Гиперпролактинемия функциональная

Гиперпролактинемия

В последние годы интерес врачей различных специальностей привлекают заболевания и синдромы, связанные с нарушением секреции пролактина (ПРЛ). Как самостоятельный гормон пролактин был выделен из гипофиза в 1970 г. и это несколько изменило наши представления о регуляции репродуктивной функции. Было показано, что избыточная секреция пролактина, которому ранее отводилась скромная роль в регуляции лактации, является причиной нарушения менструальной и генеративной функций более чем в 25-30 % случаев.

Гиперпролактинемия — одна из частых причин вторичной аменореи, составляющая, по сводным данным, 24-26 % среди всех нарушений менструального цикла и бесплодия.

Накопленные клинические и экспериментальные данные показали, что нарушение секреции пролактина и связанный с этим симптомокомплекс возникают как при первичном поражении пролактинсекретирующих структур, так и при других эндокринных и не эндокринных заболеваниях, а также при приеме некоторых фармакологических препаратов. Эти данные легли в основу современного представления о первичной гиперпролактинемии как самостоятельной нозологической единице и ее вторичных формах, наблюдаемых при других заболеваниях.

Симптомы гиперпролактинемии

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла. чаще по типу олигоменореи или вторичной аменореи. В 5% случаев бывает и регулярный или неустойчивый менструальный цикл. При этом гиперпролактинемия чаще бывает транзиторной. Примерно 70% пациенток нарушение менструального цикла с галактореей или без нее связывают с тяжелыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приемом КОК и нейролептиков. У трети женщин гиперпролактинемия и нарушение менструального цикла возникают с менархе, что проявляется олигоменореей или аменореей .

Галакторея (лакторея) — от единичных капель молозива до струйного выделения молока — наблюдается не у всех женщин (около 67%) с гиперпролактинемией и не коррелирует с уровнем ПРЛ. Галакторея может быть как на фоне ановуляции, так и на фоне овуляторных менструальных циклов. Последнее связано с гиперчувствительностью рецепторов ПРЛ к нормальному его уровню или с высокой биологической активностью ПРЛ. Галакторея выявляется почти у всех женщин с аменореей и у каждой второй при олигоменорее. При относительно регулярном ритме менструаций и подтвержденной гиперпролактинемии галакторея выявляется у 15—20% женщин.

По классификации ВОЗ различают три степени галактореи:

• I степень — выделение молозива из сосков при пальпации молочных желез;
• II степень — струйное выделение молока при пальпации молочных желез;
• III степень — спонтанное выделение молока.

Бесплодие. чаще вторичное, наступает после родов или самопроизвольных выкидышей. Иногда транзиторная гиперпролактинемия выявляется у женщин с регулярным менструальным циклом.

Головные боли, чаще по типу мигрени. головокружения, транзиторное повышение АД по типу нейроциркуляторной дистонии отмечают при активном опросе примерно у 50% женщин с гиперпролактинемией .

Поскольку пациентки фиксированы на основной жалобе — нарушении менструального цикла и бесплодии, врачам следует задавать наводящие вопросы с целью выявления сопутствующих характерных жалоб. К ним также относятся снижение либидо, нейропсихические реакции в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности. В механизмах возникновения фригидности, помимо психогенных и гипоталамических нарушений, ответственных за поведенческие реакции, определенную роль играет снижение синтеза андрогенов в клетках теки яичников на фоне снижения уровня гонадотропинов.

Причины гиперпролактинемии

Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса.

Анатомические причины:

• опухоли гипофиза (криниофарингиома, глиома, гранулема ), гормонально-активные опухоли (пролактиномы, смешанные ПРЛ-, АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);
• повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепно-мозговые травмы, воздействие радиации.

Функциональные причины:

• стрессы;
• нейроинфекции (менингит. энцефалит );
• различные эндокринные заболевания (гипотиреоз. болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).

Более редкие причины:

• почечная недостаточность;
• эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме;
• операции, травмы в области грудной клетки.

Ятрогенные причины (после приема лекарственных препаратов):

• эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;
• препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домпериодон, пимозид, сульпирид;
• препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, α-метилдофа, ингибиторы моноаминоксидаз, опиоиды;
• стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены.

