Атеросклероз азаша реферат

Геометрия аза ша реферат

Хммм, по такой логике я 3В. D

SabretoothV AmoraMaximoff О да, особенно когда в будни я сплю по 2 часа

— А ты бегаешь по утрам? / — Да! В основном по дому, с криками бл, проспал! ч йФБМЙЙ РПСЧЙФУС РЕТЧПЕ ЛМБДВЙЭЕ ОЕВПУЛТЕВ Ч ОЕУЛПМШЛП Vivo готовит мини-версию сверхтонкого смартфона X5Maxx, а модель Oppo R1C впервые попала на фото ff_ru где купить нитки мулине недорого г иваново? Линдси Вонн «Главное, что я снова занимаюсь тем, что люблю». фруктовая запеканка без муки Ингредиенты: — 250 г нежирного творога — 1 яйцо.

/ Назван соперник сборной Украины в стыковых матчах ЧМ-2014 —

Макаревича поблагодарили билбордами в украинских городах

Ученые обнаружили останки уникального существа с шипами: Ученые из Китайской Народной Республики обнаружили в провинции Юньнань части.

Россия подталкивает Киев закупать уголь у Новороссии Хочешь заработать 5 000$ — найди уязвимость в сети «ВКонтакте».Именно такую сумму выплатила "голосами" администрация этой сети дв

New post: » New post: » Суп с куриной печенью « Для Детей « Разное « 2 ТАРЕЛКИ |

Ежедневный Журнал: Двое в комнате

Погода в Сочи на 29 октября — НОВОСТЬ / И не только сегодня Я вообще по жизни человек, видевший счастье

Янукович готов отправить Тимошенко на лечение в Германию / ПОЛИТИКА

Дорожные службы Подмосковья переведены на усиленный режим работы / / Местами сильный снег, а в отдельных районах..

. Установлена личности убийцы, устроившего резню в Краснодарском крае СНБО сообщил о продлении «режима тишины» на Донбассе

asixsixsix я не знаю. просто я мнительная

айпи прятки в майнкрафт

С точки зрения концепции продукта авиа-такси очень напоминает аренду обычного автомобиля с водителем.

Газзаев: Проблема «Зенита» — в мотивации тренера и игроков

Маргвелашвили: В Грузии завершается эпоха постсоветской политики

Фестиваль ART OVRAG-2015 пройдет в Выксе в июне.Фестиваль посетят известные стрит-дизайнеры, архитекторы, художники. — А помните, раньше мужчины ради женщин совершали разные глупости: лазили в окна, стрелялись — Да, не те нынче бабы пошли

В страшном ДТП погибла преподавательница и пострадали 11 детей

Свои первый шаги во флористике он сделал еще в средней школе под руководством Филиппа В Кузбассе учредили награду к юбилею победы в ВОВ Поздравил коллектив одной из самых народных и популярных газет mkomsomolets с 95-летием! Процветания и успехов!

«Ни один человек, совершивший достойный поступок, никогда не получил в награду меньше, чем отдал» © Генри Бигер

у меня есть три режима: 1) мудак 2) мудак 3) мудак Во всем должна быть последовательность.

Чтоб летать с орлами, не паситесь с индюками. спорт здоровье музыка

Российская королева мотогонок планирует покорить пустыню: Российские мотогонщики заканчивают последние приготовления к ралли-марафону.

В Симсе 4 сложнее влюбить в себя человека,чем в других версиях,это делает моя жизнь еще сложнее

В Подмосковье восьмиклассник убил охранника школы — НОВОСТИ /

Встреча молодогвардейцев с Героями 9 декабря / / Пенза Россия МГЕР МГЕРПенза МолодаяГвардия присоединяйся. http://…

Бывший чемпион UFC рассказал о геях в смешанных единоборствах

Віталій Кличко обговорив співпрацю з мером і сенатором Бля. У меня заказал кружку Магомед из Дагестана

Застрелен известный львовский политик и бизнесмен (ФОТО) /

Bebencee_Dany нам нужны руки и зал полный в Олимпийском! 9 РЕЦЕПТОВ ВКУСНЫХ БЛЮД ИЗ РЫБЫ. ЖМИ ЛАЙК, ЕСЛИ НРАВИТСЯ 1. СЁМГА В СЛИВОЧНО. и атеросклерозе Диета Диета

Я выиграл турнир Катана в камне в игре «Бой с тенью»

Я очень благодарна своим родителям,любимому,друзьям и родственникам, спасибо большое за день, что сделали его самым,я очень благодарна❤️❤️❤️ Фильмы для андроид планшетов скачать

Zakazchikam, kotorye privykli vsegda vybirat tolko luchshee, my s udovolstviem predlagaem svoyu produkciyu – elitnye derevyannye okna. i meranti vhodyat v kategoriyu naibolee dorogostoyaschih i prestizhnyh, optimalnoe sochetanie ceny i kachestva garantiruyut okna iz listvennicy, a dlya teh, kto predpochitaet samye praktichnye resheniya, my proizvodim okna iz sosny. Vne zavisimosti ot togo, iz kakoy drevesiny budut izgotovleny okna, vysochayshee kachestvo i otlichnye ekspluatacionnye harakteristiki pozvolyayut im polnostyu sootvetstvovat samym strogim trebovaniyam.

Rlitnye derevyannye okna chasche vsego zakazyvayut dlya ostekleniya kottedzhey, postroennyh po individualnomu proektu, chtoby pridat zakonchennost vneshnemu vidu zdaniya, no i dlya gorodskoy kvartiry oni podoydut kak nelzya luchshe. Originalno osteklennye okonnye proemy ukrashayut vnutrenniy interer, svidetelstvuya o dostatke i horoshem vkuse hozyaev. Nashi dizaynery pomogut podobrat varianty oformleniya dlya lyubogo stilya, a dekorativnye nakladki dizaynerskoy raboty prevraschayut derevyannye okna v nastoyaschie proizvedeniya iskusstva.

My mozhem izgotovit kachestvennye derevyannye okna so steklopaketami samyh slozhnyh form, pri etom tehnologi vypolnyat raschety, obespechivayuschie nadezhnost konstrukciy. Dlya proizvodstva elitnyh derevyannyh okon my ispolzuem tolko vysokokachestvennuyu drevesinu, luchshie lakokrasochnye materialy i furnituru ot proizvoditeley s mirovym imenem. Vash zakaz budet vypolnen v szhatye sroki pod postoyannym kontrolem kachestva na vseh etapah rabot.

Nashi okna iz dereva prosluzhat dolgo!

Uznat podrobnee o nashey produkcii i poluchit konsultaciyu specialista mozhno po tel ;

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Клинико-лабораторные обоснования эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные обоснования эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

На правах рукописи

фИ-т1-' * —

Борисова Евгения Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук"

— 2 ЛЕК 2010

Тюмень-2010

004615979

Работа выполнена к Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Hay ч н ы и ру ководнтсл ь:

доктор медицинских наук, профессор Низамов Фатых Хаялович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Машкин Андрей Михайлович

ГОУ НПО Тюменская государс!венная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Бурлева Елена Павловна

ГОУ ВГ1() Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академии Росздрава

'Зашита состоится «. ». 2010 года в «. » часов на заседании

диссертационного еоаега Д 208.101.02 при ГОУ ВПО ТтомГМА Росздрава по адресу: 62502J, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Автореферат разослан «. )>. 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А.Орлов

Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитсрирующими заболеваниями артерии нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский A.B. и соавт. 2004). В 80-82% причиной хронической артериальной недостаточности является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (Покровский A.B. и соавт. 1999; Затевахшг И.И. с соавт. 2001; Бурлева Е.П. 2002). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно — сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев A.B. и соавт. 2006). При этом хроническая ишемия нижних конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев B.C. Кошкин В.М. 1997; Казьмин З.В. 2006).

Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста (Бокерия JI.A. и соавт. 1998; Гавриленко A.B. с соавт. 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000, 2002 годах; Документ совещания экспертов рабочей группы под председательством А.В.Покровского, 2002). При сохранении данной тенденции к 2020 году доля ампутаций, выполненных в связи с заболеваниями сосудов, может составить 45% (Савельев B.C. и соавт. 1997). Этому процессу способствует увеличение числа пациентов молодого возраста с клиническими проявлениями атеросклероза, повышение средней продолжительности жизни и факторов риска развития данных заболеваний (Ратнер Г.Л. и соавт. 1999; Fowkes F. 1998), а также влияние сопутствующих заболеваний (Казанчян П.О. и соавт. 2000).

В среднем продолжительность жизни больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Абалмасов К.Г. и соавт. 1997).

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии являются основным способом лечения (Лысенко Е.Р. и соавт. 2001; Покровский A.B. 2004). Однако, результаты этих операций не столь блестящи (Гавриленко A.B. и соавт. 1998; Бузиашвили Ю.И. и соавт. 2004; Гюрджиян Т.Г. 2006; Holworth J. 1997). Современные консервативные методы лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей не блокируют развитие атеросклероза, а лишь замедляют его (Кошкин В.М. 1998; Галкин P.A. и соавт. 2003). Поэтому, одной из актуальнейших проблем современной амбулаторной хирургии без сомнений, является вопрос адекватного лечения, диспансерного наблюдения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК).

Цель исследования

Повысить -эффективность диспансерного наблюдения и профилактического лечения больных облитерпрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Изучить изменения показателей свертывающей системы крови больных облитерпрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (ХАН) (I, НА п 11Б степени) и в процессе проведенного лечения в разные возрастные периоды и по полу.

