Как распознать и что делать при инсульте
Инсульт – острое нарушение кровообращения в головном мозге и вызывающее гибель участков мозговой ткани, может возникнуть по целому ряду причин. Это гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, аневризмы и аномалии сосудов головного мозга, заболевания крови.
Инсульты разделяют на геморрагический (кровоизлияние в мозг, его оболочки и желудочки) и ишемический (тромбоз или эмболия мозговых сосудов, нетромботическое размягчение мозгового вещества при патологии сонных и позвоночных артерий).
Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва патологически измененного сосуда головного мозга или при прохождении эритроцитов через сосудистую стенку.
Развивается обычно внезапно, часто днем после психического или физического перенапряжения. Отмечается внезапная потеря сознания, вплоть до комы, человек падает. Наблюдается покраснение лица, пот на лбу, усиленная пульсация сосудов на шее, хриплое, громкое, клокочущее дыхание, высокое артериальное давление, напряженный редкий пульс, иногда бывает рвота. Температура тела повышается. Глазные яблоки часто отклонены в сторону патологического очага, иногда отмечаются плавающие движения глазных яблок, расширение зрачка на стороне кровоизлияния. Определяются паралич руки и ноги на стороне, противоположной очагу кровоизлияния в мозг, нарушения речи. Если поднять больному парализованную руку, то она падает как плеть. Стопа на стороне паралича повернута кнаружи.
При обширном кровоизлиянии в головной мозг могут наблюдаться непроизвольные движения в конечностях. Симптоматика зависит от локализации, величины патологического очага, быстроты развития инсульта. При геморрагическом инсульте голове больного придают приподнятое положение, обкладывают ее пузырями со льдом, чтобы уменьшить внутричерепное давление. Применяют средства, понижающие кровяное давление и устраняющие отек мозга.
Ишемический инсульт возникает чаще при атеросклерозе сосудов головного мозга, стенозе сонных и позвоночных артерий, понижении артериального давления, повышении свертывающих свойств крови, в результате закупорки мозгового сосуда тромбом или эмболом.
Нередко ишемическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения – повторяющиеся нарушения мозговых функций длительностью не более 1 суток. Симптомы ишемического инсульта (инфаркта мозга): головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, преходящая слабость или онемение конечностей, обмороки, иногда боли в области сердца. Параличи конечностей при ишемическом инсульте развиваются постепенно, чаще ночью во сне или утром. Нередко возникает кратковременная потеря сознания, однако оно может и не нарушаться. Лицо бледное, пульс слабый, артериальное давление чаще понижено, сердечная деятельность и дыхание ослаблены.
Ишемический инсульт в результате эмболии мозговых сосудов наблюдается при септическом эндокардите, инфаркте миокарда с пристеночным тромбом на фоне мерцательной аритмии. Симптоматика такого инсульта возникает остро, на фоне кратковременной потери сознания возникают судорожные припадки. Лицо бледное, пульс учащенный и аритмичный, озноб, субфебрильная температура тела.
При ишемическом инсульте больного укладывают так, чтобы голова не была высоко поднята, проводят коррекцию расстройств сердечной и дыхательной деятельности.
При благоприятном течении инсульта сознание восстанавливается через несколько минут или часов. Если сознание не восстанавливается спустя 3 суток, то прогноз становится тяжелым. При инсультах лечение целесообразно проводить в условиях стационара. Противопоказанием к транспортировке больных являются кома с отсутствием реакций на какие-либо раздражители, нарушения жизненно важных функций, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований).
Первичная оценка состояния и дообследование
Первичная оценка состояния больного
Первичная оценка состояния больного с инсультом включает оценку дыхания и системной гемодинамики. Далее быстрая оценка неврологических функций происходит параллельно с лечением угрожающих жизни состояний. При поступлении больного надо выяснить ключевые вопросы.
1. Инсульт ли это? Важно определить, не является ли острое начало заболевания или коматозное состояние проявлением алкогольной интоксикации, гипер- или гипогликемии, вирусного энцефалита, абсцесса или опухоли мозга, черепно-мозговой травмы, передозировки лекарств, состояния после судорожных припадков.
2. Имеются ли сопутствующие заболевания, угрожающие жизни: гипертонический криз, инфаркт миокарда, аспирационная пневмония, почечная недостаточность?
3. Какой тип инсульта имеет место? После ИИ (ишемический инсульт) у пациентов редко бывают нарушения сознания в течение первых 24 часов. В случае ранней утраты сознания диагноз внутричерепной геморрагии или одного из вышеприведенных состояний становится весьма вероятным.
4. Какова локализация очага поражения?
5. Какова этиология инсульта: атеросклероз, кардиальная эмболия, гемодинамические нарушения или патология мелких сосудов? Более точный ответ на этот вопрос требует обследования больного, которое может занять несколько дней.