В основе патогенетических механизмов гиперпролактинемии лежит нарушение дофамин-ингибирующего влияния на синтез и выделение пролактина. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем возможно формирование микро- и макроаденомы гипофиза. Опухоли и воспалительные процессы в области гипоталамуса могут нарушать синтез и/или выделение дофамина из нейронов тубероинфундибулярной области в портальную систему.

Функциональная гиперпролактинемия нередко наблюдается у женщин с различными гинекологическими заболеваниями, в частности при эндометриозе. миоме матки, воспалительных процессах. Это можно объяснить постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС, как бы состоянием хронического эндогенного стресса.

В последние годы выделяют так называемую транзиторную гиперпролактинемию, часто сопутствующую бесплодию, что проявляется лютеолитическим эффектом пролактина на желтое тело. Функциональная гиперпролактинемия отмечается примерно у трети женщин с СПКЯ, что обусловлено нарушением дофаминергического контроля не только синтеза и выделения ГнРГ, но и ПРЛ. Кроме того, хроническая гиперэстрогения при СПКЯ оказывает стимулирующий эффект на синтез пролактина. И, наконец, хорошо известен факт клинического эффекта терапии бромкриптином при нормопролактинемии, что связано с повышением уровня биологически активного иммунонереактивного пролактина.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ за счет снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;
• в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, снижает секрецию прогестерона желтым телом.

В последние годы показано, что у 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов — ДЭА и ДЭА-С. Доказано, что их уровень снижается на фоне лечения бромкриптином. В сетчатой зоне коры надпочечников были найдены рецепторы к пролактину; кроме того, гиперпродукцию андрогенов можно объяснить общностью гипоталамической регуляции пролактин-секретирующей и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Снижение уровня ПССГ объясняют непосредственным влиянием пролактина на печень, где они синтезируются.

Из других эффектов пролактина интерес представляет его диабетогенное действие, связанное с непосредственным стимулирующим влиянием пролактина на β-клетки поджелудочной железы, что может привести к развитию периферической инсулинорезистентности, яичниковой гиперандрогении и формированию СПКЯ. Кроме того, пролактин способствует деминерализации костной ткани путем подавления секреции кальцитонина, а также снижения синтеза эстрогенов в яичниках. Поэтому у женщин с гиперпролактинемией имеется риск развития остеопороза .

Прогноз и профилактика гиперпролактинемии

Прогноз при современных методах диагностики и лечения гиперпролактинемии благоприятный как для здоровья, так и для выполнения генеративной функции. Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при пролактиномах гипофиза, для профилактики рецидива заболевания. С этой целью рекомендуют раз в год проводить компьютерную томографию, осмотр окулиста, два раза в год определять пролактин в крови.

Профилактика представляет определенные трудности в связи с гетерогенностью причин возникновения гиперпролактинемии. Следует напомнить, что длительное назначение комбинированных оральных контрацептивов требует контроля содержания пролактина в крови.

Диагностика гиперпролактинемии

При изучении анамнеза необходимо выявить точку отсчета — время нарушения менструального цикла, что косвенно свидетельствует о длительности гиперпролактинемии. Корреляции между длительностью заболевания и риском развития аденомы гипофиза не отмечено. Может иметь место функциональная гиперпролактинемия при длительности аменореи 5 лет; с другой стороны, возможно развитие аденомы гипофиза в течение года.

Для гиперпролактинемии на фоне опухоли гипофиза характерны спонтанная галакторея, нарушение менструального цикла по типу аменореи, реже — олигоменореи. Для макроаденомы гипофиза характерны также офтальмологические симптомы в виде сужения полей зрения в результате сдавления зрительного нерва опухолью.

При гипотиреозе, обусловленном галактореей, отмечают характерные для гипофункции щитовидной железы сухость волос, пастозность кожи, выпадение волос. повышенную утомляемость.

Молочные железы. Как правило, при длительной гиперпролактинемии и аменорее отмечается умеренная гиперплазия молочных желез, не характерная для аменореи при эстрогендефицитных состояниях. Этот клинический признак указывает на гиперпролактинемию.

При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание гипоэстрогенное состояние вульвы и слизистой влагалища, низкое цервикальное число и гипопластичная матка, что четко коррелирует с длительностью заболевания и уровнем ПРЛ и эстрогенов. Чем выше ПРЛ, тем ниже уровень эстрогенов и выраженнее инволютивные процессы в органах репродуктивной системы.

Диагностика направлена в первую очередь на выявление опухоли гипофиза!

