ряде случаев имеет характер celer et altus.

Тахикардия является одним из самых постоянных и ранних симптомов заболевания. В отличие от тахикардии неврогенного происхождения при диффузном токсическом зобе тахикардия постоянная нестойкая. Она сохраняется в покое, во время сна, однако имеет склонность к увеличению под влиянием физической нагрузки. Крайне редко, преимущественно у мужчин, частота пульса не превышает 80 ударов. Это в первую очередь относится к больным, у которых до заболевания наблюдалась брадикардия (спортсмены, грузчики и т. д.).

Артериальное давление обычно нормальное при легкой форме заболевания. В последующем в зависимости от тяжести повышается систолическое и понижается диастолическое давление, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Повышение систолического давления связано в основном со значительным увеличением ударного объема сердца и минутного объема крови. В норме минутный объем составляет 4,5—5 л, а при токсическом зобе увеличивается) 10 л и более. Понижение диастолического давления обусловлено увеличением микро циркуля торного русла под влиянием тиреоидных гормонов.

Верхушечный толчок нередко разлитой, резистентный. При легкой форме токсического зоба границы сердца обычно не изменены. При среднетяжелых формах отмечается увеличение левой границы сердца, обусловленное расширением полости левого желудочка вследствие функционального перенапряжения и слабости миокарда.

Нередко выявляется митральная конфигурация, имитирующая ревматический порок сердца. Небольшая истинная гипертрофия миокарда возможна лишь при слабо выраженном токсическом зобе. Это может быть обусловлено увеличением массы циркулирующей крови, минутного объема крови, а также анаболическим действием малых доз тиреоидных гормонов.

При аускультации тоны сердца громкие, нередко I тон у верхушки усилен. В ряде случаев отмечают акцент II тона над легочной артерией. В третьем левом межреберье, у края грудины и у верхушки сердца выслушивается функциональный систолический щум, усиливающийся после нагрузки. При легкой форме заболевания он мягкий, непостоянный. В последующем, по мере прогрессирования заболевания, систолический шум становится постоянным, грубым и может выслушиваться над всей предсердной областью. Функциональные сосудистые шумы могут выслушиваться над легочной артерией, над сонной артерией (систолический шум), а также над яремной веной (шум «волчка»).

Патогенез систолического шума объясняют усилением скорости кровотока и относительным расширением левого венозного отверстия. У ряда больных с токсическим зобом могут возникать нарушения сердечного ритма: синусовая (дыхательная) аритмия, иногда экстрасистолия. Пароксизмальную тахикардию В. Г. Баранов рассматривает как самостоятельную патологию, не связанную с диффузным токсическим зобом. При тяжелой форме токсического зоба довольно часто возникает мерцательная аритмия. Без предшествующих изменений в сердечной мышце она наблюдается у 9% больных и у 60% больных пожилого возраста на фоне атеросклероза, порока сердца, гипертонической болезни и других заболеваний.

Мерцательная аритмия, возникшая в начале заболевания, имеет обычно пароксизмальный характер. В последующем, по мере прогрессирования токсического зоба, она может стать постоянной. Стойкость и выраженность мерцательной аритмии зависят от характера и глубины поражения предсердий. В случае преобладания функциональных нарушений мерцательная аритмия бывает обратимой. Однако она всегда является грозным сигналом, указывающим на необходимость срочных радикальных мероприятий. Патогенез мерцательной аритмии в основном связывают с повышенной возбудимостью мышцы предсердия, вследствие чего в ней образуются гетеротопные очаги возбуждения, а также с неблагоприятным воздействием тиреоидных гормонов на обменные процессы в миокарде. В ряде случаев у больных с токсическим зобом наблюдается недостаточность кровообращения (I и I—II степени), которая после возникновения мерцательной аритмии быстро прогрессирует (ПБ и III степени). При этом основные изменения отмечают в большом круге кровообращения (резко увеличивается и уплотняется печень, возникают периферические отеки, асцит, гидроторакс, реже — анасарка). Застойные явления в малом круге кровообращения развиваются редко.

Патогенез сердечной недостаточности при токсическом зобе в основном обусловлен перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда, преимущественно у больных с тяжелым течением заболевания, возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная в основном повышенной потребностью миокарда в кислороде. Инфаркт миокарда, однако, развивается при этом очень редко и то лишь, как правило, у больных пожилого возраста. Это связывают с уменьшением у больных склонности к тромбообразованию, что обусловлено увеличением у них скорости кровотока, снижением активности свертывающей и усилением активности противосвертывающей систем крови, а также изменением обмена липидов: снижение уровня холестерина, 6-липопротеидов и лецитина, что уменьшает атеросклеротический процесс.

На ЭКГ при легкой форме заболевания выявляются высокие зубцы R, Р и Г, укорочение интервала P—Q. С нарастанием тяжести заболевания величина зубцов уменьшается. Зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Сегмент S—Т опускается ниже изоэлектрической линии.

В ряде случаев наблюдается замедление внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости (снижение, уширение и расщепление зубца Р, удлинение интервала P—Q).

Органы дыхания. Существенных нарушений со стороны органов дыхания нет. При среднетяжелых формах заболевания отмечается склонность к очаговой пневмонии.

Органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт поражается при токсическом зобе у 30—60% больных. У многих больных изменяется аппетит: при легких и средних формах заболевания он повышен, а при тяжелых формах снижен. Изменение аппетита у больных связывают с нарушением секреции желудочного сока. Последняя в начале заболевания повышена, а в последующем снижена. В легких случаях заболевания может наблюдаться частый (2—3 раза в день) оформленный стул. По мере нарастания тяжести заболевания стул становится неоформленным, обильным, может переходить в понос, который, как правило, не сопровождается ни болями, ни тенезмами.

Механизм возникновения поноса связывают в основном с усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, ахилией и снижением внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев при тяжелом течении заболевания возникает рвота. Иногда вследствие спазма пилорического отдела желудка и судорожных сокращений кишечника бывают приступы острых болей (желудочно-кишечные кризы), которые в зависимости от локализации могут симулировать острый аппендицит, панкреатит, почечную или печеночную колику, язву желудка и т. д. Усиление двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта объясняют чрезмерными стимулирующими импульсами из высших отделов ЦНС.

Печень. При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что объясняют в основном интенсивной инактивацией в ней избытка тиреоидных гормонов, связыванием их сддюкуроновой и серной кислотами. В результате интоксикации тиреоидными гормонами нарушается проницаемость капилляров, вследствие чего возникает серозный гепатит. В последующем в зависимости от длительности и тяжести заболевания гепатит может стать паренхиматозным и закончиться циррозом вплоть догепатаргии — тяжелой тотальной недостаточности печени. Следует, однако, отметить, что полного параллелизма между тяжестью заболевания и недостаточностью функции печени нет.

Поражение печени при тяжелой форме заболевания проявляется увеличением ее объема, болезненностью, а в ряде случаев желтухой. Последнюю Н. А. Шерешевский рассматривает как грозный симптом, свидетельствующий о тиреотоксическом гепатите с функциональной недостаточностью печени. Желтуха при токсическом зобе может быть также кардиального происхождения (вследствие застоя в печени при сердечной недостаточности). При токсическом зобе в той или иной степени нарушаются все основные функции печени. Функциональные расстройства печени при токсическом зобе чаще всего бывают обратимыми.

Почки и мочевы водящие пути. Обычно в почках и мочевыводящих путях патологических изменений не обнаруживают. Однако в ряде случаев возможно нарушение реабсорбции кальция и фосфора. Эти нарушения являются функциональными.

