АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
АКПЖ — редкое заболевание неясной этиологии, характеризующееся прогрессирующим замещением миоцитов правого желудочка жировой или фиброзно-жировой тканью, приводящим к атрофии и истончению стенки желудочка, его дилатации, сопровождающееся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков.
Эпидемиология
Распространенность АКПЖ неизвестна, а точнее мало изучена вследствие того, что начало заболевания часто протекает бессимптомно. Кроме того, мало информации о естественном течении этого заболевания, влиянии на длительное клиническое течение и выживаемость больных. Однако считают, что АКПЖ бывает причиной внезапной смерти у 26% детей и подростков, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний.
624 Глава 43 • Кардиомиопатии
Классификация
Не разработана.
Этиология и патогенез
Причина этой КМП до настоящего времени остается неясной и становится предметом многочисленных дискуссий. В качестве возможных этиологических факторов рассматривают наследственность, химические, вирусные и бактериальные агенты, апоптоз. Суждения о патогенезе миопатических сдвигов и аритмогене- за при АКПЖ сводятся к нескольким основным предположениям. В соответствии с одним из них АКПЖ — врожденное нарушение развития миокарда правого желудочка (дисплазия). Появление желудочковой тахиаритмии может быть отсрочено на 15 лет и более, пока размер аритмогенного субстрата не станет достаточным для возникновения стойких желудочковых аритмий. Другой вариант возникновения дисплазии связывают с метаболическими нарушениями, вызывающими прогрессирующее замещение миоцитов.
Конечным результатом одного или нескольких вышеперечисленных процессов становится замещение миокарда правого и/ или левого желудочков жировой или фиброзно-жировой тканью, представляющей собой субстрат для желудочковых аритмий.
Клиническая картина
Длительное время заболевание протекает бессимптомно. В этот период органическое повреждение, лежащее в основе АКПЖ, медленно прогрессирует. Клинические признаки АКПЖ (сердцебиение, пароксизмальная тахикардия, головокружение или обмороки) обычно появляются в подростковом или юношеском возрасте. Ведущими клиническими проявлениями при этом становятся угрожающие жизни аритмии: желудочковая экстрасистолия или тахикардия (обычно имеет графику блокады левой ножки пучка Гиса), эпизоды фибрилляции желудочков, реже — суправентрикулярные нарушения (предсердные тахиаритмии, мерцание или трепетание предсердий). Первым проявлением заболевания может быть внезапная остановка кровообращения, происходящая во время физических нагрузок или напряженной спортивной активности.
Диагностика
Клиническое обследование
В целом клиническое обследование малоинформативно ввиду разных причин этого состояния, и точная идентификация воз
Глава 43 • Кардиомиопатии 625
можна только при длительном наблюдении. Иногда заболевание можно заподозрить при отсутствии увеличения размеров сердца на рентгенограмме.
Инструментальные методы
ЭКГ в покое у больных с АКПЖ имеет характерные особенности, позволяющие предположить наличие заболевания. Так, продолжительность желудочковых комплексов в правых грудных отведениях может превышать продолжительность комплексов QRS в левых грудных отведениях. Длительность комплекса QRS в отведении Vl превышает 110 мс с чувствительностью 55% и специфичностью 100%. Большая продолжительность комплексов QRS в правых грудных отведениях по сравнению с левыми сохраняется и в случаях блокады правой ножки пучка Гиса.
Весьма характерны различные эктопические желудочковые аритмии, вплоть до стойкой желудочковой тахикардии, при которой желудочковые комплексы обычно имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса, а электрическая ось сердца может быть отклонена как вправо, так и влево. Пароксизмальная желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает в правом желудочке и легко индуцируется при электрофизиологическом исследовании.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в большом проценте случаев выявляют нормальные морфометрические показатели.
ЭхоКГ-критерии АКПЖ: умеренная дилатация правого желудочка; локальное выпячивание и дискинезия нижней стенки или верхушки сердца; изолированное расширение выходного тракта правого желудочка; повышение интенсивности отраженных сигналов от правого желудочка; увеличение трабекулярности правого желудочка.
МРТ считают наиболее перспективным визуализирующим методом диагностики АКПЖ, позволяющим обнаруживать структурные нарушения, такие как фокальное истончение стенки и локальные аневризмы.
Ценную информацию дает рентгеноконтрастная вентрикулография. При этом характерна дилатация правого желудочка в сочетании с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячиваниями контура в областях дисплазии и увеличением трабе- кулярности.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику аритмогенной дисплазии правого желудочка проводят с ДКМП с преимущественным поражением правого желудочка, при которой преобладают симптомы правожелудочковой недостаточности, а при аритмоген-
626 Глава 43 • Кардиомиопатии
ной дисплазии правого желудочка — желудочковые аритмии. Предполагают, что эндомиокардиальная биопсия позволяет дифференцировать ДКМП и аритмогенную дисплазию правого желудочка. При гистологическом исследовании биоптатов и аутопсий выявляют изменения, характерные для аритмогенной дисплазии правого желудочка: жировую инфильтрацию (замещение) миокарда, атрофические или некротические изменения кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, интерстициальные инфильтраты из мононуклеаров. В случае правожелудочковой ДКМП в биоптатах отмечают заметную гипертрофию, частичную атрофию и интерстициальный фиброз.
Лечение
Лечение при АКПЖ направлено на устранение аритмий сердца. Для этого применяют антиаритмические препараты разных групп: соталол, амиодарон, верапамил и др. При устойчивой желудочковой тахикардии проводят катетерное разрушение аритмо- генного очага или имплантируют кардиовертер-дефибриллятор.