Для этого длительное время применялась рентгенокраниография, но она информативна для выявления только макроаденомы гипофиза. В настоящее время, благодаря использованию компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса, возможной стала диагностика микроаденомы гипофиза.

Ранним рентгенологическим признаком опухоли гипофиза является локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего контура его костной стенки при неизмененной структуре костей свода черепа. Размеры турецкого седла при микроаденомах нормальные. При небольших аденомах размеры турецкого седла составляют: 12-15 мм. сагиттальный и 10-12 мм. вертикальный, а при макроаденомах размеры увеличиваются до 15-17 и 12-14 мм. соответственно. Наиболее информативным методом диагностики микроаденом гипофиза является компьютерная томография. особенно с дополнительным контрастированием.

При помощи этой методики выявляется «пустое» турецкое седло, которое нередко обнаруживается у женщин с галактореей и нарушением менструального цикла. В норме спинномозговая жидкость не попадает в турецкое седло благодаря диафрагме, закрывающей вход в седло. Первичное «пустое» турецкое седло формируется при недостаточности диафрагмы или повышении давления спинномозговой жидкости. Вторичное «пустое» турецкое седло возникает при арахноидальных кистах. инфарктах, некрозах гумм и гранулем гипофиза, а также после хирургического и лучевого лечения опухолей гипофиза. «Пустое» турецкое седло диагностируется также при помощи пневмоэнцефалографии и контрастной энцефалографии, при которых полость седла заполняется газом или контрастным веществом. К более совершенным методам диагностики микроаденом гипофиза относится магнитно-резонансная томография .

Большое диагностическое значение имеет уровень пролактина в крови. При функциональной гиперпролактинемии он не превышает 2000-3000 мМЕ/л, составляя у 95% женщин с неопухолевым генезом гиперпролактинемии в среднем 2000 мМЕ/л. При уровне ПРЛ 3500-8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза составляет 70-85%. Необходимо помнить, что пролактиномы гипофиза с клиникой галактореи-аменореи составляют 40% всех опухолей гипофиза, причем, в основном, они менее 1 см. в диаметре. Уровни гонадотропинов ЛГ и ФСГ снижаются прогрессивно нарастанию уровня ПРЛ. Те же закономерности характерны для эстрадиола и тестостерона, т. е. чем выше ПРЛ, тем ниже уровень Е₂ и Т. Как уже было отмечено, примерно у 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов — ДЭА, ДЭА-С. При выявленном повышении ПРЛ необходимо исследование тиреоидных гормонов и ТТГ для исключения гипотиреоза, характеризующегося повышенным уровнем ТТГ на фоне снижения трийодтиронина (Т₃ ) и тироксина (Т₄ ). Исследование других гормонов крови не играет решающей роли в диагностике гиперпролактинемии.

Описаны различные функциональные пробы для дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактиномы гипофиза. Следует заметить, что эти пробы утратили свое значение в связи с появлением более совершенных методов компьютерной диагностики. Результаты этих проб трактуются следующим образом: чем выше базальный уровень ПРЛ и чем ниже реакция на фармакологические пробы, тем более вероятно наличие пролактиномы гипофиза.

Проба с тиреолиберином. Препарат вводится в дозе 200-500 мкг. В норме у здоровых женщин уровень ПРЛ при этом повышается вдвое по сравнению с исходным. При функциональной гиперпролактинемии повышение уровня ПРЛ незначительное. При аденоме гипофиза проба отрицательная, т. е. уровень ПРЛ не изменяется по сравнению с исходными величинами. В настоящее время большинство клиницистов отказалось от этой пробы.

Проба с метоклопрамидом (церукалом), являющимся антагонистом ДА. При внутривенном введении 10 мг препарата у здоровых женщин уровень ПРЛ повышается в 7-10 раз через 1-2 ч. При функциональной гиперпролактинемии повышение уровня ПРЛ незначительное, а при опухоли гипофиза уровень ПРЛ не изменяется — проба отрицательная.

Проба с бромкриптином (парлоделом), являющимся агонистом ДА, который тормозит секрецию ПРЛ. Препарат принимается утром в дозе 5 мг с последующим определением ПРЛ в течение 2 ч. В норме уровень ПРЛ резко снижается, при функциональной гиперпролактинемии реакция ослаблена, а при аденоме — отсутствует. Проба наиболее часто употребляемая.

