Возможные осложнения при инсульте
Возможные осложнения при инсульте определяются локализацией патологического очага. При поражении двигательных нейронов развиваются спастические параличи, которые из-за тесного расположения пирамидных клеток, обычно распространяются на всю конечность или половину тела.
При центральных параличах (очаг располагается в двигательной проекционной области в передней центральной извилине коры головного мозга), паралич развивается на противоположной стороне тела. Отмечается преимущественное выпадение функции руки или ноги. Повышенный тонус мышц, ограничение их подвижности могут привести к развитию контрактур и стойкому выпадению функции конечности.
Частым осложнением является развитие судорожного синдрома. Возможные осложнения при инсульте. если очаг локализуется в левом полушарии (у правшей) и затрагивает речевые зоны коры полушарий головного мозга, могут включать не только паралич, но и моторную афазию. Моторная афазия – невозможность произнесения слов при сохранении способности произношения отдельных звуков и понимания речи.
После восстановления могут оставаться затруднения при повторении серии слов и построении сложных фраз. Могут возникать и другие формы афазии (в зависимости от зоны поражения): сенсорная – нарушается понимание речи при нормальном слухе и сохранении способности говорить; семантическая (смысловая) афазия – нарушение понимания смысла фраз. Больные хорошо говорят, понимают обращенную речь, но не могут понять разницу между такими словосочетаниями, как «сестра матери» и «мать сестры».
Амнестическая афазия заключается в том, что больные забывают названия предметов. В тяжелых случаях может возникать тотальная афазия. Афазия часто сочетается с аграфией (потерей способности к письму, акалькулией (потерей способности к счету) и алексией (потерей способности к чтению).
В некоторых случаях возможным осложнением при инсульте может стать развитие частичного слабоумия. Отмечается неглубокое снижение критики, суждений, памяти. Преобладает пониженное настроение со слезливостью, раздражительностью, утомляемостью.
Возможными осложнениями при инсульте также являются различные нарушения функций внутренних органов, такие как недержание мочи и кала, нарушения эрекции и др.
Новые материалы
Научные центры
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова
Один из крупнейших медицинских центров в России и СНГ. Это ведущее учреждение Федерального уровня уникально своей многопрофильностью.
Национальный центр инсульта при Российской академии медицинских наук
Осложнения при инсульте
Осложнения связанны как с самой болезнью, так и с тем что во время лечения больной может практически все время находится в лежачем состоянии. Эти два фактора необходимо предусмотреть и иметь хотя бы начальные представления о том какие последствия они могут иметь и как это избежать. Особенно это надо знать при домашнем уходе, когда сам больной зависит уже не от профессиональных врачей а от близких людей.
Одиноким и пожилым людям непросто лечится, хотя в чем то даже легче. Однако независимо от того остался ли человек один с болезнью или рядом есть помощь близких выздоровление зависит от самого больного. Нужно выполнять кучу назначений и рекомендаций врачей, соблюдать диету, делать гимнастику. Это все может быть трудно в домашних условиях, поэтому здесь особо важно не унывать и постоянно поддерживать настрой на здоровье.
Сами осложнения могут возникать а могут и не возникать. Зачастую это зависит от усилий самого больного и помощи, понимания близких ему людей. Из наиболее частых можно выделить такие вероятные осложнения как пролежни, воспаление легких, тромбоз, нарушение мышления, паралич, потеря чувствительности, нарушения психики.
Пролежни
Это название говорит само за себя. При долгом неподвижном лежании в постели на тех участках тела на которые “лежат” образуются нездоровые сине-красные участки, в которых потом запросто может развится некроз – омертвение тканей со всеми вытекающими из этого очень болезненными последствиями. Повышенному риску пролежней подвержены бедра, ягодицы, крестец, логти, лодыжки. Лечение некроза впоследствии добавит еще кучу долгих и сложных процедур к курсу основного лечения. В связи с этим с некрозом лучше не связываться тем более это не настолько сложно. Просто надо соблюдать простые действия по предупреждению пролежней. Для этого следует во-первых не менее чем через каждые 4 часа менять положение тела. Помимо этого следует внимательно следить, чтобы белье больного было чистым, сухим и разглаженным, чтобы в постели не было крошек и вообще каких бы то ни было посторонних предметов.
При подозрении на начало пролежней помимо соблюдения гигиены можно дополнительно подстраховаться с помощью самого обыкновенного надувного круга (только без всяких там лямочек и украшений) или резинового судна. Их нужно просто покрыть гладкой простынкой и подкложить под крестец и копчик или под лопатки больному.
Помимо всего этого на помощь в борьбе с пролежнями приходит и проверенная временем народная медицина — хорошей способ борьбы против пролежней. Больной просто напросто должен лежать на матраце набитом сеном, а места возможных пролежней смазаны камфарным спиртом.
