Магнезия при гипертоническом кризе

Стандартный

Гипертонический криз (лечение)

Лечение должно начинаться при первых же признаках начинающегося криза: головная боль, расстройство зрения, добавочное повышение артериального давления. Основной задачей является возможно более быстрое снижение артериального давления.

Лучшим средством для купирования криза является, по наблюдениям Института терапии, дибазол при внутривенном введении. После введения 3 мл 1 % раствора дибазола действие наступает через 20 — 30 минут — уменьшается головная боль, исчезает расстройство зрения, речи, парестезии, артериальное давление снижается.

Лишь при очень тяжелых и продолжительных кризах иногда приходится вводить дибазол повторно через 2 — 3 часа. Купирующее действие оказывает дибазол при внутривенном введении, внутримышечное введение менее эффективно, а назначение внутрь не достигает цели.

Быстрое гипотензивное и купирующее действие, даже в тех случаях, когда не помогает дибазол, могут оказывать ганглиоблокирующие препараты — пентамин, гексоний, пахикарпин. Пентамин вводят внутримышечно в дозе 20 — 40 мг, гексоний — в дозе 10 мг, максимум 20 мг.

При назначении этих средств нужна осторожность, так как возможна индивидуально повышенная чувствительность к этим препаратам, особенно во время криза, гипотензивная реакция может быть слишком бурной, вплоть до развития глубокого коллапса, часто развиваются повторные кризы.

Поэтому к таким препаратам прибегать следует лишь в тех редких случаях, когда дибазол не помогает. Что касается пахикарпина, то он эффективен (3 мл 3% раствора внутримышечно) лишь при кризах, характеризующихся легким и кратковременным течением. При этом виде кризов снижение артериального давления с купированием приступа достигается также при внутривенном введении 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

Известный эффект при нетяжелом кризе дает папаверин (2 — 3 мл 1% раствора внутривенно или внутримышечно). Таким образом, лучшим средством при гипертоническом кризе является дибазол. Одновременно показано введение эуфиллина (5 — 10 мл 2,4% раствора в 10 — 20 мл 40% раствора глюкозы), при коронарных нарушениях, левожелудочковой недостаточности — назначение соответствующих сердечнососудистых средств.

Обычно возникает вопрос о кровопускании. Рассчитывают на снижение артериального давления и на то, что кровопускание, вызывая движение тканевой жидкости по направлению к сосудам, может способствовать уменьшению отечности мозговой ткани. Однако в настоящее время как терапевты, так и невропатологи пришли к заключению, что применение кровопускания при гипертоническом кризе не обосновано.

Гипотензивного действия оно не оказывает, и при наличии склероза кровопускание может вести к еще большему ухудшению кровоснабжения тканей и в том числе мозга. Кровопускание может быть целесообразно лишь при тяжелых и затяжных кризах, протекающих с нарастанием сердечного застоя.

В других же случаях отдается предпочтение пиявкам, не столько с расчетом на кровоизвлечение, сколько на противотромботическое влияние гирудина. Повышенная свертываемость крови, особенно при продолжительных кризах, и существующая опасность осложнения тромбозом служит показанием к применению антикоагулянтов. Решительно отвергается спинномозговая пункция. Больной нуждается в абсолютном покое как физическом, так и душевном.

Применяются отвлекающие процедуры — горчичники на затылок, область крестца, икроножные мышцы, если состояние больного позволяет горячие или горчичные ножные ванны.

При сильной головной боли можно применять холод на голову (в виде пузыря со льдом, холодных примочек). При задержке стула ставится клизма. Показаны слабительные средства, особенно солевые, имеющие отвлекающее влияние.

Рационально применение снотворных средств: амитал-натрия, хлоралгидрата и др. Чтобы предупредить повторение криза, больной в течение 2 — 3 недель должен оставаться в постели, получая гипотензивные и спазмолитические средства.

Последующий активный режим создается соответственно состоянию трудоспособности больного и необходимости устранения условий, послуживших толчком к развитию криза.

«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,

Гипертонический криз

Клиническая картина. Выделяют гиперкинетическис, гипокинетические и эукннетические кризы.

Гиперкинетический криз чаще развивается при На-116 стадии заболевания. Возникает внезапно на фоне относительно хорошего самочувствия и обычных для больного цифр

АД, Жалобы на повышенную возбудимость, головную боль, головокружение, ощущение потливости и жара. Максимальное ЛД повышается до 200 мм рт. ст. менее характерно повышение среднего гемодинамического и минимального АД. " Характерны гиперкинетический тип гемодинамики, психомоторное возбуждение, тахикардия, потливость и другие проявления вазомоторпо-вегетативных реакций. Наблюдаются пол-‘ .'[акиурия и полиурня. Гипертонический криз относителык)

легко и быстро поддается медикаментозной терапии.

