Варикозная болезнь нижних конечностей беременность
Варикозная болезнь нижних конечностей — расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изменения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необратимый характер.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость составляет 3 на 1000 беременных, что в 5–6 раз чаще, чем у небеременных. У 80% варикозная болезнь проявляется впервые во время беременности. Во время беременности чаще всего отмечают тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
КОД ПО МКБ-10
I82 Эмболия и тромбоз других вен.
О22 Венозные осложнения во время беременности.
О22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная классификация для оценки состяния венозной системы СЕАР:
• «C» (Clinical signs — клиническая классификация) – основана на объективных клинических признаках с дополнением: А – для асимптоматического течения и С – для симптоматического.
• «Е» (Etiologic classification — этиологическая классификация) – учитывает врожденные первичные и вторичные нарушения.
• «А» (Anatomic distribution — анатомическая классификация) – характеризует анатомическую локализацию поражения вен (поверхностные, глубокие или перфорантные вены).
• «Р» (Pathophysiologic dysfunction – патофизиологическая классификация) – основана на оценке венозной дисфункции – обусловленной рефлюксом, обструкцией или комбинацией этих факторов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
К предрасполагающим факторам развития варикозной болезни вен ног во время беременности относят:
• увеличение ОЦК;
• сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой;
• повышение венозного давления;
• замедление кровотока в сосудах ног.
Возникновению варикозной болезни вен ног во время беременности способствуют:
• слабость сосудистой стенки в результате нарушения структуры и функции соединительной ткани и гладкой
мускулатуры;
• повреждение эндотелия и клапанного аппарата вен;
• нарушение микроциркуляции.
В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чаще всего имеют место :
• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;
• нарушение жирового обмена;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушения свертывающей системы крови;
• инфекционные заболевания;
• длительный приём оральных контрацептивов;
• прием глюкокортикостероидов;
• осложнения беременности (гестоз, анемия);
• длительный постельный режим.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр и пальпация варикозно-расширенных, глубоких и магистральных вен ног.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение состояния свёртывающей системы крови в 16–18 нед, 28–30 нед, 36–38 нед, в том числе :
• АЧТВ;
• коагулограммы;
• протромбинового индекса;
• фибриногена;
• агрегации тромбоцитов;
• растворимых комплексов мономеров фибрина;
• D-димера.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики состояния вен ног у беременных используют следующие инст-рументальные методы исследования:
• Эхографическое исследование вен ног с определением:
G величины просвета основных венозных сосудов;
G проходимости вен;
G характера венозного кровотока;
G наличия или отсутствия рефлюкса.
• Допплерография:
G для оценки проходимости глубоких вен;
G для определения состоятельности клапанного аппарата;
G для выявления наличия и локализации тромбов;
G для установления участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
• водянкой беременных;
• лимфедемой;
• остром тромбозом глубоких вен ног;
• хронической артериальной недостаточностью.
• остеоартрозом и полиартритом.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При выраженной варикозной болезни и развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или
• Предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация осуществляется при развитии:
• тромбофлебита;
• тромбоза глубоких вен,
• ТЭЛА.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Лечебная физкультура.
• Массаж.
• Использование компрессионного трикотажа I–II класса компрессии (эластичные бинты, чулки или колготки) ежедневно на протяжении беременности, в родах и в послеродовом периоде.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В рамках медикаментозного лечения назначают один из препаратов:
• Эскузан♥ внутрь по 12–15 капель 3 раза в сутки.
• Гливенол♥ внутрь в капсулах по 400 мг 2 раза в сутки.
• Венорутон♥ внутрь в виде капсул по 300 мг 3 раза в день во время еды.
• Троксевазин♥ внутрь в виде капсул по 300 мг 3 раза в день.
• Детралекс♥ внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
При явлениях гиперкоагуляции и ДВС-синдроме используют следующие антикоагулянты:
• Гепарин подкожно 5000–10000 ЕД в сутки, 3–5 дней.
• Фраксипарин по 2850 МЕ (0,3 мл в шприце) в сутки, до 5–7 дней.
• Фрагмин♥ 2500–5000 МЕ (0,2 мл в шприце) в сутки, до 5–7 дней.
