Фармакотерапия ишемической болезни сердца

Стандартный

Фармакотерапия ишемической болезни сердца

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.

Подобные работы

Классификация ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Выявление факторов риска. Патогенез ишемической болезни сердца. Исследование сердечно-сосудистой системы. Лечение инфаркта миокарда.

реферат [327,1 K], добавлена 16.06.2009

Влияние факторов риска на развитие ишемической болезни сердца, ее формы (стенокардия, инфаркт миокарда) и осложнения. Атеросклероз как основная причина развития ишемической болезни сердца. Диагностика и принципы медикаментозной коррекции нарушений.

контрольная работа [45,2 K], добавлена 22.02.2010

Нервные пути, связывающие сердце с мышечными и кожными проекционными зонами. Ишемическая болезнь сердца. Средства, применяемые при стенокардии. Использование антиангинальных и антиишемических средств при лечении ишемической болезни и инфаркта миокарда.

презентация [6,0 M], добавлена 28.04.2012

Методы диагностирования ишемической болезни сердца. Проведение дифференциальной диагностики. Характеристика болевого синдрома при инфаркте миокарда. Анализ результатов объективного обследования. Определение лечения, назначение медикаментозной терапии.

история болезни [22,2 K], добавлена 19.03.2015

Анализ симптоматики, этиологии, постановки диагноза и медикаментозного лечения при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инфаркте Миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, ревматизме, пороках сердца и инфекционных миокардитах.

курс лекций [154,7 K], добавлена 07.04.2010

Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.

история болезни [146,8 K], добавлена 02.05.2013

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца, стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Характеристика жалоб пациента, результатов обследования, анализов. Этиология болезни, патогенез и лечение ишемии миокарда.

история болезни [346,8 K], добавлена 24.03.2010

Факторы риска ишемической болезни сердца. Липидный спектр крови. Характеристика ишемической, тромбонекротической и фиброзной стадий развития атеросклероза. Окраска приступов стенокардии. Клиника, периоды и диагностика локализаций инфаркта миокарда.

презентация [657,4 K], добавлена 06.02.2014

Классификация ишемической болезни сердца. Основные органические нитраты и группы антиангинальных средств. Фармакодинамика нитратов и их влияние на коронарное кровообращение. Развитие толерантности (привыкания) к нитратам, способы предупреждения.

презентация [601,4 K], добавлена 21.10.2013

Патофизиологические факторы при ишемической болезни сердца: степенью обструкции артерий и состояние функции левого желудочка. Клинические проявления стенокардии. Инфаркт миокарда, аритмия, тромбоэмболия. Электрокардиография и радиоизотопное сканирование.

курсовая работа [48,5 K], добавлена 14.04.2009

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Факторы риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение («большая тройка»), сахарный диабет, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, гиподинамия, возраст, мужской пол. Сочетание факторов риска увеличивает риск развития атеросклероза.

Стенокардия напряжения проявляется приступом болей за грудиной, с типичной иррадиацией, возникающих на высоте физической нагрузки, купирующихся нитроглицерином. При установлении функционального класса учитывается способность больного выполнять физическую нагрузку. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий возникает «стенокардия покоя». На прогрессирование стенокардии указывает увеличение частоты приступов, изменение характера боли, появление новой иррадиации, увеличение дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии.

Инфаркт миокарда — очаговый некроз сердечной мышцы. Тяжесть состояние и клиническая картина определяются обширностью и локализацией некроза. Основным клиническим проявлением является болевой синдром.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии, как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста им обусловлена значимость проведения адекватной фармакотерапии данного заболевания. Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тыс. населения, что значительно превосходит аналогичный показатель в большинстве европейских стран (1994). Наибольшее распространение до 40 тыс. на 1 млн населения получили хронические формы ИБС, в частности стабильная стенокардия напряжения. Именно с этой клинической формой ИБС наиболее часто приходится сталкиваться врачам амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. В силу многообразия клинических форм ИБС, лечение ее включает целый комплекс мероприятий.

Основные группы антиангинальных препаратов при лечении ИБС.

Антиангинальные средства:

донаторы оксида азота — нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат);

сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);

в-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);

антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.).

Противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.).

Антитромбоцитарные препараты (аспирин).

Метаболические средства (триметазидин, триметазидин МВ).

I. Нитраты.

Механизм действия нитратов

ишемическая болезнь сердце лечение нитрат

Нитраты взаимодействуют с SH-группами, образуя оксид азота, что приводит в конечном итоге к расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилятации; оказывают дилятирующее влияние на вены, уменьшая, таким образом, преднагрузку;

перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллатералей в коронарной системе, уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.

1)Нитраты короткого действия

Применяются для купирования приступа стенокардии, путь введения — под язык, число индивидуально — в зависимости от частоты и тяжести приступа. Купирующий эффект проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 мин. продолжительность действия — 10 мин. Нитроглицерин для сублингвального приема в таблетках (по 0,5мг), 1% спиртовый раствор нитроглицерина, капсулы нитроглицерина (в одной желатиновой капсуле содержится 0,05мл 1% масляного раствора нитроглицерина).

Часто встречаемый побочный эффект — головная боль, которая обусловлена вазодилятацией и затруднением оттока венозной крови из головного мозга, для уменьшения боли можно добавить ментол или валидол, которые улучшают отток крови от мозга.

2) Нитраты длительного действия для приема внутрь

Предназначены для профилактики приступов стенокардии. Начало действия препаратов этой группы через 20-30 мин. После приема, максимальный эффект развивается через 60-90 мин. Сустак forte, сустак mite, нитронг, нитро-мак, нитрогранулонг, нитросорбид.

