Артериальная гипертония патогенез

Стандартный

Патогенез почечной артериальной гипертензии

Развивается при таких заболеваниях, как хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, амилоидоз почек, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, мочекаменной болезни, врожденной патологии почечных артерий и некоторых других состояниях. Причина этого явления заключается в активации ренин-ангиотензионовой системы.

Она работает следующим образом: в ответ на ишемию юкстагломерулярного аппарата, представляющего группу особых клеток афферентных почечных артериол, он начинает активно вырабатывать ренин. Ренин воздействует на гипертензиноген, вырабатываемый печенью, и стимулирует превращение его в ангиотензиноген. Ангиотензиноген в свою очередь превращается вангиотензин I, а он – в ангиотензин II. Все эти процессы катализируются специальными ферментными системами. Ангиотензин вызывает повышение артериального давления как самостоятельно, так и воздействуя на кору надпочечников и повышая выработку ими альдостерона. Альдостерон оказывает гипертензивное действие за счет повышения тонуса сосудов – возрастает общее периферическое сопротивление сосудов.

Стоит отметить, что почечная артериальная гипертензия иногда является не просто симптомом заболевания, а вызывает значительные изменения во многих органах, иногда определяя исход болезни.

Артериальная гипертензия — Причины, патогенез и степени

К паренхиматозным заболеваниям почек относят острые и хронические гломерулонефриты, хронические пиелонефриты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, диабетическую нефропатию, гидронефроз, врождённую гипоплазию почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли, ренопривные состояния, первичную задержку натрия (синдромы Лиддла, Гордона).

Частота выявления артериальной гипертензии при паренхиматозных заболеваниях почек зависит от нозологической формы почечной патологии и состояния функции почек. Практически в 100% случаев синдром артериальной гипертензии сопровождает ренинсекретирующую опухоль почек (рениному) и поражения магистральных почечных сосудов (реноваскулярная гипертензия).

При диффузных заболеваниях почек синдром артериальной гипертензии чаще всего выявляют при заболеваниях почечных клубочков и сосудов: гломерулонефритах первичных, при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), васкулитах (узелковый периартериит), диабетической нефропатии. Частота артериальной гипертензии при этих заболеваниях и сохранной функции почек колеблется в пределах 30-85%. При хронических гломерулонефритах частота артериальной гипертензии в среднем составляет 50-60% и в значительной степени зависит от морфологического варианта поражения почек. Чаще всего (до 70-85%) артериальную гипертензию выявляют при мезангиокапиллярном варианте гломерулонефрита и фокально-сегментарном гломерулосклерозе, реже встречают при мембранозном, мезангиопролиферативном и IgA-ГН (от 40 до 50%). Реже всего артериальную гипертензию регистрируют при гломерулонефрите с минимальными изменениями. Частота артериальной гипертензии при диабетической нефропатии составляет от 50 до 70%. Значительно реже (около 20%) артериальную гипертензию выявляют при заболеваниях почечных канальцев и интерстиция (амилоидоз почек, интерстициальный, лекарственный нефрит, тубулопатии). По мере снижения функции почек частота артериальной гипертензии резко возрастает, достигая 85-90% в стадии почечной недостаточности при всех заболеваниях почек.

На современном этапе выделяют несколько факторов патогенеза почечной артериальной гипертензии: задержку натрия и воды, дизрегуляцию прессорных и депрессорных гормонов, повышение образования свободных радикалов, ишемию почки, генные нарушения.

Задержка воды и натрия

Наиболее значимым фактором патогенеза артериальной гипертензии при диффузных заболеваниях почек считают задержку натрия, сопровождающуюся увеличением объёма внеклеточной жидкости и величины сердечного выброса. Это самый частый механизм развития почечной артериальной гипертензии. Гипертензию, зависимую от объёма, выявляют у 80-90% больных при остром гломерулонефрите и хронической почечной недостаточности.

В результате задержки натрия происходят изменение содержания электролитов в стенке сосудов (накопление в ней ионов натрия и кальция), её отёк, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным влияниям вазоконстрикторных гормонов (ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия). Перечисленные изменения выступают основой развития высокого периферического сопротивления (ОПС) и общего почечного сосудистого сопротивления.

Таким образом, задержка натрия и воды почками оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД — величину сердечного выброса и ОПС.

Основные причины задержки натрия при заболеваниях почек — поражение почечных клубочков с последующим снижением массы действующих нефронов, воспаление в паренхиме почек, усиление его реабсорбции в проксимальных, дистальных канальцах и собирательной трубке, первичные тубулоинтерстициальные нарушения.

Представленные данные о роли натрия в механизме развития артериальной гипертензии и существование множества факторов, ведущих к задержке натрия, определяют необходимость при лечении почечной артериальной гипертензии ограничения поваренной соли в диете и, при необходимости, назначение диуретиков.

Дисрегуляция прессорных и депрессорных систем

Почечную артериальную гипертензию, независимую от объёма, выявляют у 5-10% больных. При этом варианте гипертензии ОЦК и сердечный выброс, как правило, сохраняются в пределах нормальных значений. Причина повышения АД — увеличение тонуса сосудов за счёт дизрегуляции прессорных и депрессорных гормональных систем, что приводит к росту ОПС.