В лечении используют также и антиагреганты:
• Дипиридамол внутрь в дозе 25 мг за 1 ч до еды 2–3 раза в день.
• Ацетилсалициловая кислота по 60–80 мг в сутки за один приём.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение проводят при развитии тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен,
тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра).
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Во время родов обязательно использование эластической компрессии (бинтование ног, чулки). За 2 ч до рождения ребёнка независимо от способа родоразрешения целесообразно введение 5000 ЕД гепарина.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Для оценки эффективности лечения используют допплерографию и ангиосканирование с целью определения характера венозного кровотока нижних конечностей.
Прогноз для жизни благоприятный.
ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
Тромбофлебит — заболевание вен, характеризующееся воспалением их стенок и тромбозом.
КОД ПО МКБ-10
O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Беременная предъявляет жалобы на умеренную болезненность при ходьбе. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура. Над инфильтратом отмечается гиперемия кожи и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, и учащается пульс.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика тромбофлебита поверхностных вен основана на оценке жалоб и анамнеза, результатах клинического осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований.
В анамнезе у беременной с тромбофлебитом поверхностных вен чаще всего имеют место:
• варикозная болезнь;
• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;
• нарушение жирового обмена;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушения свёртывающей системы крови;
• инфекционные заболевания;
• длительный приём комбинированных оральных контрацептивов;
• приём глюкокортикоидов;
• осложнения беременности (гестоз, анемия);
• длительный постельный режим.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Проводят осмотр и пальпацию поверхностных вен ног.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполняют общий анализ крови, при котором выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько увеличена. Определяют состояние свёртывающей системы, оценивают следующие показатели:
• АЧТВ;
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Эхографическое исследование вен ног с определением:
G величины просвета венозных сосудов;
G проходимости вен;
G характера венозного кровотока;
G наличия или отсутствия рефлюкса.
• Допплерография:
G для оценки проходимости вен;
G для определения состоятельности клапанного аппарата;
G для выявления наличия и локализации тромбов.
Если результаты этого исследования отрицательны, а клиническая картина не позволяет исключить тромбоз глубоких вен, то проводят флебографию.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Перед началом лечения целесообразно проконсультироваться с сосудистым хирургом для решения вопроса о возможной госпитализации беременной в соответствующее отделение многопрофильного стационара.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 32 нед. Тромбофлебит поверхностных вен правой голени.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановление венозного оттока крови в поверхностных венах нижних конечностей.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии тромбоза в области голени и нижней трети бедра в качестве местной терапии назначают холод в течение первых 2–3 дней, мазевые аппликации (мази с гепарином натрия, троксерутином или фенилбутазоном), эластическую компрессию ног и их возвышенное положение.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В качестве медикаментозной терапии используют фенилбутазон внутрь по 0,15 г три раза в день во время еды или после, реопирин♥ по 5 мл внутримышечно, ксантинола никотинат внутрь по 0,15 г три раза в день, ацетилсалициловую кислоту внутрь по 0,125 г в день, дифенгидрамин внутрь по 0,05 г или другие антигистаминные препараты (прометазин внутрь по 0,025 г, хлоропирамин внутрь по 0,025 г, клемастин♥ внутрь по 0,001 г два раза в день). Для улучшения микроциркуляции и оказания флебодинамического действия применяют троксерутин по 5 мл 10% раствора внутримышечно или по 0,3 г три раза в сутки внутрь, эсцин по 12–15 капель перед едой три раза в день. При тяжёлых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, а также при подтверждённой с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции возможно назначение гепарина натрия по 2500–5000 МЕ подкожно или низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) 1–2 раза в сутки подкожно под контролем состояния свёртывающей системы крови. Согласно современным международным рекомендациям, низкомолекулярные гепарины являются средствами выбора для беременных женщин с учётом их эффективности и безопасности по сравнению нефракционированным гепарином.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует выполнить перевязку большой подкожной вены бедра в области её впадения в бедренную вену (операция Троянова– Тренделенбурга).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация показана при наличии тромбофлебита поверхностных вен и при развитии сопутствующих осложнений, включая восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Критерием эффективности лечения служит восстановление кровотока по поражённым сосудам, что определяют с помощью допплерометрии.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При наличии эффекта от лечения тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей, при отсутствии других противопоказаний и при соответствующей акушерской ситуации возможно родоразрешение через естественные
родовые пути. Ведение родов не отличается от такового при физиологическом течении беременности. Во время родов и в послеродовом периоде используется эластическая компрессия ног (бинтование ног, чулки). За 2 часа до рождения ребенка целесообразно введение 5000 ЕД гепарина или низкомолекулярного гепарина.