Препараты нитроглицерина для внутривенного введения: перлинганит, нитроглицерин 1% спиртовый раствор, нитро 5мг/мл.

Внутривенные формы нитроглицерина показаны при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, острой левожелудочковой недостаточности.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, которая зависит от скорости введения препарата, головная боль, синусовая брадикардия.

При длительном, регулярном приеме нитратов развивается толерантность к данным препаратам, причиной которой является истощение SH-групп.

Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам: назначение более высоких доз нитратов на прием (но этот метод эффективен в течение нескольких дней), лечение малыми дозами (если такая доза неэффективна, то можно сочетать с другими антиангинальными средствами), сочетание приема нитратов с ингибиторами АПФ, содержащими SH-группу, отмена на 3-5 дней препаратов, а на это время назначить другое антиангинальное средство.

Основные противопоказания к назначению нитратов

Глаукома, повышение внутричерепного давления, инсульт, артериальная гипотензия.

3) Группа сиднониминов молсидомин (корватон, сиднофарм). Обладает вазодилятирующим влиянием на коронарные сосуды, уменьшает преднагрузку, а в больших дозах и посленагрузку, улучшает кровоснабжение ишемизированных участков миокарда, снижает агрегацию тромбоцитов. Поскольку действие молсидомина не зависит от SH-групп, толерантность к нему не развивается, в связи, с чем молсидомин может быть назначен в 3-5 дневный перерыв нитратов. Молсидомин показан для профилактики и купирования приступа стенокардии при непереносимости нитроглицерина.

Побочные эффекты наблюдаются редко — это может быть снижение АД, головная боль, учащение сердцебиения.

II. Блокаторы b -адренергических рецепторов:

снижают воздействие катехоламинов на миокард, уменьшает сократительную способность миокарда, увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда.

Некардиоселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) связываясь с b1, b2-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических медиаторов.

Кардиоселективные b-адреноблокаторы: (метопролол, атенолол)

Избирательно блокируют b1-адренорецепторы миокарда и не влияют на b2-адренорецепторы.

Внутренняя симпатомиметическая активность присуща некардиоселективным b-адреноблокаторам (окспренолол, пиндолол, лабетолол) и кардиоселективным b-адреноблокаторам (ацебуталол, талинолол). Данные препараты способны не только блокировать, но и частично стимулировать b-адренорецепторы.

b-адреноблокаторы применяются для лечения стабильной стенокардии. Дозу всегда следует подбирать индивидуально. При резкой отмене b-адреноблокаторов возникает обострение ИБС.

Противопоказанием для назначения b-адреноблокаторов является острая и хроническая сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, артериальная гипотензия, лабильный сахарный диабет.

III. Антагонисты кальция:

блокируют кальциевые каналы, нарушают проникновение Са2+в миофибриллы: расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, снижают потребность миокарда в кислороде, посленагрузку.

Верапамил (изоптин, финоптин)

Обладает выраженным антиангинальным действием, а также антиаритмическим и гипотензивным действием, максимальная суточная доза препарата — 480мг (в 3 приема). Угнетает проводимость, снижает ЧСС.

Нифедипин.

Группа нифедипина обладает антиангинальным и гипотензивным действием. Не снижают проводимость, учащают ЧСС, могут вызвать отеки ног. Коротко действующая форма нифедипина (коринфар, кардафен) может быть использована для купирования гипертонических кризов, приступов стенокардии. Для длительного лечения стенокардии и артериальной гипертензии могут применятся производные дигидропиридина II поколения (амлодипин, никардипин), действующих более продолжительно и обладающих меньшим отрицательным инотропным эффектом.

Дилтиазем

По фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Обладает антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным действием. Антагонисты кальция (кроме нифедипина) не влияют на частоту летальности при классической стенокардии, но уменьшают частоту приступов, потребность в нитратах и повышают переносимость физических нагрузок.

Рациональные комбинации основных антиангинальных средств.

b-адреноблокаторы + нифедипин,

b-адреноблокаторы + нитраты,

антагонисты кальция + нитраты

IV. Гиполипидемические средства

В настоящее время доказано, что нарушения в спектре и уровне липидов плазмы крови человека относятся к факторам повышенного риска развития и прогрессирования ИБС. Коррекция нарушений липидного обмена и нормализация уровня атерогенных липопротеидов низкой плотности позволяют снизить смертность от ИБС, частоту острых коронарных осложнений, замедлить прогрессирование ангиографических проявлений коронарного атеросклероза. Это дает основание рекомендовать обязательное включение гиполипидемических препаратов в лечебную программу больных ИБС, имеющих нарушения липидного спектра крови. аиболее эффективными из использующихся в настоящее время гипохолестеринемических средств являются статины.

Механизм их действия заключается в том, что они ингибируют активность фермента ГМГ — Ко А — редуктазы в клетках печени и таким образом снижают синтез холестерина в клетках печени. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛНП, который раньше подавлялся внутриклеточным ХС. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛНП и их предшественников — ЛОНП, так как рецепторы распознают апопротеины В и Е, которые присутствуют в обоих липопротеинах.

