В настоящее время рентгенконтрастное исследование коронарных артерий считается «золотым стандартом» в кардиологии, позволяющий с точностью до 99% верифицировать атеросклеротическое поражение сосудов сердца. Метод, несмотря на сравнительную простоту проведения, дает также ответы на самые важные вопросы больного стенокардией или перенесшего острый инфаркт миокарда. Что обычно интересует человека — «-насколько тяжело я болен?», «-чем лечиться?», «-как долго я проживу после инфаркта?». Ответы на эти вопросы можно получить после проведения коронарографии.
Данное исследование проводится на ангиографическом комплексе фирмы «Phillips»-Интегрис-2000, позволяющий проводить любые виды эндоваскулярных вмешательств.
Показания для проведения коронаровентрикулографии:
1. Хроническая коронарная недостаточность. Стенокардия напряжения ФК II-IV.
2. Впервые возникшая стенокардия.
3. Нестабильная прогрессирующая стенокардия.
4. Постинфарктная стенокардия, постинфарктная застойная сердечная недостаточность или злокачественная желудочковая аритмия.
5. Осложнения инфаркта миокарда: аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки.
6. Клапанные пороки сердца, сопровождающиеся приступами стенокардии.
7. Коронаровентрикулография для верификации диагноза ИБС.
Противопоказания для коронаровентрикулографии:
(Рекомендации Американской Сердечной Ассоциации и Американского Кардиологического Колледжа, 1987 г.) Все противопоказания относительны. Для ситуации, где выполнение процедуры жизненно необходимо, противопоказаний нет. К таким ситуациям можно отнести: ОИМ с истинным кардиогенным шоком в первые 6 часов от начала боли, подозрение на механические осложнения ОИМ, пациенты с нестабильной стенокардией рефракторной к терапии.
Относительные противопоказания:
1. Недавно перенесенный инсульт (в течение последнего месяца).
2. Прогрессирующая почечная недостаточность.
3. Острое желудочно-кишечное кровотечение.
4. Подъем температуры тела, который может быть обусловлен инфекцией.
5.Общая инфекция.
6. Неблагоприятный прогноз вследствии других заболеваний; рак или тяжелое заболевание почек, печени, лёгких.
7. Выраженная анемия.
8. Выраженная, рефрактерная к лекарственной терапии артериальная гипертензия.
9. Выраженные электролитные нарушения.
10. Тяжелые системные или психические заболевания, при которых прогноз сомнителен.
11. Очень большой физиологический (не хронологический) возраст.
12. Отказ пациента от проведения коронароангиографии.
13. Отсутствие поблизости кардиохирургической помощи.
14. Интоксикация сердечными гликозидами.
15. Документированная анафилаксия к ангиографическим контрастным веществам.
При направлении на коронарографию пациентам желательно иметь при себе (ускорит обследование):
— анализы крови на ВИЧ, RW, НВSag.
— Эхо-КГ, данные ВЭМ (или холтеровского мониторирования).
Методика проведения исследования заключается в том, что через бедренную артерию (путем пункции её в области паховой связки) проводится тонкий катетер, достигая устья коронарных артерий, через катетер вводится контрастное вещество и в момент введения производится серия рентгеновских снимков на которых достаточно хорошо видно место сужения артерии и протяженность стеноза.
На рисунках показаны результаты коронарографии больных ИБС. Места стенозов показаны стрелками. На рис.1. – стеноз более 90% просвета сосуда. На рис.2. – пристеночный тромб с окклюзией более 70% просвета сосуда, но с протяженностью до 4 см. Места сужения артерий показаны стрелками.
Рис.1.
Рис. 2.
По степени сужения артерии и протяженности стеноза, а так же по количеству пораженных артерий делается вывод о необходимости проведения оперативного лечения облитерирующего атеросклероза коронарных артерий. Решение о необходимости и возможности проведения операции принимают кардиохирург и кардиолог совместно, как правило, решение консилиума доводится до пациента незамедлительно.
Существуют два принципиально разных метода восстановления нормального кровотока по коронарным артериям – баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование.
Баллонная ангиопластика заключается в проведении в артерию в место сужения внутриартериального баллона, баллон раздувается, расширяя суженный просвет артерии, восстанавливается нормальный кровоток. Для фиксации артерии в расширенном состоянии и для предотвращения возможного повторного сужения в момент проведения процедуры устанавливается внутриартериальный стент, который представляет собой металлическую пружинку, которая фиксирует внутренний диаметр коронарной артерии. Операция баллонной ангиопластики проводится под местной анестезией и пациент находится в полном сознании в момент проведении манипуляций. На рисунке 3 представлены результаты операции по баллонной ангиопластике: а) – до операции, б) – после операции.