2. Провести сравнительный анализ результатов профилактического лечения больных ОААНК разных возрастов и по полу с ранними степенями ХАН (1, ПА и ПБ степени) при использовании разных схем.

3. Изучить качество жизни больных ОААНК различных возрастных групп с ранними стадиями ХАН (I, 1ГА и ПБ степени) и в процессе проведенного лечения.

Научная новизна

). Впервые предложена схема непрерывного комплексного медикаментозного лечения (кардиомагнил, танакан, вазонит 600, курантил) больных с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, ПБ) на почве облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

2. Установлена динамика изменения показателей свертывающей системы крови больных ОААНК с признаками хронической артериальной недостаточности I, ПА и ПБ степени при использовании стандартного курса лечения п при применении схемы непрерывного комплексного лечения по полу и в разные возрастные периоды.

3. Впервые проведена сравнительная оценка изменений показателей свертывающей системы крови в группах при использовании разных схем лечения.

4. Изучено качество жизни бальных различных возрастных периодов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности посредством опросных листов С1У102 и оценено расстояние безболевой ходьбы при использовании указанной схемы, что позволяет оценить эффективность проведенной терапии.

Практическая и теоретическая значимость

Полученные результаты расширяют и дополняют сведения об изменениях реологических свойств крови у больных разных возрастов с ранними степенями хронической артериальной недостаточности (I, ПА, ПБ) на почве ОААНК, отражают динамику показателей свертывающей системы крови в процессе стандартного лечения и при применении схемы

непрерывного комплексного лечения в амбулаторных условиях. Характер изменений показателей свертывающей системы крови на ранних стадиях ХАН определяет назначение комплексного непрерывного лечения, в результате которого улучшаются условия артериальной гемодинамики в нижних конечностях, что позволяет замедлить прогрессировать процесса и перехода хронической артериальной недостаточности в более тяжелые степени, увеличить дистанцию безболевой ходьбы, повысить качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика изменений компонентов свертывающей системы крови и качества жизни больных являются объективными показателями эффективности профилактического лечения и диспансерного наблюдения больных ОААНК.

2. Применение схемы непрерывного комплексного лечения больных ОААНК дает возможность стабилизации показателей свертывающей системы крови и снижение риска атеротромбоза.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 — в издании, рекомендованном ВАК для публикации научных работ.

Апробация результатов исследования

Результаты настоящей работы доложены и обсуждены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008); VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества апгиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ОАО «МКДЦ «Доктор — А», г. Тюмень, ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический цент>")» г. Тюмень.

Структура л объем работы

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 34 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 252 публикации, из них 137 отечественных и 115 зарубежных.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы

В исследовании участвовало 150 пациентов, проходивших лечение в ОАО «МКДЦ «Доктор-А» г. Тюмень в 2007-2010 годах по поводу хронической артериальной недостаточности (ХАН) I, IIA, ПБ степени при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Критериями включения были: пациенты с 1, IIA, ПБ степенями ХАН при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Из исследования исключались пациенты с субкритической и критической ишемией — 111, IV ст. а также перенесшие оперативное лечение — ампутацию коиечиостп.

Основанием для выделения групп в исследовании послужило внедрение в 2007 году в арсенал лечения пациентов, страдающих ранними степенями (I, НА, ПБ) ХАН при облитерирутошим атеросклерозе артерий нижних конечностей, новой комплексной схемы лечения (табл.1).

Таблица 1

препараты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 п 12

Кардномагпил 75 мг( тромбоасе 50 мг)/сут + -4- + + + + + + + + + +

Та иакай 40мг/160 мгв сутки + + + +

Вазоннт 600 мг/1200 мгв сутки + + + +

Курантил 75 мг/ 225 мг в сутки + + + +

Первая группа (контрольная) (п=80) состояла из 64 мужчин (80,0±4,5%) и — 16 женщин (20,0±4,5%). Возраст мужчин находился в пределах от 41 до 90 лет, средний — 59,9 ±1,1 лет; женщин — от 54 до 86 лет, в среднем -66,0+2.1 лет. Стаж заболевания у мужчин минимальный 12 месяцев, максимальный 144 месяцев, средний составил 43,3±4,4 мес, у женщин, соответственно 12 — 108 месяцев, средний стаж — 42,0±7,8 мес.

Во второй группе (основной) (п=70) преобладали лица мужского пола — 55 (78,6±4,9%), женщин было — 15 (21,4±4,9%). Возраст мужчин -колебался от 44 до 87 лет, в среднем 59,7±1,3 лет. Возраст женщин в группе находился в пределах от 63 лет до 78 лет, со средним значением 68,4±2,3 лет. Стаж заболевания у мужчин составил 12- 216 месяцев, средний стаж 39,7±5,2 мес. у женщин — 6 — 120 месяцев, в среднем — 49,6±9,6 мес.

Распределение пациентов по степени ХАН в группах представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных по степени ХАН в группах

группа /^степень ХАН Группа №1 (контрольная) (п=80) Группа К»2 (основная) (п=70) t

количество доля % ± ш количество доля % ± ш

I 49 61,3±5,4 35 50±5,9 1,4

IIA 20 25,0±4,8 19 27,1±5,3 0,3

IIB 11 13,7±3,8 16 22,9±5,0 1,1

Примечание: t — критерий Стыодента; m — стандартная ошибка средней арифметической

В качество сопутствующей патологи» у пациентов присутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы: в группе №1 — в 74 случаях (92,5±2,9), в группе №2 — в 65 (92,8±3,1); заболевания органов пищеварения: в группе Kai — 37 (46,3±5,6), в группе №2 — 31 (44,3±5,9) случаев; заболевания костно-мышечной системы: в первой группе — 28 (35±5,3), во второй группе — 21 (30±5,9) случаев.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным характеристикам: возрасту, полу, стажу заболевания, по распределению пациентов по степени ХАН, наличию сопутствующей патологии.

Дизайн исследования Сроки наблюдения в обеих группах были одинаковыми — 1 год. Общее число посещений каждого больного составило 6. Во время первого посещения проводилось включение в исследование, сбор анамнеза заболевания, назначение обследования. Одновременно по опроснику CIVIQ 2 проводилась оценка качества жизни. Во время второго посещения (через 5 дней) проводилась оценка лабораторных исследований, назначалось необходимое, по выделенным группам лечение. Последующие визиты -через 1, 3, 6 и 12 месяцев для коррекции и оценки результатов лечения. Через 3, 6 и 12 месяцев проводилась оценка динамики клинических проявлений и изменений со стороны показателей свертывающей системы крови. Измерение дистанции безболевой ходьбы проводилось через б и 12 месяцев после начала лечения. Выбор периодичности наблюдения и контроля лабораторных исследований обоснован сроками эффективного действия препаратов из группы антитромбоцитарпых препаратов (они начинают действие не ранее чем, через 15-30 дней с начала курса лечения) и изменений реологических свойств крови.

Конечными показателями эффективности лечения служили: уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов — болей, увеличение дистанции безболевой ходьбы, изменения показателей свертывающей системы крови в сторону их нормализации (гипокоагуляции) и улучшение качества жизни пациента. В период исследования не происходило изменений в плане обследования, лечении, сроках контрольных осмотров; критерии включения не изменялись.

Методы исследования

Клиническая и лабораторная оценка состояния включала:

Анамнез (при включении в исследование), учитывались следующие показатели: пол, возраст при обращении, условия труда, давность появления клинических симптомов, общая продолжительность существования симптомов, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, предшествующее лечение.

Физикальный осмотр (осмотр кожи ног и ногтей, степень оволосения конечностей на предмет трофических изменений, вызванных хронической ишемией) и оценка локального статуса (пальпация артерий нижних конечностей: бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы) давала возможность уточнения основного диагноза и степени ХАН.

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) (аппарат Acusón хЗОО фирмы Siemens, США), либо ультразвуковое дуплексное или триплсксное аигиосканирование (УЗАС) проводились, как этап диагностики стсиоокклюзирующих поражений артерий, т.е. наличие атеросклсротических бляшек, которые в зависимости от своих размеров в различной степени перекрывают просвет сосуда, проведено у больных в обеих группах. Основной целью данного метода исследования являлась определение степени сужения просвета артерий.

Определение показателен гемостаза крови

Исследовались показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: тромбоциты определялись методикой подсчета в мазках крови по A. Fonio; определялось время свертываемости по В.Г. Сухареву и длительность кровотечения по Дтоке, характеризующие нарушения микроциркуляции, связанные с повреждением эндотелия.

Для характеристики коагуляциоиного гемостаза выявлялось содержание количества фибриногена, ПТИ, АЧТВ, MHO; также исследовался уровень холестерина. Анализ показателей определялся коагулометрическим вариантом на коагулометре МС 4 PLUS. Концентрация фибриногена определялась на коагулометре МС 4 PLUS хронометрическим методом по Clauss А. с использованием «Тех-Фибриноген-теста» (ООО Фирма «Технология-Стандарт»), Концентрация ПТИ определялась о-фенантролиновым тестом. АЧТВ определялась хронометрическим методом по Clauss А. с использованием «АПТВ (АЧТВ)-ЕЬтеста» (ООО Фирма «Технология-Стандарт»), MHO определялось коагулометрическим методом с использованием «Техпластин™-тест (R)». Холестерин определялся колориметрическим методом с использованием теста «CHOLESTEROL». Выбор этих показателей обусловлен тем, что именно они наиболее часто применяются в амбулаторной хирургии для характеристики состояния свертывающей системы крови.