К статинам относятся следующие препараты: ловастатин (мевакор), флувастатин (лескол), симвастатин (зокор), правастатин (липостат, эптастатин), аторвастатин (см. таблицу 3). Эффективность статинов доказана в ходе долгосрочных мультицентровых клинических исследований. Они снижают ОХС на 20-40%, ХСЛНП на 25-45%, ТГ — на 10-20%, несколько повышают ХСЛВП — на 5-8%. Крупные исследования, проведенные с применением различных статинов, показали, что длительный (свыше пяти лет) прием препаратов приводит к снижению частоты возникновения инфаркта миокарда соответственно на 31-34%; риска смерти от ИБС — на 28-42%. Они оказывают также антиишемическое действие у больных ИБС при приеме в комбинации с в-адреноблокаторами и нитратами. По данным разных авторов, статины снижают ОХС на 40-60%, ХСЛНП — на 25-61%, ТГ — на 25-43%, умеренно повышают ХСЛВП в среднем на 8%. Все статины, как правило, назначают в 19-20 ч во время ужина, так как в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС. При лечении больных ИБС гиполипидемическими средствами целевой уровень ОХ составляет < 180 мг/дл (< 5,0 ммоль/л), целевой уровень ХСЛНП — < 130 мг/дл (3,4 ммоль/л). Начинать медикаментозную терапию надо с минимальной дозы препарата, а повышать дозу при отсутствии желаемого эффекта (целевого уровня ХСЛНП) следует не ранее, чем через один-два месяца лечения. Дозу препарата можно снизить, если ОХС < 140 мг/дл (3,6 ммоль/л) или ХСЛНП < 75 мг/дл (1,94 ммоль/л). Статины обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты возможны в виде повышения активности трансаминаз, уровня креатинфосфокиназы или в виде изменения мышц (миозит, миалгии, мышечная слабость). Есть сообщения, что статины могут вызвать нарушения сна (укорочение), головную боль, запоры. Частота побочных реакций небольшая — 5%.

V. Метаболическая терапия

Лечение ИБС длительное время рассматривалось только с точки зрения улучшения гемодинамики. Действие традиционных лекарственных средств направлено в основном на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение поступления кислорода. Препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от ишемических изменений. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах представляет собой весьма перспективный подход к лечению больных ИБС.

Одним из препаратов, обладающих цитопротекторным действием, является триметазидин (предуктал), реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты [7, 10]. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием.

Многочисленные исследования показали, что препарат как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки.

Триметазидин не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем БАБ или АК.

В клинической практике прямое цитопротекторное действие, которое оказывает триметазидин, позволяет широко назначать его практически всем больным стенокардией напряжения, среди них:

· больные со впервые выявленной стенокардией напряжения;

· пациенты, у которых не удается достигнуть терапевтического эффекта традиционными антиангинальными препаратами;

· больные, у которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты: триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные воздействия, улучшая общую переносимость лечения.

Существует две лекарственные формы триметазидина: предуктал назначают по 20 мг три раза в сутки, предуктал МВ по 35 мг два раза в сутки. В новой лекарственной форме с модифицированным высвобождением действующее вещество равномерно распределено в объеме гидрофильного матрикса, что обеспечивает его замедленное контролируемое высвобождение. Это позволяет увеличить плато концентрации триметазидина в крови в течение суток и дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность триметазидина в течение 24 ч. Поскольку новая форма позволяет повысить значение минимальной концентрации на 31% при сохранении максимальной, триметазидин МВ обеспечивает лучшую защиту миокарда в ранние утренние часы. Триметазидин МВ принимается два раза в день, что обеспечивает более удобный режим дозирования и повышает приверженность больных лечению. Триметазидин обычно хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может применяться совместно с другими препаратами. Нежелательные явления возникают очень редко и всегда слабо выражены.

VI. Антитромбоцитарные средства

Имеются достоверные доказательства уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза у больных ИБС при проведении антитромбоцитарной терапии. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу и синтез тромбоцитарного тромбоксана А2, оказывает антитромботическое действие.

Небольшие дозы аспирина (75-125 мг/с) наряду с известными антиангинальными препаратами целесообразно принимать практически всем больным с хроническими формами ИБС. Его влияние на степень сердечно-сосудистого риска удалось продемонстрировать в ряде длительных контролируемых исследований. Так, риск развития инфаркта миокарда у больных со стабильной стенокардией снизился в среднем на 87% при долгосрочном (до шести лет) приеме аспирина, после инфаркта миокарда смертность снижается на 15%, частота развития повторного инфаркта миокарда — на 31%.

Дипиридамол (курантил) в качестве антитромбоцитарного средства применяется реже, чем аспирин, так как его использование ограничено из-за возможного синдрома «обкрадывания». Контроль за эффективностью лечения у больных стабильной стенокардией проводят на основании динамики стенокардического синдрома (оценивают количество приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах), динамики количества болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, динамики толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочных тестов.

При лечении осложнений, таких, как нарушения ритма сердца или хроническая сердечная недостаточность и др. проводят специфическую терапию этих состояний.

Фармакотерапия хронической недостаточности кровообращения (ХНК)

Недостаточность кровообращения — патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая или эмоциональная нагрузка), а затем и в покое.

ХНК формируется от нескольких недель до нескольких лет.

Хроническая левожелудочковая недостаточность — развивается постепенно при хронических заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левый желудочек. Она характеризуется главным образом венозным застоем в легких. Ранними признаками являются постепенное нарастание одышки при физических нагрузках и склонность к тахикардии.

Хроническая правожелудочковая недостаточность — чаще присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в системе легочной артерии и перегрузки правого сердца. Изолированная правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях легких и некоторых пороках сердца, особенно врожденных, протекающих с перегрузкой правого желудочка, значительном ожирении, кифосколиозе. Правожелудочковая недостаточность проявляется главным образом застоем в венах большого круга кровообращения. Ранними признаками правожелудочковой недостаточности являются стойкая тахикардия, отечность или пастозность голеней, особенно к концу дня, увеличение печени.

Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. В конечной стадии ХНК возникают дистрофические изменения органов.

Основные группы препарат ов, применяемые для лечения ХНК

I. Мочегонные средства.

Применяют для устранения отечного синдрома.

При IIА стадии мочегонную терапию рекомендуется начать с малых доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид, дихлотиазид), при неэффективности можно увеличить дозы до оптимальных или назначить петлевые диуретики (фуросемид, урегит), начиная с малых доз до оптимальных. При IIБ стадии наиболее эффективны петлевые диуретики в виде монотерапии или в сочетании с калийсберегающими диуретиками. При III стадии — комбинация мочегонных препаратов в оптимальных дозах. Терапия проводится под контролем диуреза, массы тела, электролитного состава крови, АД. При лечении диуретиками возможно нарушение водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, нарушения белкового, липидного, углеводного обменов, аллергические реакции.

II. Периферические вазодилятаторы.

Венозные вазодилятаторы (нитраты, молсидомин).Расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток к малому кругу кровообращения, уменьшают давление заполнения левого желудочка, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца. Используются у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, то есть с высокой преднагрузкой. Венозные вазодилятаторы значительно разгружают малый круг кровообращения, но почти не увеличивают сердечный выброс.

— Артериальные вазодилятаторы (апрессин, фентоламин).

— Расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс.

— Используются у больных с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД.

— Вазодилятаторы смешанного действия (натрия нитропруссид, празозин)

— Вызывают одновременно дилятацию вен и артерий, снижая после, -преднагрузку. Они значительно снижают потребность миокарда в кислороде.

— Применяются при тяжелой ХНК, перегрузке малого круга и низком сердечном выбросе.

III. Ингибиторы АПФ:

Ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу — каптоприл.

Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу — эналаприл, рамиприл, лизиноприл. Фосфорсодержащие ингибиторы АПФ — фозиноприл.

Основной механизм действия ингибиторов АПФ состоит в снижении активности ангиотензин-конвертирующего фермента.

Ингибиторы АПФ:

вызывают системную вазодилятацию, опосредованное этим снижение преднагрузки и посленагрузки на сердце способствует улучшению его систолической и диастолической функций, предотвращают прогрессирование дилятации левого желудочка, приводят к коронарной вазодилятации,

-улучшают регионарное кровообращение, обладают нефропротективным действием, предотвращают развитие толерантности к нитратам, уменьшение синтеза и секреции альдостерона, следовательно, снижение задержки натрия и воды, уменьшение ОЦК, задерживают калий, уменьшают на 30% частоту возникновения желудочковых аритмий, связанных с гипокалиемией, улучшают метаболизм глюкозы, ингибируют распад брадикинина.

Побочные эффекты: Артериальная гипотензия, лейкопения, кашель, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции.

Противопоказания: беременность, билатеральный стеноз почечных артерий.

С осторожностью использовать при низком артериальном давлении, гиперкалиемии, поражении сосудов почек, почечной недостаточности.

Использование ИАПФ в лечении ХНК способствуют улучшению качества и увеличению продолжительности жизни больных.

IV. Сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды:

-усиливают и укорачивают систолу, в результате увеличивается систолический выброс, минутный объем, удлиняют диастолу, подавляют возбудимость синусового узла, угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма, замедляют АВ проводимость, обладают диуретическим действием, снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем.

Показания для назначения сердечных гликозидов:

1) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом в сочетании с мерцательной тахиаритмией — лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.

2) Хроническая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом с синусовым ритмом, если не удается компенсировать при помощи диуретиков и ингибиторов АПФ — лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов.

3) Наджелудочковые тахиаритмии независимо от присутствия или наличия недостаточности кровообращения — обычно лечение проводится внутривенными инъекциями сердечных гликозидов.

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II ст. синусовая брадикардия, аллергические реакции, гипокалиемия, синдром слабости синусового узла, синдром WPW.

Различают два периода в лечении.

I Период насыщения:

II Период поддерживающей терапии

Для достижения насыщающей дозы сердечных гликозидов используют три метода:

1) метод быстрого насыщения, который заключается в том. что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного;

2) метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко.

3) метод медленного насыщения более распространен. При этом темпе насыщения больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.

Лечение сердечными гликозидами проводят под контролем ЭКГ, определения электролитов в сыворотке крови. Одним из объективных показателей эффекта сердечных гликозидов является уменьшение ЧСС. Некоторые препараты снижают клиренс дигоксина и повышают его концентрацию в крови, например, кордарон, хинидин, изоптин, тетрациклин и др. Поэтому дозу сердечных гликозидов при одновременном использовании с этими средствами уменьшают на 25-50%. Повышается токсичность гликозидов при одновременном сочетании с эуфиллином, адреналином, препаратами кальция. Передозировка сердечных гликозидов проявляется брадикардией, нарушением ритма, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, болями в животе, головной болью, бессоницей, окрашенностью предметов в желтый или зеленый цвет. Помощь: отмена сердечного гликозида; введение препаратов калия; антиаритмическая терапия; унитиол, применения Fab-фрагментов антител для связывания сердечных гликозидов, а именно дигибида (каждые 40мг препарата связывают 0,6мг дигоксина или дигитоксина).

Негликозидные инотропные средства.

Применяется две группы препаратов:

1) стимуляторы b-адренергических рецептров (допамин, добутамин, ибопамин);

2) ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон)

Негликозидные инотропные средства повышают работу сердца, увеличивают потребность миокарда в кислороде («кнут для сердца»). Негликозидные инотропные средства увеличивают сократительную способность миокарда и улучшают качество жизни, но оказывают неблагоприятное влияние на прогноз жизни. Поэтому данные препараты применяются для лечения острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации тяжелой ХНК при отсутствии эффекта от комбинированной терапии.

