Тахикардия левого желудочка

Стандартный

ОКРУЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕПЕРЕНОСИМЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ключевые слова

постинфарктный кардиосклероз, антиаритмическая терапия, радиочастотная катетерная аблация, желудочковая тахикардия, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, аневризма левого желудочка

Аннотация

Приводится случай окружной катетерной изоляции аневризмы левого желудочка в лечении множественных гемодинамически значимых желудочковых тахикардий у 63-летнего пациента с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом и неэффективной антиаритмической терапией соталолом.

Постинфарктные желудочковые нарушения ритма часто являются жизнеопасными и требуют особого внимания кардиологов, кардиохирургов и аритмологов. Зачастую лечение таких пациентов предполагает комбинированный подход — сочетание реваскуляризации миокарда, аневризмэктомии, имплантации антиаритмического устройства [1]. Катетерная аблация в лечении постинфарктных желудочковых тахикардий используется при частых пароксизмах и/или невозможности имплантации антитахикардитических устройств. Во время электрофизиологической процедуры у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в последнее время используются системы трехмерной навигации с картированием субстрата тахикардии.

В большинстве случаев предпочитается картирование круга тахикардии, который может целиком локализоваться внутри рубцовой области или вовлекать околорубцовую ткань. Вместе с тем картирование и аблация гемодинамически непереносимых и/или множественных тахикардий зачастую представляют значительные сложности. В данной публикации представляется случай успешной окружной катетерной аблации множественных гемодинамически значимых желудочковых тахикардий у пациента с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Пациент Ч. 63 лет, перенесший Q-инфаркт миокарда с образованием аневризмы верхушки левого желудочка в 1979 году в возрасте 36 лет и повторный не-Q инфаркт передней стенки левого желудочка в 1995 году. С 1996 года регистрировалась пароксизмальная желудочковая тахикардия с хорошим клиническим эффектом от амиодарона. В 2002 году у пациента развился амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, по причине которого амиодарон был заменен соталолом. В 2003 году выполнена коронарография, при которой не выявлено гемодинамически значимых стенозов. С 2003 по 2005 годы неоднократно развивались пароксизмы желудочковой тахикардии, относительно стабильные гемодинамически, купировавшиеся внутривенной инфузией амиодарона. С 2005 по 2006 год неоднократные эпизоды потери сознания, во время четырех из которых зарегистрирована желудочковая тахикардия, купированная электроимпульсной терапией.

Пациенту выполнена повторная коронарография 23.01.07, при которой выявлены диффузные незначимые изменения передней межжелудочковой артерии, не требующие хирургического вмешательства. Результаты эхо-кардиографического обследования от 21.01.07: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу — 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу — 9 мм, конечно-диастолический диаметр левого желудочка — 62 мм, конечно-систолический диаметр левого желудочка — 46 мм, конечно-диастолический объем левого желудочка — 196 мл, конечно-систолический объем левого желудочка — 110 мл, давление в легочной артерии — 30 мм рт.ст. фракция выброса левого желудочка (Simpson) — 44%, выявлена аневризма верхушки левого желудочка с организованным пристеночным тромбом. У пациента не было абсолютных показаний к реваскуляризации и аневризмэктомии. Было принято решение о проведении катетерной аблации желудочковой тахикардии.

Электрофизиологическое вмешательство и катетерная аблация желудочковой тахикардии были выполнены 23.01.2007 года. Под местной анестезией пунктирована и канюлирована правая бедренная вена. Диагностический электрод введен в верхушку правого желудочка. Проведена программированная стимуляция с одним, двумя и тремя экстрастимулами, учащающая стимуляция верхушки, перегородки и выходного отдела правого желудочка. Тахикардия не индуцирована. Пунктирована правая бедренная артерия. В левые камеры сердца трансаортально введен картирующий электрод NaviStar ThermoCool (Biosense Webster, USA). В условиях навигационного картирования Carto XP (Biosense Webster, USA) построена анатомическая и изопотенциальная карты левого желудочка (картирование субстрата). Определена зона аневризмы левого желудочка. Учащающей стимуляцией из базальных отделов левого желудочка индуцирована устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 180 уд/мин. Тахикардия сопровождалась падением артериального давления, что потребовало ее купирования частой стимуляцией. Стимуляционным картированием, при совпадении морфологии комплексов тахикардии со стимулированными в 12 отведениях, удалось локализовать точку выхода тахикардии из диафрагмальной стенки перианевризматической зоны. Во время повторной индукции тахикардии в этой точке удалось обнаружить феномен «скрытого вхождения» в тахикардию. Тахикардия по-прежнему была гемодинамически значимой и потребовала купирования. Радиочастотные воздействия в картируемой зоне привели к невозможности индукции прежней тахикардии.

Вместе с тем, при учащающей стимуляции индуцировалась устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия частотой 160 уд/мин иной морфологии, также приводившая к резкому снижению артериального давления. При стимуляционном картировании точка ее выхода определялась на септальной стенке перианевризматической зоны. В эту зону было нанесено 3 радиочастотные аппликации. В дальнейшем, при учащающей стимуляции индуцировались еще 2 вида устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий с частотой 190 и 157 уд/мин, также приводивших к гемодинамическим нарушениям. Стимуляционное и активационное картирование тахикардий указывали на их происхождение по периметру аневризмы по передней и септально-диафрагмальной стенкам левого желудочка. По причине множественных тахикардий, происходящих из области аневризмы, было принято решение провести полную изоляцию аневризмы левого желудочка окружным воздействием по ее периметру (рис. 1 — см. на цветной вклейке PDF — файл ), после выполнения которой, тахикардии более не индуцировались всеми видами стимуляции, как из левого, так и из правого желудочков.

На 7 день после вмешательства пациент был выписан на терапии соталолом в дозе 160 мг в сутки. Каждые 3 месяца выполняется суточное мониторирование электрокардиограммы. К декабрю 2007 года у пациента не зарегистрировано ни одного пароксизма желудочковой тахикардии, не было ни одного пресинкопального или синкопального эпизода. Пациент находился в очереди на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, но, учитывая отсутствие пароксизмов желудочковых тахикардий и умеренное снижение фракции выброса левого желудочка, в настоящее время в ней не нуждается.

В данном клиническом примере описан случай типично множественных постинфарктных желудочковых тахикардий, связанных с аневризмой левого желудочка. В работе F.E.Marchlinski и соавт. показана эффективность линейных воздействий в лечении мономорфных некартируемых желудочковых тахикардий [4]. Также показано, что стратегия аблации, направленная на субстрат желудочковых тахикардий, достигает эффективности в 77% случаев, но до сих пор остаются сложными случаи множественных и/или гемодинамически непереносимых желудочковых тахикардий [5]. Криоаблация с окружением субстрата постинфарктных тахикардий во время операций на открытом сердце была ранее предложена и использовалась с относительно высокой эффективностью [2, 3].

Настоящее описание окружной катетерной изоляции левожелудочковой аневризмы для лечения множественных гемодинамически непереносимых тахикардий является первым в литературе. Данная процедура аблации может быть использована как стратегия лечения пациентов с множественными желудочковыми тахикардиями из зоны аневризмы. Тем не менее, нужно помнить, что аблация в околоаневризматических зонах с пристеночным тромбом не всегда может быть безопасной, если тромб не является организованным, а также может быть неэффективной по причине возможного нанесения воздействий через тромботическую массу.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Brugada J. Aquinaqa L. Mont L. et al. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — V.37(2). — P.529-33.
  2. Frapier J.M. Hubaut J.J. Pasquie J.L. Chaptal P.A. Large encircling cryoablation without mapping for ventricular tachycardia after anterior myocardial infarction: long-term outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — V.116. — P.578-583.
  3. Guiraudon GM, Thakur RK, Klein GJ, Yee R, Guiraudon CM, Sharma A. Encircling endocardial cryoablation for ventricular tachycardia after myocardial infarction: experience with 33 patients // Am. Heart. J. — 1994. — V.128(5). — P.982-9.
  4. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy // Circulation. — 2000. — V. 21;101(11). — P.1288-96.
  5. Schilling R.J. Can catheter ablation cure post-infarction ventricular tachycardia? // Eur. Heart. J. — 2002. — V.23. — P.352-354.

Случай успешной диагностики и лечения идиопатической фасцикулярной левожелудочковой тахикардии

Резюме

В статье описан случай идиопатической фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, встречающийся в клинической практике довольно редко. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия является гемодинамически значимой, и в 10-14% случаев может переходить в фибрилляцию желудочков. Диагностика ее трудна, так как эта тахикардия характеризуется узкими комплексами QRS. Ошибочная диагностика и неправильное лечение приводят к прогрессированию заболевания. Наиболее эффективным в лечении пациентов с фасцикулярной левожелудочковой тахикардией является оперативное лечение.

Ключевые слова

Статья

Социальная значимость аритмий заключается в значительном снижении качества жизни и инвалидизации населения, развитии и прогрессировании сердечной недостаточности и, в конечном счете, увеличении смертности [1]. По данным литературы идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия является наиболее частой формой идиопатической тахикардии из левого желудочка и составляет 10-15% от всех идиопатических желудочковых тахикардий. В основе этой тахикардии лежит циркуляция волны возбуждения в области дистальных разветвлений левой ножки пучка Гиса, в местах перехода ее в волокна Пуркинье. Данная тахикардия чаще наблюдается у лиц молодого возраста, не имеющих структурной патологии сердца, и, как правило, не является жизнеугрожающей, но в 6% случаев приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии [2-5]. Так же ухудшается качество жизни больных, так как в большинстве случаев наблюдаются приступы устойчивой желудочковой тахикардии которые сопровождаются головокружением, ощущением нехватки воздуха, гипотензией, обмороками, синкопальными состояниями. Диагностика ее затруднена, т. к. эта тахикардия характеризуется относительно узкими комплексами QRS (100-120 мсек). Зачастую, при использовании только поверхностной электрокардиографии, ее невозможно отличить от суправентрикулярной тахикардии. Так как антиаритмическая терапия не дает стойкого положительного результата, методом выбора для лечения этой аритмии является эндокардиальная радиочастотная аблация, при которой положительный результат достигается в подавляющем большинстве случаев.

Обзор клинического случая

Пациентка К. 25 лет, поступила с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, обморочными состояниями, падением артериального давления, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, курении, реже в покое. Приступы возникали 1 раз в 10 дней и купировались введением изоптина. Со слов пациентки, вышеперечисленные жалобы отмечает в течение 5 лет. В течение последних 1,5 лет ухудшение состояния в виде учащения приступов до трех раз в месяц, в связи с чем рекомендовано оперативное лечение. При поступлении в стационар поставлен диагноз: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, по поводу которой пациентка медикаментозные препараты не принимала, так как была стабильна.

При поступлении в стационар:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, активность полная. По данным физикального осмотра органов и систем – без особенностей.

По данным лабораторных исследований – без особенностей.

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Длина интервалла PQ — 0,16 с. QRS — 0,04 с. QT — 0,40 с.

Эхокардиография: Левое предсердие 34 мм. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу(см)=0,9. Аорта восходящая, диаметр(см)=2,5, дуга 2,9 см, перешеек б/о. Левый желудочек: конечный систолический размер (см)=3,1, конечный диастолический размер (см)=4,9, конечный систолический объем (мл)=39, конечный диастолический объем (мл)= 115, фракция выброса (%)=66%. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, подвижные. Фиброзное кольцо — размер(мм)=19. Градиент давления пиковый (мм.рт.ст.)= 5,5 мм рт ст. Регургитации нет. Митральный клапан: створки, подвижные, движение разнонаправленное, фиброзное кольцо -размер(мм)=30. Регургитация минимальная. Пиковый градиент 4,5. Правое предсердие, правый желудочек не расширены. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. Фиброзное кольцо-размер(мм)= 29-30. Регургитация минимальная. Межпредсердная перегородка интактна. Зон гипокинезии не выявлено. Заключение. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена, нарушений регионарной сократимости не выявлено.