Нервн о-м ышечная система и психика. В клинической картине заболевания расстройства центральной и периферической нервной системы занимают одно из первых мест. На это указывал еще в 1885 г. СП. Боткин, который писал: «Наиболее существенным и характерным симптомом базедовой болезни является изменение психики больных, которое я считаю более постоянным и характерным для этой формы, чем зоб и пучеглазие». Характерно дрожание всего тела («симптом столба»)  и отдельных его частей: языка, опущенных век и т. д. При расслабленной кисти наблюдается мелкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук (симптом Мари). Дермографизм, как правило, быстрый, резко выраженный, стойкий, красный. Сухожильные рефлексы обычно повышены. Часто отмечаются клонусы,   патологические   рефлексы,   фибриллярные   подергивания.

Указанные неврологические симптомы свидетельствуют о сочетанном поражении периферического и центрального двигательных нейронов. Нередко возникает мышечная слабость (миопатия), которую связывают с сочетанным поражением периферического и центрального двигательных нейронов, а также с обеднением мышц креатинином и фосфором, вследствие чего нарушается превращение химической энергии в кинетическую (Адаме).

При диффузном токсическом зобе выделяют следующие миопатии: острую и хроническую тиреотоксическую эдирпатию, а также эндокринную офтальмоплегию (офтальмопатия) (см. «Эндокринная офтальмопатия»); другие нервно-мышечные заболевания, часто сочетающиеся с тиреотоксикозом, но, вероятно, имеющие собственный генез (миастения и периодический паралич).

При острой тиреотоксической миопатии наблюдается внезапное развитие генерализованных вялых параличей или парезов, которые могут сопровождаться нарушением дыхания и глотания. В ряде случаев до появления генерализованной мышечной слабости и уменьшения объема мышц возникают боли или парестезии. Часто мышечная слабость и амиотрофии сопровождаются патологической утомляемостью мышц. При быстро развивающихся вялых парезах наблюдаются генерализованные фасцикуляции, а также высокая механическая возбудимость мышц. Острая тиреотоксическая миопатия характеризуется быстрым угасанием сухожильных рефлексов. Наблюдаются сочетания мышечных расстройств с церебральными (потеря сознания, тремор и др.).

Для хронической тиреотоксической миопатии характерны прогрессирующая слабость и утомляемость мышц, наиболее выраженная в проксимальных отделах конечностей. Хроническая тирео-токсическая миопатия начинается обычно с повышенной утомляемости проксимальных групп мышц ног. У больных возникают затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице и т. д. развиваются мышечная слабость и прогрессирующие симметричные атрофии плечевого и тазового пояса.

Отличительной особенностью хронической тиреотоксической миопатии является сохранение в течение длительного времени рефлексов, несмотря на то что сила мышц значительно уменьшена. Иногда возникают фасцикулярные подергивания.

При миастении в сочетании с токсическим зобом появляется слабость скелетных мышц, особенно мышц, участвующих в движении глазных яблок, жевании, глотании и речи. Нередко поражаются мышцы шеи, туловища и конечностей. В тяжелых случаях вследствие слабости дыхательных мышц может наступить летальный исход.

Периодический паралич (тиреотоксическая миоплегия) проявляется внезапной кратковременной приступообразной слабостью. Он возникает обычно у больных при ходьбе или при длительном стоянии. В редких случаях возможны приступы вялого паралича ног, рук и туловища с арефлексией и исчезновением электровозбудимости. В тяжелых случаях может быть полный паралич всех скелетных мышц. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Приступы исчезают под влиянием антитиреоидного лечения. Возникновение приступов периодического паралича связывают с понижением уровня калия в сыворотке крови (Адаме). Это подтверждается прекращением приступа после введения в организм калия.

При токсическом зобе изменения в головном и спинном мозге являются функциональными. Это обстоятельство объясняет обратимость изменений в названных отделах мозга поп влиянием антитиреоидной терапии. В связи с воздействием тиреоидных гормонов на центр терморегуляции у больных с токсическим зобом (преимущественно при средних и тяжелых формах) наблюдается нарушение терморегуляции с колебаниями температуры в течение дня от 36 до 37,6°С. Не следует, однако, забывать, что субфебрильная температура может быть также и при целом ряде других заболеваний. хроническом тонзиллите, воспалительных заболеваниях придаточных полостей носа, холецистите, ревмокардите, у женщин при воспалительных заболеваниях в малом тазу и т. д.

Наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, истончение и ломкость, ногтей и т. д. У больных с токсическим зобом могут возникать постоянное или периодическое чувство жара, приливы, головная боль, ослабление памяти. Изменения психики выражаются в моторной возбудимости, частой смене настроения, бессоннице. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы.

Эндокринная система. Помимо нарушения функции щитовидной железы, у больных с диффузным токсическим зобом нередко происходит нарушение и других желез внутренней секреции. Часто страдает половая система. У женщин чаще при средних и тяжелых формах заболевания нарушается менструальный цикл (гипо- или аменорея), снижается либидо. При длительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать дегенеративные и атрофические изменения в яичниках, атрофия матки, возможно выпадение волос на лобке и под мышками. Могут быть выкидыши и бесплодие. У девочек наблюдаются задержка менструаций и появления вторичных половых признаков. У мужчин при тяжелых формах заболевания снижаются либидо и потенция.

Изменения в функциональном состоянии коры надпочечников проявляются некоторым усилением ее функции при легких формах заболевания и постепенным снижением вплоть до истощения при тяжелых формах. Эти изменения связывают с ускорением метаболизма кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. Возникшая вследствие этого усиленная продукция АКТГ приводит в начале заболевания к стимуляции функции коры надпочечников, а в последующем — к постепенному истощению. Клинически недостаточность функции коры надпочечников проявляется адинамией, меланодермией («пигментный базедов»), снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией, уменьшением выделения с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов (17-ОКС). Отмечают гиперплазию вилочковой железы и всей лимфатической системы (селезенка, лимфатические узлы, сосочки корня языка и т. д.). Эти клинические симптомы объединяют под общим названием «тимико-лимфатический статус», который чаще встречается при тяжелой форме заболевания у детей и в пожилом возрасте. Недостаточность функции коры надпочечников, которая составляет основу этого состояния, в основном обусловливает неспособность таких больных адаптироваться в ответ на «напряжение» (стресс). Без соответствующей подготовки больного к операции это может привести к внезапной смерти на операционном столе или вскоре после хирургического вмешательства. По этой же причине больному с тимико-лимфатическим статусом не рекомендуется назначать наркотики (пантопон, морфин, промедол). Следует отметить, что развитие меланодермии у больных с диффузным токсическим зобом может быть связано не только с недостаточной функцией коры надпочечников, но и явиться результатом повышения продукции АКТГ и одновременно секретируемого МСГ.

Особенности клинического течения диффузного токсического зоба. Клиническое течение токсического зоба в детском и юношеском возрасте имеет ряд особенностей. В отличие от взрослых у детей, как правило, наблюдается выраженное увеличение щитовидной железы, причем узлы и ее загрудинное расположение встречаются редко. Из жалоб на первое место выступают головная боль, потеря памяти, что резко снижает умственную работоспособность. Одной из характерных особенностей токсического зоба в детском возрасте является ускорение роста и процессов окостенения, особенно выраженное у детей старшего возраста (13—15 лет). Нередко наряду с этим отмечается задержка полового развития. У детей в отличие от взрослых редко появляются сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, желудочно-кишечные расстройства, похудание, реже возникают тиреотоксические кризы, течение которых менее тяжелое; чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки тимико-лимфатического состояния.

Тремор рук у детей может быть размашистым. В ряде случаев возникают хореиформные движения, которые в отличие от хореи менее выражены, не бывают толчкообразными и обычно координированы. В крови — лимфоцитоз.

У лиц пожилого возраста клиническое течение токсического зоба характеризуется в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой системы, что объясняют предшествующим атеросклеротическим поражением сосудов и дистрофическими изменениями в миокарде. Нередко, особенно при тяжелой форме токсического зоба, развиваются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения. Чаще беспокоят боли в области сердца, сердцебиение. Нередко незначительное увеличение щитовидной железы носит диффузно-узловой характер. Глазные симптомы выражены нечетко. Тремор рук нередко крупный, не характерный для токсического зоба.