Современные аспекты фармакотерапии ишемической болезни сердца

РЕКЛАМА

Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста [1, 2, 13]. Этим обусловлена значимость проведения адекватной фармакотерапии данного заболевания.

Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тыс. населения, что значительно превосходит аналогичный показатель в большинстве европейских стран (1994). Наибольшее распространение до 40 тыс. на 1 млн населения [5, 13] получили хронические формы ИБС, в частности стабильная стенокардия напряжения. Именно с этой клинической формой ИБС наиболее часто приходится сталкиваться врачам амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

В силу многообразия клинических форм ИБС, лечение ее включает целый комплекс мероприятий. Мы коснемся вопросов рациональной фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения.

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию ИБС, большая роль отводится атеросклеротическому поражению, тромбозу или патологическому спазму коронарных артерий с развитием эндотелиальной дисфункции. К усугублению нарушений коронарного кровотока может приводить выраженная гипертрофия миокарда. В ряде случаев также имеют место врожденные аномалии венечных артерий.

Основным патогенетическим фактором ИБС является нарушение кровотока в коронарных артериях, приводящее к дисбалансу между перфузией и метаболическими потребностями миокарда.

Потребность миокарда в кислороде определяется напряжением миокардиальной стенки, частотой сердечных сокращений и сократимостью миокарда и зависит от метаболических процессов, связанных в том числе и с трансмембранными токами ионов кальция, от объема желудочков сердца и от величины систолического АД. Сократимость зависит от характера органического поражения сердца. Снабжение сердечной мышцы кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. А величина последнего зависит и от коронарного сопротивления, и от активности симпатической нервной системы, и от уровня перфузионного давления, и от гемореологических свойств крови, в частности от уровня агрегации тромбоцитов.

Согласно опубликованным данным [6, 11, 14], при выборе тактики лечения стабильной стенокардии напряжения, в том числе если у пациента риск внезапной смерти невысок, рекомендуется отдавать предпочтение медикаментозному лечению, нежели инвазивной стратегии.

Фармакотерапия предусматривает также обязательное проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска ИБС. Важная роль при этом отводится коррекции артериальной гипертонии, нормализации уровня глюкозы у больных с сахарным диабетом, отказу от курения, комплексной модификации диеты, борьбе с избыточным весом, физическим тренировкам.

Лечение стенокардии напряжения предусматривает использование различных групп лекарственных средств, воздействующих на те или иные звенья патогенеза ИБС.

  • Антиангинальные средства:
    • донаторы оксида азота — нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат);
    • сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);
    • β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);
    • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.).
  • Противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.).
  • Антитромбоцитарные препараты (аспирин).
  • Метаболические средства (триметазидин, триметазидин МВ).

Нитраты

Механизм антиангинального действия нитратов заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков, систолического артериального давления и объема желудочков. Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом: за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока. Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Антиагрегационные эффекты нитратов могут рассматриваться как важное дополнение их антиишемического действия.

В распоряжении практикующих врачей имеется большой спектр нитропрепаратов в различных лекарственных формах и дозировках (см. таблицу 1 ).

Для купирования приступов стенокардии возможно применение нитроглицерина сублингвально и ингаляционно — в виде спрея.

Для профилактики приступов стенокардии целесообразно руководствоваться многоуровневой программой терапии нитратами. При стенокардии напряжения I-II ФК больным назначают заблаговременно нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат или изосорбида 5-мононитрат) в виде таблеток, мазей, пластырей. При стенокардии напряжения III ФК требуется регулярный частый прием препаратов пролонгированного действия. При стенокардии напряжения IV ФК монотерапии нитратами даже в максимальной суточной дозе бывает обычно недостаточно, таким пациентам необходимо назначать комбинации из нескольких групп антиангинальных средств. Возможно одновременное применение нитратов в различных лекарственных формах (таблетки и пластыри, таблетки и спрей и др.).

В последнее время широкое распространение получили пролонгированные формы изосорбида-5-мононитрата, например оликард. Они обладают рядом преимуществ перед препаратами изосорбида динитрата — это более высокая биодоступность (до 100%), длительность антиангинального эффекта до 24 ч, более редкое возникновение побочных эффектов и меньшая тенденция к развитию толерантности.

Необходимость длительного приема нитратов в больших дозах зачастую может приводить к развитию толерантности в виде ослабления антиангинального и антиишемического действия. Толерантность чаще развивается при применении трансдермальных форм и таблетированных форм пролонгированного действия. С целью предупреждения ее возникновения рекомендуется назначать нитраты в минимально эффективных дозах, чередовать их с другими антиишемическими препаратами, использовать прерывистый режим приема нитратов, практиковать назначение препаратов-корректоров [3].

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

Антиангинальное и антиишемическое действие БАБ заключается в их способности снижать потребление кислорода миокардом. Это осуществляется за счет снижения ЧСС, системного АД, сократительной способности миокарда. Помимо этого, БАБ обладают благоприятными эффектами, такими, как улучшение коллатерального кровообращения, антиаритмическая активность, ослабление метаболических эффектов катехоламинов.

Единой классификации БАБ не существует. С практической точки зрения их удобно разделять на группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств, внутренней симпатомиметической активности (BCA), β1 -адреноселективности, жиро- или водорастворимости.