Физиологическими регуляторами сосудистого тонуса выступают вазоактивные гормоны: вазоконстрикторные (ангиотензин II, катехоламины, эндотелины) и вазодилатирующие (кинины, простагландины, эндотелий-релаксирующий фактор, кальцитонин-генсвязанный пептид и др.). При заболеваниях почек выявляют нарушение физиологического баланса в системе вазоконстриктор-вазодилататор в пользу вазоконстрикторов.

При заболеваниях почек активация одного из сильнейших вазоконстрикторов — ангиотензина II — наступает при нарушении гемодинамики почек в результате развития острого иммунного воспаления либо склеротических процессов. Помимо усиленного образования системного ангиотензина II, в почках активируется местная РААС с продукцией сосудосуживающего гормона непосредственно в почечной ткани. Сочетанное воздействие активированного системного и почечного ангиотензина II провоцирует сужение как резистивных сосудов (артериолы среднего диаметра), которые в основном и определяют ОПС, так и внутрипочечных сосудов, что приводит к повышению ОПС.

В генезе почечной артериальной гипертензии в последние годы большое значение стали придавать повышению активности симпатической нервной системы. Склеротически изменённая почка выступает источником афферентных сигналов в гипоталамус, под действием которых активируется секреция норадреналина и ранее неизвестного, ещё более сильного, чем норадреналин, катехоламина — вазоактивного нейропептида Y. Нейропептид Y высвобождается вместе с норадреналином в периваскулярных нервных окончаниях. Период его действия более длительный, чем у норадреналина. Этот пептид способствует секреции других вазоактивных гормонов. При заболеваниях почек отмечают прямую зависимость активности секреции ангиотензина II и уровня катехоламинов, что значимо усиливает констрикторное воздействие гормонов. Повышенная активность симпатической нервной системы при заболеваниях почек сопровождается, как правило, вазоконстрикцией и повышением ОПС, а также формированием характерного гиперкинетического типа кровообращения.

Физиологическая система почечных сосудорасширяющих гормонов представлена почечными простагландинами, калликреин-кининовой системой. Их физиологические свойства: расширение сосудов и усиление экскреции натрия — противодействуют развитию артериальной гипертензии. При заболеваниях почек их синтез резко снижен. Могут иметь значение генетические повреждения системы почечных рецепторов калликреин-кининовой системы, что вносит свой вклад в развитие почечной артериальной гипертензии.

Важную роль в развитии артериальной гипертензии играет и снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида медуллина, эффекты которого подробно разрабатываются в настоящее время.

Важную роль в генезе почечной артериальной гипертензии играют и гормоны эндотелия: активный вазодилататор N0 и самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов — эндотелины. В экспериментах показано, что блокада образования N0 приводит к развитию артериальной гипертензии. Усиленный синтез N0 из L-аргинина необходим для развития нормального натрийуретического ответа при нагрузке натрием. У сольчувствительных гипертензиЕных крыс блокада образования N0 приводит к росту артериального давления, а последовательное введение L-аргинина сопровождается нормализацией артериального давления. При хронической почечной недостаточности выявляют резкое увеличение концентрации эндотелина-1 и угнетение высвобождения N0. При заболеваниях почек дисбаланс этой системы со снижением синтеза N0 и увеличением концентрации в крови эндотелинов приводит к развитию артериальной гипертензии за счёт резкого возрастания ОПС, которое усиливается на фоне задержки натрия в организме.

В процессе прогрессирования почечной недостаточности частота и тяжесть артериальной гипертензии возрастают. Увеличивается роль задержки натрия и воды в патогенезе артериальной гипертензии, сохраняет своё значение и большинство других общих для всех артериальных гипертензий механизмов, включая повышенную выработку ренина сморщенными почками, истощение продукции ими депрессорных гормонов и дизрегуляцию гормонов эндотелия. При развитии уремии возникают ещё и дополнительные факторы, которые способствуют возникновению и поддержанию артериальной гипертензии.

Образование свободных радикалов

В последние годы внимание исследователей, изучающих механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности, привлекают к себе активация перекисного окисления липидов и роль метаболита белкового обмена асимметричного диметил-аргинина. При хронической почечной недостаточности резко увеличена активность свободных радикалов, значимо снижена антиоксидантная активность, что может потенцировать артериальную гипертензию, способствуя повышению ОПС за счёт различных механизмов. К ним относят инактивацию продукции NО, усиленное образование вазоконстрикторных метаболитов за счёт окисления арахидоновой кислоты внутри клубочковых мембран, прямое вазоконстрикторное действие свободных кислородных радикалов, усиление фиброза и атеросклероза в сосудах. Накопление асимметричного диметиларгинина при хронической почечной недостаточности приводит к блокаде NO-синтетазы, что вызывает повышение ОПС сосудов и артериального давления.

