Тромбофлебит тазовых вен. Пример пельвеотромбоза
Нередко тромботический процесс локализуется не только в венозных стволах, но и в сплетениях вокруг матки, мочевого пузыря, прямой кишки. Диагноз тромбофлебита тазовых вен подтверждается влагалищным исследованием, при котором прощупывается болезненное уплотнение. При исследовании прямой кишки обнаруживается гиперемия слизистой, иногда уплотнение стенки, длительно держащееся повышение ректальной температуры.
Тромбофлебит тазовых вен в отдельных случаях может протекать без повышения температуры и изменений крови.
Тромбофлебит околоматочных сплетений иногда ошибочно диагностируется как увеличение лимфатических узлов или сальпингооофорит.
Следует подчеркнуть, что тромбофлебит мелких вен таза наблюдается не только после операций или родов, но он может возникнуть и без явной причины.
Врач-хирург, 47 лет. чувствуя себя здоровой, вечером попала под сильный дождь и промочила ноги, после чего был озноб. Больная приняла теплую ножную ванну. Утром, одеваясь, обратила внимание на отчетливо выраженную гиперемию и мало болезненное уплотнение длиной 14 см, располагающееся на внутренней поверхности средней трети правой голени в зоне большой подкожной вены. (У больной прежде не было ни расширения вен, ни заболеваний сосудов.)
Забинтовав голень эластическим бинтом. она отправилась на работу, где ей пришлось длительное время сидеть на конференции. Боли в голени были незначительные, температура нормальная. Ночью больная проснулась от резкой боли в крестце и правой подвздошной области, сопровождаемой гиперпатией кожи правой половины живота, особенно резкой в области гребешка подвздошной кости. Даже прикосновение одеяла вызывало болевые ощущения, как от ожога. Попытка к движению резко усиливала боль в животе и крестце. Между тем ни повышения температуры, ни изменений кропи и мочи не выявлялось.
На голень были поставлены пиявки. и тромб исчез в ближайшие дни, не оставив никаких следов. Боль же в крестце, и правой подвздошной области стала уменьшаться только через 5 дней, оставаясь все же довольно сильной в течение 3 месяцев. Предположение об аппендиците отпадало, так как за несколько лет до этого аппендикс был удален. Обследовавшие больную гинекологи определили п правой половине малого таза резко болезненный инфильтрат величиной с куриное яйцо, а больная отмечала, что при попытке сесть ощущает у себя в тазу болезненную опухоль примерно такой же величины.
Дифференциальный диагноз проводился между увеличенным лимфатическим узлом, аднекситом и тромбофлебитом тазового сплетения. В пользу последнего говорили иррадиация болей по передне-внутренней поверхности бедра при гинекологическом обследовании и движениях, производимых самой больной, позднее — незначительный отек бедра, а еще позднее — шнуровидное уплотнение, прощупываемое отчетливо при пальпации правой подвздошной области.
Отсутствие повышения температуры и изменений крови также подтверждало больше тромбоз, чем воспалительный процесс. Через 4 месяца от начала заболевания больная смогла приступить к работе, но продолжала ощущать боли в правой подвздошной области с отдачей в крестец в течение 2 лет. Через несколько месяцев после острого периода на рентгенограмме таза был обнаружен флеболит в виде четко контурированного округлого образования соответственно области, где был ранее инфильтрат.
При гинекологическом исследовании примерно в течение 2 лет прощупывалось болезненное уплотнение. Ни отека, ни трофических расстройств на ноге не развилось.
На протяжении 11 лет мы встречаемся с этой больной. За все эти годы рецидива тромбоза не было.
Подобные случаи пельвеотромбоза нельзя считать казуистикой. Они встречаются чаще, чем диагностируются, так как представление о них связано с послеродовым или послеоперационным периодом, большим отеком ноги и т. д.
17.
РАСШИРЕНИЕ ВЕН ТАЗА У ЖЕНЩИН
Синдром тазового венозного полнокровия, или в оригинале — pelvic congestion syndrome, заболевание, частота которого ещё неясна в современном медицине, но существование которого неоспоримо. Многие проблемы у женщин связаны именно с этой патологией, но в силу отсутствия полноценной диагностики и необходимых врачебных знаний, имеется неудовлетворенность в достижении лечебного результата у определенной категории женщин.