Панель А

Панель Б

Рисунок 1. ЭКГ пациентки 25 лет, страдающей часто рецидивирующей фасцикулярной левожелудочковой тахикардией. Панель А. На рисунке представлены 12 отведений поверхностной ЭКГ при скорости записи 25 мм/сек. Приступ узкокомплексной фасцикулярной левожелудочковой тахикардии индуцированный программированной стимуляцией правого желудочка. Панель Б. На рисунке 12 отведений поверхностной ЭКГ при скорости записи 100 мм/сек. Ширина комплекса QRS составила 90 мсек.

Рисунок 2. Электрограммы пациентки 25 лет, страдающей часто рецидивирующей фасцикулярной левожелудочковой тахикардией. На рисунке сверху вниз представлены I, II, III и V1 – отведения ЭКГ, электрограммы проксимальной (ABLp) и дистальной (ABLd) пар картирующего электрода, электрограммы коронарного синуса СS1,2, СS3,4, СS 5,6, Электрограммы проксимальной (RVap) и дистальной (RVad) пар желудочкового электрода. На электрограмме дистальной пары картирующего электрода, продолжительность потенциала пре-QRS (ранней точки) составила 28 и 31 мсек.

Ход операции

Исходно регистрировался синусовый ритм. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, по методике Сельдингера пунктирована левая бедренная вена с использованием интродьюсера SJM 8Fr Fast-Cath, через который в полость сердца проведен неуправляемый желудочковый четырехполюсный электрод BW Avail и установлен в верхушку правого желудочка. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, по методике Сельдингера пунктирована левая подключичная вена с использованием интродьюсера SJM 8Fr Fast-Cath, через который в полость сердца проведен неуправляемый десятиполюсный электрод BW Webster и установлен в коронарный синус.

Выполнено электрофизиологическое исследование: Антеградное проведение через АВ-узел. Антеградная точка Венкебаха = 410 мс. Антеградный эффективный рефрактерный период АВ-узла=340 мс. Антеградный эффективный рефрактерный период левого предсердия = 240 мс. Ретроградное проведение с желудочков на предсердия отсутствует.

При программированной стимуляции правого желудочка с базовой длиной цикла стимуляции 450 мс. и экстрастимулом с интервалом сцепления 300 мс. индуцирован пароксизм желудочковой тахикардии с длительностью цикла 420 мс и с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса. Проведено тщательное активационное картирование правого желудочка, относительно начала QRS комплекса. Ранняя точка не обнаружена. Тахикардия была купирована программированной стимуляцией правого желудочка одним экстрастимулом с интервалом сцепления 260 мс.

Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 40,0 мл, пунктирована правая бедренная артерия с использованием интродьюсера SJM 7Fr Fast-Cath, через который проведен управляемый картирующий электрод Medtronic Marinr 7 Fr MC в полость левого желудочка. Проведено тщательное активационное картирование межжелудочковой перегородки на пароксизме тахикардии относительно начала QRS комплекса. Ранняя точка опережающая QRS комплекс на 28 мсек, обнаружена в задненижних отделах межжелудочковой перегородки.

Рисунок 3. Правая косая проекция. Рентгенограмма, иллюстрирующая расположение аблационного электрода в левом желудочке. Аблационный электрод (ABL) позиционирован в задненижнем отделе МЖП. Диагностический четырехполюсный электрод (RVA) в верхушке правого желудочка. Диагностический десятиполюсный электрод в коронарном синусе (CS).

В данной зоне, локализующейся в задненижнем отделе левой поверхности межжелудочковой перегородки, в области задней ветви левой ножки пучка Гиса, выполнено 4 радиочастотных воздействия с удовлетворительными параметрами (мощность — 30-45 Вт, температура — 55-65 С, сопротивление — 105-115 Ом), длительностью по 60 с. – с положительным эффектом.