Определение суточного ритма секреции ПРЛ уточняет генез гиперпролактинемии. ПРЛ определяют в 15.00-21.00-3.00-9.00 часов. В норме в 3.00 часа уровень ПРЛ увеличивается на 50% и более и возвращается к исходным показателям в утренние часы. Отсутствие пика секреции гормона указывает на органическую природу гиперпролактинемии, а длительное повышение его уровня после пробуждения — на транзиторную или скрытую гиперпролактинемию.

Исследование глазного дна и полей зрения обязательно в комплексе обследования женщин с гиперпролактинемией, особенно при наличии олиго-, аменореи. Изменение сосудов глазного дна и/или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета может указывать на наличие опухоли гипофиза, располагающейся над турецким седлом, супраселлярно.

Трасвагинальная эхография, проводящаяся помимо специальных методов диагностики, помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Гиперпролактинемии свойственны МФЯ, которые характеризуются нормальными размерами и объемом с множеством фолликулов диаметром 4-8 мм. диффузно расположенных в строме.

Лапароскопия проводится женщинам с гиперпролактинемией и бесплодием при регулярном овуляторном менструальном цикле, так как у данного контингента женщин повышение ПРЛ не является причиной бесплодия и возникает вторично на фоне различной гинекологической патологии. При лапароскопии наиболее частой патологией является наружный эндометриоз Ю, хронический сальпингит, спаечный процесс в малом тазе.

Дифференциальная диагностика гиперпролактинемии

Функциональная гиперпролактинемия наблюдается у женщин с различными эндокринными заболеваниями. Поэтому важным этапом диагностики является исключение этой патологии, которое проводится совместно с другими специалистами.

Исключение гипотиреоза — задача гинеколога-эндокринолога. Для гипотиреоза характерно изменение поведенческих реакций (апатия. безразличие, ухудшение памяти ), что связано с резким снижением обменных процессов в ЦНС, являющимся результатом уменьшения концентрации тиреоидных гормонов. Отмечается также резкая слабость, утомляемость с нарушением трудоспособности, отеки, сухость кожных покровов, ломкость ногтей и выпадение волос, запоры. Иногда первым проявлением гипотиреоза является спонтанная галакторея с различными нарушениями менструального цикла, по поводу которых пациентки обращаются к гинекологу. Решающая роль принадлежит исследованию гормонов крови, при котором отмечается повышение ТТГ и снижение тиреоидных гормонов — Т₃ и Т₄ на фоне повышенного или нормального уровня ПРЛ.

Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии

Функциональная гиперпролактинемия характеризуется отсутствием изменений турецкого седла на рентгенограмме и КТ при повышении уровня ПРЛ до 2000 мМЕ/л и положительных функциональных пробах. Менструальный цикл регулярный у 32% женщин, олигоменорея — у 64%. Галакторея выявляется примерно у 30% пациенток. Гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез в 2 раза чаще, чем при опухолевом генезе гиперпролактинемии. У 80% пациенток выявляются сопутствующие патологические процессы: СПКЯ, наружный эндометриоз, воспалительные заболевания и спаечный процесс в малом тазе.

Для микроаденомы гипофиза характерно отсутствие изменений на рентгенограмме и наличие объемного образования в области гипофиза по данным КТ. Уровень ПРЛ — 2500-10000 мМЕ/л, функциональные пробы отрицательные. Нарушение менструального цикла по типу аменореи у 80% женщин, олигоменореи — у 20%. Частота галактореи доходит до 70%. Сопутствующая гинекологическая патология встречается в 15% случаев. Эффект терапии бромкриптином — до 85%.

Для макроаденомы гипофиза характерны патологические изменения на рентгенограмме: увеличение размеров, двухконтурное дно, признаки склерозирования, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в турецкое седло. На КТ участки повышенной плотности в области гипофиза. Уровень ПРЛ выше 5000 мМЕ/л. Функциональные пробы отрицательные. Аменорея у 100% женщин, галакторея в 96% случаев.

При «пустом» турецком седле имеет место несовпадение клинико-рентгенологических и гормональных параметров. При уровне ПРЛ до 3000 мМЕ/л турецкое седло на рентгенограмме не изменено, а на КТ типичная картина «пустого» турецкого седла. Функциональные пробы отрицательные. Нарушение менструального цикла от олигоменореи до аменореи с галактореей или без таковой.