Анатомическая природа синдрома тазового венозного полнокровия — расширение вен, окружающих матку, яичники, мочевой пузырь (см. рисунок нормальных вен ниже).
Функционально, такие вены работают с перегрузом, так как существующий в них клапанный аппарат не обеспечивает однонаправленный поток крови снизу вверх, в нижнюю полую вену. В результате венозная кровь застаивается, что проявляется жалобами женщин на тяжесть в низу живота, боли, особенно при физических нагрузках, подъеме тяжестей, во время и после полового акта, явления дизурии (боли при мочеиспускании). Иногда, когда имеется хорошая связь тазовых венозных сплетений с венами промежности и наличие несостоятельных клапанов, происходит расширение вен половых губ, промежности. С другой стороны, расширение вен промежности может происходить и при несостоятельности большой подкожной вены нижней конечности у места своего слияния с бедренной веной. При расширении вен вульвы женщин беспокоят боли и жжение в области расширенных вен, чувство распирания. Следует сказать, что расширение вен вульвы достаточно часто бывает во время беременности и проходит после нее.
Венозное тазовое полнокровие может быть первичной природы, когда происхождение его не ясно, и вторичной, когда имеются врожденные или приобретенные предпосылки для его развития. Как правило, заболевание протекает с неправильной работой клапанов яичниковых вен, вследствие чего возникает венозная гипертензия и венозный застой в нижележащих венах (венозные сплетения вокруг матки, яичников, мочевого пузыря, вены широкой связки матки). Предшествующий флебит полой и подвздошной вен с развитием сужения их просвета, опухоли гениталий и забрюшинного пространства, врожденные сосудистые аномалии, аномалии положения матки ведут к вторичному расширению тазовых вен. Первичная патология связывается, прежде всего, с гормональными влияниями.
Синдром тазового венозного полнокровия — патология малоизученная. Больные лечатся, конечно, прежде всего, у гинекологов. Вполне понятно, что наличие расширенных вен таза в сочетании с чисто гинекологической патологией (эндометриоз, кисты яичников и.т.п.) ставит врача в затруднительное положение, ибо одни и те же жалобы могут присутствовать у больных с разными болезнями. Кроме того, не стоит забывать и о вторичности некоторых форм тазового полнокровия. На современном этапе гинекологи лечат таких больных консервативными мероприятиями.
Особо следует сказать о тазовых флебитах, существование которых часто скрыто от врачей, особенно если тромбоз носит неокклюзионный характер, или поражены небольшие вены. Тромбофлебит вен таза — источник тромбоэмболии легочной артерии, и поэтому выявление его и правильное лечение очень важны. Однако на сегодняшний момент выявление флебитов неинвазивными методами ограничено. Флебиты мелких тазовых вен и сплетений протекают как многие другие болезни органов таза. Отсюда часто больные вместо того, чтобы лечится у флеболога, попадают (часто обоснованно) к смежным специалистам — урологу, проктологу, хирургу.
Не понаслышке знаю, что многие больные, которые поступают в хирургическое отделение под маской кишечной колики, могут иметь такой завуалированный тазовый флебит. Однако точная диагностика слишком сложна, чтобы правильно определится с диагнозом. В результате многие больные не получают правильного лечения, что может отразиться в дальнейшем.
С развитием медицины, а в частности ультразвуковой диагностики, появилась возможность для правильной диагностики этого заболевания. Применяется как УЗИ исследование через брюшную стенку с наполнением мочевого пузыря, так и с использованием чрезвлагалищного датчика, что является более информативным. При наличии варикозного расширения вен малого таза, они становятся видными в виде ячеистых, губчатых, анэхогенных многокамерных образований вокруг матки. Для детекции показателей кровотока в этих образований и дифференциальной диагностики их с кистозными образованиями гениталий необходимо дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием кровотока. Диаметр просвета вен не должен превышать 5 мм, и лишь во время беременности наступает их физиологическое расширение. После визуализации вен проводят пробы на их функциональную состоятельность. При наличии ретроградного потока крови — диагноз тазового венозного полнокровия не вызывает сомнения. В спорных вопросах используют флебографию (введение в вены таза контрастного препарата с последующей серией рентгенограмм). К дополнительным методам также относятся компьютерная и магнитоядернорезонансная томография. В некоторых случаях для диагностики и одновременно как лечебных фактор используется лапароскопия.