Прогноз
Прогноз аритмогенной дисплазии правого желудочка часто неблагоприятный. Каждый 5-й больной молодого возраста, умирающий внезапно, страдает этой патологией, каждый 10-й пациент, страдающий аритмогенной дисплазией правого желудочка, умирает от застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Ведущей причиной смерти становится электрическая нестабильность миокарда.
Книга: Кардиомиопатии
Кардиомиопатии Литература
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная кардиомиопатия, или дисплазия, правого желудочка — это редкое заболевание, которое характеризуется прогрессирующим замещением (вначале очаговым, затем диффузным) миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью и проявляется желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. В поздних стадиях патологический процесс может распространяться на левый желудочек, однако межжелудочковая перегородка практически не поражается (W. МсКеппа с соавт. 1994).
Этиология аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка неизвестна. Заболевание часто носит семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью — в большинстве случаев в пределах 12-25%. Известны, однако, отдельные регионы, где пенетрантность значительно выше. Например, в провинции Наксос (Греция) она достигает 90%, а при так называемой венецианской кардиомиопатии превышает 50%. Имеются также наблюдения аутосомно-рецессивного наследования.
Ранее считали, что аритмогенная кардиомиопатия развивается в результате неспецифического миокардита. В настоящее время установлено, что миокардит, признаки которого обнаруживаются при гистологическом исследовании сердца значительной части таких больных, является независимым заболеванием, которое может накладываться на кардиомиопатию. Предполагают также существование неаритмогенной дисплазии правого желудочка, которая прижизненно не диагностируется.
При осмотре макропрепарата сердца правый желудочек дилатирован, истончен и покрыт жировой тканью. Часто определяются его аневризмы книзу от трехстворчатого клапана и в области верхушки. В ряде случаев дисплазия распространяется на часть левого желудочка.
При гистологическом исследовании характерно замещение эпикарда и среднего слоя миокарда жиром с развитием интерстициального фиброза. При этом видны отдельные островки мышечных волокон, окруженные соединительной тканью. Патологический процесс носит очаговый характер. Лишь в поздних стадиях слияние отдельных очагов может создавать впечатление диффузного поражения правого желудочка. У части больных определяются признаки острого, "заживающего" или хронического неспецифического миокардита, который, как правило, поражает оба желудочка.
Клинические признаки аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка обычно появляются в подростковом или юношеском возрасте. Типичны жалобы на головокружения, обмороки и перебои в работе сердца. Первым проявлением заболевания может служить также внезапная остановка кровообращения (G. Thiene с соавт. 1988). Считают, что морфологическим субстратом циркуляции волны возбуждения в миокарде правого желудочка (re-entry) как основной причины желудочковой тахикардии являются очаги жирового перерождения миокарда и интерстициального фиброза. Изредка, в поздних стадиях, могут наблюдаться признаки застойной сердечной недостаточности, как правило, при присоединении миокардита.
На ЭКГ часто отмечаются отрицательные зубцы Г в отведениях V1-2, а при вовлечении левого желудочка — также в V4. При этом продолжительность комплекса QRS в правых грудных отведениях превышает 110 мс при его неизмененной ширине в отведении V6. Большая продолжительность комплекса QRS в правых грудных отведениях, по сравнению с левыми, сохраняется и в случаях блокады правой ножки пучка Гиса. Такая "более чем полная" блокада правой ножки обусловлена сопутствующей париетальной блокадой проводящей системы правого желудочка.
Весьма характерны различные эктопические желудочковые аритмии, вплоть до стойкой желудочковой тахикардии, при которой желудочковые комплексы обычно имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса, а электрическая ось сердца может быть отклонена как вправо, так и влево. Пароксизмальная желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает в правом желудочке и легко индуцируется при электрофизиологическом исследовании. У таких больных зачастую выражена дисперсия интервала QT в различных отведениях, а на сигнал-усредненной ЭКГ обнаруживаются поздние желудочковые потенциалы.
Реже (в 20-25% случаев) отмечаются различные суправентрикулярные аритмии — главным образом, экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.
При ЭхоКГ определяется дилатация правого желудочка, сокращения которого в типичных случаях носят асинергичный характер. Сегментарность поражения правого желудочка подтверждают данные радионуклидной вентрикулографии и сцинтиграфии миокарда. У небольшой части больных, однако, наблюдается диффузная гипокинезия правого желудочка. Левые отделы сердца чаще не изменены. При сопутствующем миокардите характерно вовлечение левого желудочка со снижением его ФВ.
Ценную информацию дает магнитно-резонансная томография, позволяющая визуализировать жировую ткань в свободной стенке правого желудочка.
Для подтверждения диагноза используют рентгеноконтрастную вентрикулографию, которая остается "золотым стандартом" в распознавании аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка. При этом характерна дилатация правого желудочка в сочетании с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячиваниями контура в областях дисплазии и увеличением трабекулярность. Это отличает аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка от правожелудочковой ДКМП и "чистого" миокардита, при которых гипокинезия правого, а также левого желудочков носит диффузный характер.
Лечение проводится только в симптоматичных случаях и предусматривает устранение и предотвращение аритмий, реже — проявлений застойной сердечной недостаточности.
Среди средств медикаментозной антиаритмической терапии наиболее эффективны соталол, флекаинид и амиодарон (кордарон) в общепринятых дозах. В тяжелых случаях при хорошей переносимости, с соблюдением мер предосторожности, можно использовать комбинации препаратов, например, амиодарона с b-адреноблокаторами или амиодарона с флекаинидом или другими антиаритмическими препаратами 1С группы. В первом случае учитывается положительное фармакодинамическое, а во втором — фармакокинетическое взаимодействие комбинируемых лекарственных средств. Флекаинид можно сочетать также с b-адреноблокаторами. При недостаточной эффективности, оцениваемой с использованием данных холтеровского мониторирования ЭКГ, подбор антиаритмической терапии целесообразно проводить с помощью электрофизиологического исследования. В рефрактерных случаях прибегают к имплантации автоматического дефибриллятора-кардиовертера или радиочастотной аблации.
