История болезни: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст.
Скачать бесплатно историю болезни:
1. Ф. И. О. – _______________
2. Возраст – 19, 03, 1949 года
3. Пол – мужской
4. Национальность – белорус
5. Семейное положение – женат
6. Профессия – пенсионер
7. Домашний адрес – _______________
8. Дата поступления в клинику – 28.03.2013
9. Кем направлен – _____________
10. Диагноз направившего учреждения: ИБС, нарушение проводимости по типу транзиторной АВ — блокады II ст. Мобитц 1, АВ- блокады III ст, синусовой брадикардии. Стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2010 году). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Н1. АГ II, риск 4.
11. Клинический диагноз. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст. Мобитц 1, АВ- блокады 3 ст. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II ст. риск 4.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина.
На момент курации жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз. Проходил лечение в _______________, откуда был направлен в Витебский областной кардиологический диспансер. Пациент был обследован в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени. Госпитализирован в КХО ВОКБ для оперативного лечения, имплантации ЭКС.
ANAMNESIS VITAE
Родился в срок. Рос и развивался нормально. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Страдает повышенным АД с 32 лет. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесённые заболевания- ОРВИ. Перенесённые операции- аппендэктомия (1954). Условия быта оценивает как удовлетворительные.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Сознание ясное. Кожа и слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена.
Слизистая ротовой полости розового цвета, без патологических изменений. Запаха изо рта нет. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы всех групп не увеличены, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Границы лёгких не изменены.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов: пульс: на правой руке — 72 в минуту, на левой – 72 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Площадь 2,5 см2, высокий.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 4см, слева в 5-м межреберье – 10см, в целом 14см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной лини.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 в 1 мин.
АД – 130/85 мм рт ст.
Система органов пищеварения:
Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Размеры печени по Курлову. 9-8-7 см.
Размеры селезенки: поперечный – 5см, продольный – 7см.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная (смещается до 4см).
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный. без патологических примесей.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Диурез достаточный.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное, адекватен, доступен продуктивному контакту, ориентирован. Реакция зрачков на свет нормальная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного при поступлении (на общую слабость, периодические головные боли, одышку в покое, боли в области сердца. Боли в области сердца носят сжимающий, давящий характер. Возникают при незначительной физической нагрузке, сопровождаются одышкой, проходят после приема 4-5 таблеток нитроглицерина), анамнеза заболевания (длительное время страдает ИБС, в анамнезе инфаркт миокарда в 2010 году, постинфарктный кардиосклероз; в условиях ВОКД, выявлена преходящая блокада 3 степени), анамнеза жизни (страдает повышенным АД с 32 лет; курит с 25 лет по 8-10 сигарет в день), данных объективного исследования (артериальные стенки плотные; верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь 2,5 см2, высокий; границы сердца расширены влево; тоны сердца приглушены; АД – 130/85 мм рт ст.), можно предположить следующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. артериальная гипертензия II, риск 4.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический
3. Анализ мочи общий
4. Коагулограмма, группа крови, резус- фактор, RW
5. Электрокардиография
6. Рентгенография органов грудной клетки
История болезни по кардиологии
Несколько слов, которые возможно помогут Вам написать историю болезни по кардиологии.
Ваговагальный обморок. Это рефлекторное замедление работы сердца, вызвано в следствии блуждающим нервом, а также внезапным исчезновением периферического симпатичного тонуса. Это комплексный центрально опосредствованный рефлекс, который возникает, когда боль или значительное эмоциональное стимулирование совпадает с интенсивным симпатическим стимулированием. Похожий рефлекс может также вызваться механорецепторами из эндокарда левого желудочка. Этим объясняется рефлекс бессознательности, который случается у пациентов с эмболией легочной артерии или аортальным стенозом.
Другие признаки. Пациенты с острой сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, как правило, жалуются на усталость. Иногда такие жалобы могут быть вызваны лечебными процедурами, а не самим заболеванием (например, бета-блокадой или гипокалиемием вследствии приема диуретических средств). У пациентов с пороками клапанов сердца без сердечной недостаточности может возникнуть подозрение на инфекционный эндокардит. Никтурия, или изменение обычного ритма диуреза, иногда случается у пациентов с сердечной недостаточностью. Кашель является признаком легочного отека. Анорексия, тошнота и рвота наблюдаются в случае продолжительной тяжелой сердечной недостаточности.
Общее обследование. При установлении анамнеза для истории болезни некоторые признаки могут быть очевидными, например, одышка и состояние беспокойства. Бледность. Бледность может указывать на анемию, а у пациентов с ишемической болезнью сердца она часто свидетельствует об одышке или стенокардии. И наоборот, анемия может способствовать инфекционным эндокардитом или кровотечением, связанным с терапией антикоагулянтами.
Цианоз слизистых оболочек (центральный цианоз). Цианоз слизистых оболочек способствует артериальной гипоксемией — то ли вследствие неудовлетворительного газообмена в легких при заболеваниях органов дыхания или отека легких, или вследствие спадания крови «справа налево», как в случае с врожденным пороком сердца.
Ожирение. Ожирение, как правило, связанное с гиперлипидемией или диабетом в зрелом возрасте, которые приводят к ишемической болезни сердца. У пациентов с постоянно повышенным артериальным давлением ожирение может быть проявлением синдрома Кушинґа.
Признаки, которые появляются на лице. Существуют некоторые признаки болезней сердца, которые появляются на лице, например, блефароптоз и фронтальная алопеция в случае дистонии (кардиомиопатия и нарушение проводимости), высокое дугообразное небо и аномалии очных хрусталиков в случае синдрома Марфана (аневризма аорты), лицо «эльфа» при прирожденном стенозе аорты. У многих детей с прирожденными недостатками сердца наблюдаются непривычные черты лица.
Другие признаки. которые Вы можете использовать для истории болезни. Показателем кровотока в коже является ее температура: прохладная кожа свидетельствует о наличии кожной вазоконстрикция или низкого минутного объема сердца, теплая — о кожной вазодилатации. Весьма влажные ладони позволяют предположить состояние тревоги, если они холодные, или тиреотоксикозы, если они теплые. Утолщение концов фалангов пальцев происходит в случае прирожденной недостаточности правого сердца, а также прогрессирующего инфекционного эндокардита и разных заболеваний дыхательных путей, а также других заболеваний. Сублингвальное кровотечение может возникать вследствии травмы и у здоровых людей, но она бывает также признаком инфекционного эндокардита.
Удачного написания истории болезни.
Истории болезни атеросклероз аорты обоснование
07 Июл 2014, 12:01 Разместил admin в Статьи
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 0 КБ скачан 16 раз Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 12 с. Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический миелоидный лейкоз, Bcr-Abl-позитивный, хроническая фаза. Клиническая картина Перемежающаяся хромота — периодическое возникновение при ходьбе парестезии и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться; основной симптом заболеваний, проявляющихся хронической окклюзией крупных и средних артерий. Anamnaesis vitae Родилсягода, в физическом развитии не отставал от сверстников. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
Основные механизмы острой или хронической коронарной недостаточности. 0 КБ скачан 2 раза Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. Атеросклероз аорты и нижних конечностей, ибс, стенокардия IV функционального класса, сахарный диабет II типа. Коллекция: Ссылка: Вид: история болезни Автор: Ира Подобные работы из Базы знаний: 1.
Обратился в поликлинику, откуда был направлен на проведение операция протезирования оба справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги Выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Цель учебно-методического пособия оказание помощи студентам в написании учебной истории болезни по клинической фармакологии.
История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения .
