Глотание при инсульте

Восстановление речи и глотания при реабилитации после инсульта

Различные формы афазии, дизартрия и дисфагия занимают второе место после двигательных нарушений среди осложнений инсульта. Восстановление речи и глотания при реабилитации после инсульта – длительный и трудоемкий процесс.

Речевые нарушения могут протекать по типу афазии (когда поражаются речевые центры в коре головного мозга, при этом артикуляционный аппарат остается сохранным). Человек испытывает затруднения в подборе слов, нарушаются номинативная функция речи, чтение, письмо, в некоторых случаях человек теряет способность к пониманию речи и др.

В других случаях, пациент понимает речь окружающих, но сам воспроизводит словесную окрошку (тарабарщину), при этом критичность к данному расстройству отсутствует. При дизартрии, речевые нарушения после инсульта возникают из-за нарушения функции исполнительного речевого аппарата (вялый или спастический паралич/парез, ригидность мышц, атаксия и др.). При этом понимание речи окружающих, функции чтения и письма остаются полностью сохранными, нарушается собственная артикуляционная речь (особенно артикуляция согласных, речь замедлена, иногда прерывиста).

Нарушения глотания (дисфагия) возникает из-за пареза или паралича мышц, обеспечивающих глотание (например, при нарушении функций лицевого и подъязычного нервов является паралич щечных мышц и мышц глотки).

Восстановление речи и глотания при реабилитации после инсульта предполагает комплексное лечение – медикаментозное лечение, направленное на улучшение трофических и обменных процессов в тканях головного мозга, занятия с афазиологом, специализированный массаж языка при дизартрии, выполнение комплекса артикуляционных упражнений, физиотерапевтическое воздействие и др.

Хороший эффект дают специальные музыкально-ритмические занятия (логоритмика). В определенном музыкальном ритме и темпе проводят артикуляционную гимнастику, цель которой – формирование умения совершать точные координированные движения мимической и артикуляционной мускулатуры, более точно переключаться с одних артикуляционных движений на другие и длительно фиксировать каждое из артикуляционных положений, что позволяет также регулировать силу и высоту голоса.

В каждом конкретном случае программа лечебных мероприятий для восстановления речи и глотания при реабилитации после инсульта составляется индивидуально.

Дисфагии при остро развивающейся неврологической патологии. Дисфагия при инсульте и черепно-мозговой травме.

Остро развивающиеся неврологические расстройства. Инсульт. черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма могут вызвать дисфагию, которая проходит при адекватном ведении пациентов. Основными направлениями должны быть раннее рентгенологическое обследование (МТБ) и корригирующая терапия глотания для предотвращения осложнений. Чем больше у пациента расстройств и осложнений, тем дольше выздоровление.

1. Инсульт. Одиночный или множественные инсульты могут вызвать нарушения глотания.

Одиночный инфаркт в коре. подкорковой области или стволе головного мозга может вызвать нарушение глотания, которое прогрессирует в течение первой недели после инсульта. Спустя 3 недели после инсульта глотание больных обычно становится физиологическим, за исключением тех случаев, когда они принимают медикаменты, влияющие на глотание, или имеют дополнительные осложнения, замедляющие восстановление глотания.

Стволовой инсульт определяет наиболее высокий риск развития дисфагии. Некоторые пациенты, которые перенесли стволовой инсульт, особенно с латеральным синдромом продолговатого мозга, нуждаются в интенсивной корригирующей терапии глотания.

Пациенты. которые перенесли множественные инсульты, часто имеют более выраженные нарушения глотания и нуждаются в большем объеме реабилитации, чем другие больные, которые перенесли инсульт, но обычно выздоравливают до полного восстановления перорального питания.

Рекомендации

— МТБ, когда пациент становится активным и бодрствующим (через 3—4 дня после инсульта), для определения необходимости парентерального питания и корригирующей терапии глотания. Повторное обследование через 3 недели после инсульта для определения степени улучшения и возможности прекращения парентерального питания.

— Корригирующая терапия нарушений глотания при наличии показаний по результатам МТБ.

2. Черепно-мозговая травма. Приблизительно одна треть больных с черепно-мозговой травмой имеет расстройство глотания. Дисфагия может быть следствием повреждения нервной системы, других повреждений головы или шеи, таких как переломы гортани, и следствием неотложных лечебных манипуляций, таких как длительная интубация. Нервно-мышечные нарушения обычно имеются как в фазе прохождения пищи через рот, так и в глоточной фазе глотания.

Рекомендации

— МТБ

— Корригирующая терапия нарушений глотания при наличии показаний по результатам МТБ.

