Инсульт. Шанс есть, если не упущено время
Цереброваскулярные заболевания и наиболее тяжелые их формы — острые нарушения мозгового кровообращения — являются важнейшей медико-социальной проблемой, наносящей колоссальный урон здоровью нации. Эта проблема стала основным содержанием интервью с руководителем отделения острых нарушений мозгового кровообращения, заместителем директора по науке, профессором НИИ неврологии РАМН
Зинаидой Александровной Суслиной
—Так сложилось, что проблема нарушений мозгового кровообращения является основным предметом моей лечебной и научной работы уже в течение многих лет. Судьба была весьма благосклонна ко мне, и сразу после студенческой скамьи я оказалась в ординатуре Научно-исследовательского института неврологии АМН СССР. Институт тогда возглавлял ученый с мировой известностью академик АМН Евгений Владимирович Шмидт. Благодаря его энциклопедическим знаниям, удивительной интуиции, способностям провидца сосудистые заболевания нервной системы заняли главенствующее место в научной тематике института. Эта традиция сохраняется и развивается по сей день талантливым последователем Е.В. Шмидта и его преемником академиком РАМН Николаем Викторовичем Верещагиным, которому удалось не только создать, но и сберечь в наше время уникальный коллектив ученых-единомышленников.
— И что мы имеем, Зинаида Александровна, в итоге многолетней научной работы?
— Внедрение достижений научно-технического прогресса в различные разделы медицины, в том числе и неврологию, привело к беспрецедентным изменениям наших взглядов и переоценке многих позиций, казавшихся ранее незыблемыми. Новейшие диагностические и исследовательские технологии значительно продвинули наши знания в области профилактики, диагностики и лечения сосудистых заболеваний мозга. Весьма расширились наши представления о молекулярных механизмах повреждения ткани мозга при различных патологических процессах, прежде всего его ишемии, что, естественно, открыло новые перспективы для создания современных лекарственных препаратов. Получила дополнительное подтверждение и развитие система взглядов о неоднородности причин возникновения нарушений мозгового кровообращения, что также имеет решающее значение для определения верной тактики ведения больного. И этот ряд можно еще продолжать и продолжать.
— Но остаются и нерешенные вопросы?
— Вспомним статистику. Ежегодно в России происходит около 400 тыс. первичных инсультов. Это огромная цифра, если учесть, что примерно 35 проц. Заболевших умирает. Из оставшихся столько же становятся инвалидами, которые нуждаются в посторонней помощи. И только небольшая часть (около 20 проц.) возвращается к труду. Но не всегда к тому, чем занимался человек до болезни. Отсюда ясно, какие это колоссальные потери для общества, притом одну треть перенесших инсульт составляют люди трудоспособного возраста. Прибавьте сюда отвлечение на уход за больными родственников, вынужденных в связи с этим иногда даже менять свою профессию.
— И тем не менее, несмотря на грустную статистику, возможно хоть какое-то улучшение ситуации?
— Да, если правильно построить систему профилактики, диагностики, этапного лечения и реабилитации больных, т.е. построить так, как это должно быть в цивилизованном обществе. Известная аксиома — болезнь легче предупредить, чем лечить. Например, профилактика ишемического инсульта, который относится к разряду наиболее тяжелых и распространенных форм цереброваскулярной патологии, позволяет уменьшить заболеваемость им на 45-50 проц. Речь идет об устранении ведущих факторов риска, таких, например, как артериальная гипертония. Этому, к сожалению, не всегда уделяется должное внимание, а лечение зачастую рассматривается под углом терапевтического нигилизма, когда инсульт определяется как финал предшествующего общего сосудистого заболевания, а порой и жизни. Применив систему лечения артериальной гипертонии, можно уменьшить число людей, заболевших инсультом, до 200 тыс. человек.
— Это ваш опыт?
— Да, мы имеет собственный опыт, он отработан в нашем институте на разных группах населения. Например, система апробировалась в коллективе Новолипецкого металлургического комбината. В течение четырех лет при контроле АГ здесь удалось уменьшить количество инсультов на 45 проц.