  • БАБ без вазодилатирующих свойств:
    • неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
    • β1 -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
  • БАБ с вазодилатирующими свойствами:
    • неселективные (карведилол, буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
    • β1 -селективные (небиволол, целипролол и др.).

Для длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость β1 -селективных блокаторов. В частности, частота развития таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении β1 -селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными β-адреноблокаторами.

В зависимости от степени растворимости в жирах и воде, БАБ подразделяют на три группы:

  • липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.);
  • гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.);
  • амфофильные (бисопролол, ацебутолол).

Индивидуальные дозы БАБ, вызывающие клинически значимую блокаду β-рецепторов у разных пациентов, варьируют. Каждому конкретному больному необходимо подбирать индивидуальную дозу, учитывая клинический эффект, ЧСС, уровень АД. Начинать лечение надо с минимальной дозы БАБ и далее титровать дозу до максимально эффективной. Индикатор эффективности — сокращение ЧСС до 52—60 уд/мин при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией. Опыт клинического применения БАБ при стенокардии напряжения позволяет рекомендовать их для длительной антиангинальной терапии (см. таблицу 2 ).

Многолетний опыт применения БАБ свидетельствует о том, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ИБС. По данным ряда крупных контролируемых исследований, долгосрочное лечение БАБ способствует улучшению качества жизни и снижению смертности у больных стенокардией напряжения.

При применении БАБ без ВСА и вазодилатирующих свойств могут развиваться следующие побочные эффекты:

  • отрицательный инотропный и хронотропный;
  • синдром слабости синусового узла;
  • атрио-вентрикулярная блокада;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.);
  • синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.);
  • периферические вазоспастические реакции;
  • бронхоспазм;
  • развитие гипогликемии;
  • нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28% при длительном применении неселективного β-адреноблокатора пропранолола);
  • желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры);
  • депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.

При дифференцированном подходе к выбору БАБ с учетом характера сопутствующей патологии у больного, а также возможных побочных воздействий того или иного препарата, серьезные негативные эффекты при длительном их применении развиваются нечасто.

Так, побочные эффекты при лечении β1 -селективными блокаторами возникают менее чем у 15% больных, причем отменять препараты приходится лишь в 1-2% случаев. У лиц пожилого возраста следует иметь в виду возможность неблагоприятного воздействия β-адреноблокаторов на центральную нервную систему (сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации, психическая депрессия).

Антагонисты кальция (АК)

АК представляют собой большую и весьма неоднородную по химической структуре и фармакологическим свойствам группу лекарственных препаратов, общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов.

Механизм действия АК заключается в том, что они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, ЧСС и сократительной способности миокарда. Увеличение доставки кислорода к миокарду осуществляется за счет снижения коронарного сопротивления и устранения спазма коронарных артерий, улучшения коронарного кровотока и увеличения коллатерального кровообращения. Имеют значение также улучшение диастолической функции миокарда, антиаритмическая эффективность (для верапамила и дилтиазема), уменьшение накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах, антиагрегационные и антиатерогенные свойства АК.

Блокаторы медленных кальциевых каналов условно можно разделить на учащающие пульс АК (дигидропиридиновые — нифедипин, амлодипин, исрадипин и др.) и замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). У больных со стабильной стенокардией напряжения могут использоваться все АК. Однако нужно помнить, что дигидропиридиновым АК следует отдавать предпочтение у тех больных, которым противопоказано применение БАБ: например, при выраженной синусовой брадикардии, при синдроме слабости синусового узла, при замедлении атриовентрикулярной проводимости, при бронхиальной астме, при нарушениях эректильной функции на фоне приема БАБ. Применять следует преимущественно пролонгированные дигидропиридины (например, амловас) или ретардные формы нифедипина.

По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы АК составляют: для нифедипина 30—60 мг/сут, верапамила — 240—480 мг/сут, дилтиазема — 90—120 мг/сут, амлодипина 5—10 мг/сут.

Побочные эффекты АК можно разделить на следующие группы:

  • связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки), более характерные для короткодействующих производных дигидропиридина;
  • отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия, присущие верапамилу и, в меньшей степени, дилтиазему;
  • желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота и др.), чаще всего встречающиеся у пожилых больных при лечении верапамилом;
  • развитие толерантности (при лечении нифедипином).

Гиполипидемические средства

В настоящее время доказано, что нарушения в спектре и уровне липидов плазмы крови человека относятся к факторам повышенного риска развития и прогрессирования ИБС. Коррекция нарушений липидного обмена и нормализация уровня атерогенных липопротеидов низкой плотности позволяют снизить смертность от ИБС, частоту острых коронарных осложнений, замедлить прогрессирование ангиографических проявлений коронарного атеросклероза. Это дает основание рекомендовать обязательное включение гиполипидемических препаратов в лечебную программу больных ИБС, имеющих нарушения липидного спектра крови [4].

Наиболее эффективными из использующихся в настоящее время гипохолестеринемических средств являются статины. Механизм их действия заключается в том, что они ингибируют активность фермента ГМГ — Ко А — редуктазы в клетках печени и таким образом снижают синтез холестерина в клетках печени. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛНП, который раньше подавлялся внутриклеточным ХС. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛНП и их предшественников — ЛОНП, так как рецепторы распознают апопротеины В и Е, которые присутствуют в обоих липопротеинах.

Таблица 3.

К статинам относятся следующие препараты: ловастатин (мевакор), флувастатин (лескол), симвастатин (зокор), правастатин (липостат, эптастатин), аторвастатин (см. таблицу 3). Эффективность статинов доказана в ходе долгосрочных мультицентровых клинических исследований. Они снижают ОХС на 20—40%, ХСЛНП на 25—45%, ТГ — на 10—20%, несколько повышают ХСЛВП — на 5—8%.

