После операции тахикардия

Стандартный

СЛУЧАЙ УСТРАНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ПЛАСТИКИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДОРУ

Ключевые слова

ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, аортокоронарное шунтирование, кардиовертер-дефибриллятор, радиочастотная катетерная аблация, желудочковая тахикардия, аневризма левого желудочка

Аннотация

Представлен случай устранения желудочковых тахикардий вокруг послеоперационного рубца у пациента 55 лет с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом, перенесшего операцию аортокоронарного шунтирования и пластики аневризмы левого желудочка по Дору с последующей имплантацией кардиовертера-дефибриллятора.

Впервые аневризма сердца описана в конце XV. в. J.Hunter и D.Geleati (1757 г.). В 1914 г M.Sternberg описал связь между аневризмой сердца и поражением коронарных артерий и инфарктом миокарда, а резекцию аневризмы в условиях искусственного кровообращения первый выполнил D.Cooley в 1958 г.

В 85% случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка (ЛЖ) или в области его верхушки. Такая доминирующая локализация аневризмы соответствует частоте атеросклеротического поражения и тромбоза передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии [2].

Основная задача хирургического лечения заключается не только в иссечении аневризмы, но и в реваскуляризации миокарда, поэтому показания к операции аортокоронарного шунтирования при постинфарктной аневризме совпадают с таковыми при хронической ишемической болезни сердца (ИБС).

В хирургическом лечении постинфарктных аневризм огромный вклад внес V.Dor (1990 г.), который придает большое значение удалению рубцово-измененной межжелудочковой перегородки из полости ЛЖ при вшивании заплаты, а также шунтированию передней межжелудочковой ветви с целью реваскуляризации проксимальных отделов межжелудочковой перегородки и проводящей системы [3]. Впоследствии им разработана методика, при которой в качестве заплаты используют отслоенную фиброзно-измененную часть межжелудочковой перегородки. При этом устье аневризматического мешка редуцируют путем наложения двух полукисетных швов по методике Жатане. По мнению ряда авторов, такая методика позволяет добиться оптимальной геометрии полости ЛЖ после аневризмэктомии, что обеспечивает отличные функциональные результаты [1].

Нарушения ритма при наличии постинфарктной аневризмы встречаются как до, так и после операции. Они проявляются в виде желудочковой экстрасистолии, приступов пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. В основе пароксизмальной желудочковой тахикардии, которая затем может перейти в фибрилляцию желудочков, лежит механизм re-entry. Зона re-entry по данным катетеризации и интраоперационного картирования в 80% случаев находится в субэндокардиальной части на границе рубца и жизнеспособного миокарда [4].

Представленный нами случай демонстрирует устранение желудочковых тахикардий вокруг послеоперационного рубца методом радиочастотной аблации с использованием системы нефлюороскопического картирования CARTO у пациента перенесшего операцию аорто-коронарного шунтирования и пластики аневризмы ЛЖ по Дору.

Пациент С. 55 лет, поступил в отделение с жалобами на учащенное ритмичное сердцебиение, сопровождающееся слабостью, предобморочным состоянием. Дважды (1996 г. и 2008 г.) перенес острый инфаркт миокарда. При обследовании в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева выявлены стенозы коронарных артерий: передняя межжелудочковая ветвь — задняя треть 80%, диагональная ветвь — 70%, а тек же аневризма верхушки ЛЖ и нижней трети межжелудочковой перегородки.

В апреле 2009 г. выполнена операция коронарного шунтирования: мамарокоронарное шунтирование — 1 шунт (передняя межжелудочковая ветвь — левая грудная артерия), аортокоронарное шунтирование — 1 шунт (диагональная вена — аутовена), резекция постинфарктной аневризмы с пластикой по Дору в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. В послеоперационном периоде возникла желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ) с частотой желудочковых сокращений 150 в мин. Больной получал кордарон, однако в связи с эпизодами ЖТ тогда же имплантирован однокамерный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). После выписки неоднократно возникали приступы ЖТ, отмечались многократные срабатывания ИКД (рис. 1) Антиаритмическая терапия (кордарон и бета-адреноблокаторы) без эффекта.

Поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева для проведения радиочастотной аблации (РЧА) желудочковой тахикардии. При обследовании на ЭКГ регистрировался синусовый ритм с частотой 60 уд/мин.

Эхокардиографическое исследование: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу — 0,7 см, дискинез; толщина задней стенки ЛЖ (в диастолу) — 0,8 см; конечный систолический размер ЛЖ — 5,8 см, конечный диастолический размер ЛЖ — 7,1 см, конечный диастолический объем ЛЖ — 270 мл, конечный систолический объем ЛЖ — 165 мл, ударный объем — 106 мл, фракция выброса (Teicholtz) — 35%; левое предсердие — 4,2 см, митральный клапан — створки тонкие, диаметр фиброзного кольца 3,1 см, степень регургитации 1+; аортальный клапан — трехстворчатый, диаметр фиброзного кольца 2,6 см; правое предсердие не увеличено; трикуспидальный клапан — створки тонкие; межпредсердная перегородка — интактна.