При брадикардии, зачастую вызываемой антиаритмической терапией, рекомендуется ЭКС.
У больных с упорными потенциально фатальными желудочковыми аритмиями, особенно в сочетании с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью, эффективно хирургическое лечение — вентрикулотомия, которая прерывает циркуляцию патологической волны возбуждения в правом желудочке.
Лечение застойной сердечной недостаточности проводят общепринятыми методами. Особенно эффективны карведилол и ингибиторы АПФ.
Литература
Амосов НМ. Бечдет Я. А. О количественной оценке и qiaaawrax физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями//Кардиология.
Кардиомиопатии Литература
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Что такое Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Что провоцирует Аритмогенная дисплазия правого желудочка
- Патогенез (что происходит?) во время аритмогенной дисплазии правого желудочка
- Симптомы аритмогенной дисплазии правого желудочка
- Диагностика аритмогенной дисплазии правого желудочка
- Лечение аритмогенной дисплазии правого желудочка
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Что такое Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Аритмогенная дисплазия правого (ПЖ) желудочка (аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия) – наследственное заболевание миокарда, которое характеризуется фиброзно-жировым замещением миокарда преимущественно ПЖ и клинически манифестирует нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии и правожелудочковой тахикардии с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) у лиц молодого возраста. Аритмогенной дисплазией ПЖ в 1977 году Fontaine G. с соавт. назвали заболевание, выявившееся у группы пациентов, страдавших резистентной к медикаментозной терапии желудочковой тахикардией без явной сердечно-сосудистой патологии.
Во время хирургического вмешательства у трех пациентов было найдено значительное количество жировой ткани в свободной стенке ПЖ. Позже была выявлена связь АДПЖ с необъяснимой внезапной смертью в молодом возрасте у лиц, не имеющих признаков коронарной болезни. По классификации сердечно-сосудистых заболеваний АДПЖ была отнесена к кардиомиопатиям на основании рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения.
Общепринятой статистики по распространенности АДПЖ в мире не существует. Имеются данные американских авторов о распространенности АДПЖ – 1 на 5000-10000 населения. Данное заболевание встречается чаще у молодых лиц мужского пола, хотя может быть диагностировано в любом возрасте у обоих полов. Сотношение мужчины/женщины составляет 2,7/1. АДПЖ обычно диагностируется в возрасте между 20 и 50 годами, в среднем в 33 года. Только у 10% пациентов диагноз устанавливается до 20 лет (возможно, в связи с длительным латентным течением заболевания). В 80-х годах к АДПЖ относили также аномалию Уля, поэтому были выделены различные возрастные подгруппы данной патологии.
Что провоцирует Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Наследственная этиология подтверждается в 30% случаев АДПЖ. За исключением нескольких семей при АДПЖ наследование осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Мутации в гене, ответственном за рианодиновый рецептор, найдены в четырех различных семьях в Северной Италии. Рианодиновый рецептор, являясь внутриклеточным кальциевым каналом, расположенным на мембране саркоплазматического ретикулума, играет ключевую роль в сопряжении возбуждения и сокращения мышцы сердца. Он контролирует выход кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму.
Дефект этого рецептора ведет к нарушению кальциевого гомеостаза с последующей гибелью кардиомиоцитов.В семьях с аутосомно-рецессивным типом наследования АДПЖ сочетается с пальмаплантарной кератодермией и изменениями волос в виде «шерстяных волос». Данная форма заболевания носит название – болезнь Naxos. Она была описана в 18 случаях среди лиц, проживающих на греческом острове Naxos. Молекулярный анализ показал дефект в гене, ответственном за плакоглобин в одной семье и за десмоглобин в трех семьях. Плакоглобин и десмоглобин являются протеинами, поддерживающими связь десмосомальных клеток. Нарушение функции десмосом может вести к гибели кардиомиоцитов под воздействием механического стресса.
Гены, ответственные за АДПЖ, не до конца идентифицированы, однако выявлено сцепление данного заболевания с 7 локусами, картированными на 1, 3, 10 и 14 хромосомах. В таблице 1 представлены типы АДПЖ в зависимости от генетического дефекта. Семьи с двумя и более больными АДПЖ были выявлены в Азии, Японии, Северной Европе, Африке и Северной Америке. В настоящее время еще не разработано рутинного теста для ДНК-диагностики АДПЖ. Генетическое консультирование пациентов с АДПЖ подразумевает обследование всех членов их семей на предмет наличия у них данной патологии.В дополнение к наследственной теории имеются дисонтогенетическая, дегенеративная, инфекционная или воспалительная, апоптотическая теории, а также теория трансдифференцировки кардиомиоцитов. Дисонтогенетическая теория в большей степени является исторической.
АДПЖ является формой «пергаментного ПЖ» или аномалии Уля. В основе дегенеративной теории АДПЖ лежит положение о гибели кардиомиоцитов вследствие метаболического или ультраструктурного наследственного дефекта. Возможный дефект был картирован на 14 хромосоме (14q23-q24). Эта область кодирует ген, ответственный за a-актин, который структурно гомологичен с концевым доменом дистрофина. Эта находка подтверждала теорию о генетически детерминированной атрофии, сходной с таковой при амиотрофии Дюшена или мышечной дистрофии Беккера. Некоторые авторы предлагали определять АДПЖ, как «миокардиальную дистрофию». В дальнейшем был описан случай АДПЖ в шведской семье с вовлечением скелетных мышц со сцеплением с 10 хромосомой (10q22.3). Инфекционная или воспалительная теория полагает, что в основе АДПЖ лежит миокардит. Воспалительная инфильтрация является частой гистологической находкой при АДПЖ. Fontaine G. с соавторами нашли воспалительные инфильтраты у 8 из 27 пациентов с АДПЖ.
