ЭКГ при высоком (базальном) переднем инфаркте миокарда. Признаки высокого переднего инфаркта
Иногда имеется увеличенный зубец QaVL или/и отрицательный зубец TaVL, так как ось отведения aVL идет сверху слева вниз вправо (к минусу). Однако более четкие изменения в этом отведении наблюдаются при высоком переднебоковом инфаркте. При последнем изменения также могут быть только в отведении aVL, а это часто недостаточно для диагноза, т. к. в этом отведении и в норме зубец Q может достигать 0,04 сек. а зубец R низкий. Зубец TaVL в норме, а тем более при гипертрофии левого желудочка может быть отрицательным.
Для уточнения диагноза высоких передних и переднебоковых инфарктов было предложено снимать дополнительно однополюсные грудные отведения V1 — V7 на уровне второго или третьего межреберий [Rosenbaum К, Wilson F. Johnston К, 1946). Оси этих отведений направлены сверху спереди вниз и назад (к минусу). Патологические векторы при высоких передних инфарктах параллельны отрицательным половинам осей отведений V1 — V22 (V1 — V6), и поэтому проекции их на оси этих отведений большие и направлены к минусу. Так, объясняются увеличенный зубец Q (QS) и отрицательный зубец Т в отведениях V12 — V62 при высоком переднем инфаркте.
На рисунке представлена ЭКГ больного П. 57 лет, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях и дополнительных высоких грудных (сняты на уровне 2 и 3 межреберий) на 3-й неделе инфаркта. В общепринятых отведениях определяется блокада левой передней ветви пучка Гиса и гипертрофия левого желудочка. Признаков инфаркта нет. В высоких грудных отведениях, особенно при снятии их на 2 межреберья выше общепринятых (V1 — V73) четко определены признаки инфаркта верхних отделов передней стенки левого желудочка: патологический зубец QV1 — V24, смещенный вверх сегмент RS -TV21 — V24 дугообразно переходящий в отрицательный «коронарный» TV21 — V25. Поставлен диагноз: высокий (базальный) передний инфаркт миокарда.
Довольно часто при клинической картине крупноочагового инфаркта на ЭКГ в общепринятых грудных отведениях регистрируется картина интрамурального инфаркта (инфаркта без патологического зубца Q на ЭКГ). При этом в дополнительных высоких грудных отведениях выявляется картина крупноочагового и даже трансмурального инфаркта базального отдела передней стенки левого желудочка.
Мы рекомендуем снимать дополнительные высокие грудные отведения на уровне 2-го межреберья в позиции V1 — V3 и на уровне 3-го межреберья в позициях V4 — V6 (V1- V32, V43 — V63), при клинической картине (или анамнестических данных) инфаркта миокарда при отсутствии на ЭКГ в общепринятых отведениях признаков инфаркта, либо при наличии в отведении aVL пограничных изменений зубца Q, зубца Т и смещения вверх сегмента RS — Т, либо при низких rVl-V4 и подозрительных изменениях сегмента RS-T и зубца Т, либо при ЭКГ картине переднего инфаркта без патологического зубца Q (интрамуральном инфаркте) и тяжелой клинике крупноочагового инфаркта.
Не следует снимать высокие грудные отведения при подозрении на инфаркту больных с хроническим легочным сердцем и выраженной эмфиземой легких, т. к. весьма вероятна в этих случаях гипердиагностика инфаркта. Следует с критическим анализом подходить к информации в высоких грудных отведениях при наличии на ЭКГ признаков блокады левой передней ветви пучка Гиса, т. к. эта блокада и без инфаркта может дать увеличенный зубец QV2,V3. Поэтому достоверным указанием на инфаркт в таких случаях является только сочетание патологического Q в этих отведениях с приподнятым сегментом RS — Т и отрицательным зубцом Т или характерная для острого инфаркта динамика RS — Т и Т.
Ниже представлен анализ ЭКГ ряда больных с высоким передним или переднебоковым инфарктом миокарда.
Оглавление темы «ЭКГ при переднем и заднем инфаркте миокарда»:
ЭКГ-признаки инфаркта миокарда
Статья не доделана! Будет добавлено много интересных и полезных вещей в плане распознавания инфаркта на ЭКГ, которые облегчат Вам жизнь!
Определение инфаркта
Анатомия коронарных артерий и топическая диагностика ИМ
Патофизиология инфаркта миокарда
Классификация инфарктов
Что такое инфаркт? Инфаркт – «дословно» сосудистый некроз, т.е. омертвление в результате нарушения кровоснабжения. Следуя из этого, инфаркт миокарда простыми словами – омертвление участка сердечной мышцы, в результате нарушения кровоснабжения.
Глава VII. ЭКГ при инфаркте миокарда
Дополнительная информация к главе VII
Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, T. е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непосредственно прилежащих к предсердиям.
1. Переднебазальный, или высокий передний инфаркт
Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволяет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца T в aVL.
Однако если записать грудные отведения, устанавливая регистрирующий электрод на два межреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГ признаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривали ранее.
2. Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда
При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотренных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта является признак + RV 1 V 2, который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.
3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса
Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводящей системе желудочков, а иными путями.
Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указывающих на наличие переднего инфаркта миокарда левого желудочка;
а) Появление зубца Q в левых грудных отведениях V 5 и V 6.
При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбуждения левого желудочка направлен на регистрирующие электроды V 5 и V 6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отведениях не бывает. Его появление при блокаде означает наличие некроза передней стенки левого желудочка.
б) Отсутствие прироста зубца R от отведения VI к V 4.
Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно постепенное увеличение амплитуды зубца R при последовательном сравнении ее в грудных отведениях VI — V 2- V 3- V 4- — V 5- V 6. При переднем инфаркте левого желудочка динамики прироста зубца R не наблюдается.
в) Наличие положительного зубца T в V 5 и V 6.
Одним из ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового комплекса QRS и зубца T. В отведениях V 5 и V 6 основным зубцом комплекса QRS является зубец R. следовательно, зубец T при блокаде левой ножки будет всегда отрицательным. Его позитивность указывает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.
4. Острейшая стадия инфаркта миокарда
Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от 1-3 мин до 1-3 ч.
В связи с редкостью регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логично предположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии крупноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.
5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте
Приведенный в начале главы план изложения темы помимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.
Именно в такой последовательности, как изложен план, должна анализироваться электрокардиограмма на предмет диагностики инфаркта миокарда:
Настройтесь на диагностику крупноочагового некроза.
Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ признаки инфаркта миокарда, концентрируя внимание только на признаках. Например, первый признак – патологический зубец Q. Внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повторите осмотр, на сей раз со вторым признаком – отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым признаком.
Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которые изложены в разделе отведения. Не беда, если вам не удалось это сделать максимально точно.
Оцените соотношение высоты зубца R и глубины зубца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием позволит диагностировать трансмуральный или субэпикардиальный инфаркты.
Определите стадию инфаркта по отношению сегмента S -T к изолинии и визуализации отрицательного зубца T.
Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиографический диагноз, опять же следуя предложенному плану, например, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.
