Сайт предназначен только для работников медицинской сферы
Ознакомьтесь, пожалуйста, с правилами использования информации, размещенной в этом разделе сайта.
В соответствии с положениями Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ информация, размещенная на данном разделе сайта, квалифицируется как информация о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту. Данная информация представляет собой дословные тексты и цитаты монографий, справочников научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советов, а также инструкций по медицинскому применению лекарственных средств, производимых фармацевтической компанией «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о. (Чехия).
В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации данная информация предназначена исключительно для медицинских и фармацевтических работников и может быть использована только ими.
Ничто в данной информации не может рассматриваться в качестве рекомендации гражданину (пациенту) по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить для него заменой консультации с медицинским работником.
Ничто в данной информации не должно быть истолковано как обращенный к гражданину (пациенту) призыв самостоятельно приобретать или применять какое-либо из вышеуказанных лекарственных средств.
Данная информация не может быть использована гражданином (пациентом) для самостоятельного принятия им решения о медицинском применении какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств и/или решения об изменении рекомендованного медицинским работником порядка медицинского применения какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств.
Данная информация относится только к лекарственным средствам, зарегистрированным в Российской Федерации в установленном законом порядке. Названия вышеуказанных лекарственных средств, зарегистрированных в других странах, а также рекомендации по их медицинскому применению могут отличаться от информации, размещенной в этом разделе сайта. Не все вышеуказанные лекарственные средства, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, являются разрешенными к медицинскому применению в других странах.
Тахикардия желудочковая — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.
Краткое описание
Желудочковая тахикардия (ЖТ) — группа тахикардий, источник которых находится в ветвях пучка Хиса, волокнах Пуркинье или миокарде желудочков.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I47 Пароксизмальная тахикардия
Причины
Этиология • ИМ и постинфарктная аневризма (75%) • Дилатационная кардиомиопатия и миокардиты (10–13%) • Гипертрофическая кардиомиопатия (2%) • Аритмогенная дисплазия правого желудочка (2%) • Ревматические и врождённые пороки сердца (4–6%) • Интоксикация сердечными гликозидами (1,5–2%) • Идиопатическая ЖТ (6–10%) • Синдром удлинённого интервала Q–T.
• Электрофизиологические механизмы ЖТ •• Ранняя и поздняя постдеполяризация (триггерная активность) •• Анормальный автоматизм •• Феномен re-entry.
• Влияние ЖТ на гемодинамику определяется понижением диастолического наполнения сердца (укорочение диастолы, неполное расслабление желудочков, повышение ригидности в период диастолы, рефлекторные влияния на величину венозного возврата) и уменьшением его систолического опорожнения (некоординированные сокращения различных участков мышцы левого желудочка).
Классификация
• По продолжительности •• Пароксизмальные (три и более желудочковых комплексов с частотой более 100 в минуту) ••• Неустойчивые — продолжительностью до 30 с ••• Устойчивые — длительностью более 30 с •• Хронические (непрерывно рецидивирующие).
• По электрофизиологическому механизму развития •• Реципрокные (re-entry) •• Очаговые (тригеррные и автоматические).
• По форме комплексов QRS •• Мономорфная •• Полиморфная.
Симптомы (признаки)
Клинические проявления обусловлены низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД) и развитием сердечной недостаточности.
Диагностика
ЭКГ — ИДЕНТИФИКАЦИЯ
Реципрокные ЖТ
• Внезапное начало после желудочковых экстрасистол.
• Число желудочковых сокращений 100–220 в минуту (наиболее часто 150–180 в минуту), ритм регулярный.
• Деформация и расширение комплекса QRS до 0,12–0,20 с (более 0,14 c в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 c в 25% случаев).
• Достоверный признак ЖТ — предсердно — желудочковая диссоциация (независимое возбуждение предсердий и желудочков — зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах и могут быть выявлены только при регистрации пищеводной ЭКГ.
• Достоверно позволяет диагностировать ЖТ выявление «захватов» желудочков предсердиями •• Полные «захваты»: на фоне широких желудочковых комплексов преждевременно появляются узкие комплексы QRS, которым предшествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II–III, aVF •• Частичные «захваты»: тоже преждевременные сокращения, но появляются несколько позже, чем полные, поэтому имеют вид сливного промежуточного комплекса QRS •• Количество регистрируемых на ЭКГ «захватов» зависит от темпа ЖТ и ретроградной вентрикулоатриальной блокады. На фоне очень частого желудочкового ритма «захваты» появляются исключительно редко, т.к. проведению синусовых импульсов препятствует рефрактерность желудочков. При сравнительно небольшой частоте тахикардии «захваты» повторяются неоднократно.
• При ЖТ в 50% случаев сохраняется ретроградное вентрикулоатриальное проведение, что зависит от частоты желудочкового ритма; при ЖТ больше 200 в минуту ретроградное проведение к предсердиям почти не наблюдают. При открытом вентрикулоатриальном проведении на чреспищеводной ЭКГ выявляют зубцы Р за комплексом QRS, которые могут носить непостоянный характер.
• Прекращение тахикардии внезапное, купируется ЭКС и электроимпульсной терапией (ЭИТ).
Очаговые автоматические ЖТ • Начинаются без экстраситол, с периодами «разогрева», т.е. первые тахикардические циклы постепенно укорачиваются, пока не устанавливается устойчивая частота ритма • Индуцируется в/в введением катехоламинов либо физической нагрузкой • ЭИТ и ЭКС не приводят к окончанию приступа • Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.
Очаговые триггерные ЖТ • Начинаются после желудочковых экстрасистол или при учащении синусового ритма • Нередко наблюдают периоды «разогрева» • Верапамил способен предотвращать и купировать пароксизмы ЖТ • ЭИТ и ЭКС малоэффективны • Остальные характеристики аналогичны таковым при реципрокной ЖТ.