Гипокинстический криз чаще возникает при 116-III стадии заболевания. В основе лежит повышение внутричерепною давления и отек мозга. Криз развивается постепенно, возникает на фоне плохого самочувствия и высоких цифр АД; ; сопровождается резким ухудшением самочувствия: головными болями, головокружением, рвотой. Характерны: наклонность и брадикардии, повышение давления, главным образом диа-столического, ухудшение слуха, зрения. Развиваются вялость, заторможенность, явления менингизма, признаки энцефалопа-тип или диффузной ишемии мозга. Характерно медленное течение, длительность криза при адекватной терапии-несколько дней.

Эукинетический криз чаще развивается при гипертонической болезни 116-III стадии. В основе криза лежит повышение внутричерепного давления и отек мозга. Эукинетиче-ский криз, в отличие от гипокипетического, не сопровождается выраженным подъемом АД. Характеризуется вялостью. заторможенностью больного, вплоть до сопорозного состояния, мучительными головными болями, нарушениями слуха и зрения, нарестезиями. Нередко возникают двигательное беспокойство и судороги. Часто развиваются дыхание Чей-на-Стокса, преходящие гемипарезы. Течение тяжелое, эффект от терапевтических мероприятий наступает медленно.

На ЭКГ при гиперкинетическрм кризе наблюдаются тахикардия, проявления симпатикотонии: признаки гппертрбфин левого желудочка. При механокарч.иографическом исследовании чаще выявляется гиперкинетический тип гемодннамики с увеличением минутного объема кровообращения и нормальным или даже несколько пониженным периферическим сопротивлением. Характерно увеличение главным образом максп-. мального АД, гемодпиамического удара, в меньшей степени повышается среднее гемодннампческое’1[ диастолнческое дав-1 ление. При гипокинетическом кризе — на ЭКГ наклонность

к брадикард-ии, признаки гипертрофии левого желудочка и сопутствующей ИБС. При механокардиографии чаще наблюдается увеличение цифр минимального и среднего гемодина-мнческого давления, характерен гипокинетический или эуки-нетический тип гемодинамики с повышением цифр периферического сопротивления при нормальном, а в некоторых случаях и уменьшенном минутном объеме. При спинномозговой пункции-повышение давления.

7.2. Комплекс неотложных лечебных мероприятий. При гиперкинетическом варианте гипертонического криза требуется седативная терапия: 0,5% раствор седуксена 2,0 мкл в/в или в/м на изотоническом растворе хлорида натрия; малые трап. квилизаторы внутрь (седуксен 0,005 г, триоксазин 0,3 г, ме-пробамат 0,2 г, тазепам 0,01 г, нозепам, элениум 0,01 г).

Нейролептики: 0,25% раствор дроперидола 1,0-2,0 мкл в/м или струйно, медленно в/в на изотоническом растворе хлорида натрия 0,5% раствор галоперидола 0,4-1,0 мкл в/и или в/в). Блокаторы р-адренергических рецепторов: раствор обзидана (индерала) 1-2 мг (до 4-5 мг) в сутки капельно в/в или струйно па 20,0 мкл изотонического раствора хлорида натрия. Применение обзидана (индерала) 20-40 мг, анапри-лина 10 мг, аптина под язык или внутрь. После в/в применения р-блокаторов целесообразно перейти на их прием внутрь в дозе до 80-160 мг в сутки. Препараты противопоказаны при синдроме слабости синусного узла, нарушениях а-в проводимости, бронхоспазме, бронхиальной астме в анамнезе.

Собственно гипотензивная терапия: 0,5-1% раствор дибазола 6,0-8,0 мкл в/в струйно; раствор рауседила 0,5- 1,0 мг в/м или в/в на изотоническом растворе хлорида натрия.

При гипертоническом кризе с явлениями сердечной астмы или отека легких лечение см. 2.5.3.2. При стенокардии, возникшей на фоне гипертонического криза, показана соответствующая терапия-см. 2.1.2. При гипокинетическом и эуки-нетическом варианте гипертонического криза: дегидратацион-ная терапия: 25% раствор сернокислой магнезии 5,0- 10,0 мкл медленно в/в или в/м, 30% раствор мочевины на 10% растворе глюкозы из расчета 0,5-1,5 г на 1 кг массы; 40% раствор глюкозы 20,0 мкл в/в.

Средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга: 2,4% раствор эуфиллина 5,0-10,0 мкл п/в струйно медленно или капельно на изотоническим растворе хлорида натрия. Препарат противопоказан при [зыраженнои электрической не-

стабильности миокарда; нецелесообразно его применение вместе с сердечными гликозидами ввиду аритмогенного эффекта последних.

Блокаторы р-адренорецепторов; 2,5% раствор аминазина 1^0-1,5 мкл в 150-200 мл изотонического раствора -глюкозы со скоростью 15-30 капель в 1 мин. Через 5-6 ч после внутривенного введения-2,5% раствор аминазина 1,0-0,5 мкл внутримышечно.

Ганглиоблокаторы: 5% раствор пентамина 1,0-2,0 мкл в/в капельно на 100,0-150,0 мкл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, возможно в/м введение; 2% раствор бензогексоння 0,5-1,0 мкл в/в капельно; раствор ар-фонада 250 мг в/в на 250 мкл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

Применение ганглиоблокаторов особенно показано при развитии острой левожелудочковой недостаточности. В случае введения в/в пентамина и, особенно, арфонада необходим постоянный контроль за АД (не снимая манжетки). После введения ганглиоблокаторов сохранять горизонтальное положение больного в течение 1,5-2 ч во избежание ортостатнче-ского коллапса.

Прочие гипотензивные. средства быстрого действия: 0,5- 1,0% раствор дибазола 6,0-8,0 мкл в/в струйно на изотоническом растворе хлорида натрия; раствор рауседила 0,5- 1,0 мг в/в или в/м; 0,001% раствор клофелина 1,0-2,0 мкл в/м (раствор гемитона). Применение мочегонных средств быстрого действия: раствор фуросемида (лазикса) 60-100 мг в/в в изотоническом растворе хлорида натрия; урегид 50- 100 мг через рот. Применение мочегонных средств быстрого действия особенно показано при развивающейся левожелудочковой недостаточности и отеке легких.

Применение сердечных гликозидов: растворы 0,06% кор-гликона 0,5-1,0 мкл, 0,05% строфантина 0,25-0,5 мкл, 0,025% нзоланида 1,0 мкл в/в струйно медленно в течение 5 мин на изотоническом растворе хлорида натрия или капельно в 100,0 мкл раствора.

7.3. Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях. Па месте происшествия (на службе,

на дому) см. 2.1.3.

Врач (линейная бригада скорой помощи) внутривенно или внутрпмышечно вводит раствор седуксена, в/в 6,0- 8,0 мкл 0,5;% раствора дибазола, в/м 10 мкл 25% раствора

объеме в палате интенсивной терапии терапевтического отделения. Терапия осуществляется дифференцированно в зависимости от характера гипертонического криза. При ги-покинетическом и эукинетическом кризах комплекс неотложных мероприятий назначается по совместным рекомендациям терапевта и невропатолога. Необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с гипертензивными кризами другой этиологии (феохромоцитома, альдостерома, диэнце-фальный криз и т. п.).

сернокислой магнезии, в/м 0,5-1,0 мг рауседила. При умеренных явлениях нарушения мозгового кровообращения в/в медленное введение 5,0 мкл 2,4% раствора эуфиллина. В случае сердечной астмы или начинающегося отека легких — в/в введение сердечных гликозидов и быстродействующих диуре-тиков (лазикс, урегид). Под контролем АД в/м введение пентамина (иметь наготове раствор мезатона, норадренали-на). При развивающемся отеке легких ингаляции кислорода, кровопускание объемом 250-300 мкл. Эвакуация возможна только после ликвидации явлений левожелудочковой недостаточности в горизонтальном положении в сопровождении врача (фельдшера) на санитарной машине. Эвакуация по назначению в гарнизонный госпиталь. Эвакуация в лазарет ПМП или войсковой лазарет осуществляется лишь при невозможности госпитализации в терапевтическое отделение (бездорожье, отдаленность расстояния, метеоусловия и т. п.).

В ПМП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: регистрация ЭКГ для исключения острой коронарной недостаточности. Лечебные мероприятия: постельный режим, обеспечение физического и психического покоя; введение в/в или в/м раствора седуксена, 6,0-8,0 мкл 0,5% раствора дибазола, применение ганглиоблокаторов (пентамина, бензо-гексония) под контролем АД: введение в/м раствора магнезии в указанных выше дозах, 2,0-4,0 мкл 2% раствора папаверина; горчичники на затылок и на икроножные мышцы, горчичные ножные ванны, пиявки на область сосцевидных отростков; при симптомах нарушения мозгового кровообращения в/в медленное введение 5,0-10,0 мкл 2,4% раствора эуфиллина; в случае сердечной астмы или начинающегося отека легких-дыхание кислородом через 40% спирт, срочное применение ганглиоблокаторов (под контролем АД) или кровопускание 250-300 мкл крови с последующим медленным струйным пли капельным введением сердечных глико-эидов. Эвакуация в гарнизонный госпиталь в положении лежа на носилках в санитарном транспорте в сопровождении врача (фельдшера) после ликвидации явлений левожелудочковой недостаточности.