У трансгенных мышей, инфицированных вирусом Коксаки В3, развивалась селективная гибель кардиомиоцитов ПЖ, острая мононуклеарная клеточная инфильтрация с формированием аневризмы ПЖ. В дальнейшем энтеровирусная РНК, гомологичная вирусу Коксаки тип В, найдена у 3 из 8 пациентов с АДПЖ и у 7 из 23 пациентов с миокардитом или ДКМП. Апоптотическая теория подтверждена выявлением апоптоза и высокого уровня протеаз, необходимых для апоптоза, в миокарде ПЖ у 6 из 8 пациентов с АДПЖ по сравнению с контрольными образцами без патологии сердца. Теория трансдифференцировки кардиомиоцитов основана на гипотезе возможности перерождения миокардиальных клеток из мышечных в жировые и обнаружении клеток, экспрессирующих десмин, как промежуточных между мышечными и жировыми клетками.
Патогенез (что происходит?) во время аритмогенной дисплазии правого желудочка
Велась полемика по поводу возможной ассоциации синдрома Бругада и АДПЖ. Некоторые исследователи полагали, что это разные формы одного заболевания. Однако ни электрокардиография (ЭКГ), ни магнитно-резонансная томография (МРТ), ни ангиографические находки при АДПЖ не встречаются при синдроме Бругада. И в последние годы генетические исследования указали на разные гены, ответственные за эти два заболевания. На основании семейного анамнеза и проведения ДНК-диагностики возможна верификация диагноза.
В последнее время разработана теория, которая попыталась объяснить причины развития АДПЖ. Она основана на идее об апоптозе, т.е. запрограммированной клеточной смерти при АДПЖ вследствие нарушений кальциевого гомеостаза и межклеточных контактов.Доказательством наличия апоптоза была иммуногистохимическая идентификация апоптозных клеток в миокарде младенца с болезнью Уля. Похожие результаты были получены и при эндомиокардиальной биопсии пациентов с АДПЖ.
Морфологические изменения при АДПЖ обычно начинаются с замещения жировой тканью субэпикардиальной части ПЖ или интрамуральных включений с распространением на эндокард с фиброжировым перерождением кардиомиоцитов и истончением стенки. Наиболее часто при АДПЖ поражается выходной тракт ПЖ, верхушка и инфундибулум. Эти три области формируют «треугольник дисплазии». Однако небольшая часть жировой ткани в эпикардиальном слое и в миокарде ПЖ присутствует в норме. При исследовании 140 аутопсийных образцов с отсутствием структурного заболевания сердца в 50% случаев жировая ткань присутствовала в миокарде ПЖ и ее процент увеличивался с возрастом. Вследствие этого гистологический диагноз АДПЖ может быть затруднен в пограничных случаях. С целью предотвращения гипердиагностики АДПЖ были предложены гистологические критерии АДПЖ, к которым было отнесено наличие более 3% фиброзной ткани и более 40% жировой ткани в миокарде ПЖ.
Наибольшую ценность для гистологического диагноза имеет наличие миокардиального фиброза, как маркера данного заболевания. По разным данным, при АДПЖ вовлечение в патологический процесс ЛЖ происходит в 40–76% случаев. В случае вовлечения ЛЖ фиброзно-жировое замещение происходит как в свободной стенке, так и в области межжелудочковой перегородки. Иногда наблюдается диффузное, а наиболее часто – локальное замещение в заднесептальной и заднелатеральной областях.
Редко жировые включения при АДПЖ могут находиться в области межжелудочковой перегородки или в правом предсердии. На основании гистоморфометрического анализа 70 аутопсийных образцов миокарда ПЖ от лиц, умерших внезапно в возрасте 17-56 лет, был сделан вывод об отсутствии явной корреляции между средней тяжести липоматозом без других морфологических изменений и ВСС.
Симптомы аритмогенной дисплазии правого желудочка
По клинической картине выделяют 4 типичные формы течения этого заболевания: скрытая форма, при которой ВСС вследствие фибрилляции желудочков является первым проявлением заболевания; аритмическая форма, характеризующаяся наличием документированных симптоматичных желудочковых тахиаритмий (желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии) с конфигурацией комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса; «paicisymptomatic form» – форма с симптомами средней степени тяжести, такими как приступы сердцебиения, боль в области сердца; форма, проявляющаяся сердечной недостаточностью (СН), преимущественно правожелудочковой, с наличием или отсутствием нарушений ритма сердца.
Наиболее частыми проявлениями АДПЖ являются желудочковые аритмии с ЭКГ морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса, изменения деполяризации и реполяризации миокарда желудочков, выявляемые в правых прекордиальных отведениях, а также нарушения глобальной и/или локальной сократимости ПЖ и изменения структуры его миокарда по данным электрокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следует отметить, что существует немало случаев бессимптомного течения заболевания, когда первым и, возможно, единственным его проявлением бывает внезапная смерть.
У значительной части больных АДПЖ остается нераспознанной, несмотря на имеющиеся клинические и инструментальные признаки. Заболевание может прогрессировать и приводить со временем к вовлечению в патологический процесс миокарда ЛЖ. В клинической картине у таких больных доминируют признаки недостаточности кровообращения наряду с желудочковыми аритмиями.Островки фиброзно-жировой ткани, обнаруживаемые при АДПЖ, формируют аритмогенный субстрат, несущий в себе электрофизиологические условия развития повторного входа волны возбуждения (re-entry), лежащего в основе злокачественных желудочковых тахиаритмий (ЖТ).