Выполнена программированная и учащающая стимуляция левого желудочка, при которой желудочковую тахикардию индуцировать не удалось. На этом процедура завершена.

Пациентка была переведена в отделение на синусовом ритме.

Послеоперационный период

За время наблюдения в послеоперационном периоде субъективные жалобы пациентки исчезли, приступы учащенного сердцебиения не беспокоили. По данным Холтеровского мониторирования, после процедуры радиочастотной аблации, средняя частота сердечных сокращений составила 63 уд/мин. Максимальная частота сердечных сокращений составила 108 уд/мин. Минимальная частота составила 45 уд/мин. Базовый ритм — синусовый. Желудочкова эктопическая активность не зарегистрирована. Наджелудочковая эктопическая активность представлена 21 наджелудочковыми экстрасистолами, их них 17 одиночных. 2 куплета. Пауз более 200 мс не выявлено. Динамики сегмента ST не обнаружено.

Ранний послеоперационный период прошел без осложнений. При выписке пациентке было рекомендовано:

  1. Ограничение физических нагрузок;
  2. Контроль АД, ЧСС, ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру через 3 и 6 месяцев;
  3. Контрольная эхокардиография через 1 неделю.

По данным литературы, фасцикулярную левожелудочковую тахикардию с учетом локализации субстрата аритмии в разветвлениях левой ножки пучка Гиса, можно разделить на 3 группы: задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия, которая составляет 90-95% случаев, передняя фасцикулярная желудочковая тахикардия и верхнеперегородочная фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

A. Nogami была исследована группа, состоящая из 76 пациентов, страдающих фасцикулярной левожелудочковой тахикардией задней локализации, 12 пациентов с передней локализацией тахикардии и 2 пациентов с верхнеперегородочной локализацией. Процент успешных аблаций и рецидивов составил соответственно 97% и 4% для левой задней локализации желудочковой тахикардии, 92% и 8% для левой передней локализации желудочковой тахикардии и 100 и 0% для левой верхнеперегородочной фасцикулярной желудочковой тахикардии. У пациентов с задней локализацией тахикардии, при активационном картировании левого желудочка, наиболее ранняя точка желудочковой активации была обнаружена в среднесептальном отделе. В этой зоне были отчетливо зарегистрированы два потенциала: пресистолический потенциал Пуркинье, опережающий комплекс QRS и диастолический потенциал, следующий за комплексом QRS. Как правило, эти потенциалы регистрируются, как на синусовом ритме, так и во время желудочковой тахикардии. и точки регистрации этих потенциалов выбираются в качестве мишеней для проведения радиочастотной аблации. У пациентов с передней локализацией фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, наиболее ранняя точка активации желудочков локализовалась в переднебоковой стенке ЛЖ. Здесь же регистрировался пресистолический потенциал Пуркинье, опережающий QRS комплекс на 20-35 мс. В этой зоне были нанесены радиочастотные аппликации. У пациентов с верхнеперегородочной локализацией тахикардии радиочастотные воздействия были нанесены в верхних отделах межжелудочковой перегородки [6]. Процент успеха определяется невозможностью индуцирования тахикардии в течение 30 минут после последней аппликации и исчезновением клинических проявлений при отсутствии антиаритмической терапии. Количество аппликаций варьирует от 1 до 16, средняя температура 56о С. Процент успешных аблаций по данным литературы варьирует от 78% до 80%, и как правило выше у пациентов с задней локализацией очага аритмии. Осложнения аблации редки, но наиболее частым является повреждение левой ножки пучка Гиса с развитием ее блокады. Возможно так же повреждение митрального клапана в случае выполнения транссептальной пункции. Консервативное лечение фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, как правило, неэффективно [7, 8].

Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия представляет собой значительную клиническую проблему, из-за потенциальной опасности развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти [8-11]. Для правильной диагностики и лечения, чрезвычайно важно эндокардиальное электрофизиологическое исследование с проведением программированной стимуляции и активационного картирования левого желудочка.

Наиболее эффективным при лечении пациентов с фасцикулярной левожелудочковой тахикардией является оперативное лечение — радиочастотная аблация, при которой успешный результат достигается в 80% случаев, значительно улучшается качество жизни больных. После успешно проведенной радиочастотной аблации больные не нуждаются в антиаритмической терапии, а рецидивы в отдаленные периоды наблюдения выявляются не более чем у 15% больных.

Важнейшим преимуществом радиочастотной катетерной аблации является ее безопасность, так как она применяется в основном у молодых, работоспособных людей без структурной патологии сердца. При наличии аритмогенной дилатации полостей сердца, после устранения тахикардии наблюдается восстановление функции миокарда, что значительно улучшает прогноз у этих пациентов. Новые возможности исследования механизма и и точек приложения воздействия открываются с использованием систем электроанатомического картирования и трехмерной визуализацией [12, 13].

Желудочковая тахикардия — Аритмии сердца (6)

Страница 16 из 23

Как было показано в ряде исследований, наиболее частой аномалией у больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которая обнаруживается при электрофизиологическом тестировании, является желудочковая тахикардия [19—21]. Вероятность индукции желудочковой тахикардии в группе больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками лежит в диапазоне от 36 до 53% [19—21]. Однако нельзя считать, что желудочковая тахикардия служит причиной обмороков у всех таких больных. Программная стимуляция желудочков приносит пользу при обследовании больных с необъяснимыми обмороками только в том случае, если удается вызвать клиническую форму желудочковой тахикардии, т. е. такую тахикардию, которая возникает у больного спонтанно. Поскольку программная стимуляция желудочков может вызвать и неклинические формы желудочковой тахикардии и поскольку «клиническая» желудочковая тахикардия (если она имеется) у больных с необъяснимыми обмороками не документируется, клиническая значимость индуцированного приступа желудочковой тахикардии может быть неопределенной. При выяснении клинического значения приступов желудочковой тахикардии, вызванных у больного с необъяснимыми обмороками, следует основываться на данных о чувствительности и специфичности используемой схемы стимуляции, о типе индуцированной желудочковой тахикардии, а также на результатах лечения, проведенных в опубликованных в клинических работах.

При использовании схемы стимуляции с одним или двумя экстрастимулами редко возникают неклинические формы желудочковой тахикардии [41, 42]. Однако, согласно последним сообщениям, для индукции клинической формы желудочковой тахикардии у больных с документированной спонтанной тахикардией часто требуется применение тройного экстрастимула [43, 44]. Хотя чувствительность программной стимуляции желудочков при использовании тройного экстрастимула повышается, специфичность метода, к сожалению, снижается. При стимуляции желудочков, включающей применение тройного экстрастимула, желудочковая тахикардия индуцируется у 37—45% больных с недокументированной или подозреваемой (на основании анамнестических данных) желудочковой тахикардии [44—47]. Неклинические приступы желудочковой тахикардии, вызываемые у таких больных, обычно бывают полиморфными, нестабильными, с высокой частотой (период

Рис. 2.8. Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вызванная у больного с повторяющимися необъяснимыми обмороками, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (в анамнезе) и редкими желудочковыми экстрасистолами, выявленными при длительном амбулаторном ЭКГ-мониторировании.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы пучка Гиса (Гис) и правого желудочка (ПЖ), а также запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). Тройной экстрастимул (S2 S3, S4), поданный на фоне постоянной стимуляции желудочков (S1—S1), вызвал ЖТ с частотой 182 уд/мин. Систолическое артериальное давление быстро упало со 120 до 0 мм рт. ст. Больной потерял сознание, и ЖТ была прекращена с помощью электрической дефибрилляции. На основании данных электрофармакологического тестирования больному был назначен прокаинамид, и обморочные приступы у него больше не наблюдались. Стабильная мономорфная тахикардия имеет высокую диагностическую ценность, когда ее удается вызвать у больных с необъяснимыми обмороками. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