Дифференциально-диагностические критерии гиперпролактинемии:

Диагностический признак:

Пролактин – гиперпролактинемия

Пролактин — гормон, вырабатываемый лактотрофами — клетками передней доли гипофиза. Пролактин играет исключительно важную роль во многих процессах, происходящих в организме. И, в частности, в обеспечении нормальной работы репродуктивной системы. Повышение уровня пролактина является одной из частых причин бесплодия и наиболее частой причиной из гормональных форм бесплодия у женщин.

Существует множество факторов, приводящих к повышению уровня пролактина. Часть из них: физиологические, т.е. не связанные ни с какими заболеваниями и встречающиеся у здоровых женщин. Так, уровень пролактина повышается во время сна, кормления грудью, стресса, усиленной физической нагрузки, при половом акте, при беременности и в послеродовом периоде.

Патологическая гиперпролактинемия вызывается опухолями гипофиза (микро- и макропролактиномами), различными заболеваниями (первичный гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, синдром поликистозных яичников и др.). Уровень пролактина повышается при приеме некоторых лекарственных препаратов: нейролептиков, антидепрессантов, гипотензивных средств, простагландинов, эстрогенов в больших дозах, после операций и травм в области грудной клетки, частых выскабливаний полости матки и др.

Повышенный уровень пролактина может проявляться по-разному. У женщин наблюдается недостаточность II фазы менструального цикла, задержки месячных или полное их отсутствие, нарушение овуляции, выделение молозива или молока из молочных желез ( галакторея ), бесплодие. У мужчин повышение уровня пролактина сопровождается снижением полового влечения, потенции и галактореей.

Ведущим методом в обследовании больных с гиперпролактинемией принадлежит гормональному обследованию — определению пролактина в крови. Забор крови производится из вены, в утренние часы, между 5-м и 8-м днями менструального цикла. Как правило, при повышенном уровне гормона необходимы повторные определения (не менее 3-х). Это связано с возможностью временного повышения уровня пролактина, которое не говорит о наличии какого-либо заболевания.

При уровне пролактина примерно до 2500 мМе/л, как правило, наблюдается, функциональная гиперпролактинемия. Т.е. такая, при которой не определяются изменения в области турецкого седла (в котором расположен гипофиз), пробы с метоклопрамидом и тиролиберином положительны. Эти пробы помогают определить наличие или отсутствие опухолей (пролактином). При функциональной гиперпролактинемии часто встречаются такие заболевания, как поликистоз яичников, гирсутизм и другие проявления гиперандрогении, нарушения жирового обмена, наружный генитальный эндометриоз, воспалительные заболевания гениталий и спаечный процесс в малом тазу.

Ведущий специалист клиники Сесиль+

Скидка посетителям сайта на все лечение 5%

Запись на прием по телефону: 8 (495) 585-92-41

Для диагностики органической гиперпролактинемии применяют обследование области гипофиза с помощью краниографии (рентгеновский снимок черепа в 2-х проекциях), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Последние 2 метода обладают значительно большей точностью и информативностью.

Лечение гиперпролактинемии

В настоящее время существуют 3 поколения препаратов для лечения гиперпролактинемии.

• Производные алкалоидов спорыньи: бромкриптин (парлодел), лизурид, перголид, лисенил). Наиболее распространенным из них является бромкриптин. Обычно он назначается в дозе 1,25 — 2,5 мг 2-3 раза в день.
• Препараты, не относящиеся к производным алкалоидов спорыньи, синтезированные специально для снижения уровня пролактина. К ним относится квинаголид (норпролак, «Сандоз»). Этот препарат имеется у нас в продаже и переносится лучше, чем бромкриптин. Еще одним его достоинством является возможность приема один раз в день. Препарат выпускается в таблетках по 25, 50, 75 и 100 мкг. Лечение начинают с дозы 25 мкг в сутки в первые 3 дня и продолжают по 50 мкг в сутки в последующие 3 дня. Начиная с 7-го дня, рекомендуемая доза составляет 75 мкг в сутки. Затем дозу, при необходимости, постепенно увеличивают, но не чаще чем 1 раз в неделю. Поддерживающая доза составляет 75 — 150 мкг в сутки. Препарат принимают перед сном, вместе с приемом пищи.
• Производное алкалоида спорыньи эрголина с длительным действием — карбеголин (достинекс, «Фармация и Апджон»). В начале лечения он назначается в дозе 0,5 мг 1 раз в неделю (по 1/2 таблетки 2 раза в день вместе с приемом пищи). Дозировка увеличивается постепенно, с шагом 0,5 мг в месяц. Поддерживающая доза составляет, обычно, 1 — 2 мг в неделю.