Аритмии индуцируются при адренергической стимуляции, например, при инфузии катехоламинов или при физической нагрузке. 80% больных демонстрируют появление желудочковой экстрасистолии либо ЖТ на фоне инфузии изопротеренола. При анализе холтеровских мониторных записей ЭКГ пациентов с устойчивой ЖТ отмечается увеличение частоты синусового ритма, предшествующее пароксизму ЖТ, как отражение активации симпато-адреналовой системы. Желудочковая тахикардия у пациентов с АДПЖ обычно имеет ЭКГ морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, что указывает на происхождение аритмии из миокарда ПЖ. Нередко регистрируется несколько морфологий ЖТ, так как при данном заболевании могут формироваться множественные аритмогенные очаги. Больные с АДПЖ и их родственники часто имеют в анамнезе указания на синкопальные состояния неуточненной этиологии. Обмороки, как проявление тяжелых аритмических событий, могут возникать задолго до развития характерных клинико-инструментальных признаков АДПЖ. В последующем в этих случаях наблюдаются прогрессирующие изменения ЭКГ и параметров ЭхоКГ, свойственные данному заболеванию.
Внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением АДПЖ, особенно у молодых людей и спортсменов. Все пациенты с уже диагностированной АДПЖ или с подозрением на таковую должны расцениваться, как лица с повышенным риском внезапной смерти, даже при отсутствии документированных желудочковых нарушений ритма сердца. По данным американских авторов, АДПЖ посмертно диагностируется примерно в 5% случаев внезапной смерти среди лиц моложе 65 лет и в 3–4% случаев смерти молодых спортсменов во время соревнований или тренировок.
В регионе Венето в Италии, являющемся эндемичным для этой патологии, АДПЖ в 20% случаев служит причиной внезапной смерти у людей моложе 35 лет. Годовая частота случаев ВС при АДПЖ достигает 3% без лечения и может быть снижена до 1% при условии проведения ее первичной или вторичной профилактики средствами фармакотерапии. В подавляющем большинстве случаев механизмом ВС является акселерация ритма ЖТ и трансформация ее в фибрилляцию желудочков. Peters S. с соавт. проанализировали данные 121 пациента с верифицированным диагнозом АДПЖ и выявили следующие маркеры повышенного риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и ВС: мужской пол, максимальная продолжительность комплекса QRS в правых прекордиальных отведениях >110 мс, увеличение размеров ПЖ по данным ЭхоКГ, рентгенконтрастной вентрикулографии, признаки вовлечения в патологический процесс миокарда левого желудочка (ЛЖ), дисперсия интервала JT в левых прекордиальных отведениях > 30 мс, инверсия зубцов Т в прекордиальных отведениях ЭКГ далее V3, дисперсия продолжительности комплекса QRSі50 мс.Выявление этих признаков представляется наиболее значимым для бессимптомных пациентов с АДПЖ. Своевременное назначение таким больным средств профилактики развития фатальных аритмий позволяет существенно улучшить прогноз их жизни.
Пациенты с АДПЖ могут демонстрировать симптомы изолированной правожелудочковой, реже бивентрикулярной СН, которые появляются, как правило, в возрасте 40–50 лет. АДПЖ – первичное заболевание миокарда, приводящее к правожелудочковой недостаточности в отсутствие легочной гипертензии. Патогенез развития правожелудочковой недостаточности при данной патологии состоит в дилатации, истончении стенки и прогрессивном снижении сократимости миокарда ПЖ вследствие его атрофии. Вовлечение в процесс папиллярных мышц сопровождается развитием трикуспидальной регургитации.
Признаки правожелудочковой недостаточности манифестируют, как правило, через 4–8 лет после появления полной блокады правой ножки пучка Гиса – одного из характерных электрокардиографических маркеров поражения миокарда ПЖ и его структур проводящей системы сердца. Диспластический процесс может захватывать и миокард ЛЖ, приводя к снижению его сократительной способности, однако левожелудочковая недостаточность менее свойственна данному заболеванию. Развитие левожелудочковой недостаточности может создавать предпосылки для диагностических ошибок. Например, часто вместо АДПЖ диагностируют идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), либо ДКМП, как исход вирусного миокардита.
Левожелудочковая дисфункция при АДПЖ отражает бивентрикулярную дисплазию и должна быть дифференцирована от любых других первичных заболеваний миокарда, протекающих с вовлечением в патологический процесс обоих желудочков и проявляющихся развитием дилатации и снижением сократимости. Достоверная диагностика АДПЖ имеет принципиально важное значение вследствие высокой предрасположенности пациентов с этой патологией к возникновению злокачественных ЖТ, которые нередко бывают резистентны к медикаментозной терапии и требуют в значительной части случаев использования специальных методов нелекарственного лечения.
В некоторых случаях дополнительные диагностические трудности у больных с АДПЖ создают боли в области сердца, которые далеко не всегда возникают при нагрузке, но порой могут быть купированы применением нитратов. У таких пациентов гистологические исследования выявляют пролиферацию медии с почти полной обструкцией дистального коронарного русла, погруженного в жировую ткань. Данные изменения могут служить объяснением развития синдрома стенокардии при АДПЖ.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Важной клинической особенностью заболевания, определяющей прогноз, являются желудочковые аритмии и правожелудочковая недостаточность. По данным Саги и соавт. (1993), при эффективной антиаритмической терапии, а также при использовании хирургических методов лечения (аблация аритмогенных зон) 10-летняя выживаемость составляет 77%. Lecleroq и соавт. (1991) сообщают о том, что летальность при аритмогенной дисплазии миокарда правого желудочка составляет 9% за 5 лет. При эффективной антиаритмической терапии, по данным серийного электрофизиологического тестирования, больные имеют хороший долговременный прогноз при продолжающемся приеме антиаритмического препарата и отсутствии прогрессирования патологического процесса в правом желудочке, правожелудочковой недостаточности. При неконтролируемой эмпирической терапии летальность возрастает до 20% в первые 10 лет (2,5% в год). Основная причина смерти больных — фибрилляция желудочков.
