Монотопные (одноочаговые) экстрасистолы
Желудочковые комплексы экстрасистол одинаковой формы, мономорфные, так как они порождаются импульсами одного и того же эктопического очага.
Политопные (многоочаговые) экстрасистолы
Желудочковые комплексы экстрасистол различны по форме, так как они создаются несколькими эктопическими очагами, расположенными в различных местах желудочков. Встречаются различные сочетания правожелудочковых и левожелудочковых, желудочковых и предсердных, желудочковых и узловых экстрасистол и т. д. Политопные экстрасистолы являются выражением тяжелого поражения миокарда и указывают на реальную опасность возникновения мерцания желудочков.
Прогноз их всегда серьезный. Виды экстрасистол в зависимости от времени и частоты их возникновения.
Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы
Экстрасистола вставлена в нормальный по времени или слегка удлиненный интервал R—R. При замедленной сердечной деятельности, если экстрасистола появится очень рано, есть достаточно времени, чтобы желудочковая мускулатура вышла из рефракторного периода, в результате чего следующий синусовый импульс вызывает сокращение в нормальном по времени месте. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал Р—Q первого сокращения после экстрасистолы удлинен вследствие известного утомления атриовентрикулярного узла. Наличие предсердных интерполированных экстрасистол не установлено.
«Нарушения ритма сердца», Л. Томов
Читайте далее:
Экстрасистолы из сердечной верхушки
Экстрасистолия.
Экстрасистолой называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом, возникающим вне СА-узла.
Кроме экстрасистолии существует еще одна разновидность внеочередных сокращений — парасистолия. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом. Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного. Разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, так как их клинико-прогностическое значение и терапия одинаковы. Поэтому в зарубежной литературе часто используют общий термин — «преждевременные сокращения».
Экстрасистолия — самая распространенная форма аритмий. По этиопатогенетическому признаку различают следующие варианты экстрасистол:
-функциональные (дисрегуляторные) — у людей со здоровым сердцем;
-органические, обусловленные поражением миокарда и клапанного аппарата сердца;
-токсические: при интоксикациях, лихорадочных состояниях, передозировке сердечных гликозидов, аритмогенном действии антиаритмических средств (АС).
В свою очередь в рамках функциональной экстрасистолии выделяют 2 подгруппы:
а) неврогенные экстрасистолы — при неврозе с вегетативной дистонией: аритмический вариант дисрегуляторной кардиопатии;
б) нейрорефлекторные экстрасистолы — при наличии очага ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости; при желчнокаменной и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, вздутии живота, опущении почки и т.д. Они реализуются по механизму висцеро-висцеральных рефлексов, через посредство блуждающего нерва.
Исходя из локализации гетеротопного очага, экстрасистолы подразделяют на наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые.
ЭКГ критерии. Общим признаком любой экстрасистолии является досрочное возбуждение сердца — укорочение R-R на ЭКГ. Промежуток между синусовым и внеочередным комплексами называют предэкстрасистолическим интервалом или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза — удлинение R-R. Исключение составляют вставочные или интерполированные экстрасистолы, примерно равноудаленные от смежных синусовых активаций.
При предсердных экстрасистолах (рис. 5-1) комплексу QRS предшествует измененный зубец Р. Степень его деформации зависит от удаленного эктопического очага от СА-узла. При нижнепредсердных экстрасистолах, когда предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST за редким исключением не отличается от синусового, так как деполяризация желудочков осуществляется обычным (антероградным) путем.
#image.jpg Рис.5-1. Предcердная экстрасистолия(V = 50 мм/сек)
При экстрасистолах из АВ-соединения зубец Р либо сливается с QRS и потому не виден, либо записывается в виде отрицательной волны на сегменте RS-T. Отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных не всегда возможно. В спорных случаях допустимо ограничиться указанием на наджелудочковый характер экстрасистол.
Желудочковые экстрасистолы(рис. 5-2) распознаются на основании отсутствия зубца Р, резкого уширения и деформации комплекса QRS-Т с дискордантностью (разнонаправленностью) максимального зубца триады QRS и его конечной части — сегмента RS-T и зубца Т.
Рис.5-2. Желудочковая экстрасистолия (V = 25 мм/сек)
В зависимости от количества функционирующих эктопических центров различают монотонные (монофокусные, моноформные) и политопные (полифокусные, полиформные) экстрасистолы.
Политопная наджелудочковая экстрасистолия характеризуется следующими чертами: зубцы Р в пределах одного отведения разнятся по форме и полярности; интервалы P-Q экстракомплексов имеют разную продолжительность, предэкстрасистолические интервалы неодинаковы.
Политопная желудочковая экстрасистолия опознается по следующим признакам: различная форма комплексов QRS-T внеочередных активаций в пределах одного отведения, меняющаяся длительность интервалов сцепления даже при внешней схожести экстрасистол.
#image.jpg
Рис.5-3. Групповые желудочковые экстрасистолы(триплет и куплет)(V = 25 мм/сек).
#image.jpg Рис.5-4. Аллоритмия по типу бигемении (V = 50 мм/сек).
Экстрасистолы могут быть одиночными, парными (две подряд) и групповыми (три-четыре подряд) (рис. 5-3 – 5-4).