Какую еще информацию может дать коронарография (ангиография)?
Пациент должен понимать, что коронарография — это процедура диагностическая, а не лечебная, после ее проведения боль не исчезнет. Делается коронарография тоже не для спортивного интереса, чтобы, например, узнать, что где-то в передней нисходящей артерии есть бляшка размером 70% или в правой коронарной артерии полностью перекрыт кровоток в нижней части (окклюзия), а для того, чтобы на основании жалоб пациента, данных обследования и результатов коронарографии выбрать тактику ведения пациента, — либо продолжать дальше лечиться консервативно и принимать медикаменты, либо требуются более радикальные методы, такие как стентирование или аортокоронарное шунтирование (АКШ) .
По какому пути пойти Вы должны решить с врачом. Существую два десятка различных нюансов, которые необходимо учитывать при решении этого, порой не простого, вопроса. Это и распространенность поражения, и степень сужения просвета, и место расположения бляшки, сопутствующие заболевания, возраст пациента, финансовая сторона вопроса, и т.д.
Кроме проходимости сосудов, коронарография может указать на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда. Могут быть выявлены участки сердца, которые не сокращаются — аневризма. (будет стстья)). Так же можно оценить размер этой аневризмы и клиническую значимость.
Вся процедура записывается на электронный носитель информации и считается показательной в течении 6 месяцев. При наличии диска с записью, даже при необходимости открытой операции в любом медицинском центре, повторно эту процедур проходить не понадобится.
О роли коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца — Трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Страница 16 из 30
О РОЛИ КОРОНАРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И УМЕНЬШЕНИИ ЧИСЛА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК
Коронарографические исследования в диагностике ишемической болезни сердца в настоящее время используются весьма широко, и значение этого метода для определения степени выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий не подлежит сомнению [40, 56, 104, 106, 129]. Однако в последние годы некоторые исследователи стали рассматривать этот инвазивный и небезопасный метод как окончательный этап в диагностике ишемической болезни сердца , как своеобразный эталон точности распознавания. Информативность коронарографии весьма велика. Примером может служить следующий случай.
Больной К. 49 лет, в течение последних 3—5 лет жалуется на периодически возникающие боли в левой половине грудной клетки и области левого края грудины. Они возникали без видимой причины, без какой-либо закономерности, не были связаны с физической нагрузкой, длились от 15 до 30 мин, иногда больше, проходили самостоятельно; прием нитроглицерина особого эффекта не давал. Ставился диагноз «ИБС, стенокардия». Антиангинальная терапия не облегчала состояния больного. Обращало внимание, что, несмотря на длительность болезни, существенных осложнений не было, сохранялась удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам; ЭКГ покоя, при нагрузке и во время болей оставалась без изменений. Решено было произвести коронарографическое исследование, при котором коронарные артерии сказались совершенно нормальными, после чего была произведена фиброгастроскопия, которая, позволила выявить высоко расположенную язву желудка. После курса противоязвенной терапии приступы болей прошли.
Таким образом, в данном случае коронарография подтвердила отсутствие ИБС, несмотря на болевой синдром, подозрительный в отношении коронарной недостаточности; дала возможность провести целенаправленное исследование, позволившее установить правильный диагноз.
Однако следует помнить, что даже такой информативный способ оценки состояния коронарного русла, как коронарография, при исключении методических погрешностей дает возможность ответить лишь на вопрос о наличии и степени морфологического поражения коронарных сосудов. Этот ответ не эквивалентен диагнозу ИБС, так как атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и стенокардия не являются синонимами, а спазм коронарных сосудов, интактных по данным коронарографии, может привести к развитию ОКИ. Коронарография, позволяя установить степень и локализацию обструкции венечных артерий, зачастую не определяет клинического варианта течения ИБС. Так, Л. П. Ермиловым и соавт. [17] при коронарографическом обследовании 259 больных с недавно возникшими клиническими проявлениями ИБС (не более 1 года) было установлено, что неизмененные коронарные артерии сердца наблюдались лишь у 3,5 % от общего числа больных и у 9,2 % среди обследованных в возрасте до 40 лет. Это соответствует представлению, что ангионевротическая стадия, или форма стенокардии, под которой обычно понимается грудная жаба без существенной обструкции, скорее является исключением, чем правилом. И в начальных стадиях проявлений ишемической болезни сердца. как правило, наблюдается выраженная и функционально значимая обструкция (более 50 % от просвета сосуда). В то же время число пораженных артерий, локализация сужения венечных сосудов h степень их обструкции существенно не отличались в группе больных со стабильной и нестабильной стенокардией, проникающим и непроникающим ИМ (рис. 15).