Диагностика аритмогенной дисплазии правого желудочка
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Группой экспертов Европейского кардиологического общества были предложены критерии диагностики АДПЖ. Необходимость создания критериев продиктована трудностями в диагностике АДПЖ: невысокой специфичностью при этой патологии ЭКГ изменений, полиэтиологичностью желудочковых тахикардий, протекающих с ЭКГ картиной блокады левой ножки пучка Гиса, методическими сложностями инструментальной оценки структуры и функции ПЖ и интерпретации данных эндомиокардиальной биопсии. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ диагноз АДПЖ должен основываться на наличии малых и больших критериев, объединяющих генетические, ЭКГ, аритмические, морфофункциональные и гистопатологические признаки (таблица 46).
Таблица 46. Критерии диагноза АДПЖ
I. Глобальная или региональная дисфункция и структурные изменения*значительная дилатация и снижение фракции выброса пж при отсутствии (или незначительном) вовлечения ЛЖ – локальные аневризмы пж (акинетичные или дискинетичные области с диастолическим выбуханием) – значительная сегментарная дилатация пжБольшиеумеренная дилатация пж или снижение фракции выброса пж при нормальном ЛЖ – умеренная сегментарная дилатация ПЖ – региональная дискинезия пжМалыеII. Характеристика ткани стенокфиброзно-жировое замещение миокарда, по данным эндомиокардиальной биопсииБольшойIII. Нарушения реполяризацииинверсия Т волны в правых прекордиальных отведениях (V2, V3) (для лиц старше 12 лет; при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса)МалыйIV. Нарушения деполяризации/ проведенияэпсилон-волны или расширение комплекса qrs (>110 мс) в правых прекордиальных отведениях (V1 – V3)Большойпоздние потенциалы желудочков (сигнал-усредненная ЭКГ)МалыйV. Аритмиижелудочковая тахикардия с экг морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (устойчивая и неустойчивая) (экг, мониторирование экг по Холтеру, нагрузочные пробы) – частая желудочковая экстрасистолия (>1000/24 ч.) (мониторирование экг по Холтеру)МалыеVI. Семейный анамнезнаследственный характер патологии, подтвержденный аутопсией или при операцииБольшойсемейный анамнез внезапной смерти в молодом возрасте (< 35 лет), предположительно вследствие адпж – семейный анамнез (клинический диагноз, основанный на представленных критериях)
Примечание: * – определяются с помощью ЭхоКГ, ангиографии, магнитно-резонансной томографии или радионуклидной вентрикулографии.
Для диагностики АДПЖ достаточно наличия двух, так называемых больших критериев, либо одного большого и двух малых, либо четырех малых критериев. Информативность и диагностическая значимость предложенных критериев требует проверки в условиях длительного проспективного наблюдения за большим количеством больных.
Электрокардиография
Нарушения реполяризации при этой патологии проявляются инверсией зубцов Т в отведениях с V1 по V3 при отсутствии (до возможного развития) полной блокады правой ножки пучка Гиса. Это малый диагностический критерий, встречается в 54% случаев. Данный признак трудно дифференцировать от нормы у детей и лиц молодого возраста и, следовательно, как диагностический критерий он может быть использован только после 12 лет. У спортсменов нередко регистрируются аналогичные изменения фаз реполяризации при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Инверсия зубцов Т во всех прекордиальных отведениях коррелирует с вовлечением в патологический процесс ЛЖ и при наличии ЖТ указывает на высокий риск их рецидивирования.
Многие пациенты с АДПЖ демонстрируют признаки нарушений деполяцизации миокарда желудочков вплоть до развития полной (15%) или неполной (18%) блокады правой ножки пучка Гиса. Однако блокада правой ножки пучка Гиса самостоятельно не может использоваться как диагностический критерий ввиду того, что нередко встречается и у здоровых людей, и при других видах патологии. По этой причине блокада правой ножки пучка Гиса не включена в перечень диагностических критериев. Наряду с замедлением и прерыванием деполяризации (блокады) может отмечаться снижение вольтажа QRS-комплекса, отражающее утрату электровозбудимого миокарда ПЖ.
Уширение комплекса QRS > 110 мс в отведениях ЭКГ с V1 по V3 является большим критерием и приобретает особую значимость, если дисперсия продолжительности комплексов QRS превышает 50 мс при наличии блокады правой ножки пучка Гиса. Эпсилон-волна является большим диагностическим критерием АДПЖ и встречается более чем в 30% случаев данного заболевания. Эпсилон-волны – это низкоамплитудные электрические потенциалы, которые регистрируются в виде зазубрины в конце QRS-комплекса и в начале сегмента ST. Они высокоспецифичны для АДПЖ и являются отражением задержанной деполяризации миокарда ПЖ.
Сигнал-усредненная электрокардиография
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) на сигнал-усредненной ЭКГ являются нередким феноменом, но из-за низкой специфичности относятся к малым критерием диагностики АДПЖ. Хорошо известно, что ППЖ могут быть обнаружены не только у пациентов с другими формами первичных заболеваний миокарда, у постинфарктных больных, но в определенном проценте случаев и у здоровых лиц. ППЖ, как и эпсилон-волна на стандартной ЭКГ, отражают задержанную деполяризацию миокарда. Как и другие изменения ЭКГ при АДПЖ, изменения сигнал-усредненной ЭКГ более выражены в правых прекордиальных отведениях, чем в левых.