Крупные исследования, проведенные с применением различных статинов, показали, что длительный (свыше пяти лет) прием препаратов приводит к снижению частоты возникновения инфаркта миокарда соответственно на 31—34%; риска смерти от ИБС — на 28—42%. Они оказывают также антиишемическое действие у больных ИБС при приеме в комбинации с β-адреноблокаторами и нитратами.

По данным разных авторов, статины снижают ОХС на 40–60%, ХСЛНП — на 25—61%, ТГ — на 25—43%, умеренно повышают ХСЛВП в среднем на 8%.

Все статины, как правило, назначают в 19-20 ч во время ужина, так как в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС.

При лечении больных ИБС гиполипидемическими средствами целевой уровень ОХ составляет < 180 мг/дл (< 5,0 ммоль/л), целевой уровень ХСЛНП — < 130 мг/дл (3,4 ммоль/л). Начинать медикаментозную терапию надо с минимальной дозы препарата, а повышать дозу при отсутствии желаемого эффекта (целевого уровня ХСЛНП) следует не ранее, чем через один-два месяца лечения. Дозу препарата можно снизить, если ОХС < 140 мг/дл (3,6 ммоль/л) или ХСЛНП < 75 мг/дл (1,94 ммоль/л).

Статины обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты возможны в виде повышения активности трансаминаз, уровня креатинфосфокиназы или в виде изменения мышц (миозит, миалгии, мышечная слабость). Есть сообщения, что статины могут вызвать нарушения сна (укорочение), головную боль, запоры. Частота побочных реакций небольшая — 5%.

Метаболическая терапия

Лечение ИБС длительное время рассматривалось только с точки зрения улучшения гемодинамики. Действие традиционных лекарственных средств направлено в основном на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение поступления кислорода. Препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от ишемических изменений.

Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах представляет собой весьма перспективный подход к лечению больных ИБС. Одним из препаратов, обладающих цитопротекторным действием, является триметазидин (предуктал), реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты [7, 10]. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием.

Многочисленные исследования показали, что препарат как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки.

Триметазидин не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем БАБ или АК [8, 9, 12].

В клинической практике прямое цитопротекторное действие, которое оказывает триметазидин, позволяет широко назначать его практически всем больным стенокардией напряжения, среди них:

  • больные со впервые выявленной стенокардией напряжения;
  • пациенты, у которых не удается достигнуть терапевтического эффекта традиционными антиангинальными препаратами;
  • больные, у которых традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты: триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные воздействия, улучшая общую переносимость лечения.

Существует две лекарственные формы триметазидина: предуктал назначают по 20 мг три раза в сутки, предуктал МВ по 35 мг два раза в сутки. В новой лекарственной форме с модифицированным высвобождением действующее вещество равномерно распределено в объеме гидрофильного матрикса, что обеспечивает его замедленное контролируемое высвобождение. Это позволяет увеличить плато концентрации триметазидина в крови в течение суток и дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность триметазидина в течение 24 ч. Поскольку новая форма позволяет повысить значение минимальной концентрации на 31% при сохранении максимальной, триметазидин МВ обеспечивает лучшую защиту миокарда в ранние утренние часы. Триметазидин МВ принимается два раза в день, что обеспечивает более удобный режим дозирования и повышает приверженность больных лечению.

Триметазидин обычно хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может применяться совместно с другими препаратами. Нежелательные явления возникают очень редко и всегда слабо выражены.

Антитромбоцитарные средства

Имеются достоверные доказательства уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза у больных ИБС при проведении антитромбоцитарной терапии.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу и синтез тромбоцитарного тромбоксана А2, оказывает антитромботическое действие.

Небольшие дозы аспирина (75—125 мг/с) наряду с известными антиангинальными препаратами целесообразно принимать практически всем больным с хроническими формами ИБС. Его влияние на степень сердечно-сосудистого риска удалось продемонстрировать в ряде длительных контролируемых исследований. Так, риск развития инфаркта миокарда у больных со стабильной стенокардией снизился в среднем на 87% при долгосрочном (до шести лет) приеме аспирина, после инфаркта миокарда смертность снижается на 15%, частота развития повторного инфаркта миокарда — на 31%.

Дипиридамол (курантил) в качестве антитромбоцитарного средства применяется реже, чем аспирин, так как его использование ограничено из-за возможного синдрома «обкрадывания».

Контроль за эффективностью лечения у больных стабильной стенокардией проводят на основании динамики стенокардического синдрома (оценивают количество приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах), динамики количества болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, динамики толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочных тестов.

При лечении осложнений, таких, как нарушения ритма сердца или хроническая сердечная недостаточность и др. проводят специфическую терапию этих состояний.