Более серьезные опасения вызывают желудочковые экстрасистолы. Если частые, особенно политопные, предсердные экстрасистолы могут предвещать мерцательную аритмию, то желудочковые сопряжены с опасностью фатальной фибрилляции желудочков, правда, не всегда и не у всех. По B.Lown градация желудочковых экстрасистол сообразно с увеличением весомого риска внезапной смерти выглядит следующим образом:
— редкие монотопные экстрасистолы (менее 30 за час);
— частые монотопные экстрасистолы (более 30 за час);
— политопные экстрасистолы;
— «повторные» формы экстрасистолии — парные, групповые, включая короткие эпизоды тахикардии;
— ранние экстрасистолы типа «R на Т».
Наибольшую опасность заключают три последние группы, получившие название "экстрасистол высоких градаций".
Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger, 1984г. представлена в табл. 5-1.
Таблица 5-1
Классификация желудочковых аритмий по J.T. Bigger, 1984г.
Аритмия, причины нарушения ритма
Аритмия – это нарушение сердечного ритма, а именно — частоты, последовательности или силы сокращения сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.
Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в правом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсердие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки.
Проводящая система желудочков формируется из ствола пучка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, которые заканчиваются волокнами Пуркинье, обеспечивающими проведение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участке проводящей системы сердца.
Нарушение проводимости возникает вследствие полного или неполного препятствия на пути прохождения импульса.
Нарушение ритма – это возникновение в каком-либо участке проводящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений — тахикардия и брадикардия.
Тахикардия – учащение сердечного ритма до 90 сокращений в 1 минуту и более. Синусовая тахикардия довольно часто наблюдается у вполне здоровых людей, как проявление адаптационных механизмов при выполнении физических нагрузок и эмоциональном напряжении.
Брадикардия – урежение сердечного ритма до 60 сокращений в 1 минуту и менее. В норме наблюдается у хорошо тренированных людей в периоды отдыха, сна.
Экстрасистолия – преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Экстрасистолия относится к наиболее часто встречающимся нарушениям ритма сердца. Может наблюдаться даже у здоровых людей. При холтеровском (суточном) мониторировании у 90% совершенно здоровых людей обнаруживается экстрасистолия. Экстрасистолию у здоровых людей можно спровоцировать употреблением алкоголя, кофе, чая, курением.
Субъективно экстрасистолия может никак не ощущаться. Иногда больные жалуются на «замирание», «кувыркание» сердца, следующее за экстрасистолическим сокращение воспринимается пациентом как «удар», что связано с увеличением сердечного выброса. При осмотре у больного на фоне ритмичного пульса определяются «выпадения» пульса.
Различают кардиальные и экстракардиальные причины нарушения ритма. К экстракардиальным причинам в первую очередь относится тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония, обострение хронического холецистита и другие заболевания печени.
Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, АВ-узле и в желудочках. В зависимости от места возникновения импульса различают суправентрикулярную (наджелудочковую), узловую (из А-В соединения) и вентрикулярную (желудочковую) экстрасистолии.
Экстрасистолы из синусового узла выглядят как нормальные комплексы, возникшие не в свою очередь. После экстрасистолы возникает компенсаторная пауза.
Если интервал между комплексами, находящимися по сторонам экстрасистолы равен двум расстояниям между обычными комплексами, то эта компенсаторная пауза называется полной. Если этот интервал меньше — то компенсаторная пауза называется неполной.
Желудочковый комплекс QRS экстрасистолы, возникшей из A-V соединения также не отличается от нормального, однако ему не предшествует зубец Р.
Желудочковая экстрасистола отличается значительной деформацией QRS-комплекса, при этом возникает картина блокады одной из ножек пучка Гиса. Если экстрасистола возникает в левой ножке пучка Гиса, то правый желудочек возбуждается ретроградно, и на ЭКГ — картина блокады правой ножки пучка Гиса. И наоборот — при возникновении эктопического очага возбуждения в правой ножке пучка Гиса — на ЭКГ — картина блокады левой ножки.
Таким образом, мы можем определить источник возбуждения. Желудочковые экстрасистолы очень редко проводятся ретроградно на предсердия и как правило имеет более длительную компенсаторную паузу.
Различают единичные и парные экстрасистолы. Если наблюдается 3 и более экстрасистол, то говорят об эпизоде пароксизмальной тахикардии. Если этот эпизод длится менее 30 сек, то он называется непостоянным. Если более 30 сек, то это — постоянная пароксизмальная тахикардия.
Различают монотопные и политопные экстрасистолы. Монотопные экстрасистолы исходят из одного эктопического очага и на ЭКГ выглядят одинаково.
Политопные экстраситолы исходят из 2 и более очагов. Прогностически они менее благоприятны.
Может возникать фиксированная связь экстрасистол с нормальным ритмом сердца в виде би-, тригеминии и т. д. По времени возникновения по отношению к нормальному сокращению выделяют ранние и поздние экстрасистолы.
Дыхательная аритмия с урежением дыхания на вдохе и учащением на выдохе отмечается в норме у детей. С возрастом обычно проходит, хотя может наблюдаться и у взрослого человека. Лечения она не требует.
Шишкин А. Н.