В качестве научного “полигона” был также избран один из районов Москвы. Работа проводилась сотрудниками ВКНЦ РАМН. В программу включили много тысяч людей. В течение ряда лет осуществлялось наблюдение и необходимое лечение. Результат получился примерно такой же, и заболеваемость инсультом снизилась на 50 проц.
Тогда же мы столкнулись с еще одной социальной проблемой — потрясающей не информированностью населения о том, что такое инсульт. Когда у человека вдруг возникает инфаркт миокарда, он чаще всего манифестирует резкими болями в груди. Нестерпимые боли вынуждают больного немедленно обратиться за медицинской помощью.
А чем “коварен” инсульт? Прежде всего тем, что на первых этапах его развития (а речь идет не только о минутах, но и часах, сутках) никаких болевых ощущений человек, как правило, не испытывает. У него немеют рука, щека, слегка изменяется речь, иногда появляется головокружение. Такие симптомы зачастую не делают его беспомощным. В силу сложившихся стереотипов больному и в голову не приходит обратиться к врачу. Он прибегает к домашним средствам: согревает руку, делает растирание и пр. Упускается драгоценное время: “скорую” вызывают, когда специалистам трудно активно, а главное эффективно, вмешаться в процесс болезни. Потому что инсульт рассматривается нами не как событие, а именно как процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговой церебральной ишемии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга — некроза. Период последовательных клеточных и субклеточных реакций, происходящих в течение первых нескольких часов от начала развития острого нарушения мозгового кровообращения, является тем самым “окном терапевтических возможностей”, когда адекватная терапия может уменьшить размеры поражения мозга и улучшить исход инсульта. Большинство исследователей ограничивают рамки “терапевтического окна” 6 часами.
— Неужели у “окна надежды” столь жесткие временные границы, что после этого ничего нельзя изменить? И что надо делать, чтобы не упустить этот шанс?
— Разумеется, каждый больной индивидуален, и болезнь протекает по-разному. Но счет действительно идет на часы. На Западе даже полицейские обучены правильно ставить диагноз, чтобы бороться за жизнь человека. У нас же порой медицинские работники, если они не прошли специальной подготовки, могут ошибаться.
Или возьмите реакцию прохожих на упавшего человека: нетрезв. Хотя вполне возможно, что у него произошла мозговая катастрофа. Поэтому проблема малой информированности населения и недостаточной настороженности медицинских работников — наше общее упущение. Ведь как бывает? Приезжает по вызову “скорая” и начинает лечить на дому. А задача — при первых же подозрениях на инсульт доставить больного в специализированное отделение, где будет оказана квалифицированная медицинская помощь.
— Как показала коллегия Минздрава России, у нас в стране недостаточно хорошо оснащенных неврологических отделений. Москва, конечно, в более выигрышной ситуации: здесь институт, несколько кафедральных клиник, где работают профессионалы, налажена система.
— А кто мешает нашу систему использовать? Еще в 1984 году был издан прекрасный, считаю, приказ Министерства здравоохранения, который очертил необходимые меры. Одной из его основных идей была организация специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) на базе крупных многопрофильных больниц с отделениями реанимации и нейрохирургии. Ведь инсульт нередко требует и нейрохирургического вмешательства.
Эти предложения выстраданы и подсказаны практикой. Однако многие положения этого приказа так и не были реализованы. Некоторые если не оправдания, то объяснения тому можно найти. Контингент в этих отделениях очень тяжелый. Больные зачастую беспомощны, не могут контролировать свои функции, обездвижены. Представляете, какая огромная нагрузка ложится на обслуживающий персонал. А штатов, как говорится, раз, два и обчелся. Руководители здравоохранения на местах не очень ратовали за их расширение, стали перепрофилировать или просто закрывать отделения. Вот мы и пришли к тому, что явилось сегодня предметом острого обсуждения специалистов на коллегии.