Литература.
  1. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы. — Кардиология, 1996. — №3. — С. 4-8.
  2. Оганов Р. Г. Масленникова Г. Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины, перспективы. — Кардиология, 2000. — №6. — С. 4-8.
  3. Ольбинская Л. И. Лазебник Л. Б. Донаторы оксида азота в кардиологии. — М. 1998. — 172 с.
  4. Ольбинская Л. И. Вартанова О. А. Захарова В. Л. Медикаментозное лечение нарушений липидного обмена. — М. 1998. — 51 с.
  5. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:7:2092-2197.
  6. Bucher HC, Hengstler p, Schindler D, et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2000; 321:73-77.
  7. Cargnoni A, Pasini E, Ceconi C et al. Insight into cytoprotection with metabolic agents. Eur. Heart J. Supplements. 1999, 1: 40-48
  8. Dalla-Volta S, Maraglino G, Della-Valentina P et al. Comparison of Trimetezidine with nifedipine in effort angina: double-blind, crossover study. Cardiovasc. Drugs and Therapy. 1990, 4: 853-860
  9. Detry J, Sellier P, Pennaforte S et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Br. J. Clin. Pharmac. 1994, 37: 279-288
  10. Kantor P, Lucien A, Kozak R et al. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase. Circulation Res. 2000, 17: 580-588
  11. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1997;18:394-413.
  12. Michaelides A, Spiropoulos K, Dimopoulus K et al. Antianginal efficacy of the combination of trimetazidine-propranolol compered with isosorbide dinitrate-propranolol in patients with stable angina. Clin. Drug Invest. 1997, 13: 116-122
  13. The Burden of cardiovascular disease mortality in Europe, Task force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231-1248.
  14. Williams S.V. Fihn S.D.,Gibbons R.J. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: diagnosis and risk stratification. Ann. Intern. Med. 2001;135:530-547.

Л. И. Ольбинская, доктор медицинских наук, профессор

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор

ММА им. Н. М. Сеченова, Москва

Особенности фармакотерапии ишемической болезни сердца в пожилом возрасте

Автор: Е.А.ПРОХОРОВИЧ. д.м.н. МГМСУ, Москва

В течение последних десятилетий наблюдается увеличение продолжительности жизни в экономически развитых странах. Ежегодно количество людей в возрасте 75–80 лет на Земле возрастает на 2,4%. В России, по прогнозу РАН, к 2016 г. 20% населения будет в возрасте 60 лет и старше.

Основной причиной смерти пациентов старших возрастных групп являются заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Стенокардия наблюдается у 0,1–1% женщин и 10–15% мужчин в возрасте 45–54 лет и у 10–15% женщин и 10–20% мужчин 65–74 лет. Артериальная гипертония встречается у 60–70% пациентов старше 60 лет и у 80% в возрасте 80 лет. Практически у половины пациентов старше 60 выявляется сахарный диабет. При этом общая и сердечно-сосудистая смертность у больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета повышается в 5–7 раз [1, 2, 3].

У пожилых течение ИБС имеет ряд клинических особенностей [3, 4, 5]. Реже встречаются типичные приступы стенокардии, но увеличивается частота и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда. Пациенты могут предъявлять жалобы на приступы удушья, сердцебиение и перебои в сердце, ощущение дискомфорта за грудиной, боли в эпигастрии, преходящие расстройства пищеварения. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще, чем у пациентов среднего возраста. Среди пациентов старше 70 лет ее страдают около 90% женщин и 75% мужчин (В.Аgvаll еt аl. 1998). Факторами, способствующими развитию сердечной недостаточности у пожилых, являются не только прогрессирование атеросклеротических поражений коронарных артерий, артериальная гипертония, но и возрастные нарушения метаболизма:  накопление амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склероз и атрофия миокарда, гиалиноз артериол. Наряду с коронарными артериями развиваются атеросклеротические изменения сосудов мозга, почек, аорты, периферических артерий, что приводит к  нарушению нормального функционирования этих органов и появлению когнитивных нарушений, почечной недостаточности, ишемической болезни кишечника, синдрому перемежающейся хромоты. Пожилые люди часто имеют ограничения физической активности вследствие последствий инфарктов мозга, дегенеративных заболеваний суставов. Вынужденная иммобилизация повышает риск развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

У всех пациентов пожилого возраста имеет место полиморбидность, что не только затрудняет диагностику, но и приводит к взаимоотягощающему течению заболеваний. При анализе результатов патолого-анатомических исследований 2 751 летального случая в многопрофильном стационаре (мужчин – 1 035, женщин – 1 716, средний возраст – 69,4 +- 11,5 и 76,0 +- 9,8 года) оказалось, что у большинства пациентов, как мужчин, так и женщин, выявлено от 2 до 5 болезней (рис. 1, 2).

Наиболее часто у пожилых больных наблюдается сочетание ИБС и артериальной гипертонии, ИБС с сахарным диабетом, ИБС с ХОБЛ, ИБС с цереброваскулярными заболеваниями (рис. 3). При этом риск развития летального исхода при стационарном лечении находился в прямой зависимости от полиморбидности (рис. 2).

Полиморбидность, нарушение функции внутренних органов (почек, печени, желудочно-кишечного тракта), связанные с возрастом особенности метаболизма влияют на фармакокинетические параметры лекарственных препаратов, что снижает эффективность лечения и повышает риск развития нежелательных действий (НД) лекарственных препаратов. У пожилых пациентов, как правило, имеет место полипрагмазия, иногда как неизбежное последствие полиморбидности. При этом риск развития НД фармакотерапии у пожилых больных в 5–7 раз выше, чем у более молодых пациентов, и протекают они более тяжело. Частота развития НД пропорционально количеству принимаемых лекарств и колеблется от 10% при приеме 1 препарата до 100% при приеме 10 лекарств. При этом следует помнить, что витамины, фитопрепараты, биодобавки также вызывают развитие НД и лекарственных взаимодействий (рис.4).

Особенности фармакокинетики лекарственных препаратов у больных пожилого возраста.

Нарушается всасывание лекарственных препаратов вследствие:

— снижения кислотности желудочного сока,

— нарушения моторики кишечника,

— снижения общей абсорбционной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Источник: журнал "Медицинский совет" №2 (2012)

Написать ответ