Примерно 50-80% больных АДПЖ и документированной пароксизмальной ЖТ имеют изменения сигнал-усредненной ЭКГ. ППЖ могут не обнаруживаться при локальном поражении небольшого сегмента миокарда ПЖ, однако такие пациенты не лишены риска развития жизнеугрожающих аритмий. Изменения сигнал-усредненной ЭКГ наиболее часто обнаруживаются у пациентов с более выраженными фиброзными изменениями миокарда и снижением глобальной сократимости ПЖ. ППЖ являются предикторами возникновения устойчивой ЖТ у больных с АДПЖ и документированными неустойчивыми пароксизмами ЖТ.
Эхокардиография
Эхокардиография применяется для оценки функции и размеров ПЖ и ЛЖ. Наиболее характерными изменениями при АДПЖ являются гипокинез и дилатация ПЖ, при этом спектр данных, полученных с помощью ЭхоКГ, может колебаться от «нормального» ПЖ до признаков тяжелого поражения со значительной дилатацией и нарушениями сократительной способности ПЖ. Убедительными ЭхоКГ критериями считаются значительная дилатация ПЖ, локальные аневризмы и области дискинеза с диастолическим выбуханием, которые чаще определяются в нижнебазальном сегменте ПЖ. Нарушения структуры и функции миокарда ПЖ должны оцениваться в нескольких областях, включая приточный отдел, тело и выносящий тракт, т.к. поражение, особенно на начальном этапе, носит очаговый характер.
Другими важными параметрами ЭхоКГ являются конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ПЖ, а также соотношение конечно-диастолических размеров ПЖ и ЛЖ. Соотношение > 0,5 обладает чувствительностью 86%, специфичностью 93% и предсказующей ценностью 86% для диагностики АДПЖ. Негативная предсказующая ценность, равная 93%, делает данный параметр исключительно важным. Более «тонкие» признаки, выявляемые при ЭхоКГ, включают изменения полости ПЖ, такие как усиление интенсивности отражения модераторного пучка и рельефная трабекулярность в области верхушки ПЖ.
Рентгеноконтрастная вентрикулография
Рентгеноконтрастная вентрикулография по-прежнему рассматривается многими авторами, как метод выбора для оценки структуры и функции ПЖ [42, 66]. Правая и левая передние косые проекции максимально информативны для оценки состояния наиболее часто вовлеченных в процесс областей ПЖ, таких как инфундибулум, передняя свободная стенка и нижняя стенка, особенно область под трикуспидальным клапаном.
Рентгеноконтрастная вентрикулография позволяет выявить такие изменения ПЖ, характерные для АДПЖ, как инфундибулярные аневризмы, утолщение трабекул более 4 мм, выступающий модераторный тяж, аневризмы верхушки, множественные мешковидные выбухания в области нижней стенки, в субтрикуспидальной области ПЖ. В более тяжелых случаях выявляется пролапс и недостаточность трикуспидального клапана. Сочетание выбухания передней стенки стенки ПЖ, субтрикуспидальной области и гипертрофии трабекул характеризуется 96% специфичностью и 87,5% чувствительностью в отношении диагноза АДПЖ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Компьютерная томография (КТ) и МРТ – два наиболее современных метода, позволяющие визуализировать патологические изменения миокарда, свойственные АДПЖ. Характерными находками при электронно-лучевой КТ являются избыток эпикардиальной жировой ткани, выступающие трабекулы, фестончатый вид свободной стенки ПЖ и интрамиокардиальные жировые отложения. МРТ позволяет хорошо различать жировую ткань и миокард.
Однако присутствие в норме эпикардиального и перикардиального жира создает трудности в идентификации интрамиокардиальной жировой ткани. МРТ в кино-режиме обеспечивает хорошую контрастность между током крови и миокардом стенки ПЖ, что позволяет получить достоверную информацию о размерах полости ПЖ, подвижности его стенок, наличии локальных аневризм и сегментарной дилатации, а также оценить состояние сократительной функции миокарда ПЖ.
В 2003 году группой ученых ССА разработан научно-исследовательский протокол. Его выполнение направлено на создание единого Регистра АДПЖ, продолжение поиска мутаций, ответственных за развитие АДПЖ, выявление клинико-генетических параллелей с целью применения взаимосвязи фенотипа и генотипа для улучшения диагностики, риск-стратификации и лечения больных с АДПЖ, разработку количественных методов оценки функции ПЖ с целью увеличения специфичности и чувствительности диагностики АДПЖ.
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) правого желудочка проводится с заболеваниями, при которых происходит увеличение правого желудочка (в частности, с врожденными пороками сердца), а также другими видами кардиомиопатии и болезнью Ула. При проведении дифференциальной диагностики учитываются симптоматика этих заболеваний и вышеприведенные диагностические критерии.
Очень трудна дифференциальная диагностика с болезнью Ула. Это заболевание характеризуется изолированной дилатацией правого желудочка с чрезвычайно тонкой стенкой и соединительнотканным ее перерождением, в связи, с чем правый желудочек называют «пергаментным». Некоторые авторы отождествляет болезнь Ула и аритмогенную дисплазию правого желудочка. Однако, болезнь Ула отличается от аритмогенной дисплазии правого желудочка двумя важнейшими особенностями: при ней редко возникают аритмии, характерен трансмуральный фиброз правого желудочка.
Лечение аритмогенной дисплазии правого желудочка
Лечение больных с аритмогенной дисплазией ПЖ является сложной клинической проблемой. Основные усилия врача должны быть направлены на предупреждение рецидивов жизнеугрожающих ЖТ и профилактику внезапной смерти, как главных факторов, определяющих прогноз жизни этих пациентов. Желудочковая эктопическая активность при данном заболевании может проявляться бессимптомной одиночной желудочковой экстрасистолией, а также эпизодами неустойчивой либо устойчивой правожелудочковой тахикардии, и, наконец, развитием фибрилляции желудочков и внезапной аритмической смерти. В настоящее время в лечении больных с диагнозом АДПЖ используют как медикаментозные, так и нелекарственные методы лечения: антиаритмические препараты, радиочастотную катетерную аблацию, имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов.