6. Каков прогноз инсульта? Есть ли риск развития инфаркта мозга с большим отеком или кровоизлиянием, повторного инсульта?
ДООБСЛЕДОВАНИЕ
Необходима ранняя идентификация типа инсульта: ишемия, внутримозговое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние (САК). Основываясь на данных объективного осмотра, оценки неврологического статуса и экстренных диагностических тестов, можно установить причину ИИ, что способствует в дальнейшем правильному выбору методов вторичной профилактики. Ведение пациентов с ТИА осуществляется аналогично. Клиническими признаками внутримозгового кровоизлияния являются головная боль, гемиплегия и снижение уровня сознания. Стволовые инсульты и закупорка дистальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) или эмболическая окклюзия средней мозговой артерии (СМА) могут проявляться симптомами, неотличимыми от кровоизлияния в мозг.
По данным неконтрастной КТ (компьютерной томографии), имеются достоверные различия между картиной ишемического инсульта, внутримозговой геморрагии и САК. Она должна быть выполнена перед началом специфической терапии. При инсульте в вертебрально-базилярном бассейне более информативна МРТ (магнитно-резонансная томография).
При отсутствии патологии, по данным КТ или МРТ, в первые 24 часа после инсульта целесообразно проведение повторного исследования спустя 3—5 дней. КТ или МРТ проводят повторно в стационаре при необходимости оценки динамики, прогноза или необычном течении заболевания.
Если КТ или МРТ недоступны, проводятся рентгенография черепа, ЭхоЭС, при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция (ЛИ) и исследование спинномозговой жидкости.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
Проведение ЭКГ обязательно в связи с большой распространенностью заболеваний сердца среди пациентов с инсультом. Фибрилляция предсердий пли свежий инфаркт миокарда могут рассматриваться как источники эмболии.
Ультразвуковые исследования
УЗДГ (ультразвуковая допплерография) или ДС (дуплексное сканирование) экстракраниальных артерий и транскраниальная допплерография (ТКДГ) позволяют идентифицировать стеноз или окклюзию сосуда, состояние коллатералей или реканализацию.
Люмбальная пункция (ЛП)
Люмбальная пункция показана в случаях, когда клинические данные указывают на САК, но оно не выявлено при КТ или проведение КТ невозможно, а также в случаях подозрения на геморрагический инсульт. ЛП противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на объемный внутричерепной процесс с застойными сосками на глазном дне.
Лабораторные исследования
Исследуют гематологические и биохимические показатели, показатели свертываемости, электролитного баланса.
Клинические и биохимические показатели
Клинический анализ крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, гематокрит; анализ крови на сахар; биохимический анализ крови; билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, общий белок, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO); анализ крови па электролиты: калий, натрий; осмолярность плазмы; газовый состав крови, кислотно-щелочное равновесие. Клинический анализ мочи.
Дополнительные показатели
Гликемический профиль, глюкозурический профиль; исследование внутрисосудистой активации системы гемостаза и агрегации тромбоцитов.
Специальные лабораторные показатели
Протеин С, S, антифосфолиппдиые и антикардиолипиновые антитела, гомоцистеин, тесты на васкулит. Рентгенография грудной клетки, черепа. Консультация специалистов: терапевта и эндокринолога.
Общие принципы ведения больных
Базисная терапия, являясь продолжением неотложной, выполняется в приемном отделении, в отделении реанимации, в палате интенсивной терапии.
На отдаленный функциональный исход у пациента с инсультом влияют следующие параметры: интервал времени до начала специфической терапии, выявление и лечение клинических состояний, влияющих на исход (артериальное давление, температура тела, уровень глюкозы), диагностика и лечение церебральных и экстрацеребральных осложнений.
Лечение инсульта в остром периоде включает базовую неспецифическую терапию и может потребовать интенсивных мероприятий по следующим направлениям.
Мониторирование жизненно важных функций
Для выявления ухудшения функции дыхания и кровообращения и для распознавания осложнений вследствие дислокации (уровень сознания, зрачки) необходим регулярный осмотр. Если в анамнезе регистрировались аритмии, нестабильный уровень АД, показано мониторирование ЭКГ, частое измерение АД или суточное мониторирование АД. Катетеризация крупных вен и периодическое измерение центрального венозного давления (ЦВД) показано тяжелым больным в специализированных палатах. По показателям ЦВД можно косвенно судить о внутрисосудистом объеме и функции сердца.’
