Чрескожная ангиопластика

Стандартный

Чрескожная ангиопластика

го катетера Грюнтцига с раздувающимся бал­лоном. Катетер подводят к месту сужения ар­терии (например, коронарной), баллон разду­вают и расширяют артерию до необходимого диаметра.

Тромбэндартериэктомия

Тромбэндартериэктомия заключается в уда­лении утолщённой интимы вместе с атеро-склеротическими бляшками в зоне сужения ар­терии. Эта операция допустима на крупных сосудах с сильным кровотоком (рис. 4-17).

Шунтирование

Дальнейшее развитие сосудистой хирургии выдвинуло необходимость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзиро-ванных артерий при тромбозах или соедине­ния отрезков сосудов, лежащих проксималь-нее и дистальнее зоны облитерации. В арсенале хирургов появились методы пластического за­мещения сосудов при помощи трансплантатов и синтетических протезов, а также способы образования обходных путей, так называемое шунтирование (от англ. shunt— запасной путь).

Обходное шунтирование (bypass) предприни­мается с целью создать при помощи искусст-

венного сосуда (протеза или аутовены) допол­нительный путь для кровотока в обход имею­щегося препятствия. Основной принцип ме­тода наложения шунта (bypass) был разработан в эксперименте Джегером, а в клинике впер­вые был применён Канлином. При этом шунт обходит поражённый участок сосуда, остаю­щийся нетронутым на своём месте. При помо­щи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамичес-ком и функциональном отношении он вполне приемлем.

При сужении коронарных артерий получи­ла распространение операция аортокоронарно-го шунтирования. Для создания шунта исполь­зуют большую подкожную вену (v. saphena magna), взятую с бедра больного. Один её ко­нец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом поражённой венечной артерии дис­тальнее зоны окклюзии.

Протезирование сосудов

Эта операция предусматривает замену по­ражённого участка аорты или другой артерии искусственным пластмассовым, тканным или плетёным сосудом соответствующей формы и диаметра (рис. 4-18).

Рис. 4-17. Схема тромбэндартериэктомии. а — при открытой локальной эндартериэк-томии слои сосуда разъединяют со стороны внутренней поверхности медии (внизу — поперечное сечение при той же манипуляции), б — эндартериэктомия полузакрытым способом (на частично отслоенный ствол интимы надевают металлическую петлю), в — пересечение ствола интимы дезоблитератором. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. — Будапешт, 1981.)

Метки

Первичная чрескожная ангиопластика

Чрескожная транслюминальная ангиопластика венечных артерий

Чрескожная транслюминальная ангиопластика в течение ранних часов ОКС с подъемом сегмента ST можно разделить на первичную, комбинированную (с фармакологической реперфузией) и неотложную (после неудачной фармакологической реперфузии).

Первичная чрескожная транслюминальная ангиопластика — это ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии, является предпочтительной тактикой терапии, при условии возможности выполнения оперативно опытной командой, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал. Это условие означает, что только стационары с развитой интервенционной программой (24 часовая/7-дневная) выполняют первичное вмешательство в качестве рутинного метода пациентам ОКС с подъемом сегмента ST. Низкий уровень смертности среди пациентов, которым была выполнена первичная ЧТА, наблюдается в центрах, в которых выполняется большой объем таких процедур.

Первичная чрескожная транслюминальная ангиопластика эффективна в сохранении и поддержании проходимости венечных артерий и позволяет избежать некоторые риски кровотечений при проведение тромболизиса. В рандомизированных клинических исследованиях при сравнении своевременности выполнения первичной ЧТА в сочетании с проведением внутригоспитальной тромболитической терапии в полном объеме, в специализированных центрах с опытным персоналом было обнаружено более эффективное обеспечение проходимости венечных сосудов, меньше количество реокклюзии, увеличение ФВ ЛЖ и, что является самым важным, лучшие отдаленные результаты первичной чрескожной транслюминальной ангиопластики (рис. 16.31). Повседневное использование стентов при лечении пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST сократило необходимость проведения реваскуляризации области окклюзированной артерии, но не приводит к значительному снижению количества летальных исходов или развитию повторного ИМ при сравнении с первичной ангиопластикой. Кроме того, по данным некоторых рандомизированных клинических исследований с участием пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, использование стентов с лекарственным покрытием снижает необходимость проведения повторного вмешательства по сравнению с простыми металлическими стентами, незначительно влияя на частоту возникновения тромбозов стентов, развития повторного ИМ и летального исхода. Эти данные были опровергнуты крупномасштабным реестром, который продемонстрировал значительное снижение смертности у пациентов с имплантацией стентов с лекарственным покрытием по сравнению с простыми металлическими стентами.

Рис.16.31. Смерть при 30-дневном наблюдении в рандомизированных исследованиях первичной чрескожной трансноминальной коронарной ангиопластики (чрескожная транслюминальная ангиопластика ) (темно-синие столбцы) против фибринолитической терапии (светло-голубые столбцы) у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST. Результаты представлены для выборочных трайлов с рандомизацией как минимум 200 пациентов. Полные результаты основаны на всех 22 экспертизах, которые были проведены между 1990 и 2003 гг. (см. текст).

Метки

Аортокоронарное шунтирование

Количество пациентов, которым необходимо выполнение КШ при ОКС с подъемом сегментаST. ограничено, но показаниями к КШ являются неудачная ЧТА, окклюзия коронарного русла, непригодная для ЧТА, наличие вернувшихся симптомов после выполненной ЧТА, кардиогенный шок или механические осложнения, такие как разрыв желудочка, острая митральная регургитация или ДМЖП. Пациентам при наличии показаний к выполнению КШ, например многососудистое поражение, рекомендуется лечить инфаркт-ответственную артерию при помощи ЧТА и выполнить КШ позднее, при более стабильных условиях.

Антитромботическая терапия без реперфузионной терапии

"No reflow"

Бивалирудин и фондапарин

Гепарины

Клопидогрел

Хотя эффективность приема клопидогрела недостаточно изучена у пациентов с ИМ с подъемом сегментаST. которым была выполнена первичная чрескожная транслюминальная ангиопластика. получено много данных по поводу приема клопидогрела у пациентов, которым назначен аспирин после выполнения первичной чрескожной транслюминальной ангиопластики. Основываясь на этих данных, клопидогрел следует назначать по возможности быстрее пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST. которым выполняется ЧТА. Начальная ударная дозировка препарата должна составлять 300 мг, хотя прием 600 мг препарата в значительной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов. В последующем дозировка препарата должна составлять 75 мг ежедневно в течение года.

Фармакоивазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

Написать ответ