Трийодтирониновый тиреотоксикоз — Т3-т и-реотоксикоз. Частота Т3-тиреотоксикоза составляет примерно 25% от всех случаев токсического зоба. Некоторые авторы предполагают, что Т3-тиреотоксикоз является начальной стадией диффузного токсического зоба. Т3-тиреотоксикоз может наблюдаться как при диффузном, так и при узловом зобе. По клиническому течению он не отличается от проявлений тиреотоксикоза, обусловленного избытком как тироксина, так и трийодтиронина или только тироксина. При трийодтирониновом тиреотоксикозе уровень трийодтиронина в крови повышен, а уровни тироксина и СБЙ нормальные. Включение 1311 в щитовидную железу тоже нормальное, что может быть связано с использованием меньшего количества йода при синтезе трийодтиронина, чем при синтезе тироксина.

«А патетический» (анэмоциональный) тире о токсикоз. Заболевание рассматривают как отдельную форму токсического зоба. «Апатетический» тиреотоксикоз обычно встречается у больных старшего возраста. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием клинических симптомов. При этой форме токсического зоба чаще наблюдается узловое увеличение щитовидной железы. При «апатетическом» тиреотоксикозе наряду с похуданием, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, птозом и прокисмальной миопатией о тутствует возбудимость. Иногда отмечается выраженная психическая заторможенность.

Диффузный токсический зоб и беременность. Диффузный токсический зоб у женщин предрасполагает <; спонтанному аборту, мертворождению и преждевременным родам. В свою очередь беременность влияет на течение диффузного токсического зоба. В первой половине беременности симптомы диффузного токсического зоба нарастают, а во второй — заметно стихают, что объясняют повышенным связыванием тироксина во время беременности тироксинсвязывающим белком. В ряде случаев у женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, во время беременности может развиться анемия мегалобластического типа. Возникновение последней связывают с нарушением всасывания фолиевой кислоты и большим ее потреблением плодом. Обострение диффузного токсического зоба может возникнуть не только при беременности, но и при лактации, в связи с чем рекомендуют ее сокращать.

Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз    развивается в основном у больных с тяжелой формой заболевания. Частота тиреотоксических кризов составляет 0,5— 19%. Полагают, что это связано с разной оценкой состояния зольных. Тиреотоксический криз развивается чаще в летний период. Причинами тиреотоксического криза являются частичная гиреоидэктомия, применение 1311 с лечебной целью. В этих случаях тиреотоксический криз развивается, когда указанное лечение проводится без предварительного достижения эутиреоидного состояния больного. При недиагностированном токсическом зобе, зтсутствии или недостаточности его лечения тиреотоксический криз могут провоцировать интеркуррентные инфекции, токсико-инфекции, интоксикации, различные хирургические вмешательства (холецистэктомия, тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.), недостаточное обезболивание во время операции, физическая нагрузка, резкая отмена антитиреоидных препаратов, реакция на различные медикаменты (инсулин, адреномиметики, гликозиды и др.). Иногда причину тиреотоксического криза выяснить не удается («спонтанный» криз).

Патогенез тиреотоксического криза недостаточно ясен. Считают, что основными  факторами в патогенезе тиреотоксического криза являются резкое повышение секреции тиреоидных гормонов, усиление относительной надпочечниковой недостаточности, гиперактивность высших отделов нервной системы, гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, а также повышение активности калликреин-кининовой системы. Предполагают, что пусковым механизмом тиреотоксического криза чаще всего является резкое повышение   крови уровня тиреоидных гормонов. Наблюдающаяся при декомпенсированном токсическом зобе относительная   надпочечниковая   недостаточность  усиливается   при

тиреотоксическом кризе в связи с тем, что последний является для организма стрессовой ситуацией, способствующей повышенному расходованию кортикостероидов. В результате этого происходит истощение резервных возможностей коры надпочечников, что может закончиться летальным исходом.

Развитие относительной надпочечниковой недостаточности при декомпенсированном токсическом зобе обусловлено, с одной стороны, усилением секреции кортизола, а с другой — ускорением его метаболизма под влиянием тиреоидных гормонов. В результате этого больше образуется кортизона и тетрагидрокортизона, которые обладают меньшей биологической активностью, чем кортизол. Это создает дефицит кортикостероидов в организме даже тогда, когда усилен их синтез. Резкое повышение при тиреотоксическом кризе содержания калликреина повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В связи с этим повышается секреция тиреоидных и других гормонов, что ведет к дальнейшей активации калликреин-кининовой системы и увеличению выхода свободных кининов. Развивающиеся при тиреотоксическом кризе функциональные и морфологические нарушения в различных органах и системах обусловлены, с одной стороны, резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов или повышенной чувствительностью к их нормальному уровню периферических тканей и (или) бета-адренорецепторов, а с другой — резким дефицитом гормонов коры надпочечников.

Тиреотоксический криз развивается быстро, в течение нескольких часов, реже — постепенно, в течение нескольких дней. В клинической картине тиреотоксического криза Ю. М. Михайлов выделяет период возбуждения, связанный с резким возбуждением симпатикоадреналовой системы, сопровождающийся психомоторные возбуждением, повышением температуры тела, тахикардией, увеличением артериального давления, и период нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленный нарастающим истощением компенсаторных реакций.

Повышение диастолического давления во время криза является про гномически неблагоприятным симптомом, указывающим на развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность. При дальнейшем развитии криза возникает психическое и двигательное возбуждение вплоть до острого психоза, галлюцинаций и бреда с периодическим помрачением сознания. Затем наступает резкая мышечная слабость вплоть да полной адинамии, прострации и потери сознания. Нарушается функция почек, резко снижается диурез вплоть ар анурии. Иногда при тиреотоксическом кризе развиваются острые гнойные воспалительные процессы, может возникнуть гнойный менингит, гнойный паротит и т. д. Характерно резкое повышение уровня СБИ крови, однако в ряде случаев он может быть нормальным (например, при Тз-тиреотоксикозе). Высокий уровень в крови тироксина (TJ и трийодтиронина (Т3). Выраженная гипохолестеринемия. Может развиться системный алкалвз, обусловленный гипекалиемией при повышенной его экскреции с мочой. В конечной стадий тиреотоксического криза гипергликемия сменяется гипогликемией.

Лабораторные данные. Изменения морфологического состава крови неспецифичны. В ряде случаев, особенно при выраженных формах заболевания, могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный и, реже, абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз, склонность к тромбоцитопении, значительно реже — эозинофилия. Нередко, особенно при тяжелых формах заболевания, повышена СОЭ. Уровень эритроцитов и процентное содержание гемоглобина обычно без отклонения от нормы, однако в ряде случаев может развиться гипохромная анемия. Свертываемость крови часто замедлена, вязкость ее понижена. При выраженных формах заболевания часто отмечают низкое содержание углекислоты в венозной крови с соответственно значительным повышением в ней кислорода, что свидетельствует о недостаточной утилизации его тканями. Нередко наблюдается гипохолестеринемия, являющаяся результатом активации распада холестерина тиреоидными гормонами и усиленного выделения его с желчью в неизмененном виде или в виде холиевой кислоты.

Довольно часто выявляются гипральбуминемия как показатель нарушения белково-образовательной функции печени, относительное увеличение содержания глобулинов, особенно у-фракции. В ряде случаев наблюдаются гипергликемия, понижение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета. Нередко отмечают снижение содержания в крови протромбина, иногда усиление выделения    азота и креатинина вследствие повышенного распада белка под влиянием тиреоидных гормонов. Иногда у больных тяжелой формой заболевания в моче обнаруживается уробилин, что наряду с гипербилирубинемией является результатом нарушения пигменхрегудирующей функции печени.