У большинства пациентов на фоне проводимой терапии восстанавливается нормальное глотание через рот. Некоторые больные с тяжелой черепно-мозговой травмой нуждаются в поддерживающей терапии со стороны осуществляющего уход за пациентом лица для обеспечения безопасного и адекватного питания через рот.

3. Травма шейного отдела спинного мозга. Пациенты с повреждением шейного отдела спинного мозга принадлежат к группе наиболее высокого риска развития дисфагии.

— Глоточная фаза глотания обычно нарушена.

Рекомендации

— МТБ.

— Корригирующая терапия нарушений глотания.

Наиболее часто нарушения глотания имеют место в глоточной фазе глотания.

На фоне корригирующей терапии глотания большинство пациентов выздоравливает. Продолжительность периода выздоровления зависит от степени повреждения и количества полученных осложнений. IX. Пациенты, которые предъявляют жалобы на нарушение глотания (дисфагию), но не имеют установленного диагноза заболевания

Чаще всего эти больные имеют прогрессирующее заболевание нервной системы, перенесли инсульт или имеют опухоль головного мозга. Редко дисфагия указывает на опухоль головы или шеи. Редко дисфагия имеет психогенное происхождение. Следует исключить вначале анатомические или физиологические причины дисфагии, а затем обсуждать ее психогенное происхождение.

1. Следует собрать полный анамнез заболевания, в том числе анамнез нарушения глотания, включающий:

Признаки затрудненного глотания

— Утомление к концу еды, которое может указывать на наличие миастении.

— Продукты питания, которые пациент считает трудными для еды.

— Постепенное или внезапное начало. Постепенное начало обычно указывает на хроническое неврологическое заболевание. Внезапное начало может указывать на инсульт.

— Семейный анамнез любых расстройств глотания.

2. Симптомы. Полезно попросить пациента описать проявления имеющихся расстройств.

— Пища, остающаяся во рту, указывает на расстройство в фазе продвижения пищи в полости рта.

— Пища, задерживающаяся на уровне верхних отделов шеи, может указывать на трудность в активизации глоточной фазы.

— Пища, задерживающаяся в горле, может указывать на расстройство глоточной фазы.

— Ощущение давления в основании шеи или чувство, что пища задерживается в основании шеи, обычно указывает на нарушение пищеводной фазы.

— Давление, ощущение задержки пищи в грудной клетке обычно указывает на нарушение пищеводной фазы.

3. Другие двигательные симптомы

— Изменения походки.

— Дрожание языка, нижней челюсти, глотки или гортани в покое может указывать на болезнь Паркинсона.

— Изменения речи или голоса. Многие больные с неврологическим заболеванием могут иметь изменения речи или голоса и нарушение глотания.

Выводы. Ранняя оценка результатов МТБ специалистом по патологии речи может уменьшить осложнения дисфагии и таким образом снизить стоимость оказания помощи. Одна госпитализация по поводу аспирационной пневмонии может равняться стоимости МТБ и последующей корригирующей терапии нарушений глотания у трех-пяти пациентов в течение 3 месяцев. Тщательное и активное ведение дисфагии может существенно снизить затраты системы здравоохранения по оказанию помощи этим больным.

Оглавление темы «Диагностика нарушений речи. Диагностика головной боли.»:

Нарушения глотания. Виды и причины нарушения глотания.

Акт глотания. как и дыхание, повторяется периодически, как в состоянии бодрствования, так и во сне, в основном непроизвольно. Обычная частота глотания составляет 5—6 раз в минуту во время отдыха, но при концентрации внимания или эмоциональном возбуждении частота уменьшается. Так как ротоглотка участвует как в дыхании, так и в глотании, существуют рефлексы, задерживающие дыхание в период глотания. В связи с этим, а также высокой частотой дисфагии и аспирации как осложнения неврологических заболеваний крайне важны механизмы, обеспечивающие глотание.

Строго координированная последовательность мышечных сокращений безопасно продвигает пищевой комок через ротоглотку. Эта запрограммированная деятельность может быть рефлекторной и произвольной. В начале глотания язык (XII черепной нерв) перемещает пищу в задние отделы ротовой полости, и пищевой комок контактирует с задней стенкой ротоглотки Тактильное раздражение, передаваемое IX и X черепными нервами, запускает сокращение нескольких, иннервируемых X нервом, глоточных мыши, которые продвигают дальше пищевой комок и закрывают вход в трахею.

В этот же момент движение вверх гортани открывает перстневидно-глоточный сфинктер, и перистальтическая волна от глотки перемещает комок через сфинктер в пищевод.