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Аневризма ЛЖ. Состояние после операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, резекции постинфарктной аневризмы ЛЖ с пластикой по Дору в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Состояние после имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Артериальная гипертензия, риск 4. НК IIА, ФК IIБ.

В июне 2009 г. выполнена процедура электрофизиологического исследования и РЧА. Больной доставлен в рентгеноперационную на синусовом ритме (ИКД установлен в режиме VVI 50 уд/мин) с ЧСС 60-70 уд/ мин. Под комбинированной анестезией по методике Сельдингера пунктированы левые подключичная и бедренная вены. Проведены электроды: 10-ти полюсный — в коронарный синус и 20-ти полюсный в верхушку правого желудочка. Электрофизиологическое исследование проводилось на 64-канальном комплексе Prucka Cardiolab 4,0 (General Electric, USA).

На фоне ЖТ зон ранней активации в правом желудочке не выявлено. По методике Сельдингера пунктирована правая бедренная артерия. Ретроградно трансаортально в ЛЖ проведен аблационный электрод NaviStar Thermo Cool (Cordis/Webster) 7 Fr. Подсоединена система эндокардиального картирования CARTO. Учащающей стимуляцией ЛЖ индуцирована ЖТ с длительностью цикла 500 мс (рис. 2). На фоне ЖТ построенная трехмерная реконструкция ЛЖ. По передней стенке ЛЖ определялось отсутствие электрической активности («scar»), данная зона была верифицирована как область заплаты. Вокруг вышеуказанной области регистрировались область низкоамплитудной активности и фрагментированные потенциалы (рис. 3).

В режиме «propagation map» определялась круговая циркуляция распространения возбуждения вокруг заплаты во время ЖТ. Область наиболее ранней активации отмечалась у верхнего края заплаты (анатомически — средний сегмент, передняя центральная часть левого желудочка — 2АС по классификации Kuchar) (рис. 4).

Для РЧА использовался генератор радиочастотного тока Shtockert (Biosense Webster, USA). В области регистрации самой ранней активности — 45 мс от QRS на тахикардии произведена серия аппликаций с эффектом удлинения длительности цикла и последующим купированием тахикардии во время РЧА. Дополнительно произведено еще несколько аппликации в данной области с параметрами холодовой РЧА 40 Вт и температурой 46 градусов (рис. 5).

Частой стимуляцией ЛЖ индуцирована ЖТ с длиной цикла 540 мс с изменением морфологии QRS-комплекса (рис. 6). Дополнительно произведено еще несколько РЧ аппликаций с созданием линии от верхнего края заплаты до митрального клапана (рис. 7). Параметры холодовой РЧА: мощность 40 ВТ, температура 45 гр, сопротивление 127 ОМ. Общее время РЧА составило 30 мин.

Произведена попытка индукции тахикардии посредством программированной стимуляции 1, 2, 3-мя стимулами, а так же учащающей или частой стимуляцией. Тахикардия не индуцирована. Время флюороскопии составило 25 минут. Процедура завершена, деканюляция, гемостаз, больной на синусовом ритме переведен в отделение. Через 6 месяцев после РЧА по клиническим данным и результатам холтеровского мониторирования эпизодов ЖТ не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Формирование желудочковых нарушений ритма после операций на открытом сердце прежде всего зависит от характера интраоперационного доступа, выраженности гипертрофии или дилятации желудочков, а так же сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости [6]. В послеоперационном периоде происходит замещение фиброзно-мышечной тканью места хирургического разреза, и она может послужить субстратом для нарушения процессов деполяцизации и реполяризации. При возникновении жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма первым этапом, как и принято в клинической практике, был имплантирован ИКД. Учитывая частые приступы мономорфной тахикардии и частые срабатывания, ИКД альтернативным методом в данной ситуации является РЧА аритмогенных зон в ЛЖ. Система CARTO позволила не только определить зону наиболее ранней активности, но и выявить зону рубца, послеоперационной заплаты и фрагментированной активности. При проведении холодовой РЧА в зоне наиболее ранней активности клиническая ЖТ была купирована и индуцирована другая ЖТ, которая была устранена при завершении линейной РЧА от области заплаты до митрального клапана. В дальнейшем при попытке индукции тахикардии различными видами программированной стимуляции, последние не индуцировались, что явилось критериям эффективности РЧА.