Дистанция безболевой ходьбы оценивалась с помощью тредмил-теста -определение дистанции, проходимой пациентом по дорожке (Тредмил Т-2100). движущейся со скоростью 3,2 км/ч, расположенной горизонтально.

При проведении стандартного тредмил-теста у больных ОААНК исследовалась начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежающей хромоты) и максимальная дистанция ходьбы (расстояние, после которого пациент вынужден остановиться).

Для оценки качества жизни нами использованы удобные в применении опросные карты на основе CIVIQ 2, содержащие ряд вопросов, ответы на которые дают сами больные. Опросный лист CIVIQ, адаптированный для оценки качества жизни пациентов с сосудистой патологией включал в себя вопросы 5 категорий, которые характеризовали следующие показатели: интенсивность болей, степень ограничения в повседневной жизни, переносимость физических нагрузок, степень нарушения сна и состояние душевного равновесия. Анализ этих опросников позволяет составить в определенной степени объективную оценку качества жизни. По полученным результатам опросника рассчитывался глобальный индекс качества жизни по формуле Launois. Крайние возможные значения балльной оценки ограничения качества жизни по опроснику CIViQ 2 колеблются от 20 (полное здоровье) до 100 баллов (максимальное снижение качества жизни).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения, дисперсии. Показатели представлены в виде М ± m или Р ± тр, где М — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической, Р — относительная величина в %, ш. — средняя ошибка относительной величины. Значимость различий устанавливали по таблице Стьюдента. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t >2 (критерий достоверности Стьюдента) и р

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере DEPO Ego 430 MN A3500+/W в приложении Microsoft Offis Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5), SPSS for Windows (версия 10).

Курс комплексной терапии

Основная и контрольная группа различались проводимой терапией.

В группе №1 (контрольной) использовалась схема лечения препаратами, входящими в стандарты оказания амбулаторной помощи пациентам с ХАН при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Проводились курсы инфузионной терапии 2 раза в год, включающие реополиглюкин 400,0 № 5, пентоксифиллин 5,0 на 200 мл физиологического раствора № 5, ксантинола никотинат по схеме 2-4-6-8-108-6-4-2 мл внутримышечно, раствор но-шпы 4,0 внутримышечно № 10. В период между курсами лечения 75% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту 0,125 мг ежедневно курсами по 2-3 месяца.

В группе №2 (основной) использовалась схема лечения, включающая в себя антиагрегантные препараты с доказанной эффективностью: кардиомагнил 75,0 мг ежедневно (тромбоАСС 50,0 мг ежедневно), возопит

600мг. — ¡200 мг р. сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год (пентоксифиллин 1200 мг в сутки), танакаи 40,0 мг — 160 мг в сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год. дипиридамол 75мг — 225 мг в сутки курсами по 2 месяца 2 раза в год. Препараты принимались непрерывно в течение года. Последовательность препаратов в рекомендуемой схеме обосновывается механизмом их действия на патогенетические аспекты заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение Содержание фибриногена в периферической крови даже в норме имеет статистические различия по возрастам. На рис.1 представлено содержание фибриногена у больных с ХАН по возрастам. В возрасте 61-70. 71-80 лет и 80 и старше содержание фибриногена оказывается наибольшим, достигая 3,64; 3,69 и 3,66 г/л, в то время как в других возрастах оно колеблется от 3,19 до 3,55 г/л.

41-50лет

51-60 лет

61-70 лет 71-80 лет 30 и более лет

Рис. Содержание фибриногена (г/л) и периферической крови

В процессе проведения лечения содержание фибриногена в контрольной группе изменяется незначительно. В абсолютных числах его уровень уменьшается через 6 месяцев от начала лечения на 2 % в сторону гипокоагуляции, однако в последующие 6 месяцев вновь увеличивается, но эти изменения не являются статистически достоверными (р>0,05) — рис.2.

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 лечения меес

№1(контрольная) группа№2 (основная)

Рис.2. Динамика содержания фибриногена (г/л) в основной и контрольной группах в процессе лечения

В отличие от контрольной группы, в основной изменение показателя фибриногена в периферической крови в сторону гипокоагуляции происходит равномерно и остается стабильным в течение наблюдаемого годового периода, но изменения не являются статистически достоверными (р>0,05).

Содержание ПТИ также имеет свои возрастные особенности (рис.3). У лиц пожилого возраста характерны более высокие показатели ПТИ по сравнению с трудоспособным возрастом, что говорить о наличии в этой возрастной группе фактора риска тромбоэмболических осложнений.

Рис. 3. Значение ПТИ (%) в периферической крови по возрастам в основной и контрольной группах

Динамика ПТИ (рис.4) в контрольной группе схожа с таковой фибриногена — через 6 месяцев от начала курса лечения отмечается снижение показателя на 3,9%, а к концу лечения — повышение на 2,1%. Изменения ПТИ минимальны, статистически недостоверны (р>0,05). В основной группе ПТИ изменяется равномерно в сторону гипокоагуляции в течение всего наблюдаемого периода, изменения носят статистически достоверный характер (р

-♦—группа N91 (контрольная> ■труппа N22 (основная)

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 печения мес

Рис.4. Динамика содержания ПТИ (%) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Изменения ПТИ по возрастным подгруппам соответствуют таковым в обшей популяции.

Наибольшие изменения показателя MHO в группе №1 (контрольной) были выявлены в возрастной подгруппе 41-50 лет — через 6 месяцев отмечалось увеличение показателя MHO на 4,6%, через 12 месяцев снижение его на 0,9%; в возрастной подгруппе до 60 лет — снижение па 2,6 % через 6 месяцев, повышение через 12 месяцев на 3,5%. В подгруппе 61-70 лет MHO было более стабильно в изменениях — равномерно снизилось в течение года иа 1,7%. В подгруппе 71-80 лет MHO варьировало, как и большинство показателей, снижаясь через 6 месяцев на 6,0%, а в течение следующих полугода вновь восстанавливался до исходного. Статистически достоверными были изменения MHO лишь в двух возрастных подгруппах 5160 н 61-70 лет через 6 месяцев после начала лечения (р

В общей же популяции MHO снизилось достоверно через 6 месяцев от начала лечения на 3,4%, по в последующие 6 месяцев вновь возросло на 2,6% в сторону гиперкоагуляции. В группе №2 (основной) MHO начинает изменяться в сторону нормализации коагуляционного гемостаза через 3 месяца от начала лечения па 2,7%, через 6 месяцев на 4,5%, через 12 месяцев остается стабильным.

Изменения его носят статистически достоверный характер (р

1,2 т 1,18 1 1,16

1,14 г 1,12 1Д 1,08 1,06 1,04 1,02 Г 1

„4.09..

-группа N91 (контрольная) ■ группа №2 (основная)

• 1 07 1 07

долечения ч/з Змее ч/з 6 ме

ч/з ¡г мес

l'iic.5. Дннамнка показателей MHO (ед) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Показатель АЧТВ в группе №1 изменялся в сторону гипокоагуляции на 3,3% в подгруппе 41-50 лет, на 5,3% в подгруппе 51-60 лет, на 4,4% в подгруппе 61-70 лет, на 6,1% — в подгруппе 71-80 лет, на 1,7% — в возрастной подгруппе 80 лет и старше уже через 3 месяца от начала лечения (рис. 6).

40 35 ВО 25 20 15 10 5 О

группа№1 (контрольная>

группа N92 (основная)

до ч/з Змее ч/з 6 мес ч/з 12 мес лечения

Рис.6. Динамика содержания АЧТВ (сек) в основной и контрольной группах в процессе лечения

Через 6 месяцев АЧТВ продолжало изменяться в сторону гипокоагуляции, но оставался нестабильным, и к концу курса вновь происходило его изменение в сторону гиперкоагуляции на 3,8% в подгруппе 41-50 лет, на 1,8% в подгруппе 51-60 лет, на 2,6% в подгруппе 61-70 лет, на 0,3% в группе 71-80 лет, на 1,0% в подгруппе старческого возраста. Изменения оставались статистически достоверными к концу года в возрастных подгруппах 51-60, 61-70, 71-80 лет. В общем, в контрольной группе АЧТВ изменялось в сторону гипокоагуляции на 14,1 % через 6 месяцев от начала лечения, в течение последующих 6 месяцев его значение вновь изменялось на 1,9% в сторону гиперкоагуляции, но изменения оставались достоверными во все контрольные сроки.

Таким образом, показатели АЧТВ и ПТИ на фоне традиционного лечения были неустойчивыми, что говорит о нестабильности коагуляционного гемостаза. Изменения АЧТВ в сторону гипокоагуляции в основной группе происходили уже через 3 месяца от начала лечения и сохранялись в течение последующих 9 месяцев. Изменения носят статистически достоверный характер (р

Время свертываемости крови в контрольной группе статистически достоверно увеличивалось на 7,4 % к концу года (р

Количество тромбоцитов изменялось незначительно — в контрольной группе возрастало на 1,5% в течение года, в основной группе к концу периода наблюдения равномерно снижалось на 3,0 %, но показатели не были статистически достоверными (р>0,05).

Длительность кровотечения в исследуемых группах также имела небольшие изменения. В контрольной группе в течение года происходило увеличение показателя длительности кровотечения на 4%, изменения были статистически недостоверны (р>0,05).

5 40 ■■>■ 2 38

34 | 32

— группа N«1 (контрольная)

группа N92 (основная>

до ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 мес лечения

Рис.7. Динамика времени свертываемости крови в основной и контрольной группах в процессе лечения

Длительность кровотечения в основной группе увеличивалась через 12 месяцев ог начала лечения на 1,9 %, что говорит об изменениях гемостаза в сторону гипокоагуляции, по эти изменения, как и в контрольной группе были незначительны и статистически недостоверны (р>0,05).