К преимуществам этого препарата относятся, помимо продолжительного действия, более быстрое снижение уровня пролактина, больший процент восстановления овуляторных циклов, выраженное влияние на пролактиномы, лучшая переносимость.

При лечении пролактином применяются также разрушение или подавление активности опухоли хирургическими методами или облучением.

Куда можно обратиться с этой проблемой?

С. И. Михалевич. «Преодоление бесплодия»

Глава 11. Эндокринное бесплодие при гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия занимает основное место в структуре эндокринного бесплодия у женщин, составляя 40%. В 68% случаев причинами повышенной секреции пролактина являются различные органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, в частности микро- и макроаденома, кистозные опухоли, «пустое» турецкое седло. Лишь у 32% пациенток гиперпролактинемия носит функциональный характер и приблизительно в 2% случаев сочетается с гипотиреозом [6, 30].

Дифференциальный диагноз различных видов гиперпролактинемии основан на данных базального уровня секреции пролактина, функциональных фармакологических тестов с метоклопрамидом и парлоделом, рентгенологических методов обследования турецкого седла (краниограмма, компьютерная томография). Клиническими проявлениями органической гиперпролактинемии являются нарушение менструального цикла по типу аменореи (74%), галакторея (80%) и хроническая ановуляция на фоне гипоэстрогении (94%). Функциональная гиперпролактинемия проявляется олигоменореей (61% пациенток) и регулярным ритмом менструаций (38%). Ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы встречаются с одинаковой частотой [45].

Выбор метода лечения при гиперпролактинемии зависит от формы заболевания (функциональная или органическая). В клинической практике в настоящее время имеются три пути лечения пациенток с органической гиперпролактинемией: хирургический с интракраниальным или трансфеноидальным доступом к гипофизу, лучевая терапия и консервативные методы с применением дофамин- и серотонинергических препаратов. Опыт применения хирургических и лучевых методов лечения органической гиперпролактинемии показал, что нередко их использование приводит к гипопитуитаризму без восстановления у части больных менструальной и репродуктивной функций. Широкое внедрение в клиническую практику агонистов дофамина в последнее время практически решило проблему терапии гиперпролактиновых состояний и явилось своеобразной альтернативой хирургическому лечению. Бромэргокриптин (парлодел, бромэргон), норпролак являются наиболее распространенными препаратами с дофаминергическим действием. В основе действия препаратов лежит их способность стимулировать рецепторы дофамина и снижать уровень пролактина. Кроме того, показана способность бромкриптина оказывать непосредственное влияние на опухолевые клетки гипофиза.

Лечение гинекологических больных с гиперпролактиновыми состояниями должно быть дифференцированным, в зависимости от выявленных клинических нарушений.

I группа — больные с бесплодием и функциональной гиперпролактинемией — характеризуется повышением уровня пролактина не более 2500 мМЕ/л, отсутствием рентгенологической патологии со стороны турецкого седла и положительными пробами с парлоделом и метоклопрамидом. Наиболее частым нарушением менструального цикла является олигоменорея. Регулярный ритм менструаций, дисфункциональные маточные кровотечения и аменорея встречаются в 25% случаев. Практически у каждой третьей больной имеется галакторея. СПКЯ подтверждается повышенным уровнем тестостерона и увеличением более чем в 2 раза индекса ЛГ/ФСГ при характерных клинических и эндоскопических признаках заболевания.

Начальная доза парлодела подбирается индивидуально в зависимости от характера нарушения менструального цикла, исходного уровня пролактина и переносимости препарата. Лечение следует начинать с 1/4-1/2 таблетки (в таблетке 2,5 мг). Доза постепенно увеличивается на 1/2 таблетки каждые 2-3 дня. Парлодел назначается с 1-го дня менструального цикла при наличии менструации и с любого дня — при аменорее. В 1-м цикле лечения парлодел принимают в течение 28-30 дней в дозе 2,5-5 мг в сутки во время еды в одно и тоже время (лучше вечером). Прием препарата не прекращается в период менструальноподобной реакции, возникающей на фоне лечения. Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью определения уровня пролактина на 6-8-й день цикла и показателей тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число). Больная должна быть обследована дважды в каждом цикле лечения: на 5-8-й день от начала лечения для определения уровня пролактина и эстрогенной насыщенности и на 23-25-й день цикла для оценки наступления овуляции. Если в цикле лечения базальная температура более 18 дней 37 градусов и выше, прием парлодела следует прекратить и подтвердить наличие беременности с помощью определения ХГ в моче. До уточнения диагноза продолжать лечение парлоделом не следует.