Расстройства дыхания и насыщение крови кислородом
По возможности необходимо контролировать функцию системы дыхания или оксигенацию крови с помощью пульсовой оксиметрии. Функция дыхания может быть нарушена во время сна. Пациентов с инфарктами в области ствола мозга или злокачественными инфарктами в бассейне СМА выделяют в особую группу риска развития дыхательной недостаточности вследствие гиповентиляции, обструкции дыхательных путей и аспирации. Оксигенацию крови улучшают подачей 2—4 л 02 в минуту через назальный катетер. Если у больного есть центральные расстройства дыхания, связанные с поражением стволовых структур мозга, его переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Исключение составляют больные с дыханием типа Чейн-Стокса при адекватных показателях газов крови.
Артериальное давление
Острый инсульт, ишемический или геморрагический, приводит к повышению АД в первые часы и дни после инсульта. Однако большинство исследователей сегодня согласны, что АД не надо резко снижать в первые часы после инсульта, особенно ишемического. Предполагается, что в первые часы после ИИ целесообразно сохранять высокий уровень АД для поддержания кровотока по коллатералям и стенозированным сосудам и для обеспечения энергетического метаболизма в зоне «полутени», где ауторегуляция мозгового кровотока повреждена; рекомендуется проводить гипотензивную терапию, если САД превышает 200— 220 мм рт. ст. или ДАД превышает 110—120 мм рт. ст.
Имеется лишь несколько показаний для проведения немедленной гипотензивной терапии в первые часы после возникновения любого инсульта: острый инфаркт миокарда (достижение уровня гипотонии нежелательно для больных с инфарктом миокарда), сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность и острая гипертоническая энцефалопатия. Более активно АД снижают при внутричерепных кровоизлияниях. Предпочтительны короткодействующие препараты парентерально.
Больших доз антагонистов кальция короткого действия сублингвально надо избегать из-за риска «рикошетного» подъема АД. Эффекты нифедипина внутрь слишком быстры и избыточны, что относится и к клонидину при п/к введении. В обоих случаях трудно предсказать длительность действия.
Для снижения высокого АД применяются: бета-блокаторы внутрь (атенолол, лабетолол), ингибиторы АПФ (в/в и внутрь), 25%-й раствор сернокислой магнезии в/в, дропери-дол в/ми в/в, диазепам, диазоксид (гиперстат), нитроглицерин и нитропруссид натрия в условиях реанимационного отделения, в некоторых случаях — ганглиоблокаторы. Причиной низкого АД часто бывает уменьшение объема жидкости. Коррекция гиповолемии предполагает использование солевых, плазмозамещающих растворов. При низком АД следует сначала исключить острый инфаркт миокарда и острые расстройства сердечного ритма, а также острое желудочно-кишечное кровотечение.
Через 48—72 часа после инсульта начинают проводить активную плановую гипотензивную терапию. В подостром периоде инсульта целевое снижение САД 180 мм рт. ст. и ДАД 100—105 мм рт. ст. рекомендуется для больных с предшествующей гипертензией. Для остальных желательна умеренная гипертензия: 160—180/90—100 мм рт. ст. Оптимизация сердечного выброса с поддержанием высокого нормального АД и нормальной ЧСС является важной основой ведения инсульта.
Лихорадочное состояние довольно часто встречается при инсульте. Причинами могут быть: ухудшение центральной регуляции температуры тела, резорбция крови из субарах-ноидальных пространств, пневмония, инфекция мочевыво-дящих путей, а также пролежни, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инъекционный абсцесс, лекарственная аллергия. Гипертермия отрицательно влияет на исход инсульта, увеличивает размеры инфаркта. Инфекции — наиболее значимые причины удлинения процесса реабилитации, они усугубляют инвалидизацию, увеличивают летальность.
Лечение зависит от причины, но прежде всего необходимо снизить температуру тела:
♦ Лечить повышенную температуру следует (> 37° С) при помощи жаропонижающих средств, например парацетамола или других антипиретиков. Также можно использовать и физические методы охлаждения;
♦ Необходимо своевременно использовать антибиотики в случае выявления бактериальной инфекции. Важно быстро наладить полноцепное питание больного, предотвращать аспирацию, свести к минимуму катетеризацию мочевого пузыря и увеличить двигательный режим за счет ЛФК (лечебной физкультуры).
Уровень глюкозы в крови необходимо регулярно контролировать, так как предшествовавшее нарушение метаболизма глюкозы может резко усилиться в острой фазе инсульта. Гипергликемия ухудшает прогноз при инсульте.
Важно избегать появления гипергликемии. Порогом для начала лечения инсулином является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л. Лечение гипогликемии < 3 ммоль/л. Нормализация уровня глюкозы с помощью применения 20 г глюкозы внутрь или введения 10%-го раствора глюкозы в периферическую вену или 20%-го раствора — в центральную вену может привести к обратному развитию симптомов, вызванных гипогликемией. В связи с этим необходимо следить за уровнем глюкозы в крови.
Мониторинг ЭКГ рекомендован в случае риска злокачественных вторичных или предшествовавших аритмий, а также для выявления фибрилляции предсердий как источника эмболии.