Уровень холестерина в контрольной группе в течение года снизился на 1,5%, в основной на 3,0%. По сравнению с контрольной группой в основной произошло снижение в 2 раза больше, но эти изменения не являются статистически достоверными (р>0,05) — рис. 8

5,3 -г 5,2. 5,1 5 4,9 4,8 4,7

" группа №1 (контрольная)

— группа №2 (основная)

долечения ч/з 3 мес ч/з 6 мес ч/з 12 мес

Рис. 8. Динамика холестерина в основной и контрольной группах в процессе лечения

При сравнении коагулологических показателей у мужчин и женщин в первой группе разницы в их динамике не было, за исключением тромбоцитов, которые у мужчин на фоне лечения повышались на 2,1%, а у женщин снижались на 0,98%, изменения не были статистически достоверными (р>0,05). У женщин основной группы достоверно изменялись в сторону гипокоагуляции ПТИ иа 7,6% (р

уже через 6 месяцев от начала лечения и оставались стабильными в последующие б месяцев наблюдения.

Изменения лабораторных показателей у мужчин основной группы, соответствуют таковым в общей популяции, т.к. представители мужского пола составляют 7 8,6% группы. Статистически достоверными были изменения в сторону гипокоагуляции АЧТВ, ПТИ, MHO, времени свертываемости к концу года наблюдения по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, общепринятое лечение ОААНК, включающее применение реополиглюкина, пснтокснфилл/ша, uo-шпы и никотиновой кислоты приводит к незначительному изменению показателей свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции в течение курса лечения, стойкого эффекта не достигается. То есть сохранялись нестойкие изменения коагулограммы в сторону гипокоагуляции, преобладали явления гиперкоагуляции, что говорит о риске атеротрмбоза и несостоятельности объема проводимого лечения.

При сравнительном анализе лабораторных показателей в исследуемых группах, выявлены следующие закономерности. Через 3 месяца от начала лечения в основной группе наблюдалось статистически достоверное изменение показателей MHO и свертываемости крови в сторону гипокоагуляции. Через 6 месяцев к этим показателям присоединялись АЧТВ и ПТИ. В течение последующих 6 месяцев эти 4 показателя сохранялись стабильными, поддерживая гипокоагуляцию. Такие изменения свертывающей системы крови улучшают условия мнкроциркуляции, тем самым способствуя обменным процессам.

Характеристика безболевого расстояния ходьбы

Установлено, что женщины проходили без болей меньше — па 35 % в контрольной группе и на 24% в основной, чем мужчины. При сравнении дистанции безболевой ходьбы в группах выявлено, что в контрольной это расстояние увеличилось через 12 месяцев от начала лечения на 2,0%, в основной на 5,6%, но изменения не являлись статистически достоверными (р>0,05). При рассмотрении расстояния безболсвой ходьбы применительно к возрастным подгруппам никакой закономерности и достоверных изменений дистанции безболевой ходьбы не было выявлено.

При сравнительном анализе расстояния безболевой ходьбы в группах в зависимости от степени хронической артериальной недостаточности прослеживались статистически достоверные изменения этой величины. В контрольной группе у пациентов с НА, НБ степенями хронической артериальной недостаточности достоверно увеличился показатель дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) на 7,8% к концу года (р

достоверными (р>0,05). В основной группе наблюдалось статистически достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы и максимальной дистанции ходьбы к концу года наблюдения у пациентов как с I степенью ХАН — ДБХ — на 8,8%, МДХ — на 6,0% (р

Таблица 3

Сравнительный анализ дистанции безболевой ходьбы соответственно степеням ХАН

группы степей. ХАН сроки / контпо -ЛЯ / показатели исходные М±т через 6 мое. через 12 мес.

М±т t М±1П t

Группа №•! (кон гроль-ная) (п-ХО) 1 ст. ДБХ.м 922,3*24,1 93 7,1 ±23,4 0,4 931,8±27,8 0,3

МДХ, 1392,8*29,4 1427,2*30,2 0,8 1417,9±31,2 0,6

IIA, II Ест. ДБХ.м 69,0*1,1 83,9±1,7 7,4** 74,7±1,8 2,8*

148,5*3,1 163,4* 1,3 4.4** 155,3±1,9 1,9

1 'руина М'2

МДХ.м 1410,9+22,0 1426,0±22,0 0,5 1496,0*23,6 2,6*

ИЛ, II Бет. ДБХ.м 85,3*1.8 6,6** 86,5± 1,6

ПУЩХТМ 171,8*1,9 7,7** 174,6*1,6 9 2***

Примечание: *- р

При сравнительном анализе дистанции безболевой ходьбы, соответственно степеням ХАН, выявлено, что данные ДБХ и МДХ до лечения не имели достоверных различий между основной и контрольной группами. Через 6 месяцев от начала лечения достоверно увеличилась МДХ у пациентов с ХАН ИА, IIB степени (р

Таким образом, сравнительный анализ динамики безболевого расстояния, проходимого больными с ранними степенями хронической артериальной недостаточности выявил достоверное увеличение расстояния безболевой ходьбы в основной группе, которые необходимо учитывать при назначении лечения и оценке его эффективности.

Анализ качества жизни больных OAAIIK Качество жизни больных ОААНК уже при ранних степенях хронической артериальной недостаточности страдает в значительной мере, причем, оно в разных возрастных периодах отличается. Так, один из основных показателей качества жизни — болевой синдром встречается как умеренный у 50,0% случаев, а в 21,3% боль расценивается как сильная. Сильный болевой синдром преимущественно встречается у лиц пожилого и старческого возрастов — выраженный болевой синдром встретился у двух больных: 1 — пожилого и старческого возраста и 1 — в возрастной подгруппе

51-60 лет, что составило 2,5% от общего количества. Через 12 месяцев от начала лечения традиционными препаратами очень сильная боль сохранилась у одного больного в группе пожилого возраста, сильная боль осталась у 6, что составило 7,5%, умеренная боль — у 46 (57,5%). Через год от начала лечения препаратами с доказанной эффективностью сильная боль сохранялась у двух человек в подгруппе пожилого возраста. Группа с умеренной болью уменьшилась на треть и составила 26 человек (37,1%). Основное количество пациентов переместилось в группу, характеризующую боль как легкую — 37(52,9%). Наиболее эффективным лечение (по динамике болевого синдрома) было у лиц трудоспособного возраста (51-60 лет).

В разделе ограничения в повседневной жизни з течение последних 4-х педель наблюдаются следующие изменения. Так, проблемы с ногами крайне ограничивали 2 человек (2,5%), очень ограничивали 17 (21,3%) больных контрольной группы, умеренно — 40 (50,0%). Таким образом, проблема с ногами встречалась у 73,8% больных с ОААНК с начальными степенями ХАН. Через 12 месяцев от начала традиционного печения крайнее ограничение не отмечал ни один пациент, очень ограничивают проблемы с ногами — 7 человек (8,8%), умеренно -45 (56,3%).

В основной группе очень ограничивают проблемы с ногами 12 человек (17,1%), умеренно — 38 (54,3%). Через 1 год от начала лечения проблемы с ногами очень ограничивали 1 пациента (1,5%), умеренно -30(42,9%).

Нарушения сна в связи с проблемами в ногах встречались у 78,8% больных с ранними степенями ХАН в контрольной и б 64,3% случаях в основной группе во всех возрастных подгруппах за исключением подгруппы 41-50 лет. Через год от начала традиционного курса лечения нарушение сна остается в 68,8% наблюдений. Зависимости этого показателя от возраста не отмечалось. Очень частое нарушение сна прошло у всех пациентов основной группы через год от начала лечения препаратами с доказанной эффективностью, довольно частое осталось у 10 человек (14,3%) редкое — у 22 (31,4%) больных, 38 наблюдениях данный признак отсутствовал.

Степень беспокойства в связи с проблемами в ногах при выполнении определенных действий встречаются у 96% больных. Данный симптом встречается во всех возрастных подгруппах. Через год от начала традиционного лечения крайне беспокоили проблемы с ногами 12 человек (15,8%), очень беспокоили — 20 (25,0%), умеренно — 40 (50,0%), а в основной группе пациентов, которых крайне беспокоили проблемы с ногами, не было; 12 человек (17,1%) — очень беспокоили, 25 (35,7%) — умеренно, то есть осталось с данной проблемой всего лишь 52,8% пациентов в сравнении с контрольной группой, где эта цифра равнялась 90,8%о.

Влияние проблем с ногами на душевное равновесие отмечается с различной интенсивностью у 82,6%. Через 12 месяцев от начала традиционного лечения очень частые нарушения душевного равновесия сохранялись в 70%. Иные показатели этого симптома у больных, получавших

лечение препаратами с доказанном эффективностью — данная проблема наблюдается лишь у 54,3%.