Консервативное лечение
Опыт медикаментозного лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с АДПЖ относительно невелик и ограничивается результатами ряда небольших исследований, которые не формируют достаточной доказательной базы. Больным с умеренно выраженными изменениями ПЖ и отсутствием -либо жалоб рекомендуется профилактическое назначение b-адреноблокаторов. Использование препаратов этой группы позволяет снизить степень адренергических влияний на сердце, возникающих при физических и эмоциональных нагрузках, и тем самым снизить риск развития аритмических событий. В случаях выявления частой желудочковой экстрасистолии высоких градаций, эпизодов желудочковой тахикардии рекомендуется, помимо b-адреноблокаторов, назначение антиаритмических препаратов. Данными сравнительного исследования, посвященного изучению возможностей антиаритмической фармакотерапии в лечении больных с АДПЖ, показано, что наиболее эффективным средством медикаментозной профилактики пароксизмов ЖТ у этих пациентов является соталол, обьединяющий в себе действия неселективного b-блокатора и антиаритмика III класса.
По критериям внутрисердечного электрофизиологического исследования его эффективность составила 68,4%, что существенно выше, чем у препаратов IC класса (пропафенон, флекаинид) – 12%, а также препаратов IA и IB классов (дизопирамид, хинидин, мексилетин) – 5,6%. В том же исследовании в условиях длительного наблюдения (в среднем 34 месяца) на фоне постоянного приема соталола частота рецидивов ЖТ составила 12% при отсутствии случаев внезапной смети. Работа выполнена на весьма ограниченном количестве наблюдений и при недостаточных сроках наблюдения.
Амиодарон, демонстрирующий эффекты антиаритмического препарата III класса, симпатолитика (a- и b-блокатора), блокатора кальциевых каналов (IV класс), имеющий репутацию «препарата № 1», когда речь идет о первичной и вторичной профилактике внезапной смети у постинфарктных больных и пациентов с недостаточностью кровообращения, по-видимому, также должен занимать место в первом ряду средств лечения больных с АДПЖ. Однако сегодня нет данных специально проведенных исследований, которые подтвердили бы это положение.Использование препаратов I, особенно IC класса, в лечении пациентов с АДПЖ нецелесообразно ввиду низкой эффективности и высокого риска аритмогенного действия, как и при других видах патологии, протекающих с дилатацией полостей сердца и снижением сократимости миокарда.
Радиочастотная катетерная аблация
Метод радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) может быть использован у больных с ЖТ, воспроизводимой с помощью электростимуляции при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования. Нанесение радиочастотного воздействия на миокард направлено на разрушение аритмогенной зоны тахикардии. Метод может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии при отсутствии эффекта от применения антиаритмических препаратов или их непереносимости у больных с частыми рецидивами тахикардии. Непосредственный эффект выполнения этой процедуры составляет, по данным разных авторов, от 60% до 90%.
Вместе с тем отмечается и высокая частота отсроченных рецидивов ЖТ (до 60%), что требует проведения повторных процедур. Fontaine et al. сообщают об эффективности процедуры РЧКА в 32%, 45% и 66% случаев после первого, второго и третьего вмешательства соответственно у 50 больных. Прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению новых аритмогенных зон, что и является причиной больших различий между непосредственными и отдаленными результатами РЧКА. Данные о влиянии этого метода лечения на прогноз жизни пациентов с АДПЖ отсутствуют.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Результатами международных рандомизированных исследований доказано, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) являются эффективным методом вторичной профилактики ВСС. В эти исследования включались пациенты с ИБС, в подавляющем большинстве случаев перенесшие инфаркт миокарда. Рандомизированных исследований по применению этого метода лечения у пациентов с АДПЖ не проводилось. В настоящее время известны результаты только одного крупного многоцентрового исследования по применению КВД с целью первичной и вторичной профилактики внезапной смерти у больных с АДПЖ (DARVIN STUDY). В исследование включено 132 больных в 22 центрах Северной Италии и в 1 центре ССА. У 78% больных ранее уже регистрировались эпизоды ЖТ и внезапной смерти (группа вторичной профилактики), а у 22% имелись только факторы риска возникновения ЖТ (группа первичной профилактики). Срок наблюдения после имплантации этих устройств составил в среднем 39 месяцев.
В итоге частота развития ЖТ была сходна в обеих группах: 7% и 7,4% в год соответственно. Почти у 50% больных, вошедших в исследование, за время наблюдения хотя бы однажды регистрировалось включение КВД в ответ на ЖТ или фибрилляцию желудочков. Независимыми факторами развития ЖТ явились: молодой возраст, анамнез уже пережитых эпизодов внезапной смерти, нарушения гемодинамики во время пароксизма ЖТ, а также результаты клинико-инструментального обследования, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс миокарда ЛЖ. Необходимо отметить повышенный риск осложнений, связанных с имплантацией КВД, у данной категории больных. Это более высокая вероятность перфорации измененного миокарда ПЖ трансвенозными электродами во время операции. Структурно и электрически измененный миокард генерирует низкоамплитудные электрические сигналы и характеризуется более высокими порогами стимуляции и дефибрилляциями. Все это отрицательно сказывается на эффективности срабатывания имплантированного устройства.
У больных АДПЖ длительное течение заболевания может приводить к развитию тяжелой правожелудочковой, реже бивентрикулярной систолической дисфункции миокарда, что сопряжено с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Терапия СН включает назначение ИАПФ, диуретиков сердечных гликозидов. В случаях рефрактерной СН должен рассматриваться вопрос о трансплантации сердца.