При декомпенсации заболевания содержание ТРГ в крови снижено, уровень ТТГ не изменен или снижен, а уровень Т3 и Т4 значительно повышен. В крови определяются тиреостимулирующие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, второму антигену коллоида. Наблюдается подавление миграции лейкоцитов. В ряде случаев (особая форма тиреотоксикоза) отмечается одновременное повышение в крови как концентрации тиреоидных гормонов, так и ТТГ, что обсуловлено резистентностью тиреотрофов гипофиза к действию тиреоидных гормонов. При достижении эутиреоидного состояния концентрации ТРГ, ТТГ, Т3 и Т4 в крови нормализуются, а тиреостимулирующие антитела исчезают. Наличие тиреостимулирующих антител в крови в период ремиссии указывает на возможный рецидив заболевания.

Диагностические пробы. Для постановки диагноза диффузного токсического зоба определяют содержание СБЙ, основной обмен, используют радиоизотопные тесты, включающие определение в крови ТТГ, общего и свободного тироксина и трийодтиронина.

Определение б е л к о во-с в я з а н н о г о йода крови. СБЙ является прямым цоказателем функции щитовидной железы. Поэтому определение’СБЙ крови является ценным диагностическим тестом. Проба заключается в осаждении белков плазмы крови, высушивании и сжигании осадка при температуре 600°С с последующим извлечением из золы йода и определением его содержания колориметрическим методом. При диффузном токсическом зобе содержание СБЙ в плазме крови значительного превышается (норма 315—670 нмоль/л, или 4—8 мкг%). Определение количества СБЙ в крови не имеет диагностической ценности при лечении препаратами йода или введении контрастных йодсодержащих веществ.

Радиоизотопные тесты. Эти тесты основаны на избирательной способности щитовидной железы поглощать йод из циркулирующей крови.

Определение поглощения 1311 щитовидной железой с помощью аппарата ДСУ-60. Используют дистанционный метод с помощью сцинтилляционного датчика ДСУ-60. Последний имеет специальное радиотехническое устройство, позволяющее на шкале установки автоматически фиксировать процент поглощения 1311 щитовидной железой. Функция щитовидной железы оценивается как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. Радиоактивный йод (1311) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи.

При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 щитовидной железой через 2—4 ч может достигать 90% и более (рис. 30).

Средние показатели поглощения 1311 щитовидной железой представлены в табл. 9.

У лиц с хронической йодной недостаточностью, проживающих в районах зобной эндемии, процент поглощения 1311 щитовидной железой несколько выше нормы. Поглощение 1311 повышается также после субтотальной тиреоидэктомии, лечения радиоактивным йодом или антитиреоидными препаратами группы тиоурацила, недавнего лечения глюкокортикостероидами. При диффузном токсическом зобе большая скорость накопления I щитовидной железой и высокий процент поглощения отмечаются в первые 2 и 4 ч. У здоровых людей поглощение 1311 щитовидной железой происходит постепенно, достигая максимума через 24 ч.

Определение    1311,    связанного    с    белками плазмы. Эта проба в основном отражает содержание в крови тироксина. 1311 вводят внутрь в индикаторной дозе 3—100 мкКи. Через 48 ч, когда весь 311 входит в белковую фракцию, берут кровь из вены. Белки плазмы крови осаждают трихлоруксусной кислотой. При диффузном токсическом зобе содержание 1311, связанного с белками плазмы, достигает через 48 ч 0,4% и больше 1 л плазмы по отношению ко всему количеству введенного I (норма 0,27% ± 0,024%).

Трийодтиронин-тест подавления. Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы подавлять поглощение ею 13 *1 путем подавления секреции ТТГ. Перед проведением пробы определяют накопление 1311 щитовидной железой через 2 и 24 ч. Затем в течение 7 дней дают внутрь трийодтиронина гидрохлорид в дозе 100 мкг в день, после чего производят повторное определение накопления 13 *1 щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе поглощение 1311 уменьшается незначительно. У здоровых людей наблюдается снижение накопления 1311 щитовидной железой более чем на 50% от исходного.

Наиболее достоверным тестом, отражающим функциональное состояние щитовидной железы, является определение в сыворотке крови уровня общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), а также способности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый Т3. Для токсического зоба характерно увеличение уровней общего Т4 и Т3, а также понижение способности ТСГ связывать меченый трийодтиронин (коэффициент меньше 0,87). Определение уровней свободных Т4 и Т3 технически сложно.

Сканирование щитовидной железы. Метод основан на определении пространственного распределения 1311 в щитовидной железе, что позволяет выявить в ней топографические, морфологические и функциональные изменения (рис. 31). Исследование проводят на специальном аппарате — сканере. В зависимости от типа сканера получают изображение распределения 1311 в щитовидной железе в виде черно-белых штрихов или фотографии. Радиоактивный йод вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 20—100 мкКи. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, определить е.е эктопированную ткань, загрудинное расположение, а также выявить «горячие», «теплые» и «холодные» узлы. Наибольшее поглощение 1311 отмечается в «горячем» узле. В последнее время исследование проводят при помощи у-камеры, обладающей большей разрешающей способностью и позволяющей фиксировать у -излучение на светочувствительной бумаге после введения индикаторной дозы радиоактивного йода (1311) или технеция (99мТс-пертехнетат).

Исследование функции щитовидной железы с 1321. Исследование с 13 I проводится для определения функции щитовидной железы у беременных и детей. Период полураспада 1321 составляет 2,4 ч; он практически полностью выводится из организма уже через сутки.

Исследование функции щитовидной железы с 99мТс-п ертехнетатом. С помощью 99мТс-пертехне-тата определяют только количество поглощаемого железой препарата. В связи с тем что 99мТс-пертехнетат имеет короткий период полураспада, он может использоваться не только для диагностических целей, но и для динамического наблюдения за функциональным состоянием щитовидной железы в процессе лечения.

Определение основного обмена. Основной обмен— это то количество тепловой энергии (в калориях), которое образуется при минимальных процессах обмена веществ человека натощак в условиях полного покоя для обеспечения его нормальных жизненных функций в течение суток. Основу метода составляет установление количества поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за единицу времени. Определение основного обмена позволяет судить об интенсивности окислительных процессов, стимулятором которых в основном являются гормоны щитовидной железы — тироксин и трийодтиронин.

Основной обмен определяют обычно утром натощак, не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Обследуемый должен лежать в постели, в тишине, при температуре воздуха 18— 20 С. В течение 3 дней до исследования из питания исключают мясо, рыбу, яйца, так как в них содержатся аминокислоты, значительно повышающие обмен веществ, а также отменяют препараты, оказывающие седативное действие. Исследование проводят обычно в течение 10 мин. Величину основного обмена, полученную при исследовании и выраженную в килоджоулях, сравнивают по таблице Гарриса, Бенидикта и др. с идеальной, или должной, величиной основного обмена в тех же единицах измерения в зависимости от пола, массы тела, возраста и роста.

Для определения основного обмена используют аппараты Крога, Книппинга, Холдена, Белау и др. При диффузном токсическом зобе основной обмен, как правило, повышен (норма ± 10%), однако это имеет диагностическое значение только при средних и тяжелых формах заболевания. Повышение основного обмена может наблюдаться также при гипертонии (первичная и вторичная), эмфиземе легких, лейкозе, акромегалии, лихорадке, беременности, вегетоневрозах и т. д. что снижает ценность этого метода исследования. Основной обмен можно определять в процессе лечения для контроля за эффективностью проводимой терапии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз диффузного токсического зоба ставят на основании общей оценки клинических симптомов заболевания и данных дополнительных методов исследования, включающих в первую очередь определение белково-связанного йода крови, основного обмена и радиойоддиагностику.

О наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза и против диффузного токсического зоба свидетельствуют повышение содержания в крови как тиреоидных гормонов (Т3 и Т) ,так й ЛТГ, а также  характерные рентгенологические изменения турецкого седла.