Пролежни – одно из самых распространенных осложнений при постельном режиме лечения, но их легко избежать при соблюдении простых правил – обеспечение хоть какого-то движения, недопущение повышенной влажности, соблюдение гигиены.
Пневмония
Воспаление легких – это одно из самых серьезных осложнений. Возникает оно из-за того, что нарушается способность нормально кашлять и отхаркивать мокроту. Мокрота скапливается в легких и легко может инфицироваться, приводя воспаление. Особенно велика вероятность заражения если больной лежит совсем неподвижно.
Главные меры предосторожности от воспаления легких – обеспечение сидячего положения больного а также максимальный доступ свежего воздуха.
Тромбоз
Тромбоз не просто опасен. Он даже может оказаться смертельным. Это наиболее опасное осложнение. Парализованные конечности начинают отекать, а за отеком может скрываться тромбоз, возникающий в венах. Риск воспаления вен резко повышается. Возрастает и риск тромбоэмболии легочной артерии — это если тромб из вены попадет с током крови в легочную артерию, зачастую с летальным исходом.
Для избежания тромбов необходимо всячески стимулировать движение конечностей, несмотря даже на сильные боли и несгибаемость суставов. Возможно надо будет аккуратно и предельно осторожно помочь больному в этом, причем осторожность здесь много значит. Надо всегда помнить что при необходимом сгибании конечностей, обслуживании больного (переодевание, поднимание, перевертывание) может произойти подвывих суставов.
Нарушение мышления
Это довольно частое осложнение при инсультах. Осложнение очень неприятное хотя носит временный характер. При нарушении мышления у человека нарушается память, логика, многие интеллектуальные функции, речь и т.д. Понимание речи затруднено. И как итог всех этих нарушений поведение больного становится непонятным, раздражающим, неадекватным.
Соответственно уход за больным затруднен и здесь важно не раздражаться, уделять больше внимания больному, а главное преодолевать все трудности всесте с ним несмотря ни на что. Здесь как и во всем огромное значение имеет ваша любовь, понимание и поддержка. Идите по пути к здоровью вместе с больным и разделяйте его успехи. Не спешите говорить с ним много, но спешите просто говорить с ним внятно и спокойно, а главное — с любовью.
Паралич
Паралич тоже специфическое осложнение после инсульта. Он может быть право- или левосторонним в зависимости от того, какое полушарие повреждено. Паралич бывает полным и частичным. Полный паралич поражает правые или левые конечности, а также половину шеи и языка. Это нарушает речь и может привести к нарушению глотания. Однако могут быть сохранены понимание и мышление, если дополнительно не пострадали зоны мозга, ответственные за общение.
Здесь важно уделить особое внимание больному – помочь двигатся, ухаживать за собой, есть и пить. И конечно же всячески стремится избавится от болезни.
Потеря чувствительности
Когда теряется чувствительность то кожа перестает естественно реагировать на внешние раздражители. Больной теряет ощущение тепло-холод, боль как правило на какой-нибудь одной стороне тела. Может нарушаться и координация движений. Больному становится трудно удерживать предметы и равновесие, он даже встать толком не может. Иногда бывает так, что больной может читать только правую половину книжной страницы и есть только с правой стороны тарелки, как бы не видя левой стороны (при инсульте правого полушария) и наоборот.
Помощь больному при потере чувствительности особенно важна. Здесь следует постоянно следить за больным и по возможности не оставлять его одного, потому что в таком состоянии больному не то что трудно а даже опасно выполнять какие либо необходимые ему действия.
Нарушения психики
При такой тяжелой болезни такие нарушение не удивительны. Это все зачастую – следствия повреждения зоны мозга, ответственной за эмоции. Как следствия этого- необычные проявления эмоций, беспричинный смех или слезы. Это неосознанно и практически неконтролируемо. Человек в таком состоянии сам страдает от раздражительности, возможных галлюцинаций, беспричинного беспокойства. Особую тяжесть придают эпилептические припадки.
В этих случаях принимать успокаивающие лекарства обязательно. И как всегда важно самому ободрять больного, успокаивать его.
Глава 30
Оценка состояния больного с острым нарушением мозгового кровообращения в палате интенсивной терапии
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — остро развивающееся нарушение функций нервной системы вследствие поражения мозговых сосудов (синоним: инсульт. — Прим, перев.). Детальный разбор этого состояния (классификация, клиническая картина, патофизиология, лечение) — см. гл. 168. В данной главе рассмотрена тактика в отношении больного с подозрением на ОНМК в палате интенсивной терапии (ПИТ). В оценке и лечении больных с острым нарушением функций нервной системы есть два ведущих аспекта. Первый — дифференциальная диагностика ОНМК с клинически сходными патологическими состояниями. Второй — определение нуждаемости в раннем вмешательстве.