Водно-электролитный обмен
Во избежание уменьшения объема циркулирующей плазмы, повышения гематокрита, ухудшения реологических свойств крови необходимо контролировать показатели водно-электролитного баланса.
Гидратация больных в остром периоде инсульта
Большинству больных требуется 2000—2500 мл жидкости в сутки. До 39% больных оказываются обезвоженными, а повышенная осмолярность сыворотки крови коррелирует с более высокой смертностью, особенно если имеется патология сердца или тяжелая неврологическая симптоматика. Недостаток жидкости лучше всего возмещать изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера. Жидкостей, содержащих глюкозу, при отсутствии гипогликемии надо избегать. Если ЦВД (центральное венозное давление) ниже нормы (норма — 8—10 мм рт. ст.), следует устранить гиповолемию в/в введением физиологического раствора. При наличии высокого ВЧД (внутричерепное давление) нужен слегка отрицательный баланс жидкости. Выраженные электролитные нарушения редки при инсульте.
Профилактика тромбоза глубоких вен иТЭЛА
Наибольший профилактический эффект достигается пассивной гимнастикой, подъемом ног на 6—10°, применением сдавливающих эластических чулок, которые одевают пациенту сразу же после возникновения инсульта. При очень тугих чулках возможны пролежни в местах складок.
Эффективны малые (100—325 мг) дозы аспирина. При наличии тромбоза глубоких вен высок риск ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), поэтому больные должны получать лечение гепарином в течение 7—10 дней с последующим приемом фенилина (варфарина) в ‘течение трех месяцев или дольше.
Купирование эпилептических припадков
В острой фазе инсульта и в течение первого года после него могут возникать парциальные или вторично генерализованные судорожные припадки. Наиболее часто они возникают при внутримозговых кровоизлияниях и корковых эмболических инфарктах мозга. Показано в/в введение ди-азепама (5—10 мг со скоростью введения 2 мг/мйн), при необходимости — повторные введения каждые 5—15 минут с последующим применением диазепама внутрь (15— 20 мг/кг однократно или разделив эту дозу на 3 введения каждые 8 часов). У всех больных, получающих лечение ан-тиконвульсантами, должен проводиться контроль ЭКГ и АД, так как такое лечение может сопровождаться брадикардией или артериальной гипотензией. В дальнейшем для поддерживающей терапии может использоваться дифенин, карбамазепин или фенобарбитал.
Антиконвульсанты назначаются на срок, не превышающий 1 года, так как риск повторных припадков всего 1—2%, Препаратами выбора являются карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений и стрессорных язв
В целях профилактики, особенно у больных с язвенной болезнью желудка или получающих лечение глюкокорти-коидами, полезно назначение блокаторов Н2-рецепторов, например фамотидина (кваматела).
Таким образом, в остром периоде инсульта четко доказана медицинская и экономическая эффективность следующих подходов:
♦ лечение в специализированном неврологическом стационаре;
♦ начало медикаментозного лечения в первые 3—6 часов после возникновения инсульта (в пределах «терапевтического окна»);
♦ проведение возможно более раннего обследования больных в стационаре для уточнения характера инсульта и применения строго дифференцированной терапии и неотложных хирургических вмешательств;
♦ ведение больных междисциплинарной бригадой специалистов, что способствует эффективному проведению ранней реабилитации пациентов.
Лечение больного в остром периоде может оказаться малоэффективным, если не организована комплексная система реабилитации и профилактики повторных инсультов. Для дальнейшего улучшения функциональных возможностей пациента важно наличие следующих условий:
♦ перевод пациента в отделение нейрореабилитации и преемственность процесса реабилитации;
♦ перевод больного домой при создании соответствующих условий: взаимодействие медицинской и социальной служб, наличие амбулаторных мультидисциплинарных бригад.
Организация неврологической помощи больным с инсультом складывается из последовательных и взаимосвязанных мероприятий, которые включают в себя: первичную профилактику, помощь больным в остром периоде, реабилитацию и вторичную профилактику. Проведение данных мероприятий приносит несомненный экономический эффект, поскольку уменьшает степень зависимости больного в повседневной жизни и сокращает число случаев повторной госпитализации.
Лечение ишемического инсульта
Авторы: Т.С. МИЩЕНКО, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
Версия для печати
Таким образом, в данной статье изложены основные принципы лечения больных с ишемическим инсультом на современном этапе развития ангионеврологии.
Четкое понимание патогенетических механизмов развития мозговой катастрофы у каждого больного является тем ключом, с помощью которого возможно подобрать эффективное лечение уже в первые часы от начала развития заболевания, определить стратегию лечения и таким образом снизить смертность, инвалидизацию, обеспечить благоприятный прогноз.