В отличие от диффузного токсического зоба при нейроциркуляторной дистонии жалобы больных, как правило, не соответствуют данным объективного обследования. Беспокоят спазмы в различных областях тела, чаще всего в горле (чувство «кома» в горле), особенно при волнении, чувство онемения. Потливость, как правило, регионарная (ладони рук, подошвы ног, подмышечные впадины). Кисти и стопы обычно холодные, влажные, цианотичные. Кожа на ощупь обычная. Тремор рук значительно крупнее, чем при токсическом зобе усиливается при волевых движениях и исчезает при отвлечении внимания больного.

Наличие нейроциркуляторной дистонии подтверждают лабильность пульса, отсутствие тахикардии в покое, сохранение дыхательной аритмии (урежение пульса при вдохе). Жалобы больных на нарушения сердечно-сосудистой системы не сопровождаются объективными изменениями сердца. Сердцебиение бывает приступообразным. Возникающий в ряде случаев систолический шум У верхушки сердца непостоянный, исчезает при физической нагрузке.

Данные осмотра щитовидной железы (видимый на глаз узел), ее пальпации и сканирования. Большое поглощение узлом 1311 («горячий» узел) при уменьшенном поглощении 1311 окружающей тканью щитовидной железы свидетельствует о токсической аденоме. В отдельных случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между диффузным токсическим зобом и раком желудка. Для этого необходимо тщательно оценить гастритические жалобы у больных с диффузным токсическим зобом и провести рентгенологическое исследование желудка.

Диагноз тиреотоксического криза ставят на основании анамнестических данных (предшествующий токсический зоб, наличие стрессовой ситуации), характерной симптоматики, нарастающей чаще в течение нескольких часов, реже дней (резкое возбуждение, сменяющееся резкой мышечной слабостью до полной адинамии, катастрофическое повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая тахикардия, выраженные изменения артериального давления с большим пульсовым давлением, неукротимая рвота, профузный пот, понос и др.) и лабораторных данных (резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов и белко-во-связанного йода, выраженная гипохолестеринемия и др.).

Тиреотоксический криз дифференцируют от заболеваний, имеющих сходные симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистый криз у больных токсическим зобом, острая недостаточность коры надпочечников, острая пневмония, острый энцефалит, периодическая миоплегия, гастроэнтерит, диабетическая, печеночная и уремическая комы и др.). Психические расстройства при тирео-токсическом кризе следует дифференцировать от острого психоза, кататонического и галлюцинаторного синдромов. Определенные трудности в диагностике возникают при сочетании токсического зоба с сахарным диабетом, хроническим холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, сердечной и бронхиальной астмой, так как криз может имитировать их обострение.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременно начатом лечении неосложненных форм заболевания прогноз, как правило, благоприятный. В нелеченых случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный. Непосредственными причинами смерти больных обычно являются тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксические кризы, тиреотоксическое поражение печени, а также присоединение интеркуррентных заболеваний. Прогноз при тиреотоксическом кризе определяется своевременностью диагностики и лечения. Смертность при тиреотоксическом кризе достигает 10%. При полностью развившемся кризе без применения глюкокортикоидов летальность достигает 75%, а с применением— не менее 25%. Смерть обычно наступает в течение первых двух суток, а при особенно тяжелых формах — через несколько часов. Иногда продолжительность криза достигает 96 ч. Причинами  смерти  при   тиреотоксическом   кризе   могут, быть острая сердечно-сосудистая недостаточность, недостаточность функции надпочечников, острая недостаточность печени и тромбо-эмболические осложнения.

При легкой форме заболевания больных освобождают от сверхурочной нагрузки, ночной работы, напряженного физического и умственного труда. Больным с заболеванием средней тяжести может быть установлена инвалидность III группы, а при тяжелой форме — II группы.

Лечение. Назначают общеукрепляющее лечение: правильный режим труда и отдыха, полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов (группы В, А и С). Больные токсическим зобом средней и тяжелой формы нуждаются в стационарном лечении с предоставлением им физического и психического покоя.

Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: медикаментозную терапию — лечение тиреостатическими препаратами (мерказолил, калия перхлорат) и радикальную терапию — лечение радиоактивным йодом (1311), хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы).

Лечение  тиреостатическими препаратами. Эффективными средствами при диффузном токсическом зобе в качестве самостоятельного метода лечения являются антитиреоидные препараты группыимидазода,— карбимазол (неомерказол) и 1-метил-2-меркаптоимидазол (мерказолил), калия перхлорат._ При лечении этими препаратами эутиреоидное состояние достигается в 50—75% случаев. Наибольшее распространение в СССР имеют антитиреоидные препараты группы имидазола — мерказолил и его аналог метотирин. Показанием к назначению указанных препаратов в качестве основного метода лечения служат диффузные формы токсического зоба с увеличением щитовидной железы, не превышающим III степени, при заболевании любой тяжести независимо от возраста.

В качестве временной терапии антитиреоидные препараты могут быть назначены больным с мерцательной аритмией, выраженной сердечной недостаточностью, психозами и т. д. (в порядке подготовки к операции или лечению 1311).

При диффузном токсическом зобе, осложненном тяжелой Дистрофией печени с выраженной желтухой, лечение мерказолилом не противопоказано. Противопоказаниями являются загрудинный зоб (опасность зобогенного эффекта и сдавления верхних Дыхательных путей и кровеносных сосудов), период беременности, лактации, лейкопения и нейтропения (число нейтрофилов 35% и менее).

Препараты неорганического йода показаны лишь для предоперационной подготовки и лечения тиреотоксического криза. Помимо этого, препараты органического йода (дийодтирозин) могут быть назначены при непереносимости мерказолила и лейкопении, вызванной этим препаратом. Препараты неорганического и органического йода тормозят включение из крови в щитовидную железу неорганического йода, секрецию ею тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина).

Механизм действия препаратов группы имидазола связывают с блокированием превращения йодтирозинов в йодтиронины. В больших дозах мерказолил подавляет образование активной формы йода (соединения тиреоидная пероксидаза — йод), а в меньших блокирует йодирование тирозина или тирозиновых остатков тиреоглобулина. Антитиреоидные препараты (мерказолил) активно воздействуют на аутоиммунный процесс, снижая содержание тиреостимулирующих антител. Под влиянием калия перхлората происходят блокирование поступления йода в щитовидную железу и вымывание из нее неорганического йода. Лечение калия перхлоратом не получило широкого распространения. Это объясняется трудностью подбора индивидуальной терапевтической дозы (необходим контроль поглощения I щитовидной железой), а также отсутствием значительных преимуществ перед препаратами группы имидазола.

Токсичность антитиреоидных препаратов проявляется прежде всего в их повреждающем действии на костный мозг (грануло-цитопения, агранулоцитоз, являющийся иногда причиной смертельных исходов). При появлении лейкопении назначают стимуляторы лейкопоэза (пентоксил, нуклеинат натрия, лейкоген, метилурацил) в сочетании с преднизолоном.

В связи с токсичностью антитиреоидных препаратов лечение ими проводят под систематическим контролем за состоянием белой крови не реже 1 раза в 7—10 дней, при возобновлении прерванного лечения (после восстановления состава периферической крови) — не реже 2 раз в неделю, а при назначении «поддерживающих» доз — 1 раз в 2 нед. Дозы антитиреоидных препаратов после возобновления прерванного лечения должны быть меньше первоначальных. Антитиреоидные препараты могут вызывать тошноту, рвоту, поносы, боли в подложечной области, повышение температуры тела, кожные высыпания, а при длительном применении — гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы.