Рис. 15. Обструктивное поражение коронарных артерий при недавно начавшихся проявлениях ИВС.
а — число пораженных артерий: 0 — отсутствие поражения, 1 — поражение одной артерии, 2— поражение двух артерий. 3 — поражение трех артерий. Гс — поражение основного ствола левой коронарной
артерии;
6 — локализация поражения; 1 — передняя межжелудочковая ветвь, 2 — правая, 3 — огибающая ветвь, 4 — основной ствол венечной артерии; в — степень обструкции: I — до 50 %, 2 — до 75 %, з — субокклюзия, 4 — окклюзия;
1 — стабильная стенокардия, II — нестабильная стенокардия, ПТа —непроникающий инфаркт, VH6 — проникающий инфаркт.
Представляет интерес и тот факт, что при стабильной и нестабильной стенокардии характер поражения коронарных артерий оказался одинаковым. Это позволяет предположить, что обструктивные поражения коронарных артерий, являясь морфологической основой ИБС, по-видимому, не определяют особенности течения болезни, которые обусловлены другими факторами. Эти факты ставят под сомнение возможность использования коронарографии как метода, верифицирующего клиническую форму ИБС. Опыт убеждает также в том, что даже эффективная реваскуляризация при выраженном атеросклеротическом поражении венечных артерий не всегда избавляет больных от стенокардии
Больной П. 38 лет, шофер, в течение нескольких лет жаловался на частые, длительные боли в левой половине грудной клетки vi загрудинной при физической нагрузке. Появление заболевания связывает с психической травмой — смертью ближайшего родственника. В анамнезе частые «простудные заболевания», ангины. Переносимость физических нагрузок удовлетворительная. Проводимая антиангинальная терапия не давала устойчивого эффекта. Во время обследования на ЭКГ обнаружены изменения конечной части желудочкового комплекса—инверсия зубцов Т в левых грудных отведениях, Диагностирована ИБС, стенокардия. Ввиду безуспешности лечения направлен на коронарографию. На коронараграммах — стеноз левой нисходящей венечной артерии до 75 %. Оперирован, наложен маммарно-венечный анастомоз. После операции признан нетрудоспособным, так как состояние существенно не изменилось. Самочувствие улучшалось на короткое время после приема антидепрессантов.
Трактовка данного случая весьма затруднительна, так как, с одной стороны, результаты коронарографии и оперативного вмешательства с несомненностью свидетельствовали о выраженном атеросклеротическом поражении венечных сосудов; при этом степень сужения коронарной артерии, которое было устранено оперативным путем, была существенной. С другой стороны, успешная реваскуляризация не оказала должного влияния на состояние больного, что свидетельствует о другом генезе болевого синдрома, приведшего больного к утрате трудоспособности: возможно, он был связан со спазмом венечных артерий.
Пример подтверждает правильность общего положения, что даже результаты наиболее информативных методов инструментального исследования должны оцениваться в комплексе со всеми остальными клиническими данными.
Коронарография, как и любое исследование, имеет свои ограничения и не должна рассматриваться как верифицирующий метод при всех вариантах ИБС. Хотя многими авторами доказана высокая степень корреляции между выраженностью стенокардии напряжения, степенью и распространенностью коронарной обструкции, примерно у 3,5—10 % больных стенокардия напряжения возникает при неизмененных или мало измененных коронарных сосудах. Более того, при тяжелых формах коронарной недостаточности, каковой является стенокардия Принцметала, степень поражения коронарных артерий, выявляемая при коронарографии, может быть относительно небольшой. Поэтому к коронарографии следует прибегать при сложных в диагностическом отношении случаях, когда имеются веские основания для постановки диагноза ИБС, а другие методы исследования подтвердить диагноз не могут, а также для решения вопроса о возможности оперативного лечения при ишемической болезни сердца. рефрактерной к адекватной антиангинальной терапии. В любом случае показания к проведению коронарографии должны определяться на последнем этапе обследования больного в условиях специализированного кардиологического отделения (схема 3).
Таким образом, в диагностике ишемической болезни сердца имеются определенные трудности, приводящие к ошибкам. Часть ошибок может быть объяснена причинами объективными, ибо имеются не зависящие от врача границы диагностических возможностей при использовании всего комплекса исследований. Однако подавляющая часть диагностических ошибок обусловлена причинами субъективными: недостаточностью использования информации, которую можно получить современными методами обследования, в том числе и на догоспитальном этапе, и еще чаще — неправильной интерпретацией полученной информации. Вот этих- то, обусловленных субъективными причинами, ошибок можно избежать, используя достаточно хорошо изученные критерии и схемы обследования больных.