— Но вы-то выжили и развиваетесь. Что является главным в вашей работе?
— Стремление строго следовать современным принципам ведения больных с НМК. Для этого у нас есть серьезная научная база, проводятся фундаментальные исследования, отрабатываются организационные мероприятия. Специализированное отделение для больных с НМК, включающее в себя палаты интенсивной терапии, создано в институте более 10 лет назад. В практику его работы внедрены новейшие достижения мировой ангионеврологии, накоплен собственный значительный опыт, что позволяет решать задачи, которые ранее казались неразрешимыми.
Применительно к основной теме нашей беседы — это раскрытие сущности инсультов как весьма неоднородных по своей природе состояний. Помимо их деления на геморрагические и ишемические, что принципиально важно для определения ранней терапевтической стратегии, поскольку кровоизлияния в мозг зачастую могут быть устранены лишь хирургическим путем, обнаружилось многообразие причин ишемического инсульта. И это также крайне важно, так как выделение конкретного подтипа ишемического инсульта и назначение адекватного лечения могут обусловить успешный исход заболевания. И наоборот, ошибка в определении истинной причины НМК может повлечь за собой неэффективность лечения.
— То есть можно считать, что проблема лечения ишемического инсульта решена?
— К сожалению, это далеко не так. Действительно, сейчас в распоряжении ангионевролога имеется широчайший арсенал медикаментозных средств. Но они не излечивают инсульт, а помогают ограничить процесс, избежать усугубления состояния, иногда предотвратить повторное нарушение мозгового кровообращения. И здесь возникает проблема выбора оптимального препарата в данном конкретном случае. В лаборатории гемореологии и гемостаза нашего института отработана система тестирования индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному препарату. После анализа у врача всегда есть уверенность, что лекарство окажет положительный эффект. Не будем лукавить, средств много, больше — импортных, дорогих, но нет такого универсального лекарства, которое было бы абсолютно эффективным в плане обратного развития ишемического поражения мозга и позволяло полностью избавить больного от тяжелого недуга. Потребуются не только современные лекарства, но и усилия многих специалистов, чтобы максимально помочь пациенту.
— Хорошо, оказали помощь в остром периоде болезни, а что дальше делать с больным?
— Системы реабилитации больного после нарушения мозгового кровообращения именно как системы в масштабах государств у нас нет. Ее не существует в отличие от таковой, например, у перенесших инфаркт миокарда. Это весьма прискорбно, так как грамотно построенная реабилитация существенно изменяет состояние больного. К завершению ее курса пациенты с тяжелыми двигательными и речевыми дефектами становятся полностью автономными в пределах палаты. Это чрезвычайно важно, когда человек может обслуживать себя сам .С ним меньше хлопот будет и дома.
— Сейчас раздаются голоса, что у инсульта “женское лицо”.
— Я не скажу, что это так. Инсульт все же чаще встречается у мужчин. В этом плане они менее адаптированы к различным неблагоприятным воздействиям. Не последнюю роль играет отечественная алкоголизация, причем не самыми качественными напитками. Кстати, все чаще приобщаются к алкоголю и женщины. Сегодня им, хранительницам домашнего очага, очень трудно. Постоянные субстрессовые состояния, тревога за детей, заботы о хлебе насущном, конечно же, не прибавляют здоровья.
— Так что же делать?
— Не боюсь повторить, грамотно организованная профилактика, этапное лечение и реабилитация — вот те составляющие системы, которая может быть действенной и эффективной при условии, если будет задействована в масштабах всей страны. Как правильно отмечено в решении недавней коллегии Минздрава России, существующая система оказания медицинской помощи больным с НМК не обеспечивает потребности населения в ней и требует новых организационно-методических подходов с учетом современных достижений медицинской науки и практики, изменившихся социально-экономических условий. А широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний и тяжесть их последствий во многом объясняются крайне слабой профилактической работой как на уровне первичной профилактики (борьба с артериальной гипертонией, курением, алкоголизмом, организация рационального питания), так и на уровне вторичной профилактики. Сейчас речь идет о включении в проект Федеральной программы “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации” мероприятий по профилактике и лечению инсульта.