Таблица 4

Динамика индекса качества жизни пациентов в основной и

группы Группа № 1 (контрольная) п=80 Группа № 2 (основная) п=70

до лечения М±т через 12 месяцев М±1п % изменения 1 до лечения М±щ через 12 месяцев М±ш % изменения 1

Индекс кичссгии жизни 14.3+0.4 1 13.9+0,4 +2,8% 0,7 13,4+0,4 10,9+0,4 + 13,7% 4,4*

Примечание: При оценке КЖ, чем меньше полученная сумма баллов, тем выше уронень КЖ пациентов. * — р

Эффект лечения препаратами аптиагрегантного действия с доказанной эффективностью подтверждают и данные глобального индекса качества жизни. Так, в контрольной группе больных он по сравнению с исходным, снижается на 2,8%, в основной группе — на 18,7%, что говорит о достоверно значимом (р

Таблица 5

Сравнительный анализ глобального индекса качества жизни

между группами

группы сроки наблюдения Группа № 1 (контрольная) п=8() М±т Группа № 2 (основная) п=70 М±т 1 Р

Индекс качества жизни до лечения 14,3±0,4 13,4±0,4 1,6 р>0,05

через 12мес. 13,9±0,4 10,9±0,4 5,3 р

ВЫВОДЫ:

I. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается увеличение показателей тромбоцитарпой и плазменной коагуляции в сторону гиперкоагуляцин, что ухудшает условия микрещиркуляцни. Эти изменения большей частью выявляются у лиц пожилого н старческого возрастов.

2.Эффективность стандартного традиционного лечения, которое часто практикуется врачами поликлинического -уровня, незначительна: изменения со стороны коагуляции носят статистически недостоверный характер.

Расстояние безболевого прохождения у женщин до лечения меньше на 35 % чем у мужчин и увеличивается лишь на 2%, причем, эти изменения не стойкие.

3. При лечении препаратами антиагрегантного действия с доказанной эффективностью стойко меняются показатели тромбоцитарной и плазменной коагуляции в сторону гипокоагуляции, до 26% увеличивается расстояние безболевой ходьбы.

4. У больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей уже в ранней степени хронической артериальной недостаточности наблюдается снижение качества жизни по всем показателям опросника CIVIC 2; в большей степени они выражены у больных пожилого и старческого возраста. Традиционное лечение лишь в малой степени улучшает качество жизни: проблемы, связанные с патологией ног остаются на высоком уровне. При применении схемы лечения препаратами антиагрегантного действия на 18,7% снижается глобальный индекс качества жизни по сравнению с исходным, улучшается, уровень качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При амбулаторном наблюдении пациентов с I, НА и ПБ степенями хронической артериальной недостаточности на почве облитерирующего атеросклероза рекомендуется использовать следующий алгоритм:

1) Выяснение жалоб, анамнеза заболевания, сопутствующей патологии;

2) Физикальный осмотр и оценка локального статуса;

3) Назначение объема обследования: OAK, время свертываемости, длительность кровотечения, коагулограмма (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, MHO), холестерин, УЗДГ (УЗАС) артерий нижних конечностей;

4) Определение дистанции безболевой ходьбы, оценка качества жизни по опроснику CIVIQ2;

5) Назначение схемы лечения;

6) Контрольные осмотры каждые 6 месяцев с целью оценки эффективности лечения.

2. При амбулаторном лечении больных ОААНК с ХАН I, ПА и ПБ степенями для коррекции тактики необходим контроль лабораторных показателей тромбоцитарной и плазменной коагуляции (ПТИ, АЧТВ, MHO, фибриноген, время свертываемости), проведение оценки дистанции безболевой ходьбы не менее 2 раз в год.

3. Для характеристики эффективности и коррекции лечения ОААНК нужно периодически (2 раза в год) оценивать качество жизни по опроснику CIVIQ2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Борисова Е.В. Качество жизни больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 2008,-С. ¡9-20.

2. Борисова E.B. Характеристика свертывающей системы крови у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. «Вестник новых медицинских технологий». — Тула, 2009. -Т. XVI, № 2 С. 26-27.

3. Ннзамов Ф.Х. Борисова Е.В. Проблема хронических облитериругощих заболеваний артерий нижних конечностей у жителей крупного промышленного центра Западной Сибири// Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». «Вестник Российской военно-медицинской академии». — СПб, 2009. -приложение (часть II), № 1(25). — С. 746.

4. Борисова Е.В. Клинические и ультразвуковые параллели при облнтернруюшем атеросклерозе нижних конечностей// Материалы 21-й (XXV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара на тему «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». «Ангиология и сосудистая хирургия». -Самара, 2009,- приложение (Т. 15) № 2,- С. 54.

5. Борисова Е.В. Принципы организации диспансерного наблюдения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и оценка качества их жизни// Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации». Пермь, 2010. — С. 65-66.

6. *Ннзамов Ф.Х. Борисова Е.В. Пути оптимизации эффективности диспансерного наблюдения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей//Медицинская наука и образование Урала. — 2010. — X« 2. — С. 68-69.

*-отмечепы статьи, опубликованные в перечне изданий, рекомендованном ВАК для публикации научных работ

Используемые сокращения: CIVIQ — Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire -Опросник качества жизни при хронической венозной недостаточности АЧТВ — Активированное частичное тромбопластиновое время ДБХ — Дистанция безболевой ходьбы КЖ — Качество жизни МДХ — Максимальная дистанция ходьбы MHO — Международное нормализованное отношение ОААНК — Облитериругощий атеросклероз артерий нижних конечностей ПТИ — Протромбииовый индекс УЗ АС — Ультразвуковое ангиосканирование УЗДГ — Ультразвуковая допплерография ХАН — Хроническая артериальная недостаточность

ХАНН К — Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Борисова Евгения Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.11.2010. Формат 60×84/16. Печ. л. 1,0 Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 939.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости

Описание: Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов создаются условия для развития нарушений сердечного ритма

Работу скачали: 30 чел.

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

Шнюковой Т.В.

г. Ставрополь, 2013

Тема №2. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости

Занятие №1. Клиника, диагностика и лечение нарушений сердечного ритма.

Учебные вопросы занятия:

— этиология, патогенез и классификация нарушений сердечного ритма.

— клиника, диагностика и лечение экстрасистолии.

— клиника, диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий.

— клиника, диагностика и лечение фибрилляции и трепетания предсердий.

— клиника, диагностика и лечение синдрома предвозбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Показания к хирургическому лечению.

— клиника, диагностика и лечение фибрилляции желудочков.

— электроимпульсная терапия при нарушениях сердечного ритма: показания, техника проведения.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов.

— — этиология, патогенез и классификация нарушений сердечного ритма.

— клиника, диагностика и лечение экстрасистолии.

— клиника, диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий.

— клиника, диагностика и лечение фибрилляции и трепетания предсердий.

— клиника, диагностика и лечение синдрома предвозбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Показания к хирургическому лечению.

— клиника, диагностика и лечение фибрилляции желудочков.

— электроимпульсная терапия при нарушениях сердечного ритма: показания, техника проведения.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

— Диспансеризация и экспертиза трудоспособности при нарушениях сердечного ритма.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

— экстрасистолия;

— пароксизмальные тахикардии;

— фибрилляция и трепетание предсердий;

— фибрилляция желудочков;

— синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

— учебные таблицы;

— наборы электрокардиограмм;

— наборы тестовых заданий;

— наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных форм нарушений сердечного ритма, изучить дифференциально-диагностические признаки различных форм нарушений сердечного ритма и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

— этиологию, патогенез, клинику и диагностику различных форм нарушений сердечного ритма;

— алгоритм дифференциальной диагностики нарушений сердечного ритма;

— диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом) при нарушениях сердечного ритма;

— основные принципы оказания медицинской помощи (медикаментозной и электроимпульсной терапии) при неотложных состояниях, возникающих на фоне нарушений сердечного ритма.

УМЕТЬ:

— составить программу обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

— провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки заболеваний, приведших к нарушениям сердечного ритма;

— установить и обосновать клинический диагноз пациента с нарушениями сердечного ритма;

— расшифровать ЭКГ в 12 отведениях с выявлением нарушений сердечного ритма;

— оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) пациентов с нарушениями сердечного ритма;

— составить план обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

— оказать неотложную помощь при состояниях, осложняющих течение нарушений сердечного ритма;

— проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти;

ВЛАДЕТЬ:

— методами аускультации сердца и сосудов;

— интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с нарушениями сердечного ритма;

— алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) больного с нарушениями сердечного ритма;

— выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при пароксизмальных тахиаритмиях, фибрилляции желудочков;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

— способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики нарушений сердечного ритма;

— способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с нарушениями ритма с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

— способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

— способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления нарушений ритма и их причины на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

— способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

— способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

— способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

— способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

— способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение нарушений сердечного ритма;

— способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

— способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

— способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

— о диспансеризации и экспертизе трудоспособности при нарушениях сердечного ритма.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

— нормальная анатомия. строение сердечно-сосудистой системы;

— нормальная физиология. проводящая система сердца в норме;

— патологическая физиология. врожденные и приобретенные нарушения функционирования проводящей системы сердца;

— пропедевтика внутренних болезней. методы исследования сердечно-сосудистой системы;

— фармакология. антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, метаболические препараты.

Рекомендуемая литература:

основная:

Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб. 2001. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М. 2003. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М. 2006. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М. Медицина, 2004. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М. Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

— ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

— восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

— проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

— проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

— выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее распространенных видов нарушений, их частота не поддается точной оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов создаются условия для развития нарушений сердечного ритма, становящихся иногда основным проявлением в клинической картине заболевания, как, например, при тиреотоксикозе, ИБС. Аритмии осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Под термином «нарушения ритма сердца» понимают аритмии и блокады сердца. Аритмии – это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения вызывают развитие блокад сердца.

Все аритмии – это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Они развиваются при нарушении формирования потенциала действия клетки и изменении скорости его проведения в результате изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Нарушение активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня ацетилхолина, мускариноподобных М 2 -рецепторов, АТФ.