В гарнизонном госпитале. Диагностические мероприятия: регистрация ЭКГ для исключения острой коронарной недостаточности, срочная консультация терапевта и невропатолога, спинномозговая пункция как диагностическое и лечебное мероприятие. Неотложная помощь оказывается в полном объеме.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения кардиологических больных

Они, как правило, не имеют противопоказаний, кроме гиперчувствительности к компонентам препарата и состояний, требующих экстренной госпитализации и интенсивной терапии. Обычно производятся в каплях или гранулах, принимаются внутрь или сублингвально. Часто сочетают в себе спазмолитические, антиангинальные, седативные свойства, хорошо сочетаются с общепринятыми группами препаратов, назначаемых при той или иной нозологии.

По-прежнему популярны и по-своему актуальны препараты с преимущественно спазмолитическим, седативным, рефлекторным, сосудорасширяющим действием: валокордин, корвалол, валосердин, валокормид, валидол и т.д. Основными показаниями к назначению являются кардиалгии невротического генеза, тахикардия, вегетативное возбуждение, нарушение засыпания.

Достаточно часто в кардиологической практике на начальных этапах гипертонической болезни используют спазмолитики: папаверин, дибазол, а также в комбинации (папазол).

Папаверин обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, применяется при спазмах (в том числе сосудов головного мозга), стенокардии, артериальной гипертензии. Назначается внутрь в таблетированной форме по 0,04-0,06 г 3-4 раза в сутки, внутримышечно по 1-2 мл 2%-ного раствора или внутривенно медленно (предварительно следует развести 2%-ный раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора), а также в свечах ректально. Нельзя применять папаверин у больных с глаукомой, AV-блокадой и индивидуальной непереносимостью.

Дибазол (бендазол) также является спазмолитическим, сосудорасширяющим лекарственным средством, оказывает непродолжительное, умеренное антигипертензивное действие. Выпускается в растворе для инъекций и таблетках по 0,02 г. Для купирования гипертонического криза применяется внутривенно или внутримышечно по 30-40 мл, при курсовом лечении артериальной гипертензии назначается внутримышечно в течение 8-12 дней, внутрь — по 20-40 мг 3 раза в сутки течение 2-4 недель.

Магнезии сульфат, помимо спазмолитического, оказывает гипотензивный, седативный, слабительный, желчегонный, противосудорожный, противоаритмический эффекты. Системное действие после внутривенного введения магнезии проявляется незамедлительно, после внутримышечного инъекции — в течение 1 ч. В области кардиологии магнезию применяют (внутримышечно и внутривенно) с целью купирования гипертонического криза, при инфаркте миокарда, в комплексной терапии стенокардии напряжения, а также при аритмиях. Магнезии сульфат противопоказан больным с АV-блокадой, почечной недостаточностью, индивидуальной непереносимостью. Обычно назначается внутримышечно или внутривенно 25 % по 5-20 мл, возможен прием внутрь для достижения слабительного или желчегонного эффекта по 1 ст.л. 25%-ного раствора 3 раза в день или в виде порошка.

Легкую степень гипертонической болезни в большинстве случаев можно скорригировать при помощи диеты (в основном ограничивая потребление соли) или монотерапии одним из гипотензивных средств.

Поскольку уровень артериального давления определяется несколькими факторами: ОЦК (объемом циркулирующей крови), периферическим сопротивлением сосудов (артериол), сократимостью миокарда и сердечным выбросом, — его можно уменьшить, воздействуя на любую из этих составляющих.

Как правило, гипотензивные препараты действуют избирательно (механизм действия каждого подробнее изложен выше). Если же в течение 2-3 недель назначенной монотерапии артериальное давление не удается контролировать, то добавляют препарат другой группы (например, b-блокатор + диуретик) или готовое комбинированное лекарственное средство. Стоит отметить, что гипертоническая болезнь редко присутствует у больного в изолированном виде.

Гораздо чаще врачу приходится лечить пациентов с несколькими кардиологическими формами, учитывать сопутствующие заболевания и осложнения, что обусловливает выбор того или иного препарата либо их комбинации.