На основании результатов исследований, в которых оценивалась специфичность схем стимуляции желудочков, можно предположить, что стабильная мономорфная желудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании у больных с необъяснимыми обмороками, должна иметь большую клиническую значимость, чем полиморфная нестабильная тахикардия. На это указывают результаты работы Morady и соавт. [21 ], в которой 53 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками были подвергнуты электрофизиологическому тестированию, включающему стимуляцию желудочков с тройными экстрастимулами. Нестабильную (обычно полиморфную) желудочковую тахикардию удалось вызвать у 15 больных (28%), стабильную (обычно мономорфную) желудочковую тахикардию — у 9 больных (17%) и еще у 4 больных (8%) была индуцирована фибрилляция желудочков. У большинства больных стабильная и нестабильная желудочковая тахикардия, а также фибрилляция желудочков вызывалась с помощью тройных экстрастимулов. На основании данных электрофармакологического тестирования больным была назначена антиаритмическая лекарственная терапия. Частота рецидивов обморочных приступов снизилась до 40% за период наблюдения 22±6 мес в группе больных с вызываемой нестабильной желудочковой тахикардией, до 0% — за период наблюдения 30±12 мес в группе больных с вызываемой стабильной желудочковой тахикардией и до 25% — у больных с индуцируемой фибрилляцией желудочков. Прекрасная реакция на лечение в группе больных с вызванной стабильной желудочковой тахикардией свидетельствует о правильном определении причины обмороков и точном выборе терапии (рис. 2.8). Однако 25—40% частота рецидивов у больных с вызванной полиморфной нестабильной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков указывает на то, что по крайней мере у некоторых больных вызываемая аритмия может быть неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, которая не связана с обмороками (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 170 мс вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с пролапсом митрального клапана и рецидивирующими необъяснимыми обмороками.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, две гисограммы (Гис), электрограмма правого желудочка (ПЖ) и запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). С помощью ЭКГ-мониторинга было подтверждено наличие у больного синусового ритма во время типичного обморока, развившегося после электрофизиологического исследования. Следовательно, вызванная у этого больного ЖТ, скорее всего, была лабораторным артефактом, не имевшим отношения к обмороку. Такой тип полиморфной нестабильной ЖТ часто является неспецифической реакцией на программную стимуляцию с использованием тройных экстра-стимулов.

Клиническое значение желудочковой тахикардии, вызываемой в ходе электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, остается неясным, поэтому особенно важно использовать такую схему стимуляции, которая не только обладает высокой чувствительностью, но и является максимально специфич ной для индукции желудочковой тахикардии. Схема стимуляции включает в себя множество переменных (например, интенсивность стимулов, количество экстрастимулов, количество циклов стимуляции с базовой частотой, число точек стимуляции в правом желудочке, а также использование левожелудочковой стимуляции). Идеальная схема, учитывающая все эти переменные, пока не разработана. Однако, если исходить из их имеющихся данных, представляется весьма разумным применение стимуляции с относительно небольшой силой тока (между двойным диастолическим порогом и 5 мА) по крайней мере в двух точках правого желудочка, использование не менее двух базовых частот стимуляции и включение левожелудочковой стимуляции в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется при правожелудочковой стимуляции, а также при наличии у больного органического заболевания сердца. Последняя рекомендация основывается на том, что вероятность индукции желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми обмороками, у которых отсутствует органическое поражение сердца, чрезвычайно мала [19, 21 ]; у таких больных, видимо, не имеет смысла проводить дополнительные исследования, учитывая возможность смертельного исхода при стимуляции левого желудочка.

Введение изопротеренола повышает чувствительность электрофизиологического тестирования при стимуляции желудочков [48], но влияние препарата на специфичность метода остается неясным. Изопротеренол следует использовать в качестве дополнительного провоцирующего воздействия, особенно у больных, обмороки у которых наблюдаются в условиях повышения уровня катехоламинов (например, во время физической нагрузки или сразу после нее).