Механизмы нарушения ритма сердца:

1. Нарушения образования импульса:

– нарушения автоматизма синусового узла (СУ);

– аномальный автоматизм и триггерная активность (ранняя и поздняя деполяризация).

2. Циркуляция волны возбуждения ( re-entry ).

3. Нарушения проведения импульса.

4. Сочетания этих изменений.

Нарушения образования импульса. Эктопические очаги автоматической активности (аномальный автоматизм) могут находиться в предсердиях, коронарном синусе, по периметру атриовентрикулярных клапанов, в АВ– узле, в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье. Возникновению эктопической активности способствует снижение автоматизма СУ (брадикардия, дисфункция, синдром слабости синусового узла (СССУ)).

Нарушение проведения импульса. Нарушения проведения импульса могут возникнуть на любых участках проводящей системы сердца. Блокада на пути проведения импульса проявляется асистолией, брадикардией, синоатриальной, АВ и внутрижелудочковыми блокадами. При этом создаются условия для кругового движения re-entry.

Круговое движение. Для формирования re-entry необходимо наличие замкнутого контура проведения, однонаправленной блокады в одном из участков контура и замедленное распространение возбуждения в другом участке контура. Импульс медленно распространяется по колену контура с сохраненной проводимостью, совершает поворот и входит в колено, где имелась блокада проведения. Если проводимость восстановлена, то импульс, двигаясь по замкнутому кругу, возвращается к месту своего возникновения и вновь повторяет свое движение. Волны re-entry могут возникать в синусовом и АВ-узлах, предсердиях и желудочках, при наличии дополнительных проводящих путей и в любом участке проводящей системы сердца, где может появиться диссоциация проведения возбуждения. Этот механизм играет важную роль в развитии пароксизмальных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий.

Триггерная активность. При триггерной активности происходит развитие следовой деполяризации в конце реполяризации или начале фазы покоя. Это связано с нарушением трансмембранных ионных каналов.

Факторы, способствующие развитий нарушений сердечного ритма.

В развитии аритмий, возникающих при различных заболеваниях и состояниях, важную роль играют экзогенные и эндогенные факторы, такие как психосоциальный стресс, предшествующий жизнеопасным аритмиям в 20-30% случаев, нейровегетативный дисбаланс, с преобладанием активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, токсические воздействия (алкоголь, никотин, наркотические вещества, лекарственные препараты, промышленные яды и др.), заболевания внутренних органов.

Этиология нарушений ритма сердца:

Поражения миокарда любой этиологии: атеросклероз коронарных артерий, миокардиты, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, климакс, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце, интоксикации (алкоголем, никотином, лекарственными препаратами, промышленными веществами (ртуть, мышьяк, кобальт, хлор- и фосфорорганические соединения), закрытые травмы сердца, инволютивные процессы при старении. Поражения СУ и проводящей системы сердца врожденного и приобретенного генезов, например, СССУ, склероз и кальцификация фиброзного скелета сердца и первичное склеродегенеративное поражение проводящей системы сердца с развитием АВ- и внутрижелудочковой блокад, дополнительные проводящие пути (например, синдромы WPW, CLC). Пролапс клапанов сердца. Опухоли сердца (миксомы и др.). Заболевания перикарда: перикардиты, плевроперикардиальные спайки, метастазы в перикард и др. Электролитные нарушения (нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния). Механические раздражения сердца (катетеризация, ангиография, операции на сердце). Рефлекторные влияния со стороны внутренних органов при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д. Нарушения нервной регуляции сердца (синдром вегетативной дистонии, органические поражения ЦНС). При стрессе (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии, стресс-ишемии). Идиопатические нарушения сердечного ритма.

Обследование больного с нарушениями сердечного ритма

включает в себя расспрос больного, клинические и инструментальные методы исследования. Оно направлено на выявление причин развития аритмий, тех неблагоприятных факторов, которые могут способствовать их прогрессированию в дальнейшем, точное определение видов аритмий, диагностику состояния сердца (клапанного аппарата, размера камер сердца, толщины стенок, сократительной способности).

При расспросе больного обращают внимание на анамнестические данные. первое появление неприятных ощущений в области сердца и сопутствующих им явлений; диагностирование (если оно проводилось) объективных нарушений сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, которые могли бы повлечь за собой развитие нарушений сердечного ритма; проводившееся ранее лечение и его эффективность; динамику развития симптомов вплоть до момента обращения больного к врачу. Очень важно выяснить, имелись ли у пациента вредные привычки, производственные вредности, какие заболевания он перенес, а также знать семейный анамнез.

Выявление жалоб больного имеет большое значение, так как нарушения сердечного ритма часто сопровождаются появлением неприятных ощущений. Они определяются видом нарушения ритма, степенью гемодинамических расстройств, характером основного заболевания. Наиболее частые жалобы пациентов с аритмиями – это неприятные ощущения в области сердца: сердцебиения (ощущения ритмичных или неритмичных сердцебиений), перебои, ощущения замирания и «остановки» сердца, боли различного характера или чувство сжатия, чувство тяжести в груди и т. д. Ощущения могут иметь различную продолжительность и частоту, развиваться внезапно или постепенно, периодически или без определенной закономерности. Кроме того, могут отмечаться резкая слабость, головная боль, головокружение, тошнота, синкопальные состояния, что является показателем развития гемодинамических нарушений. При снижении сократительной способности левого сердца отмечаются одышка, кашель, удушье. Появление или прогрессирование сердечной недостаточности при аритмиях являются прогностически неблагоприятными.

Нарушения ритма сердца во многих случаях сопровождаются ощущением страха и тревоги. У части больных аритмии протекают бессимптомно.

Клинические исследования выявляют: состояние больного может быть различным (от удовлетворительного до тяжелого) в зависимости от вида нарушения и исходного состояния больного. Возможны вялость, потеря сознания (обморок), проявления гипоксической энцефалопатии вплоть до комы. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются в виде беспокойства, тревожного поведения, изменений окраски кожи, потливости, полиурии, дефекации и т.д. Окраска кожи может быть как бледной, так и гиперемированной, особенно при наличии артериальной гипертензии, цианотичной при сердечной недостаточности. При левожелудочковой сердечной недостаточности выявляются изменения при физикальном исследовании системы органов дыхания – ослабление везикулярного дыхания или жесткое дыхание, влажные незвонкие хрипы, иногда в сочетании с сухими хрипами. При этом может определяться акцент II тона на легочной артерии. Исследование сердечно-сосудистой системы часто выявляет изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты пульса – увеличение или уменьшение, нарушение ритмичности тонов сердца и пульсовых волн. Меняется громкость тонов, например, различная громкость I тона при мерцательной аритмии (МА), усиление I тона при желудочковой экстрасистоле, ослабление его при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). Уменьшение наполнения пульса определяется при сосудистой недостаточности, при МА нередко возникает дефицит пульса. Часто наблюдаются изменения АД – гипо- или гипертензия. При правожелудочковой сердечной недостаточности – увеличение печени и болезненность ее. При снижении почечного кровотока – олигоурия. Также может развиваться тромбоэмболический синдром.

Инструментальные методы исследования. Электрокардиография остается ведущим методом в распознавании нарушений сердечного ритма. Используется как одномоментное исследование, так и более продолжительное: в течение 3 минут, 1 и 24 часов. Например, у больных ИБС желудочковые экстрасистолы на обычной ЭКГ выявляются в 5% случаев, при 3-минутной регистрации – в 14%, при 1-часовой – у 38% больных, на протяжении 24 часов – у 85% пациентов. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ обеспечивает исследование в различных условиях (при нагрузках, во сне, при приеме пищи и т.д.), что позволяет выявить провоцирующие факторы в развитии аритмий. Холтеровское мониторирование позволяет дать качественную и количественную оценку нарушений ритма сердца. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют для уточнения диагноза ИБС, выявления взаимосвязи нарушений ритма со стенокардией и с физической нагрузкой, оценки эффективности проводимой терапии, а также аритмогенного действия лекарственных препаратов. При недостаточной эффективности ЭКГ исследования для диагностики синдрома преждевременного возбуждения желудочков, для диагностики и лечения транзиторного или постоянного СССУ применяется чреспищеводная ЭКГ. Не всегда удается получить необходимую информацию с помощью данного метода, поэтому самым надежным методом является внутрисердечное электрофизиологическое исследование, включающее в себя запись эндокардиальной ЭКГ и программированную электрокардиостимуляцию (ЭКС).

Классификация нарушений ритма

Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма, из которых наиболее удобна в практическом применении классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт.

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА–узла (номотопные аритмии):

синусовая тахикардия,

синусовая брадикардия,

синусовая аритмия,

СССУ.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.

2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ–соединения, желудочковые.

3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ–соединения, желудочковая.

2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ–соединения, желудочковая).

3) Трепетание предсердий.

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада).

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей.

5) Асистолия желудочков.

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P–Q (R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) Парасистолия.

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3) Атриовентрикулярные диссоциации.

Принципы антиаритмической терапии.