Полиморфная ЖТ по типу «пируэт»
• До начала приступа отмечают удлинение интервала Q–T.
• Приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами.
• Число желудочковых сокращений составляет 150–250 в минуту, ритм нерегулярный.
• Комплексы QRS большой амплитуды, расширены (более 0,12 с); за короткий период их амплитуда и полярность прогрессирующе изменяются, так что в течение 3–5–20 сердечных сокращений они направляются вверх, а затем вниз, создавая в некоторых отведениях картину «синусоидального вращения».
• Тахикардия неустойчивая.
• Приступ обычно прекращается самопроизвольно с тенденцией к рецидиву и трансформации в фибрилляцию желудочков.
Лечение
Тактика ведения • Определить состояние гемодинамики • При отсутствии пульса, низком АД — экстренная ЭИТ (см. Кардиоверсия электрическая).
Купирование пароксизмов мономорфной ЖТ • При нормальной функции левого желудочка (без нарушения гемодинамики) •• Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в капельно со скоростью 30–50 мг/мин •• Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в со скоростью 10 мг/мин •• Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин); максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) •• Лидокаин в/в болюсно 80–120 мг (1–1,5 мг/кг) в течение 3–5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2–4 мг/мин. Через 10–15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40–80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1–2 сут) продолжают поддерживающее введение лидокаина со скоростью 1 мг/мин • При нарушении функции левого желудочка (сердечная недостаточность или фракция выброса менее 40%) ••• Лидокаин так же (см. выше) или в половинной дозе (0,5–0,75 мг/кг) ••• Амиодарон — см. выше •• Если нет эффекта: ЭИТ — 50–100 Дж при мономорфной ЖТ, 200 Дж при полиморфной ЖТ.
Лечение тахикардии по типу «пируэт» при синдроме удлинённого Q–T • Отмена препарата, вызвавшего удлинение интервала Q–T • При выраженной брадикардии — учащение ЧСС до 90–110 в минуту •• ЭКС, изопретеренол •• Магния сульфат в/в 1–4 г в течение 1–3 мин •• Лидокаин в/в 1 мг/кг в течение 2–3 мин •• ЭИТ.
Профилактика рецидивов желудочковой пароксизмальной тахикардии • Медикаментозная •• Эффективность антиаритмических препаратов всех классов в предотвращении ЖТ составляет 58,5% •• Наиболее эффективны (40%) амиодарон и соталол • Имплантация кардиовертера — дефибриллятора • Радиочастотная абляция при идиопатических ЖТ (ЖТ из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярной ЖТ) • Хирургическое лечение — иссечение аритмогенной зоны миокарда.
Течение и прогноз • Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес • Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.
Сокращения • ЖТ — желудочковая тахикардия • ЭИТ — электроимпульсная терапия.
Полиморфная желудочковая тахикардия типа “пируэт” (torsade de pointes)
Особой формой пароксизмальной ЖТ является полиморфная (двунаправленная) веретенообразная ЖТ (“пируэт”, torsade de pointes), которая характеризуется нестабильной, постоянно меняющейся формой комплекса QRS и развивается на фоне удлиненного интервала Q–T. Полагают, что в основе двунаправленной веретенообразной ЖТ лежит значительное удлинение интервала Q–T, которое сопровождается замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков, что и создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности. Правда, следует иметь в виду, что в ряде случаев двунаправленная ЖТ может развиваться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.
Наиболее характерным для ЖТ типа “пируэт” является постоянное изменение амплитуды и полярности желудочковых тахикардитических комплексов: положительные комплексы QRS могут быстро трансформироваться в отрицательные и наоборот (рис. 3.70). Это послужило основанием для предположения, что данный тип ЖТ вызывается существованием как минимум двух независимых, но взаимодействующих друг с другом кругов re-entry или нескольких очагов триггерной активности.
Существуют врожденные (наследственные) и приобретенные формы ЖТ типа “пируэт”. Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной ЖТ — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в части случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.
Приобретенная форма ЖТ типа “пируэт”, которая встречается значительно чаще, чем наследственная, также в большинстве случаенв развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков.
Рис. 3.70. Полиморфная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт».
Видны захваты желудочков. Объяснение в тексте Запомните
К числу причин, вызывающих удлинение интервала Q–Т, относятся: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);
выраженная брадикардия любого генеза;
ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией и т.д.);
интоксикация сердечными гликозидами;
применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола и др.);
пролапс митрального клапана и т.д
ЭКГ-признаками ЖТ типа “пируэт” являются:
1. Частота желудочкового ритма составляет 150–250 в мин, ритм неправильный с колебаниями интервалов R–R в пределах 0,2–0,3 с.
2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12 с.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени.
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
5. Пароксизм ЖТ обычно длится несколько секунд, прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая ЖТ), но имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.
6. Приступы ЖТ провоцируются ЖЭ.
7. Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала Q–Т.
Поскольку продолжительность каждого приступа ЖТ типа “пируэт” невелика, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период. Диагностическое значение имеют также:
• данные анамнеза, подтверждающие применение сердечных гликозидов, антиаритмиков I и III классов и других ЛС, вызывающих удлинение интервала Q–Т и приступ ЖТ;
• выявление выраженных электролитных нарушений (гипомагниемии, гипокалиемии, гипокальциемии);
• жалобы на кратковременные приступы сердцебиений, сопровождающиеся головокружением и обмороками. Запомните
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) ЖТ типа “пируэт” всегда серьезен: часто возникает трансформация полиморфной ЖТ в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную ЖТ. Риск внезапной сердечной смерти также достаточно высок.