Четкая последовательность мышечных сокращений обеспечивается участком продолговатого мозга, так называемым центром глотания, в ядре одиночного пути и прилежащими частями ретикулярной формации вблизи дыхательных центров. Эта особенность расположения, очевидно, позволяет координировать глотание с циклом дыхания. Рефлекторное глотание обеспечивается только работой продолговатого мозга и потому сохраняется в вегетативном состоянии и при синдроме изоляции. Предполагается, что к отделам коры, участвующим в регуляции глотания, относятся нижние отделы прецентральной извилины и задние отделы нижней лобной извилины, повреждение которых сопровождается наиболее тяжелой дисфагией.

Дисфагия и аспирация. Нарушение глотания проявляется дисфагией и аспирацией. Больной часто способен выделить одно из следующих затруднений при глотании:

1) затруднение начала глотания, при котором твердая пища застревает в ротоглотке;

2) регургитация жидкости через нос;

3) кашель и поперхивание сразу после глотания и охриплость и «влажный кашель» после приема жидкости;

4) сочетание перечисленных симптомов.

Затруднения глотания могут развиваться незаметно и проявиться потерей веса или значительным увеличением времени, необходимого для проглатывания пищи. Запрокидывание и движения головой в стороны, помогающие продвижению пищевого комка, а также необходимость запивать пищу водой представляют другие проявления дисфагии. Необходимо отметить, что язык и мышцы, поднимающие нёбную занавеску, при непосредственном исследовании могут работать нормально, несмотря на очевидное нарушение глотания. В связи с этим необходима проверка рвотного Рефлекса.

Подъем мягкого нёба в ответ на прикосновение к задней стенке глотки показывает, что IX и X черепные нервы и иннервируемые ими мышцы не парализованы; однако сохранение рефлекса еще не свидетельствует о нормальном акте глотания.

Первый тип нарушения глотания обычно связан со слабостью языка и может быть симптомом миастении, болезни двигательного нейрона, воспалительного мышечного заболевания, пареза XII черепного нерва (метастазы в основание черепа или менингорадикулит) и многих других заболеваний. При этом обычно отмечается дизартрия с нарушением произнесения звуков, требующих участия языка. Регургитация жидкости через нос указывает на недостаточность закрытия нёбной занавески и характерна для миастении, пареза X черепного нерва любой этиологии и нарушений глотания при бульбарном и псевдобульбарном параличе. Сопутствующий симптом — носовой оттенок голоса и выход воздуха через нос при разговоре.

Симптомы аспирации. такие как поперхивание или рецидивирующие необъяснимые пневмонии («скрытая аспирация»), имеют множество причин, которые можно разделить на три основные категории:

1) слабость мускулатуры при одно- или двустороннем поражении блуждающего нерва, миопатии (миотоническая и окулофарингеальная дистрофии) или нервно-мышечных заболеваниях (АБС и миастения встречаются наиболее часто);

2) поражение продолговатого мозга с вовлечением ядра одиночного пути или двигательных ядер (латеральный инфаркт продолговатого мозга встречается наиболее часто, но также возможна сирингомиелия-си-рингобульбия, реже — PC, полиомиелит и опухоль ствола мозга);

3) менее изученные механизмы нарушения глотания при повреждении кортикоспинальных трактов (псевдобульбарный синдром, полушар-ный инсульт) и при поражениях базальных ганглиев (в основном, болезнь Паркинсона); при них нарушается временное соотношение дыхания и глотания, и пища проходит заднюю глотку еще при открытых дыхательных путях. При паркинсонизме снижение частоты глотания приводит к скоплению слюны в ротовой полости (появление слюнотечения), что увеличивает риск аспирации. Аспирация и нарушение глотания также возникают у поразительно большого числа больных инсультом. Эти расстройства сохраняются 1-2 недели и могут вызвать у больного пневмонию и лихорадку даже при аспирации чистой слюны.

Видеорентгеноскопия используется для выявления аспирации при глотании и для различения клинических типов дисфагий. Одинаково информативны исследования глотания воды и пищи. Исследование глотания воды позволяет оценить закрытие гортани; наличие кашля, влажной охриплости или одышки, а также необходимость глотать медленно, маленькими порциями указывают на высокий риск аспирации. На основании наблюдения у постели больного и видеорентгеноскопии опытный врач может установить безопасность кормления через рот, рекомендовать соответствующую консистенцию и состав пищи, позу при еде, определить необходимость трахеостомии или кормления через зонд.

— Вернуться в оглавление раздела « неврология «

Оглавление темы «Нарушения эмоций. Нарушения глотания.»:

Нарушение глотания, нейрогенная дисфагия, опухоль ЗЧЯ.