Тактика лечения зависит от тяжести течения заболевания, прогностического значения нарушения ритма сердца, наличия отягощенной наследственности. Больной не нуждается в антиаритмической терапии при бессимптомно протекающих нарушениях ритма, при наличии нормальных размеров сердца и сократительной способности, высокой толерантности к физической нагрузке. Это, например, такие нарушения, как синусовая брадикардия (при отсутствии заболеваний сердца и нормальных гемодинамических параметрах), миграция водителя ритма, синусовая аритмия, медленные эктопические ритмы. В этом случае необходимо диспансерное наблюдение, профилактические мероприятия, исключение вредных привычек. Этиотропное лечение аритмий (лечение основного заболевания, вызывающего развитие нарушения ритма) в некоторых случаях оказывается эффективным для их устранения. «Базисная» терапия направлена на создание благоприятного электролитного фона для воздействия антиаритмическими препаратами (ААТ). При лечении пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий эффективно применение рефлекторной стимуляции вагуса – «вагусных проб». При тяжелых нарушениях ритма, сопровождающихся прогрессирующим ухудшением гемодинамических параметров (сердечной недостаточности, сосудистой недостаточности), существует реальная угроза гибели больного, применяются электроимпульсная терапия (ЭИТ) и ЭКС. Существуют методы хирургического лечения некоторых видов аритмий (желудочковых тахиаритмий, резистентных к антиаритмическим препаратам, МА, синдроме ПВЖ с резистентными к лечению приступами наджелудочковой и желудочковой тахикардии, сочетании синдромов ПВЖ и СССУ) и радиочастотной катетерной аблации.

Фармакотерапия нарушений сердечного ритма широко распространена и применяется у 85-90% пациентов, страдающих аритмией. Широкий спектр препаратов с различным механизмом действия позволяет выбрать наиболее эффективный для лечения конкретных видов аритмий. Механизм действия ААП заключается в блокаде натриевых, кальциевых, калиевых ионных каналов, что приводит к изменению электрофизиологических свойств миокарда. Многие ААП действуют одновременно на трансмембранные ионные каналы разных типов. В настоящее время считается общепринятой классификация, включающая в себя 4 класса ААП. При неэффективности какого-либо антиаритмического препарата следующий препарат выбирается из другой группы. При назначении ААП должны быть четко определены показания к назначению конкретного препарата. Необходимо учитывать возможность аритмогенного эффекта ААП.

Экстрасистолия ( ЭС )

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение всего сердца или какого-либо его отдела под влиянием эктопического импульса.

Экстрасистолическая аритмия является наиболее частым нарушением ритма, с которым приходится сталкиваться во врачебной

практике.

По этиологии выделяют:

функциональные экстрасистолии, встречающиеся у лиц с практически здоровым сердцем, но нарушенной деятельностью вегетативной нервной системы; органические экстрасистолы появляются при заболеваниях сердца,

а также при воздействии на сердце различных токсических агентов

(кофеин, алкоголь, никотин, бензол и др.); механические экстрасистолы, имеющие место при механическом раздражении миокарда в период его активной деятельности. Таким раздражителем может быть эндо- или миокардиальный электрод имплантированного кардиостимулятора протезного клапана, створка атриоветрикулярного клапана, что имеет место при синдроме пролабирования атроветрикулярных створок.

Классификация экстрасистолии

По локализации – синусовая, предсердная, из АВ соединения, желудочковая. По времени появления в диастоле – ранняя, средняя, поздняя. По частоте – редкая (менее 5 в 1 мин), средняя (от 6 до 15 в 1 мин) и частая (более 15 в 1 мин). По плотности – одиночная и парная. По периодичности – спорадическая и аллоритмированная (бигеминия, тригеминия, квадригимения). По скрытому характеру экстрасистолии – скрытые экстрасистолы. По проведению экстрасистол – блокада проведения (антеро- и ретроградная), «щель» в проведении, сверхнормальное проведение.

Номенклатура экстрасистолии

Ранние экстрасистолы – ЭС с очень малым интервалом сцепления, когда начальная часть экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего ЭС очередного комплекса QRST.

Групповая (залповая) экстрасистолия – наличие на ЭКГ трех и более ЭС подряд.

Монотопная экстрасистолия – Э С. исходящие из одного эктопического источника.

Политопная экстрасистолия – ЭС. исходящие из разных эктопических очагов.

Аллоритмия – правильное чередование ЭС и нормальных (например синусовых) комплексов P-QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия).

Интервал сцепления – расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы.

Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза – это пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала P-P (R-R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА -узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса.

Полная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после желудочковой экстрасистолы, длительность которой равна удвоенному интервалу R-R основного ритма.

Блокированные предсердные ЭС – экстрасистолы, исходящие из предсердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р, после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRST’.

Вставочная (интерполированная) экстрасистола – ЭС. которая как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без какой бы то ни было компенсаторной паузы.

Угрожающие желудочковые экстрасистолы ( ЖЭ ) — экстрасистолы, которые нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков). К угрожающим желудочковым экстрасистолам ( ЖЭ ) относятся: 1) частые; 2) политопные; 3) парные (групповые) и 4) ранние ЖЭ.

Предсердные экстрасистолы

возникают из очага возбуждения в предсердиях. На ЭКГ они характеризуются наличием экстраиситолической волны Р, занимающей преждевременное место, как правило деформированной или с измененной полярностью. В тех случаях, когда экстрасистола возникает в верхних отделах предсердий, близко от синусового узла, зубец Р во II стандартном отведении по форме может мало отличаться от синусового. Интервал P-Q при предсердных экстрасистолах может быть нормальным, укороченным или удлиненным. Иногда экстрасистолический импульс из предсердий может не провестись в желудочки, обуславливая появление экстрасистолического зубца Р и отсутствие желудочкового комплекса. Комплекс QPS при предсердных экстрасистолах в большинстве случаев не изменен. Однако, в случае заставания импульсом одной из веточек пучка Гиса в рефрактерном состоянии, возможна деформация желудочкового комплекса. Такая экстрасистола носит название предсердной с аберрантным желудочковым комплексом и наблюдается чаще при нарушении проведения по правой ножке пучка Гиса. В связи с временными затратами, идущими на разрядку синусового узла экстрасистолическим импульсом, при предсердных

экстрасистолах чаще наблюдается неполная компенсаторная пауза.

Экстрасистолы из атриоветрикулярного соединения

отличаются тем, что экстрасистолический импульс, возникающий в атриоветрикулярном соединении, распространяется в двух направлениях: антероградно по проводящей системе к желудочкам и ретроградно к предсердиям, достигая и разряжая синусовый узел. Поскольку вектор предсердий направлен снизу вверх, на ЭКГ

предсердный комплекс отрицательный. В зависимости от условий охвата возбуждением предсердий и желудочков при экстрасистолии из атриоветрикулярного соединения различают несколько электрокардиографических вариантов:

1. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

(на ЭКГ отсутствует рубец Р),

2. с одновременным возбуждением предсердий (на ЭКГ отрицательный зубец Р находится на коротком расстоянии перед QRS

комплексом),

3. с преждевременным возбуждением желудочков (на ЭКГ отрицательный зубец Р находится позади комплекса QRS на интервале RS-T или зубца Т).

Узловые экстрасистолы могут сопровождаться как неполной,

так и полной компенсаторной паузой. Комплекс QRS также может

быть аберрантным, как и в случае предсердных экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы

– одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии, наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 секунды, отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой. В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер. Так, например, экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, а в грудных отведениях V имеют место высокие и с зазубринами зубцы R. В отведениях V отмечаются низкие зубцы R и глубокие S’. Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево. В грудных отведениях – глубокий и широкий зубец S’ с высокой и положительной волной Т и V. В отведениях V наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и ассиметричной волной Т.

Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными, в отличие от полиморфной экстрасистолии, имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более

тяжелом поражении миокарда. При условии замедления сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии, импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие может застать желудочки в состоянии возбудимости, т.е. когда они вышли из состояния

рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации

компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстра-

систолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной. Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения – так

называемые экстрасистолы «R на Т». Критерием преждевременности является расстояние менее 0,05 сек, измеряемое от окончания

зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Считалось, что ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз при них серьезен. В исследованиях последних лет установлено, что ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние желудочковые экстрасистолы вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами Р-QRST свидетельствует свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии. Обычно аллоаритмия

сопровождает поражение миокарда. Чаще в клинической практике

встречается экстрасиситолическая бигеминия, характеризующаяся

постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

Классификация желудочковых экстрасистол

(по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):

0. отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторирования;

1. не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;

2. больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования; 3. полиморфные желудочковые экстрасистолы;

4 А. мономорфные парные желудочковые экстрасистолы;

4 Б. — полиморфные парные желудочковые экстрасистолы;

5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

Вероятность неблагоприятного прогноза возрастает с повышением класса экстрасистолии.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Электрофизиологический механизм ПНТ – повторный вход волны возбуждения, в некоторых случаях – повышенный автоматизм эктопических очагов.

ЭКГ признаки: внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма, изменения формы, величины, полярности и локализации зубца Р (при ПНТ из АВ-соединения Р расположен позади желудочкового комплекса), неизмененные желудочковые комплексы QRS, за исключением случаев с аберрацией желудочкового проведения. Иногда наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I или II степени. Вид ПНТ зависит от различных электрофизиологических механизмов, что определяет выбор ААП в каждом конкретном случае. Применяются препараты всех четырех классов.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Желудочковые пароксизмальные тахикардии – частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с – устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:

Реципрокные, Очаговые автоматические, Очаговые триггерные.

В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии лежат органические изменения миокарда. При этой форме

тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще,

чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудочковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин.) и органическом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого

нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда

сопровождающийся потерей сознания или клинической смертью.

На ЭКГ при желудочковой тахикардии отмечается

три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.

Возможно периодическое появлением комплексов QRS

нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной

тахикардии.

Следует также отметить форму «двунаправленной-веретенообразной» желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT на ЭКГ. Во время приступа комплексы QRS значительно расширены, а их направленность меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их «вращения» вокруг изоэлектрической линии. Интервалы между комплексами варьируют, а зубцы Т по отношению к комплексам направлены в противоположную сторону. Этот вид

желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию

или мерцание желудочков.