В случае отсутствия эффекта после 1-го курса лечения (неполноценная лютеиновая фаза, монофазная базальная температура, что свидетельствует о повышенном уровне пролактина) суточную дозу парлодела следует увеличить на 2,5 мг и продолжить лечение в течение 28-30 дней. При дальнейшем отсутствии эффекта от проводимой терапии доза парлодела в каждом последующем курсе увеличивается на 2,5 мг. Однако максимальная доза не должна превышать 10 мг в сутки при длительности лечения 6-8 месяцев [48]. Максимальное количество беременностей у 45-65% больных, как правило, наступает в первые 3 месяца лечения. После появления первого овуляторного менструального цикла, лечение парлоделом следует проводить в той же дозе еще 6 месяцев подряд. Частота наступления беременности при рекомендуемой схеме лечения составляет 60-85%. В случае отсутствия беременности у больных с восстановленной менструальной функцией на фоне парлодела рекомендуется лечение кломифенцитратом в течение 6 месяцев в дозе 50- 100-150 мг в сутки.

У пациенток с гиперпролактинемией и СПКЯ при отсутствии эффекта от проведенной терапии рекомендуется лапароскопическое исследование с последующей широкой биопсией или клиновидной резекцией яичников в зависимости от размера гонад, или термокаутеризация яичников путем лапароскопии. Через 1 месяц после оперативной лапароскопии следует определить содержание пролактина в плазме крови и при наличии двухкратного высокого уровня гормона следует начать терапию парлоделом по вышеуказанной схеме.

Если наступила беременность, то женщины, леченные парлоделом, подлежат постоянному динамическому наблюдению у акушера-гинеколога. Наряду с традиционным общеклиническим и гинекологическим обследованием рекомендуется 1 раз в месяц исследование глазного дна и полей зрения, определение ПРЛ. В случае появления постоянных головных болей, не проходящих после приема анальгезирующих средств, или изменения полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии, показана консультация нейрохирурга и назначение парлодела по 2,5-5 мг в сутки. Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременных решается совместно акушером-гинекологом и нейрохирургом в зависимости от срока беременности и степени выявленных нарушений.

Вопрос о терапии дексаметазоном на фоне беременности решается в зависимости от наличия клинических признаков угрозы прерывания беременности и уровня 17-КС в моче, превышающего норму, предусмотренную для беременных. При повышенном уровне гормона дексаметазон назначается в дозе 1/4-1/2 таблетки (0,125-0,25 мг) под контролем 17-КС в моче и до 29- 32 недель беременности.

II группа — больные с бесплодием и микропролактиномами гипофиза — в подавляющем большинстве случаев характеризуется повышением уровня пролактина от 3000 до 8000 мМЕ/л, отрицательными пробами с метоклопрамидом и парлоделом при отсутствии рентгенологической патологии турецкого седла на краниограммах. Наиболее частым нарушением менструального цикла является аменорея (76%). Галакторея отмечается у 75- 80% пациенток.

Лечение в этой группе больных проводится по вышеописанной схеме. Однако максимальная доза парлодела может быть увеличена до 12,5-15 мг в сутки. Терапия должна продолжаться не менее 12 месяцев при условии предохранения от беременности, особенно в случае восстановления овуляторных менструальных циклов. По истечении этого времени беременность может быть разрешена. Частота восстановления репродуктивной функции у данной группы больных составляет 55-60%.

III группа — больные с макроаденомами гипофиза — характеризуется повышением уровня пролактина до 8000-10000 мМЕ/л и более, отрицательными пробами с метоклопрамидом и парлоделом, наличием изменений со стороны краниограммы с/без зрительных нарушений (битемпоральная гемианопсия). У всех этих больных наблюдается синдром аменореи-галактореи.