Что же касается количества используемых экстрастимулов, то, поскольку однократные и двойные экстрастимулы вызывают неклинические формы желудочковой тахикардии реже, чем тройные, представляется разумным проведение стимуляции желудочков в двух или более точках с помощью однократных и двойных экстрастимулов и применение тройных экстрастимулов только в том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется меньшим количеством экстрастимулов. Как было показано, такая схема стимуляции минимизирует вероятность индукции неклинических форм желудочковой тахикардии, максимально повышая вероятность возникновения клинических форм [49].

Хотя мономорфная желудочковая тахикардия по сравнению с полиморфной имеет больше шансов стать клинически значимой аритмией при ее индукции у больных с необъяснимыми обмороками, клиническое значение полиморфной желудочковой тахикардии, спровоцированной в каждом конкретном случае, оценить довольно трудно. У некоторых больных полиморфная желудочковая тахикардия является артефактом тестирования, тогда как у других она может быть причиной обмороков; проблема состоит в их дифференциации (рис. 2.10). Основываясь на имеющихся данных о специфичности схемы индукции желудочковой тахикардии, можно предположить, что вероятность полиморфной желудочковой тахикардии как причины обмороков имеет обратную зависимость от числа экстрастимулов, необходимых для инициации желудочковой тахикардии; иначе говоря, чем больше экстрастимулов требуется для индукции полиморфной желудочковой тахикардии, тем менее вероятно, что она служит причиной обмороков. При отсутствии других потенциальных причинных факторов обмороков может быть назначена антиаритмическая терапия, направленная на подавление полиморфной желудочковой тахикардии. Если обмороки сохраняются несмотря на медикаментозное лечение, эффективность которого определена на основании данных электрофармакологического тестирования, то полиморфная желудочковая тахикардия не может рассматриваться как причина обмороков.

Рис. 2.10. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 180 уд/мин вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с застойной кардиомиопатией и повторяющимися обмороками и полуобморочными состояниями. При амбулаторной ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы частой полиморфной ЖТ (ДЦ 200 мс), сопровождавшейся предобморочным состоянием.

Показаны (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, а также электрограммы правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). У данного больного полиморфная нестабильная ЖТ, вызванная тройным экстрастимулом, по-видимому, является клинической аритмией. Однако если бы при ЭКГ-мониторинге у больного не было зарегистрировано аналогичных эпизодов полиморфной нестабильной ЖТ, то ее индукция при ЭФИ могла бы быть ошибочно принята за неспецифическую реакцию на агрессивную схему стимуляции, как в случае, представленном на рис. 2.9.

Отдельного рассмотрения требуют больные с блокадой ножки пучка Гиса, у которых наблюдаются необъяснимые обмороки. Ezri и соавт. [50] сообщили, что им удалось вызвать желудочковую тахикардию у 4 из 13 больных с блоком ножки пучка и необъяснимыми обмороками. При исследовании в группе из 32 больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками Morady и соавт, отметили, что мономорфная желудочковая тахикардия вызывалась у 9 больных (28%); один из них (с непроявляющимися симптомами) умер внезапно, тогда как у остальных 8 больных, леченных антиаритмическими препаратами для подавления желудочковой тахикардии, обмороки больше не наблюдались [51]. Следует отметить, что у 4 из 9 больных определялся интервал HV > 70 мс, что указывает на вторую возможную причину обмороков: кратковременную АВ-блокаду. Эти результаты показывают, что больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками необходимо обследовать с помощью программной стимуляции желудочков, даже если увеличение интервала HV указывает, что причиной обмороков может быть АВ-блокада. У некоторых больных с блокадой ножки пучка Гиса могут определяться сразу два потенциальных причинных фактора обмороков; в этом случае может потребоваться комплексное лечение (например, имплантация водителя ритма с антиаритмической терапией).

Написать ответ