Мерцание (фибрилляция предсердий)

Частота МА составляет около 80% всех суправентрикулярных аритмий. По данным Фрамингемского исследования, МА встречается у 0,3-0,4% взрослого населения, и частота ее увеличивается с возрастом. Принято выделять три основные формы МА: постоянная (перманентная), персистирующая (давность мерцательной аритмии не менее 2-х суток и не более 6 месяцев) и пароксизмальная. Примерно у 90% больных с постоянной МА причиной являются органические заболевания сердца, среди них самые частые – органические пороки сердца (30%) и ИБС (20%). При пароксизмальной форме до 60% больных составляют лица с идиопатической МА. Среди заболеваний, не вызывающих грубых морфологических изменений миокарда предсердий и приводящих к развитию МА, большую роль играет тиреотоксикоз и дисфункция вегетативной нервной системы, в частности, ваготония. Механизмом развития МА является повторный вход волны возбуждения, при этом функционирует несколько петель re-entry.

ЭКГ признаки мерцательной аритмии характеризуются отсутствием зубца Р во всех отведениях, наличием беспорядочных волн f различной формы и амплитуды с частотой 350-700 в минуту, неправильным ритмом комплексов QRS, имеющих, как правило, неизмененный вид. Частота желудочковых сокращений в большинстве случаев составляет 100-160 в минуту, но существуют также нормосистолическая и брадисистолическая формы. Согласно современным представлениям о механизмах МА для ее лечения применяют ААП, блокирующие калиевые и натриевые каналы (I и III класс препаратов).

Трепетание предсердий (ТП)

Частота этого вида нарушения ритма составляет около 10% всех суправентрикулярных тахиаритмий. Электрофизиологический механизм ТП – re–entry. Наиболее распространенные этиологические факторы – органические пороки сердца, ИБС, артериальная гипертензия.

ЭКГ признаки: предсердные волны F правильной пилообразной формы, похожие друг на друга, ритмичные (не всегда) с частотой 200–400 в минуту, в большинстве случаев правильный желудочковый ритм, наличие неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное, чаще постоянное, количество предсердных волн F (2:1, 3:1 и т.д.). Для лечения ТП применяются блокаторы натриевых (I класс) и калиевых каналов (III класс ААП).

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

является наиболее частой причиной внезапной смерти. Выделяют первичную, вторичную и позднюю фибрилляцию желудочков.

Первичная ФЖ возникает в первые часы острого инфаркта миокарда вследствие преходящей электрической нестабильности в зоне ишемии. Она является причиной высокой внегоспитальной смертности от острой коронарной окклюзии. При отсутствии профилактического введения лидокаина она возникает в 3-7% случаев острого инфаркта миокарда. Первичная ФЖ успешно лечится.

Вторичная ФЖ развивается у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка с низкой фракцией выброса (менее 30%) и сердечной недостаточностью. Она развивается в претерминальный и терминальный периоды. Иногда бывают эффективны дефибрилляция и антиаритмические лекарства, но прогноз чаще плохой вследствие тяжелых необратимых изменений сердца. Вторичная ФЖ может быть обусловлена лекарственным воздействием или метаболическими изменениями. При коррекции этиологических факторов возможны успешное лечение и более благоприятный прогноз.

Поздняя ФЖ занимает после инфаркта миокарда ведущее место среди причин внезапной смерти. Она может возникать вследствие рецидива ишемии миокарда или электрической нестабильности в переинфарктной зоне. Если своевременно диагностированы предвестники, чаще это желудочковая экстрасистолия, то поздняя ФЖ часто устраняется дефибрилляцией. Но она может возникать без предвестников.

Синдром WPW

Выделяют феномен WPW (бессимптомный, лечения не требует) и манифестирующий синдром WPW. Синдром WPW обусловлен врожденным наличием дополнительных проводящих путей (ДПП), соединяющих предсердия и желудочки в обход АВ-узла.

Синдром WPW дифференцируют от АВ-узловой тахикардии по величине интервала RP’ на внутрисердечной или чреспищеводной эндограмме. При WPW он более 100 мс.

При синдроме WPW выделяют:

пароксизмальную реципрокную АВ ортодромную тахикардию (антероградно импульс проводится через АВ узел, ретроградно – через ДПП), пароксизмальную реципрокную АВ антидромную тахикардию (антероградно – через ДПП, ретроградно – через АВ узел).

Плановое лечение синдрома WPW – катетерная радиочастотная аблация ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. При бигеминии экстрасистолия возникает после:

1) двух синусовых комплексов

2) каждого синусового комплекса

3) трех синусовых комплексов

2. Дефицит пульса – это:

1) число сокращений сердца меньше количества пульсовых волн на лучевой артерии

2) число сокращений сердца больше количества пульсовых волн на лучевой артерии

3) число сокращений сердца равно количеству пульсовых волн на лучевой артерии

3. Рефлекторные способы купирования аритмии эффективны при:

1) пароксизмальной мерцательной аритмии

2) пароксизмальном трепетании предсердий

3) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

4) синусовой тахикардии

5) пароксизмальной желудочковой тахикардии

4. Противопоказаниями к применению рефлекторных способов купирования наджелудочковых тахикардий являются:

1) ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз

2) синдром слабости синусового узла

3) хроническая сердечная недостаточность II — III стадии

4) правильно все

5. Антиаритмическая терапия не проводится при следующих нарушениях сердечного ритма:

1) постоянной мерцательной аритмии

2) синусовой аритмии

3) синусовой тахикардии

6. Как изменяется пресистолический шум у больных митральным стенозом при возникновении мерцательной аритмии?

7. Какой антиаритмический препарат является наименее безопасным и достаточно эффективным при лечении тахиаритмий, вызванных дигиталисной интоксикацией?

4) индерал

5) хинидин

8. У больного с ИБС – острым трансмуральным переднеперегородочным инфарктом миокарда возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?

2) лидокаин

3) обзидан

4) финоптин

5) дигоксин

9. У больного с ИБС – острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, развилась фибрилляция желудочков. Ваша тактика:

1) ввести строфантин

2) произвести кардиоверсию

3) ввести обзидан

4) ввести кордарон

10. У больного с ИБС – постинфарктный кардиосклероз. Выявлен синдром слабости синусового узла, последние 2 недели ежедневно возникают приступы мерцательной тахиаритмии, отмечаются эпизоды брадикардии, сопровождающиеся головокружениями. Ваша тактика:

1) назначить хинидин

2) назначить новокаинамид

3) провести имплантацию постоянного искусственного водителя ритма

4) назначить дигоксин

5) провести временную кардиостимуляцию

11. Что характерно для мерцательной аритмии?

частота желудочковых комплексов более 120 в мин; отсутствие зубцов Р; наличие преждевременных комплексов QRS; укорочение интервалов PQ; наличие дельта-волны.

12. Какие ЭКГ-критерии характерны для желудочковой экстрасистолии?

преждевременный комплекс QRS; экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован; наличие полной компенсаторной паузы; измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом; правильно 1, 2, 3.

13. Какие ЭКГ-критерии характерны для наджелудочковой экстрасистолии?

преждевременный комплекс QRS; экстрасистолический комплекс похож на основной; наличие неполной компенсаторной паузы; наличие деформированного зубца Р перед экстрасистолическим комплексом; правильно все.

14. При каких заболеваниях чаще всего встречается мерцательная тахиаритмия?

гипертрофическая кардиомиопатия; митральный стеноз; тиреотоксикоз; миокардит; правильно 2 и 3.

15. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии?

ритмилен; финоптин; гилуритмал; кордарон; все перечисленное.

16. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии?

ритмилен; дигоксин; финоптин.

4) гилуритмал.

17. Какое осложнение наблюдается при мерцательной аритмии?

тромбоэмболический синдром; инфаркт миокарда; гипертонический криз.

18. Наиболее неблагоприятный прогностический признак у больных острым инфарктом миокарда:

мерцательная аритмия; ранняя желудочковая экстрасистолия; групповые желудочковые экстрасистолы; политопные желудочковые экстрасистолы; наджелудочковые экстрасистолы.

19. Для лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наилучшим средством считается:

1) дигоксин

2) анаприлин

3) новокаинамид

4) кордарон

20. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются:

1) быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков сердечной недостаточности, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения

2) брадисистолическая форма мерцательной аритмии

3) тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами

Ответы на тестовые задания. 1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 2; 5 – 2; 6 – 3; 7 – 4; 8 – 2; 9 – 4; 10 – 3; 11 – 2; 22 – 5; 13 – 5; 14 – 5; 15 – 5; 16 – 4; 17 – 1; 18 – 3; 19 – 4; 20 – 1.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Охарактеризуйте изменения на ЭКГ. Назовите возможные причины данного нарушения ритма. Показана ли антиаритмическая терапия и почему? Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 2.

Охарактеризуйте изменения на ЭКГ. Назовите возможные причины данного нарушения ритма. Показана ли антиаритмическая терапия и почему? Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 3.

Охарактеризуйте изменения на ЭКГ. Назовите возможные причины данного нарушения ритма. Показана ли антиаритмическая терапия и почему? Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 4.

Охарактеризуйте изменения на ЭКГ. Назовите возможные причины данного нарушения ритма. Показана ли антиаритмическая терапия и почему? Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 5.

Охарактеризуйте изменения на ЭКГ. Назовите возможные причины данного нарушения ритма. Показана ли антиаритмическая терапия и почему? Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?