Лечение антитиреоидными препаратыми должно быть индивидуальным. При легкой форме заболевания назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 2—3 раза в день (20— 30 мг в сутки), калия перхлорат — по 0,25 г 2—3 раза в день. Сочетание калия перхлората с препаратами йода недопустимо, так как последние, увеличивая концентрацию йода в крови, блокируют тем самым терапевтический эффект калия перхлората. При токсическом зобе средней и тяжелой формы назначают мерказолил (метотирин) ориентировочно по 0,01 г 4 раза в день (40—50 мг в сутки). В отдельных случаях суточная доза мерка-золила (метотирина) может быть увеличена до 60 мг. Иногда назначают перхлорат калия в дозах, не превышающих 1 г в сутки. Через 1 — нед после достижения эутиреоидного состояния (ремиссия) в результате приема антитиреоидных препаратов дозу их постепенно снижают и переходят на «поддерживающие». Наибольшая «поддерживающая» доза для мерказолила (метотирина) — 0,01 г 1 раз в день, наименьшая — 0,005 г 1 раз в 3—4 дня. «Поддерживающие» дозы назначают длительно (до года и более). Критериями эутиреоидного состояния (ремиссия) являются нормализация пульса, стабилизация массы тела или прибавка в массе, исчезновение расстройств нервной системы.

Стойкость лечебного эффекта оценивают на основании показателей Т3, Т4, СБЙ, тиреостимулирующих антител, основного обмена, радийоддиагностики, а также размеров зоба. Если при ремиссии содержание тиреостимулирующих антител не снижается, это указывает на возможность рецидива заболевания. Рецидиву токсического зоба предшествует также длительное повышение в плазме крови содержания Т3.

Для решения вопроса о ремиссии тиреотоксикоза может быть использован тест с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). Однако он может иметь диагностическое значение только в случае положительного результата. При декомпенсированном токсическом зобе ТРГ-тест отрицательный, т. е. реакция ТТГ на ТРГ отсутствует. При эутиреоидном состоянии ТРГ-тест становится положительным. Вводят 200 мкг синтетического ТРГ с последующим определением уровня ТТГ в сыворотке крови. Пробу считают положительной, если концентрация ТТГ в сыворотке крови увеличивается вдвое или по крайней мере достигает 1,8 мкЕД/мл.

Показаниями для отмены антитиреоидных препаратов при достижении стойкой клинической ремиссии могут служить результаты радиойоддиагностики (нормализация захвата 13 I щитовидной железой; выраженное подавление захвата 1311 щитовидной железой при пробе с трийодтиронина гидрохлоридом) и уменьшение размеров зоба. Если содержание ™1 в щитовидной железе через 24 ч будет более 50%, лечение необходимо продолжать, если от 30 до 50% — ремиссия сомнительна. Накопление 1311 в щитовидной железе менее 30% свидетельствует о стойкой ремиссии. Проба с трийодтиронина гидрохлоридом считается нормальной, если захват 1311 щитовидной железой не превышает 10% от введенной индикаторной дозы. При достижении стойкого клинического эффекта во избежание рецидива заболевания антитиреоидные препараты отменяют, если размер щитовидной железы соответствует размеру примерно I—II степени увеличения. Считают, что, если после двухлетнего лечения в условиях ремиссии зоб не имеет тенденции к уменьшению, во избежание Рецидива заболевания необходимо оперативное вмешательство.

Для профилактики зобогенного действия антитиреоидных препаратов целесообразно при достижении эутиреоидного состояния назначать их в сочетании с небольшими дозами тиреоидина или трийодтиронина гидрохлорида. При отсутствии противопоказаний (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, бронхиальная астма) лечение антитиреоидными препаратами обычно сочетают также с резерпином, бета-адреноблокаторами (анаприлин, окспрено-лол и др.), которые блокируют повышенную активность катехо-ламинов или снижают чувствительность бета-адренорецепторов и тем самым повышают эффективность антитиреоидных препаратов. Полагают, что бета-адреноблокаторы влияют также и на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, снижая превращение Т4 в Т3 за счет активации превращения Т4 в рТ3 (реверсивный Т3). Таким образом, бета-адреноблокаторы обладают и антитирео-идным свойством, но без непосредственного влияния на щитовидную железу. Это дает возможность быстрее достигнуть клинической ремиссии и уменьшить суточную дозу указанных препаратов. Бета-адреноблокаторы назначают больным со стойкой, не поддающейся лечению антитиреоидными препаратами тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Дозу препаратов подбирают индивидуально. Резерпин можно назначать по 0,25 мг 2 раза, анаприлин (обзидан, индерал) — по 30 мг 2—3 раза в день до устранения тахикардии. В зависимости от необходимости доза бета-адреноблокаторов может колебаться от 40 до 200 мг/сут. Через 10—14 дней после устранения тахикардии дозу препаратов постепенно уменьшают. В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют также нейролептические средства: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), френолон и др.

При сердечно-сосудистой недостаточности назначают препараты наперстянки — дигоксин, изоланид, лантозид. При упадке питания применяют анаболические стероиды: метандростенолон (неробол; 5 мг 2 раза в день), или ретаболил (по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в месяц), или феноболин (нероболил; по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю). Для прибавки массы тела назначают также ципрогептадин (перитол) (антагонист гистамина и серотонина), повышающий аппетит и дающий седативный эффект. Перитол (действующее начало препарата — ципрогептадина хлорид) назначают по 1 таблетке 3 раза в день (12 мг). При тяжелой форме заболевания назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5—20 мг в день и др.).

Для достижения более быстрого купирования симптомов тиреотоксикоза глюкокортикоиды вводят внутримышечно. Применяют гидрокортизон внутримышечно по 75—100 мг в день. Глюкокортикоиды тормозят превращение Т4 в Т3, изменяют чувствительность тиреотрофов к ТРГ и пролактину, усиливают иммунный контроль в организме.

Для лечения больных токсическим зобом можно использовать также карбонат лития. Механизм действия солей лития связывают с непосредственным ингибирующим влиянием на биосинтез тиреоидных гормонов, а также с влиянием на периферический обмен Т3 и Т4. Карбонат лития применяют ежедневно в таблетках (по 300 мг). В зависимости от степени тяжести заболевания уточная доза препарата колеблется от 900 до 1800 мг. Клинический эффект наступает обычно через 12 дней после начала лечения. Однако применение карбоната лития ограничено вследствие того, что он дает много осложнений (атаксия, полидипсия, нарушение ритма сердца, диарея и др.).

Лечение 1311. Лечение I очень эффективно. В зависимости от формы зоба (диффузная, смешанная) излечение наступает в 75—92% случаев. Однако 1311 можно назначать не всем больным.

Показаниями для применения    I с лечебной целью являются:

диффузный токсический зоб средней и тяжелой фюрмы, особенно при отсутствии стойкого эутиреоидного эффекта от лечения антитиреоидными препаратами;

диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы, ставящими под сомнение благополучный исход операции;

рецидивы токсического зоба после субтотальной резекции щитовидной железы;

тиреотоксический психоз;

диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, тяжелые хронические заболевания легких и т. д.) при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от лечения тиреостатическими препаратами;

диффузный токсический зоб с выраженной офтальмопатией при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния.

Противопоказаниями к лечению 13’I служат:

легкая форма токсического зоба;

узловые и загрудинная формы токсического зоба (относительные противопоказания);

период беременности и лактации; стойкая лейкопения;

молодой возраст (до 40 лет; опасность воздействия на наследственность) .

При тяжелой форме заболевания, осложненной мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени, психозами, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также при отказе от операции В. Г. Баранов считает допустимым лечение I больных в возрасте 30—39 лет.

Лечение 1311 называют методом бескровной операции. Небольшой радиус действия Р-лучеи(около 2 мм) позволяет избежать повреждения ими окружающих щитовидную железу органов и тканей.

Радиоактивный йод вводят дробно, что в большинстве случаев позволяет предупредить гипотиреоз, обусловленный его передозировкой. Кроме гипотиреоза, лечение 13г1 может вызвать радиойодтиреоидит.