Общеизвестен факт нарушения липидного обмена у больных ИБС, ведущий к прогрессированию атеросклеротических процессов. При обследовании больного в первую очередь необходимо установить ее причины, например сахарный диабет, гипертиреоз, заболевание гепатобилиарной системы, ожирение, нерациональное питание.

У большинства пациентов гиперхолестеринемия может быть скорригирована с помощью соответствующей диеты: преобладание растительных жиров над животными, снижение доли продуктов, богатых холестерином, введение дозированных физических нагрузок, режима питания и т.д. Назначение лекарственных средств, понижающих уровень липидов в крови, оправдано у ограниченного количества больных с резкими изменениями липидного баланса с целью снижения риска развития и дальнейшего прогрессирования ишемической болезни сердца.

Одними из первых препаратов, применяемых у больных с гиперхолестеринемией, появились такие лекарственные средства, как холестерамин, клофибрат, пробукол.

Холестерамин является ионообменной смолой, которая связывает в кишечнике желчные кислоты, выводится вместе с ними через кишечник. В результате происходит снижение уровня холестерина в плазме. Часто отмечаются побочные эффекты при приеме холестерамина (вздутие живота, запоры, диарея), а также снижается всасываемость других лекарственных средств (их следует назначать, как минимум, за час до приема холестерамина). Средняя суточная доза холестерамина составляет 16-24 г, до 36 г на сутки — максимальная.

Клофибрат снижает уровень холестерина в крови путем ингибирования синтеза липидов в печени. Обычно назначается в дозе 500 мг 3 раза в день после еды. Однако его применение ограничено вследствие увеличения у пациентов, принимавших клофибрат, частоты возникновения калькулезного холецистита.

Пробукол уменьшает концентрацию липопротеидов и низкой и высокой плотности, что является его существенным недостатком, но препарат обычно хорошо переносится больными.

Никотиновая кислота (эндурацин) снижает уровень холестерина и триглицеридов в плазме при приеме больших доз — 2-3 г в сутки в течение длительного времени. При этом следует ожидать покраснения кожи лица и верхней половины туловища, а также симптомов раздражения ЖКГ. Возможно инъекционное введение препарата по 1 мл 1%-ного раствора 1-2 раза в сутки.

Лекарственные средства группы статинов (ловастатин, ливакор, холетар, ровакор) тормозят биосинтез холестерина в печени. Заметное терапевтическое действие (снижение концентрации ЛПНП и ЛПОНП) развивается через 2-4 недели. Статины нельзя назначать при нарушении функции почек и печени, в течение всего периода лечения необходимо контролировать уровень трансамина. При ухудшении общего состояния пациента, появлении мышечных болей, миопатии статины следует отменять. Обычная доза левостатина при наличии атеросклероза составляет 20-40 мг в сутки вечером во время ужина однократно.

Наименьшее количество противопоказаний отмечается у препаратов чеснока (алликор, алисат): гиперчувствительность и желчнокаменная болезнь. Удобны в применении пролонгированные формы, которые употребляют не разжевывая по 1 капсуле 2 раза в сутки через 12 ч. Для достижения антиагрегационного эффекта рекомендован длительный прием (в течение 2-4 месяцев).

Эйфитол сочетает фитонциды чеснока и полиненасыщенные жирные кислоты, которые также при длительном (в течение 2-4 месяцев) применении способствуют снижению уровня холестерина и создают условия для рассасывания уже имеющихся атеросклеротических бляшек. Рекомендован прием по 10-15 капсул в сутки.

Эйконол также содержит полиненасыщенные жирные кислоты и обладает действием, сходным с эйфитолом.

Достаточно часто в своей практике кардиологам приходится сталкиваться с нарушениями ритма. Генез и патофизиология аритмий довольно сложны, не менее сложна и фармакодинамика лекарственных препаратов, используемых для лечения нарушений ритма.

Как правило, аритмии обусловлены либо изменением частоты спонтанных разрядов в миокарде, либо нарушением проведения импульсов в волокнах проводящей системы, сопровождающихся проведением очагов рециркуляции возбуждения. Однако классификация антиаритмических средств не базируется на принципе уровня воздействия и включает в себя гораздо большее количество групп препаратов, наиболее характерные представители которых будут рассмотрены ниже.

Хинидин (кинидин) относится к блокаторам быстрых натриевых каналов (подкласс IA). Эффекты его воздействия на сердечную мышцу многочисленны: уменьшение автоматизма и возбудимости, замедление проведения импульсов, удлинение рефрактерного периода клеток предсердий, желудочков и волокон AV-узла, уменьшение сократимости миокарда

распознавание растворов хлорида бария, сульфата натрия и серной кислоты

Написать ответ