Дифференциальная диагностика ОНМК
Если у больного имеется картина острого нарушения функций нервной системы, прежде всего следует думать о конкретном сосудисто-мозговом заболевании. Однако другие факторы также могут вызвать острые нарушения функций нервной системы, клинически напоминающие ОНМК. Эти патологические ситуации включают:
Метаболические расстройства
Особенно гипонатриемия, гипогликемия, некетогенная гиперосмолярная гипергликемия, могут сопровождаться асимметричной неврологической симптоматикой. У этих больных необходимо исследовать содержание глюкозы и основных электролитов в плазме.
Интрацеребральные объемные процессы
Опухоль или абсцесс мозга могут проявиться внезапной картиной ишемическо-го инсульта при сдавлении сосуда или при резком увеличении объема в связи с кровоизлиянием в опухоль. УЗИ черепа обычно указывает на повреждение ткани мозга, хотя для более точной диагностики в последующем необходимы МРТ и биопсия.
Нарастающие экстрацеребральные объемные процессы
Например, суб- или эпидуральная гематома могут привести к внезапным неврологическим расстройствам. В анамнезе обычно имеется травма, диагностике помогает КТ.
Паралич после судорог
Если больной поступает с нарушением сознания и асимметричными двигательными расстройствами, следует исключить возможность послесудорожного паралича Тодда. Этот диагноз подтверждается наличием судорог в анамнезе, свидетельством очевидцев или улучшением состояния сознания и движений больного на протяжении ближайших часов (нарушение сознания редко отмечается при преходящем ишемическом приступе).
Острая мононевропатия
Определенные типы мононевропатии могут представлять некоторые трудности при их дифференциальном диагнозе с легким инсультом, особенно паралич Белла, невропатии лучевого и малоберцового нервов. Детальное неврологическое исследование показывает, что распределение парезов и нарушений чувствительности соответствует зоне иннервации какого-либо периферического нерва.
Психогении
Разнообразные психические расстройства, включающие истерию, симуляцию, кататонию, могут проявиться внезапно, их трудно клинически отличить от ОНМК. Отсутствие органических неврологических симптомов (особенно рефлекторных нарушений), нормальные результаты рентгенологического и лабораторного обследования, а также указания в анамнезе на наличие психических отклонений могут говорить о психогенной причине патологического состояния.
Синдромы, связанные с инсультом: раннее лечебное вмешательство
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного при ряде упомянутых синдромов тесно связана с начальным лечебным пособием. Эти синдромы можно разделить на две группы: 1) синдромы, лечение которых снизит вероятность ухудшения состояния больного после уже развившегося инсульта, 2) синдромы, лечение которых предотвратит возникновение повторного инсульта.
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного
У всех больных с ОНМК необходимо тщательно регулировать АД и нагрузку жидкостью. Поздние осложнения инсульта (отек головного мозга после обширного ишемического инсульта или обструктивная гидроцефалия после субарахноидаль-ного кровоизлияния) сами по себе могут вести к ухудшению состояния и увеличению летальности. Предвидение осложнений в первые дни и недели ОНМК поможет предотвратить опасные для жизни нарушения. Хотя у большинства больных инсультом экстренное вмешательство существенно не снижает вероятность дальнейшего ухудшения состояния, диагностические решения и терапевтические действия в первые часы могут изменить конечный результат ряда синдромов, связанных с ОНМК.
Динамика течения инсульта. При угрозе закупорки a. carotis, когда ее поражение ведет к нестабильному или прогрессирующему дефициту мозгового кровотока, раннее хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) предотвращает дальнейшее развитие неврологических нарушений. Риск геморрагического осложнения снижается при нормальном АД во время и после операции. Решение о целесообразности оперативного вмешательства принимают, опираясь на клиническую картину и результаты ангиографии.
Распространение тромба может увеличить поражение головного мозга, постепенно прогрессирующее по мере дистального распространения тромба, захватывающего более мелкие ветви. Тромб, образовавшийся в расслаивающемся участке артерии, может вызвать эмболию. Терапия гепарином способна предотвратить это осложнение и уменьшить выраженность симптоматики инсульта. Решение о гепаринотерапии опирается на клиническую интуицию при отсутствии признаков внутричерепного кровотечения на КТ. Ангиография в этом случае необязательна.