Но медики не смогут своими силами решить эту острейшую проблему. Это задача всего общества и государства.
Беседу вела Галина Папырина
Источник: Медицинская газета, 1999
Городской центр регистра мозгового инсульта
Организован: в 1998 г.
Руководитель: к.м.н. Шишкин С.В.
Научные консультанты: академик РАМН Никитин Ю.П.; д.м.н. Симонова Г.И.
Основные направления работы центра:
НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТ)
Отделение принимает на лечение больных с нарушением мозгового кровообращения (инсультами) ишемического и геморрагического генеза. Лечение проводится по общепринятым международным стандартам с использованием новейших лекарственных препаратов и современной аппаратуры.
Лечение острого ишемического инсульта
Инсультом или цереброваскулярной катастрофой называют совокупность остро развивающихся клинических симптомов и признаков очаговой (или глобальной) утраты функций головного мозга, которые сохраняются в течение 24 часов или дольше, или заканчиваются смертью пациента; кроме поражения сосудов других явных причин не отмечается.
Инсульт вызывается нарушением притока крови к части головного мозга (ишемия), что приводит к гипоксии и, в конечном итоге, к некрозу ткани. Инсульт может возникать вследствие окклюзии кровеносного сосуда (ишемический инсульт) или его разрыва (геморрагический инсульт).
Около 10% пациентов, перенесших острый ишемический инсульт, умирают в течение 30 дней. Среди выживших после острого периода через 6 месяцев у 50% больных сохраняются различные нарушения дееспособности. Основными последствиями инсульта являются паралич или слабость в одной половине тела (гемиплегия или гемипарез), а также нарушения или потеря речи (афазия).
До недавнего времени лечение инсульта состояло в применении поддерживающей терапии и предотвращении осложнений. Однако, в последние годы появились медикаменты, способные при их введении в раннем периоде инсульта восстанавливать кровоснабжение ишемизированной области головного мозга. Если применение таких препаратов оказывается возможным, то последующий неврологический дефицит и частота вторичных осложнений резко снижается.
В отделении реанимации Российского Нейрохирургического Института им. Проф. А.Л. Поленова используется система лечения больных в остром периоде ишемического инсульта включающая фибринолиз – современную методику быстрого восстановления кровотока в ишемизированной зоне. Институт располагает всем необходимым для лечения данной патологии. Методика имеет четкие и жесткие противопоказания, в связи с этим необходима предварительная консультация по указанным ниже телефонам.
Показания для госпитализации:
-
Время от начала заболевания до поступления больного в нейрореанимационное отделение не должно превышать 3-4 часа; Возраст больного 18-80 лет; Наличие родственника, сопровождающего больного в стационар; Уровень сознания не глубже комы I (на болевй раздражитель: приоткрывание глаз, движения в конечностях); Артериальное давление не выше 190/100 мм.рт.ст.
Противопоказания:
1. Давность инсульта более 3-х часов или отсутствие достоверных сведений о времени начала заболевания;
2. Глубокая кома, наличие менингеальных знаков, подозрение на геморрагический характер инсульта;
3. Эпилептический припадок в начале заболевания;
4. Инсульт, ЧМТ, опухоль головного мозга, психические заболевания в анамнезе;
5. Почечная, печеночная недостаточность;
6. Геморрагические заболевания: обострения язвенной болезни желудка или 12-п. кишки, эрозии, оперативное вмешательство в течение последних 3 месяцев, экстракции зубов в последние 7 дней.
7. Беременность;
8. Использование антикоагулянтов (гепарин, варфарин) на момент заболевания;
9. Гипергликемия более 22 ммоль/л.
В случае наличия показаний для лечения острого инсульта, отсутствия противопоказаний и согласия родственников для госпитализации в стационар необходимо связаться по телефонам 8 (812) 908-52-28 или +7 950 007-78-13 для решения вопроса о госпитализации.