Ишемия почек

В последние годы активно обсуждают в качестве концепции развития хронической почечной недостаточности и артериальной гипертензии у пожилых больных, ранее не страдавших почечными заболеваниями, роль ишемического повреждения почек. У этой категории больных хронической почечной недостаточностью возникла на фоне генерализованного атеросклероза с поражением почечных артерий (см. «Ишемическая болезнь почек»).

Генные нарушения

Проблема генных нарушений в генезе почечной артериальной гипертензии находится сейчас в стадии активного изучения. Выше уже указывалось на патогенетическую роль экспрессии гена ренина, генных нарушений в рецепции гормонов ККС. Появились сообщения о генных нарушениях фермента NO-синтетазы, рецепторов эндотелинов. Пристальное внимание исследователей привлечено к полиморфизму гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), как фактору развития и становления почечной артериальной гипертензии, определяющему её тяжесть, степень поражения органов-мишеней и темп прогрессирования почечной недостаточности.

Обобщая данные о патогенезе почечной артериальной гипертензии, следует подчеркнуть, что каждый из представленных механизмов может быть единственной причиной её развития, однако у большинства больных в патогенезе заболевания задействовано несколько факторов.

Степени артериальной гипертензии

В настоящее время степени артериальной гипертензии проводят по трём основным признакам: уровню АД, этиологическому фактору, степени поражения органов-мишеней.

Уровень артериального давления

Степени артериальной гипертензии по уровню артериального давления у людей в возрасте 18 лет и старше

Причины развития артериальной гипертензии. Патогенез артериальной гипертензии

Новое об одном из ведущих факторов развития артериальной гипертензии установлено в исследованиях лаборатории Ю. В. Постнова в 1975—1977 гг. Согласно его данным, эссенциальная артериальная гипертония расценивается как следствие генетических нарушений мембранного транспорта ионов кальция и натрия в цитоплазму клеток.

Ионотранспортные нарушения при этом носят системный характер, так как выявлены в различных клетках организма (гладкомышечных клетках артериол, эритроцитах, тромбоцитах, клетках жировой ткани). Вазоконстрикция артериол, обусловленная увеличением надпороговой концентрации плазматического кальция в в гладкомыщечных клетках сосудов, в свою очередь стимулирует гиперплазию и гипертрофию мышечных стенок артериол, так как факторы вазоконстрикции являются и стимуляторами роста клеток. Затем развивается гиалиноз микрососудов.

Обнаруживается изменение соотношения толщины стенки к просвету артериолы в сторону преобладания первой. По данным Folkow, это является основой повышения периферического сопротивлений. Ряд авторов считают, что наследуется именно мембранный дефект клеток, который может быть усилен или вызван также и другими факторами.

Большое патогенетическое значение имеет усиление симпатической стимуляции вазомоторов.

Наряду с ростом симпатической стимуляции вазоконстрикции, особенно в начальных стадиях АГ, а также устойчивого и в дальнейшем повышения клеточной чувствительности к этим влияниям (даже при снижении центрального уровня симпатической стимуляции) основную роль в стабилизации и прогрессировании АГ играют изменения функции почек.

Со времен классических исследований Гольдблатта [Goldblatt] установлено, что ишемия даже одной из почек вызывает повышение АД. В этих условиях возбуждается активность юкстагломерулярного аппарата, что включает гуморальный механизм в виде последовательного повышения выделения ренина, ангиотензина II, альдостерона. Одновременно путем обратной связи стимулируется и активность симпатической системы. Эти изменения, обусловленные вазоконст-рикцией почечных сосудов и ишемией почек, имеют вначале защитный характер, направленный на повышение ультрафильтрации за счет повышения АД и задержки воды и натрия. Однако, как при всякой хронической патологии, первично защитный механизм постепенно превращается в патологический.

А. Гайтон показал, что при длительном повышений АД сохранение увеличенного ПС вызывает смещение регуляции, даже если водно-солевой обмен нормализуется. Таким образом, почечный механизм стабилизирует гипертензию. Играют роль и другие факторы. В частности, в сохранении повышенного АД имеет значение усиление работы сердца, рост МО и жесткости крупных артерий.

При включении в комплекс всех указанных факторов АГ делается стабильной и прогрессирует.

Первичная артериальная гипертензия является диастолической гипертонией, то есть определяется повышенным уровнем периферического сопротивления. Даже в начальной стадии, когда играет роль гиперкинетическое состояние кровообращения с повышенным МО, обнаруживается относительное повышение ПС.

Артериальную гипертензию делят на ренин и объемзависимую формы соответственно уровню ренина в крови. Высокий уровень ренина обуславливает гиперпродукцию альдостерона. В последние годы показано, что активный ангиотензин и рениноподобные вещества синтезируются и в тканях, особенно в микрососудах и в миокарде: это определяет устойчивость АД даже при низкоренинной (по уровню в плазме) гипертензии.

Анализ всех факторов развития гипертонии с позиций современных знаний по этой проблеме, к сожалению, не позволяет подойти к прямому этиологическому лечению АГ. Но в то же время необходимость профилактики ее прогрессирования, вероятность обратного развития процессов в органах-мишенях на ранних стадиях делают проблему лечения АГ особенно актуальной.

Оглавление темы «Патология кровообращения»:

Написать ответ