Кровоизлияние в мозжечок. Хотя в большинстве случаев геморрагического инсульта достаточно поддерживающей терапии, кровоизлияние в мозжечок требует экстренного вмешательства. Даже среднее по размерам кровотечение может увеличиться, сдавить ствол мозга и быстро вызвать кому и смерть. Диагноз опирается на динамику симптомов и результаты КТ черепа. Хирургическое вмешательство может оказаться весьма успешным.
Субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы влечет за собой два ранних осложнения, которые могут еще больше ухудшить состояние больного. Это повторное кровотечение из аневризмы и сосудистый спазм (из-за излившейся крови), ведущий к инфаркту мозга. Риск повторного кровотечения можно снизить, предотвратив повышение внутричерепного и артериального давления. Достоинства антифибринолитической терапии (е-аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 36 г/сут), направленной на профилактику повторного кровотечения, не всегда превышают риск тромбоза. Хирургическое решение проблемы (наложение клемм на область аневризмы) обычно откладывают до 10-го дня после кровоизлияния, но оперативное лечение аневризмы в первые 48 ч завоевывает все большее признание. Назначение нимодипина (0,7 мг/кг в начальной дозе, затем 0,35 мг/кг каждые 4 ч) препятствует ухудшению состояния больного из-за сосудистого спазма, возможно, за счет его предотвращения или прямого защитного действия. Повышение АД путем инфузионной терапии эффективно снижает риск сосудистого спазма, но увеличивает вероятность повторного кровоизлияния.
Предупреждение повторного инсульта
Причиной инсульта у большинства больных являются сосудистые нарушения, вызванные атеросклерозом, длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Лечение таких больных может снизить риск последующего инсульта на годы вперед. Но, если на фоне хронического заболевания ОНМК уже произошло, этот фактор представляет угрозу возникновения повторного инсульта уже в ближайшие дни и недели, что следует обязательно учитывать. В ПИТ лабораторное обследование всех больных с OHM К должно включать как минимум: клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов, определение содержания электролитов плазмы, глюкозы, ПВ/ЧТВ, СОЭ, тесты на сифилис и ЭКГ. Дополнительные исследования определяются основным заболеванием.
Инфаркт мозга (ишемический инсульт). Эмболический инсульт — эмболии, особенно из сердца, весьма часто могут быть повторными. К этому предрасполагают: ревматическое поражение сердца, трепетание предсердий, эндокардит (инфекционный или неинфекционный), ИМ в анамнезе, искусственные клапаны сердца, пролапс митрального клапана. Если при изучении анамнеза и клинической картины возникает подозрение на эмболический инсульт, следует выполнить Эхо КГ, бактериологический посев крови и мониторирование по Холтеру. Лечение основного заболевания должно включать применение антикоагулянтов, антиаритмических и антибактериальных средств в отдельности или в комбинации.
Тромботический инсульт. Определенные гематологические ситуации предрасполагают к сосудистому тромбозу. К ним относятся: гиперкоагуляция (вызванная беременностью, раком, парапротеинемией), повышение вязкости крови (полиците-мия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), серповидно-клеточная анемия. Хотя во многих из перечисленных ситуаций диагностика возможна на основании клинического анализа крови, в ряде случаев гиперкоагуляции правильный диагноз требует прежде всего учета клинической картины, так как конкретных лабораторных подтверждающих тестов не существует. Иногда при гиперкоагуляции показано лечение гепарином. В случае повышенной вязкости крови, вызванной полицитемией, для лечения ишемии мозга выполняют кровопускание, при пролиферативных заболеваниях необходима химиотерапия.
Церебральный васкулит и фиброзно-мышечная дисплазия также предрасполагают к повторным инсультам. Специфическую этиологию следует уточнить, исследовав СОЭ, AHA, содержание в моче кокаина и амфетамина, тесты на сифилис; для подтверждения васкулопатии может потребоваться церебральная ангиография. При хроническом воспалительном заболевании сосудов показана иммуносупрессивная терапия, а также антибактериальная терапия, если речь идет об инфекции. При невоспалительном поражении сосудов сосудистая аномалия подлежит оперативному устранению.
Геморрагический инсульт. Риск повторного кровотечения весьма велик, если в основе поражения лежит первичный дефект свертывания крови, вызванный изменением тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопения или антитромбоцитарная терапия) или нарушение плазменной коагуляции (гемофилия, ДВС-синдром, анти-коагулянтная терапия). Эти состояния следует заподозрить, если в анамнезе есть повышенная кровоточивость, указания на антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, аномальное число тромбоцитов или патологические результаты исследования системы коагуляции. Лечение направлено на нормализацию состояния свертывающей системы крови (переливание тромбоцитной массы при тромбоцито-пении, свежезамороженной плазмы и витамина К при терапии непрямыми антикоагулянтами), а также на устранение причины, вызвавшей нарушение коагуляции.