Таким образом пациентам с ЖТ после операции Дора с низкой фракцией выброса первым этапом необходимо имплантировать ИКД, а в ряде случаев проводить РЧА, что явилось радикальным методом лечения данного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бокерия Л. А. Бескровнова Ф.В. Ципленкова В.Г. Голухова Е.З. Морфологический анализ аритмогенных и неаритмогенных зон субэндокардиальных отделов сердца у больных с нарушениями ритма сердца. Архив патологии. 1995 № 4 стр 51-56.
  2. Бураковский В.И. Бокерия Л.А. Сердечно — сосудистая хирургия. М. Медицина, 1996.
  3. Dor V. Sabatier M. Rossi P. Maioli M. Letter to Editor // J. Thorac. Cardiovsc. Surg. — 1990. — Vol. 100. — P. 793-802.
  4. Josephson M. Clinical cardiac electrofisiology: techniques and interpretation. United Stated of America. 1991.
  5. Stelling J.A. et al. Late potentials and inducible ventricular tachycardia in surgically repaired congenital heart disease. Circulation. 1990 V.82. P. 1690-1696.

Тахикардия после операции на сердце и факторы риска

Несмотря на то, что современная хирургия за последние годы сделала огромный шаг в своем развитии, нередки, бывают случаи возникновения осложнений вследствие операций на сердце. К самым распространенным из них принято относить пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Как лечится тахикардия после операции на сердце, вы узнаете ниже.

Характеризуется она резким увеличением частоты сердечного ритма, при сохранении при этом правильности ритма. Прежде чем мы ответим на выше поставленный вопрос, хотим напомнить вам о том, что лекарства при тахикардии сердца. запрещены к приему, без предварительной консультации специалиста.

Пароксизмальная тахикардия образуется вследствие того, что поврежденный источник ритмичности располагается в области предсердий. Заболевание относится к приступообразным, при этом приступы характеризуются внезапностью. Часто пациенты отмечают резкий толчок в области груди, который переходит в тахикардию.

Возможна ли тахикардия после операции на сердце?

Зачастую перед приступом болезни дают о себе знать так называемые предвестники. К ним относятся неприятные ощущения в области грудной клетки, шум в ушах, а также головокружения. По словам медиков, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия после операбельного вмешательства на сердце наблюдается у пациентов, находящихся в периоде реабилитации. Также она может быть вызвана чрезмерным курением, употреблением алкогольных напитков, различными нагрузками как эмоционального, так и физического плана.

Сильный приступ тахикардии может сопровождаться увеличением сердечного ритма до 200 ударов в минуту. У детей эта отметка может достигать 300 ударов в минуту. Эпизод приступа может длиться от получаса до нескольких суток. Всё зависит от тяжести его проявления.

Во время приступа состояние пациента может быть вполне нормальным, однако в определенных случаях приступы сопровождаются удушьем, дрожью в пальцах, а также помутнениями в глазах. Очень часто возникают явления, говорящие о нарушениях вегетативных функций организма. Это потливость и усиление функции перистальтики кишечника. Также приступ может закончиться непроизвольным мочеиспусканием.

Приступ заболевания, который носит затяжной характер, непосредственно угрожает жизни человека, так как очень большое количество сокращений сердца имеет неэффективный характер. Происходит резкое снижение сердечного выброса, по этой причине происходит развитие сердечной недостаточности. Это в свою очередь, приводит к нехватке кислорода внутри организма, что может привести к гипоксии мозга и непосредственно сердечной мышцы. Зачастую по причине этого наступает смерть.

Чаще всего тахикардия развивается в раннем послеоперационном периоде. На этом этапе пациент обычно находится под постоянным наблюдением врачей, поэтому осложнение, вовремя диагностируется и поддается медикаментозному устранению. В случае, если вы обнаружили признаки болезни, уже выписавшись из больницы, то вам необходимо срочно обратиться за консультацией к своему лечащему кардиологу.

Осложнения после операции на сердце

после операции тахикардия после операции

Современный уровень развития сердечно-сосудистой хирургии, огромный опыт операций позволяют прогнозировать риск операции в зависимости от исходного состояния пациента, нозологической формы заболевания, сопутствующей патологии и др. факторов.

В результате обобщения многолетних наблюдений в различных кардиохирургических центрах Европейской Ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов в 1998 г. предложена система оценки риска операций на сердце EuroSCORE.

Расчет риска операции проводится на основании подсчета баллов. Ожидаемая смертность при сумме баллов от 0 до 2 (низкий риск) составляет 1,27 — 1,29 %; от 3 до 5 (средний риск) — 2,90 — 2,94 %; свыше 6 (высокий риск) — 10,93 — 11,54 %.

EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evalution)

Европейская система оценки риска операций на сердце

Написать ответ