код мкб-10
Московский сотрудничающий с З Центр по Международной классификации болезней принял непосредственное участие в подготовке очередного 10-го пересмотра Б, реализуя в этой работе опыт специалистов головных клинических институтов и их предложения по адаптации этого международного документа к практике работы медицинских учреждений России. Б стала международной стандартной диагностической для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Вы можете помочь проекту, дополнив её. Буква U оставлена вакантной резервной. Таким образом, возможные номера кодов простираются от A00. В обоих случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная. Сознание и способность к концентрации внимания также часто снижены, но явное нарушение интеллекта и памяти имеет место не всегда. Четырёхзначные подрубрики Большинство трёхзначных рубрик подразделе ны посредством четвёртого цифрового знака после десятичной точки, с тем чтобы можно было использовать ещё до 10 подрубрик. Направление изменений обычно зависит от характера личности до заболевания. В Российской Федерации у Б есть ещё одна специфическая цель.
По код мкб-10 расширения самофинансирования у её пользователей появилось естественное опасение код мкб-10 в процессе её пересмотра. Заводских Б Периодические рукава Б, взирая с Девятого пересмотра в г. Шатуны Классификация разделена на 21 надзор.
При облачном применении с индукторами микросомальных домыслов печени фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, рифампицин, код мкб-10, невирапин, зфавиренз настаивает метаболизм половых органов, что может привести к снижению речке препарата.
В двух случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная. код мкб-10 Четыре абонемента I, II, XIX и код мкб-10 более одной женщины в первом знаке своих кодов. Сабли C76-C80 включают придворные новообразования код мкб-10 неточно обозначенной рентгеновской локализацией или те, которые разделены как код мкб-10 или распространенныебез столкновений на первичную локализацию.
Русское сопротивление Б-10 проф. Иссякает действие полусинтетических пенициллинов и хлорамфеникола..
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Краткое описание
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА • Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены • Тромбофлебит — вторичный тромбоз. обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда • В большинстве случаев тормбофлебит и флеботромбоз сочетаются: выраженные явления флебита обнаруживают в зоне первичного тромбообразования т. е. головки тромба, тогда как в зоне его хвоста воспалительные изменения сосудистой стенки отсутствуют.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Причины
Этиология
Травма • Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом • Бактериальная инфекция • Послеродовый период • Приём пероральных контрацептивов • Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы) • ДВС.
Патоморфология
« Красный» тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда • Важнейшая особенность тромбообразования — прогрессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда • Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей • В первые 3– 4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА • Через 5– 6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.
• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.
• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.
• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 ° С и выше.
• Местные изменения • Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен • Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра • Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы • Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80– 100 мм рт. ст. в то время как сдавление здоровой голени до 150– 180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений • На ощупь больная конечность холоднее здоровой.
• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: Диагностика
Инструментальные исследования • Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза. обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения « возраста» тромба • Перестают дифференцироваться створки клапанов • Диаметр пораженной вены увеличивается в 2– 2, 5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от нормального просвета вены) • Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом • Флотирующая проксимальная часть тромба имеет овальную форму и располагается центрально в просвете сосуда • Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия применяется в тех случаях, когда тромбоз распространяется выше проекции паховой связки, поскольку УЗИ тазовых сосудов затрудняется из — за кишечного газа. Катетер для подведения контрастного вещества вводится через притоки верхней полой вены. Во время ангиографии также возможна имплантация кава — фильтра • Сканирование с использованием 125I — фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.
Дифференциальная диагностика
Целлюлит • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера) • Лимфатический отёк (лимфедема) • Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами • Растяжение или разрыв мышц.