Лечебные мероприятия могут быть консервативные и оперативные. Лечение при подозрении на тазовое венозное полнокровие начинают с приема флеботоников, лечебной физкультуры, компрессионного лечения. Особенно это актуально при сочетании с варикозом вен вульвы. Если имеется флебит тазовых вен, то к лечению подключаются противовоспалительные препараты, антиагреганты. При наличии несостоятельности большой подкожной вены, её перевязывают у устья. Если лечебный эффект не достигнут после этого, то возникает необходимость активного вмешательства. При сочетании тазового варикоза и аномалии положения матки, проводится коррекция связочного аппарата внутренних половых органов, в том числе и лапароскопическими методиками.
По данным западной литературы хороший эффект достигается при эмболизации вен таза. Эта процедура состоит из катетеризации одной из больших вен (подключичная, яремная, бедренная) и введении через них катетера в тазовые вены, через которых вводится пломбировочный препарат. Процедура безопасна и хорошо переносится больными. Иногда требуется несколько таких манипуляций.
В нашей стране флебологи больше склонны к проведению оперативного лечения. Операции могут производиться как открытым способом, с разрезом в паховых областях, так и с использованием лапароскопических методик. В любом случае перевязываются, либо частично удаляются яичниковые вены. В результате этого ликвидируется ретроградный ток крови по тазовым венам, и в силу хорошо развитых анастомозов в тазу, кровь будет течь в правильном направлении не встречая затруднений.
Самым радикальным лечением венозного полнокровия следует считать гистерэктомию, когда удаляются матка и придатки вместе с венозными сплетениями. Однако применение её конечно ограничено, и используется при неэффективности вышеуказанных методов лечения и при серьезной тяжести болезни.
Надеюсь, что дальнейшее развитие, прежде всего диагностических методик, приведет к более раннему выявлению заболевания и будет способствовать более активным поискам правильной лечебной тактики.
Тромбофлебит (Тромбофлебит глубоких вен таза и бедренных)
На 3—4-й день послеродового периода температура повышается до 39—40°, сопровождаясь потрясающим ознобом; пульс резко учащается. Язык обложенный, влажный. Запор. Температура с небольшими ремиссиями в 1—1,5°; повторный озноб. На 6—9-й день болезни появляется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, главным образом в нижней части живота. Отек кожи живота и тазовой области, всей ноги.
Резкие боли во всей ноге. При тромбофлебите вен малого таза при влагалищном исследовании определяется увеличенная и пастозная матка (метроэндометрит). В разных отделах параметральной клетчатки прощупываются извитые пульсирующие болезненные тяжи, один или несколько, или даже клубок (тромбоз венозных сплетений) идущих в различных направлениях тяжей. Тромбофлебитический процесс нередко имеет тенденцию к переходу на бедренную вену.
В таких случаях при влагалищном исследовании в клетчатке малого таза, ближе к паховой связке, находят инфильтрированный участок, откуда веерообразно расходятся в разные стороны отдельные извитые тяжи, пульсирующие, болезненные, с ясно выраженной инфильтрацией окружающей их клетчатки. Все эти тяжи представляют собой венозные сосуды, стенки которых поражены воспалительным процессом.
При тромбофлебитах вен бедра: сглаженность паховой складки на пораженной конечности, отечность бедра, повышение кожной температуры пораженного бедра, болезненность при пальпации области бедренного треугольника, прощупывание в глубине его утолщенных сосудов, болезненность при пальпации области бедренного канала, отек в области подколенной ямки, болезненность подколенной вены, болезненность икроножных мышц (очень часто — самый ранний признак начинающегося тромбофлебита вен таза и бедра), иррадиирующие боли в пятки; чувство тяжести, онемения, ползания мурашек в конечностях.
При лечении антибиотиками заболевание нередко протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре; остальные клинические явления протекают, как описано.
Течение длительное с ремиссиями, может осложниться нагноением тромбов (пиемия), эмболией. Тромб в дальнейшем подвергается либо рассасыванию, либо прорастает соединительной тканью, либо подвергается гнойному расплавлению, что определяет и прогноз заболевания.
Диагноз на основании изложенного. Обязательно влагалищное исследование. В зависимости от места поражения ставят диагноз тромбофлебита тех или иных вен. Следует отличать от механического сдавления вен плотным инфильтратом, эндартериита, в тяжелых случаях — от тромбоза артериальных сосудов.
«Справочник практического врача», П.И. Егоров