В зависимости от размера и локализации опухоли, возраста больной и наличия соматических заболеваний проводится оперативное лечение (трансфеноидальное удаление опухоли) или консервативное (дистанционное облучение рентгеном, телегамматерапия, использование «крионового пучка»). Выбор метода лечения определяется нейрохирургом и радиологом. Терапия парлоделом возможна, как подготовительный этап к операции или после вышеуказанного лечения в случае недостаточно полного удаления ткани опухоли в гипофизе при индивидуальном подборе дозы препарата. Вопрос о возможности беременности решается в каждом случае индивидуально и консультативно гинекологами, эндокринологами и нейрохирургами.

IV группа — больные с гиперпролактинемией и предменструальным синдромом (ПМС): проводится лечение парлоделом (2,5-5 мг), который назначается за 2 дня до появления патологических симптомов и продолжается в менструальные дни цикла в течение 3-4 циклов. Перерыв в лечении 2-3 менструальных цикла. Продолжительность лечения зависит от стойкости исчезновения патологических симптомов.

V группа — больные с гиперпролактинемией и климактерическим синдромом (КС): лечение больных проводится парлоделом по 1/2-1/4 таблетки или 1,25-0,6 мг в сутки в течение 2-3 недель с 7-10-дневными перерывами. Частота курсов лечения подбирается индивидуально (в зависимости от клинических симптомов и длительности периода ремиссии).

Противопоказания: соматические заболевания, являющиеся противопоказанием для наступления беременности, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, плюригландулярная недостаточность.

Побочные реакции: тошнота, редко рвота, метеоризм, головная боль, понижение артериального давления, головокружение — возникают в первые дни и месяцы лечения парлоделом и прекращаются при индивидуальном подборе его дозы или ее уменьшении.

Все больные с гиперпролактинемией подлежат диспансерному наблюдению, на каждую больную необходимо завести карту по форме 30. С диспансерного учета снимаются женщины, у которых после лечения, беременности и родов в течение 1-1,5 лет ритм менструации регулярный и отсутствуют патологические изменения со стороны краниограммы.

Функциональная гиперпролактинемия часто встречается у пациенток с поликистозными яичниками. Поэтому терапия агонистами дофамина до нормализации уровня гормона является первым этапом лечения данного контингента больных. Парлодел назначают в дозе, как правило, не превышающей 5 мг/сут непрерывно в течение 6 месяцев. Нормализующее влияние препарата проявляется снижением уровня пролактина, восстановлением нормального базального уровня Л Г, снижением уровня андрогенов. При нормализации содержания пролактина и нарушении процесса овуляции возможно на фоне парлодела дополнительное назначение кломифена в течение 3-4 месяцев, а при отсутствии восстановления репродуктивной функции производят лапароскопическую клиновидную резекцию яичников: сохранение повышенного уровня пролактина после этой операции указывает на необходимость назначения парлодела непосредственно после нее до нормализации уровня гормона с последующей стимуляцией овуляции кломифеном или гонадотропинами.

Наиболее сложной для окончательной постановки диагноза и выбора метода терапии является группа больных с функциональной гиперпролактинемией при регулярном ритме менструаций, которые нуждаются в обязательном проведении эндоскопического обследования до начала лечения парлоделом в связи с высокой частотой патологических изменений органов малого таза. Гиперпролактинемия у этой группы больных является лишь сопутствующим фактором, обусловливающим нарушение репродуктивной функции, и у подавляющего большинства женщин носит транзиторный характер. Ведущими причинами бесплодия в этой группе, как правило, являются наружный генитальный эндометриоз (56%), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (27%), доброкачественные опухоли матки и яичников (17%).

Поэтапную терапию бесплодия при функциональной гиперпролактинемии и регулярном ритме менструаций начинают с лечения заболеваний органов малого таза, выявленных в результате комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования. Терапия включает в себя микрохирургическую коррекцию выявленных изменений во время лапароскопии с последующим гормональным лечением при эндометриозе и миоме матки. Прием препаратов начинают с 1-го дня цикла и продолжают в течение 6 месяцев в непрерывном режиме. Дановал назначают по 400 мг в сутки ежедневно, гестринон — по 2,5 мг в сутки 2 раза в неделю, декапептил-депо или золадекс — 1 инъекцию (3,75 мг) 1 раз в 28 дней. При наличии воспалительного генеза заболевания назначают физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Заключительный этап терапии начинают с повторного определения уровня пролактина, который у большинства больных соответствует норме. Дальнейшую терапию парлоделом проводят только при сохранении устойчивого повышения уровня пролактина.

Удаление менингиомы бугорка турецкого седла.