Дозу 1311 в настоящее время выбирают в основном эмпирически, ибо, несмотря на существование ряда методов определения лечебной дозы 1311 (клинические, клинико-физические, физико-математические), практически невозможно учесть индивидуальную биологическую чувствительность клеток щитовидной железы к ионизирующей радиации. Лечебную дозу 1311 определяют в зависимости от размеров и характера зоба, тяжести заболевания и степени поглощения 13 !1 щитовидной железой. В связи с большей резистентностью к действию ионизирующей радиации узловых форм токсического зоба терапевтическая доза 1311 при них в 11 /2—2 раза выше, чем при его диффузных формах.

Лечебная доза 13]J должна быть обратно пропорциональна проценту поглощения 1311 щитовидной железой. Однако основным принципом при назначении первоначальной дозы В. Г. Баранов считает применение умеренных доз 1311 (2—6 мКи). Радиоактивный йод назначают при достижении эутиреоидного состояния путем предварительного лечения препаратами группы имидазола.

Для профилактики обострения заболевания терапию мерказолилом отменяют только за 5—7 дней до приема 1311. После приема 1311 его лечебный эффект начинает проявляться обычно на 4—5-й неделе, а выраженный — через 8—12 нед. Через 10—14 дней после приема 13 !1 в зависимости от необходимости дозу мерказолила можно увеличить. Для профилактики тиреотоксического криза после приема 1311 возобновляют также прерванное предшествующее лечение мерказолилом в более высоких дозах.

Лечение мерказолилом на фоне введенного ,3iI рекомендуют проводить длительно, с перерывами через 1!/2—2 мес для оценки функции щитовидной железы. Ухудшение течения токсического зоба после отмены мерказолила является показанием для его повторного назначения на новый срок (11/2— 2 мес). Повторное назначение 1311 при соответствующих показаниях возможно в условиях эутиреоидного состояния, для достижения которого, как и в первом случае, используют лечение мерказолилом Комбинированное лечение 1311 и мерказолилом является надежной защитой от тиреотоксического криза, который в прошлом при лечении только 13’I отмечался в 6—10% случаев. Сейчас для лечения диффузного токсического зоба иногда используют 251.

Хирургическое лечение. Одним из распространенных методов лечения диффузного токсического зоба является оперативное вмешательство — субтотальная субфасциальная тиоидэктомия с оставлением 5—6 г щитовидной железы,  Показаниями к лечению являются: диффузный токсический зоб средней и тяжёлой формы при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии* диффузный токсический зоб больших размеров; узловые и загрудинные формы токсического зоба; диффузный токсический зоб в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от медикаментозной терапии; период беременности (III—VI мес) и лактации; диффузный токсический зоб, осложненный мерцательной аритмией. Противопоказанием к оперативному лечению служит диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и др.), ставящими под сомнение благополучный исход операции. Временными противопоказаниями к операции являются острые инфекционные заболевания (грипп, ангина и др.). В этом случае больных оперируют обычно через 1 мес после выздоровления. Воспалительные очаги в организме (хронический гнойный тонзиллит, кариозные зубы) также являются временными противопоказаниями к операции. Для ликвидации этих очагов в порядке предоперационной подготовки проводят санацию полости рта. Относительными противопоказаниями к операции служат диффузный токсический зоб, осложненный психозом, а также эндокринная офтальмопатия тяжелой формы (при наличии противопоказаний к лечению 1311); диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: пороки сердца с явлениями декомпенсации, состояние после инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелая стенокардия (при противопоказаниях к назначению I3II).

Препараты йода в виде пилюль имеют следующую пропись:

Rp. lodi 0,02

Kalii jodidi 0,2

Luminali 0,4

Extr. Valerianae 4,0

Extr. et pulv. iiquiritiae q. s.

ut f. pii. N 40

D. S. По 1 пилюле 2 раза в день после еды, запивать молоком

ч/ Раствор Люголя (1%) целесообразно применять по 30—50 капель 3 раза в день в течение 10—14 дней.

Дийодтирозин назначают по 0,05 г 3—4 раза в день. Никаких

преимуществ перед неорганическим йодом эти препараты не

имеют. Действие их обусловлено содержащимся в них йодом.

Последние используют в этих случаях как самостоятельный метод лечения. Прием бета-адреноблокаторов начинают с

40 мг/сут (10 мг каждые 6 ч) с постепенным увеличением дозы

до 80 мг (20 мг каждые 6 ч), а затем до 160—200 мг (40 мг

каждые 6 ч) в сутки. В этих случаях терапию бета-адреноблокаторами сочетают с препаратам                                                              (преднизолон по

10—15 мг или  гидрокортизон по 50—7(Г мг внутримышечно). После операции лечение бета-адреноблокаторами продолжают в дозе 80—120 мг/сут с последующим ежедневным снижением суточной дозы на 40 мг и полной отменой к 4-му дню. После операции, как и в предоперационный период, лечение бета-адреноблокаторами сочетают с препаратами кортикостероидов. При снижении функции коры надпочечников с клиническими симптомами тимико-лимфатического состояния в порядке предоперационной подготовки в течение 2—3 нед до операции проводят лечение глюкокор-тикоидными препаратами (преднизолон по 10—30 мг или гидрокортизон по 25—50 мг в день).

В день операции для профилактики недостаточности коры надпочечников вводят внутримышечно 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. В послеоперационном периоде глюкокортикоидные препараты вводят в убывающих дозах в течение 3—7 дней в зависимости от тяжести состояния больного. К осложнениям хирургического метода лечения относятся: повреждение возвратного нерва (изменение тембра голоса, осиплость и др.), тетания, кровотечение, гипотиреоз, тиреотоксический криз и др. Развитие послеоперационного тиреотоксического криза должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Правильный отбор больных для оперативного лечения и проведение субтотальной тиреоидэктомии в условиях эутиреоидного состояния надежно страхуют от его возникновения. Развитие поздних гипотиреозов после операции или лечения 1311 рассматривают в настоящее время не как дефект техники операции или результат передозировки 1311, а как проявление аутоагрессии в ответ на повреждение ткани щитовидной железы.

Лечение эндокринной офтальмопатии. У больных диффузным токсическим зобом лечение эндокринной офтальмопатии должно быть комплексным. На фоне антитирео-идной терапии назначают в первую очередь кортикостероиды —-преднизолон внутрь в дозе 40—60 мг/сут ежедневно или через день с последующим снижением каждые 10—14 дней на 5 мг. Курс лечения продолжается 3—4 мес. В последние годы с успехом

применяют ретробульбарное введение кортикостероидов (дексамезон дексазон, метилпреднизолон, урбазон), что позволяет уменьшить их дозу и продолжительность лечения. Курс лечения Продолжается в течение 4 нед и состоит из 6—12 ретробульбар-ных инъекций. Курсовая доза составляет 24—48 мг и зависит от тяжести и течения заболевания. Интервалы между инъекциями составляют 1—3 дня. При двустороннем экзофтальме препарат вводят одновременно в оба глаза. Техника ретробульбарных инъекций такая же, как при обезболивании в процессе подготовки к офтальмологическим операциям. Для ретробульбарного введения применяют также кортикостероиды, оказывающие пролонгированное действие (триамцинолона ацетонид, или кеналог). Инъекции кеналога делают 1 раз в 3—4 нед. В последнее время для усиления иммунного контроля в организме стали применять иммунодепрессанты и иммуномодуляторы (левамизол, декарис). При явлениях субклинического или клинического гипотиреоза назначают трийодтиронин по 10- -20 мкг в сутки. Если на фоне приема трийодтиронина происходит учащение пульса, дозу мерказолила увеличивают. Наряду с лечением антитиреоидными, тиреоидными и корти-костероидными препаратами при эндокринной офтальмопатии проводят дегидратационную, рассасывающую терапию, а в ряде случаев рентгенотерапию. Дегидратационная терапия включает длительное лечение мочегонными средствами (фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю и др.), диету с ограничением жидкости, острых и соленых блюд.

При проведении рассасывающей терапии используют подкожные инъекции ФиБС, экстракта алоэ или торфота по 1 мл ежедневно или через день (на курс 30 инъекций).

При тяжелой форме эндокринной офтальмопатии (резко выраженный экзофтальм, отек и гиперемия конъюнктивы, ограничение взора, диплопия, выраженные боли в глазнице и глазных яблоках, бурно прогрессирующая эндокринная офтальмопатия с угрозой вывиха глазного яблока) производят облучение орбитального поля глазницы (разовая доза 25—35—50—75 рад, суммарная доза 300—400 рад).

Местная терапия включает препараты для лечения конъюнктивита (альбуцид, фурацилин), ношение светозащитных очков, меры профилактики кератита (глазные капли с витаминами С, В2 и глюкозой и т. д.). В крайне тяжелых случаях (при угрозе потери зрения и опасности изъязвления и инфицирования роговицы) для снижения внутриорбитального давления показана хирургическая декомпрессия с удалением верхней и латеральной стенок или только латеральной стенки орбиты. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое (до развития фиброза в ретробульбарной клетчатке и экстраорбитальных мышцах и резкого 0граничения подвижности глазных яблок), длительное и правильное лечение достаточно эффективно.

При  сочетании  беременности  с диффузным токсическим зобом необходимо его активное лечение, возможно сохранение беременности. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально.

Лечение тиреотоксического криза. Лечение направлено в первую очередь на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, профилактику обезвоживания и борьбу с ним, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. Для подавления секреции тиреоидных гормонов в соответствии с рекомендацией В. Г. Баранова внутривенно капельно вводят 1 % раствор Люголя, приготовленный с натрия йодидом вместо калия йодида, в количестве 100—250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора натрия йодида каждые 8 ч. Раствор Люголя можно вводить через тонкий зонд в желудок, или в микроклизме, или перорально в зависимости от тяжести состояния больных. При пероральном введении раствор Люголя назначают по 30—40 капель 3 раза в день в молоке.

При отсутствии рвоты наряду с раствором Люголя назначают мерказолил в первоначальной ударной дозе 60—100 мг/сут. В случае необходимости мерказолил можно вводить также через назогастральный зонд. Во избежание накопления йода в щитовидной железе при комбинированном назначении раствора Люголя с мерказолилом последний дают примерно за 1 ч до введения йода. На 2-е сутки комбинированное лечение раствором Люголя и мерказолилом продолжают. Назначают в зависимости от необходимости мерказолил по 10—20 мг 3 раза в день в сочетании с раствором Люголя (30 капель).

Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью назначают внутривенно капельно гидрокортизон по 100 мг каждые 6—8 ч (300—600 мг/сут) или преднизолон по 200—300 мг/сут в сочетании с 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если артериальное давление продолжает снижаться, вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5—10 мг в сутки внутримышечно. При улучшении состояния больного глюкокортикоиды вводят внутримышечно с постепенным снижением их дозы.

Для нейтрализации избыточных кининов назначают их ингибиторы (амидопирин или контрикал), в результате чего происходит снижение или устранение интоксикации, а также уменьшение раздражения болевых окончаний. Вследствие применения ингибиторов кининов уменьшаются или исчезают двигательные реакции, тревожное настроение, головная боль, тахикардия, снижается температура тела и др.

Амидопирин назначают внутривенно по 10 мл 4% раствора 4 раза в сутки. Контрикал вводят внутривенно по 40 000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для борьбы с обезвоживанием организма показано внутривенное капельное, подкожное или ректальное введение 2—3 л изотонического раствора натрия хлорида в 5% растворе глюкозы. Коррекцию выраженных микроциркуляторных нарушений проводят путем введения также растворов альбумина, желатиноля, оеополиглюкина. Применяют витамины группы В (В В12) и С и антигистаминные препараты. При неоднократной рвоте для восполнения дефицита электролитов внутривенно вводят 10— 20 мл 10% раствора натрия хлорида 2—3 раза в сутки, а также в прямую кишку капельно 500 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната. Нервно-вегетативные нарушения купируют резерпином, октадином. Резерпин назначают внутрь (по 0,25— 0 5 мг каждые 4 ч) или внутримышечно (по 2,5 мг или 1 мл 025% раствора каждые 6—8 ч), октадин — внутрь от 10 до 60 мг в сутки. Лучше применять октадин, чем резерпин, так как октадин в отличие от резерпина не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает вследствие этого торможения ЦНС.

Для блокирования периферических эффектов катехоламинов (тахикардия) используют fl-адреноблокаторы (анаприлин и др.). Однако имеется целый ряд относительных противопоказаний к их назначению: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет с кетоацидозом, беременность, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, нарушения периферического артериального кровообращения. Бета-адреноблокаторы назначают внутрь по 20—120 мг под контролем пульса и артериального давле ия или внутривенно, начиная с 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным доведением до 10 мг в зависимости от необходимости. Применять 0-адреноблокаторы следует с осторожностью. Отменяют их постепенно. После быстрой отмены этих препаратов может наступить внезапная смерть. В ряде случаев (противопоказания к назначению (бета-адреноблокаторов, их непереносимость, отсутствие выраженного клинического эффекта в течение 24—48 ч) проводят обменную трансфузию, или плазмаферез с реинфузией форменных элементов, или пери тонеальный диализ для удаления из крови циркулирующих тиреоидных гормонов.

Для профилактики и устранения сердечно-сосудистой недостаточности применяют камфору, кофеин, кордиамин, строфантин или коргликон В связи с тем что при тиреотоксикозе и тиреотоксическом кризе чувствительность к сердечным гликозидам снижена, их назначают в более высоких, чем обычно, дозах При необходимости дозу строфантина увеличивают до 1—2 мл 0,05% раствора. Последний вводят внутривенно капельно со скоростью 20—60 капель в минуту в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Коргликон назначают в дозе, не превышающей 1—2 мл 0,06% раствора.

Чтобы уменьшить возбудимость сердечной мышцы и коры головного мозга, внутривенно вводят 0,5% раствор новокаина — по 30 мл 2-3 раза в день. Для уменьшения гипертермии применяют или обкладывание тела больного пузырями со льдом (голова, живот, бедра, область сердца), или охлаждение его с помощью вентиляторов, поддерживая невысокую температуру воздуха в помещении.

Гипоксию тканей устраняют увлажненным кислородом.

При отеке мозга с целью дегидратации показаны внутривенное введение 120—150 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное или внутривенное введение 5—10 мл 25% раствора магния сульфата, иногда — разгрузочные пункции.

Для профилактики развития острых воспалительных процессов и обострения хронических инфекций назначают пенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через каждые 4 ч, стрептомицина сульфат внутримышечно по 0,5—1 г в сутки или другие антибиотики широкого спектра действия также в больших дозах.

При тиреотоксическом кризе нужен психический и физический покой. Назначают фенобарбитал по 0,3—0,4 г в сутки, барбамил по 0,6 г в сутки, другие средства, действующие на ЦНС (производные бензодиазепина, фенотиазина и др.). При резком возбуждении назначают клизму с хлоралгидратом, морфин или омнопон (пантопон). Для усиления седативного эффекта внутримышечно или внутривенно вводят димедрол, пипольфен или аминазин. Энергетические затраты организма восполняют путем введения в желудок через назальный зонд питательных растворов, содержащих углеводы и белки. Внутривенное введение питательных растворов менее эффективно. Лечение тиреотоксического криза проводят не менее 7—10 дней до полного устранения его клинических и метаболических проявлений.

Исцеление диффузно-токсического зоба и острой боли в спине. 129

Диффузный токсический зоб. Владимир Мишагин. Клиника АГАДА Пятигорск.

Написать ответ